Défauts du champ visuel

Qu'est-ce qu'un défaut du champ visuel ?

Le champ visuel est la partie de l'environnement du sujet qui peut être vue à tout moment. L'étendue normale du champ visuel est de 50° au niveau supérieur, 60° au niveau nasal, 70° au niveau inférieur et 90° au niveau temporel. Un défaut du champ visuel est une perte d'une partie du champ de vision habituel ; il ne s'agit donc pas d'une déficience visuelle grave d'un œil ou des deux. La lésion peut se situer n'importe où le long de la voie optique, de la rétine au cortex occipital.

Causes des défauts du champ visuel (étiologie)¹

Il existe de nombreuses causes de perte du champ visuel. Les plus courantes sont présentées ici.

La perte du champ central résulte de la dégénérescence de la fovéa et se produit avec :

• Dégénérescence maculaire liée à l'âge.

• Neuropathie optique.

• Atrophie optique de Leber.

• Trous maculaires.

• Dystrophies du cône.²

• Occlusion de l'artère rétinienne.

• Un certain nombre de maladies rares comme la maladie de Best, la maladie de Stargardt et l'achromatopsie.

La perte de champ périphérique se produit dans les cas suivants

• Glaucome (glaucome à angle fermé et glaucome à angle ouvert).

• Décollement de la rétine.

• Rétinite pigmentaire.

• Choriorétinite.

• Occlusion de l'artère rétinienne secondaire.

L'histoire

Les éléments suivants doivent être établis :

• L'apparition a-t-elle été soudaine, rapide ou lente ?

• Où se situe la perte de champ ? Il est souvent utile de dire au patient : "Si ce que vous voyez ressemble à un écran de télévision, où se trouve l'élément manquant ?".

• La maladie touche-t-elle un œil ou les deux ? Si le patient pense que la maladie n'affecte qu'un œil, il convient de lui demander de fermer ou de couvrir l'œil affecté et de noter à nouveau s'il y a une perte visuelle. Si elle est beaucoup plus marquée dans un œil que dans l'autre, la perte dans l'œil le moins touché peut être négligée.

• Quel est l'aspect du défaut visuel pour le patient ? Il peut s'agir, par exemple, d'une tache noire, d'un flou ou d'une image normale. Si la lésion est corticale ou si elle est apparue de manière insidieuse, le patient peut ne pas remarquer le défaut.

Recherche d'une perte de champ visuel "asymptomatique

• Le patient a-t-il tendance à se heurter à des personnes ou à des objets ?

• Le patient a-t-il été impliqué dans des accidents de la route ? Les patients qui conduisent sans être conscients d'une perte de champ importante peuvent ne pas être capables de se garer, de négocier des obstacles ou de remarquer d'autres véhicules aux carrefours. Il peut y avoir un déni ou un manque de perspicacité malgré de nombreux accidents de ce type.

• Existe-t-il des symptômes neurologiques ou ophtalmiques associés ?

Examen

L'acuité visuelle mesure le pouvoir de résolution maximal de l'œil, tandis que le champ visuel mesure la sensibilité périphérique.

Il faut se rappeler que l'image sur la rétine est à l'envers et inversée. Par conséquent, une lésion en haut à droite de la rétine ou dans la voie au-delà provoquera un défaut en bas à gauche du champ visuel. L'évaluation des défauts du champ visuel peut se faire via :

• Tests de dépistage (facilement réalisables en cabinet) comprenant un test de champ visuel par confrontation et l'utilisation d'une grille d'Amsler.

• Mesures quantitatives à l'aide d'une périmétrie manuelle ou automatisée (un équipement spécialisé est nécessaire).

Les types de perte du champ visuel sont les suivants :

Centrale ou périphérique

La perte peut être centrale/fovéale (par exemple, un problème de disque ou de nerf optique) ou périphérique (le long des voies visuelles à partir du chiasma optique).

Scotome

Il s'agit d'un défaut entouré d'un champ visuel normal. Il peut commencer par un élargissement progressif de la tache aveugle et peut passer inaperçu pour le patient jusqu'à ce qu'il soit assez grand.

• Scotome relatif - zone où les objets de faible luminosité ne sont pas visibles, alors que les objets plus grands ou plus lumineux le sont.

• Scotome absolu - on ne voit rien du tout dans cette zone.

Hémianopsie

Il s'agit d'un défaut visuel binoculaire dans l'hémisphère de chaque œil.

• Hémianopsie bitemporale - les deux moitiés perdues se trouvent à l'extérieur de la vision périphérique de chaque œil, créant ainsi un tunnel visuel central.

• Hémianopsie homonyme - les deux moitiés perdues se trouvent dans la zone correspondante du champ visuel des deux yeux, c'est-à-dire soit la moitié gauche, soit la moitié droite du champ visuel.

• Hémianopsie altitudinale - la ligne de démarcation entre la perte et la vision est horizontale, la perte visuelle se situant au-dessus ou au-dessous de cette ligne.

• Quadrantanopie - il s'agit d'une hémianopsie incomplète se rapportant à un quart du "gâteau" schématique de la perte du champ visuel.

• Défaut sectoriel - il s'agit d'un autre terme pour l'hémianopsie incomplète.³

Test de champ visuel par confrontation

Il s'agit d'une méthode qualitative simple (mais approximative) d'évaluation de la perte du champ visuel. Elle constitue un bon point de départ et peut facilement être réalisée au cabinet. Traditionnellement, une épingle avec une extrémité colorée est utilisée pour définir le champ visuel. Une tête rouge ou blanche est utilisée et elle peut être déplacée dans le champ visuel pour vérifier où elle disparaît et donc pour définir un scotome.

• Asseyez-vous à environ 1 mètre du patient, face à lui. Assurez-vous qu'il a une acuité visuelle suffisante pour voir la cible visée. Retirez les lunettes du patient s'il en porte, car les bords sont gênants.

• Regardez le nez du patient et demandez-lui de regarder le vôtre.

• Testez chaque œil séparément ; couvrez l'autre œil. Vous pouvez demander au patient de couvrir ou de fermer un œil et vous fermez l'œil opposé.

• Assurez-vous que la cible se trouve à égale distance de vous et du patient.

• En commençant par le quadrant extérieur supérieur, déplacez l'objet cible (par exemple, les doigts ou une épingle à chapeau) sur le côté et demandez au patient de vous dire quand il voit l'objet pour la première fois et, à mesure que vous vous rapprochez du centre, s'il disparaît.

• Répétez l'opération dans chaque quadrant et pour chaque œil séparément.

• Si vous détectez un défaut, réexaminez cette zone et définissez-la davantage.

• Évaluez l'angle mort (si vous ne le trouvez pas, c'est qu'il n'est probablement pas élargi).

• Répétez l'opération pour l'autre œil.

• Il faut ensuite procéder à une évaluation systématique :

  • Pupilles et fonction du nerf optique (acuité visuelle, anomalie pupillaire afférente relative, altération des couleurs et sensibilité à la luminosité).

  • Fond d'œil.

  • Examen neurologique (si un problème systémique est suspecté).

Difficultés

• Le plus courant est que l'œil du patient (ou le vôtre) s'éloigne du nez. Vous devrez peut-être leur rappeler, tout au long du test, de rester fixés sur le nez.

• Cette technique compare le champ visuel du patient au vôtre, et suppose donc que les champs visuels de l'examinateur sont normaux.

• Les champs visuels des nourrissons peuvent être grossièrement évalués en utilisant leurs réflexes involontaires de fixation. L'attention de l'enfant est d'abord maintenue dans un regard frontal ; puis, pendant que l'enfant regarde le visage de l'examinateur, ce dernier apporte silencieusement un jouet intéressant depuis la périphérie. Ce test est difficile à réaliser correctement et les yeux ne peuvent pas être testés individuellement.

Essais sur le réseau Amsler

Il évalue les 10° centraux du champ visuel. Il permet de détecter les scotomes centraux et paracentraux. Voir l'article séparé sur l'examen de l'œil pour plus de détails sur la réalisation de ce test facile.

Autres examens dans un cabinet de médecin généraliste

Les troubles du champ visuel peuvent être dus à des problèmes neurologiques ou ophtalmologiques. En fonction des antécédents et des résultats obtenus jusqu'à présent, un examen neurologique complet ou des examens complémentaires de l'œil peuvent être justifiés. L'article Examen de l'œil donne plus de détails à ce sujet.

Mesures quantitatives

Plusieurs techniques sont utilisées dans la pratique spécialisée. Elles se répartissent en deux catégories : la périmétrie statique et la périmétrie cinétique.

Périmétrie statique

Il s'agit de l'évaluation la plus couramment utilisée. Un signal lumineux "on/off" est présenté dans tout le champ visuel potentiel du patient et le patient clique chaque fois qu'il voit le signal. Ces machines automatisées peuvent évaluer différentes parties du champ visuel (de 10° à un champ complet).

Ces tests sont sensibles mais difficiles à réaliser : ils prennent du temps et peuvent être très fatigants pour le patient. Les patients plus fragiles qui se fatiguent facilement, les patients incapables de rester assis longtemps ou ceux qui ne peuvent pas suivre les instructions donneront des résultats peu fiables. Même une perte de concentration temporaire peut affecter les résultats. La taille de la pupille, l'erreur de réfraction et les artefacts (paupière tombante, bord de lunettes) peuvent également affecter le résultat s'ils ne sont pas pris en considération.

Périmétrie cinétique

Il s'agit de présenter un stimulus en mouvement d'une zone non voyante à une zone voyante. Il est répété en divers points autour d'une carte du champ de vision en forme de "cadran" ; une marque est faite dès que le point est vu. Ces points sont ensuite reliés par une ligne (isoptre). Le processus est répété avec un point de moindre luminescence et un autre isoptre est créé. Ainsi, un certain nombre d'isoptres sont tracés pour produire un graphique montrant la vision périphérique maximale pour chaque niveau (décroissant) de luminosité.

Le test cinétique le plus couramment utilisé est la périmétrie de Goldmann. Il est généralement utilisé pour les troubles neurologiques. Il est également utilisé en cas de suspicion de problèmes fonctionnels plutôt qu'organiques, lorsqu'un schéma caractéristique d'isoptères en spirale peut être observé. La périmétrie de Goldmann peut être affectée par le ptosis, les erreurs de réfraction, les tremblements et les compétences insuffisantes de l'opérateur.

Interprétation

Pour comprendre le processus pathologique lié aux défauts du champ visuel, il faut connaître l'agencement anatomique de la voie visuelle.

Voie visuelle ¹

• L'image visuelle est projetée par le cristallin sur la rétine à l'envers et inversée latéralement.

• La macula (et, à l'intérieur de la macula, la fovéa) est responsable de la vision centrale. Les fibres de la macula alimentent la partie temporale du nerf optique au niveau de la rétine et migrent progressivement vers la partie centrale du nerf optique au niveau du chiasma optique.

• Les informations provenant de chaque œil sont séparées au niveau du chiasma, les fibres médianes (champ visuel latéral) passant du côté opposé et les fibres latérales (champ visuel nasal) passant dans le tractus optique ipsilatéral. Ainsi, les informations provenant des deux yeux et concernant la même partie du champ visuel sont transmises à la même partie du cortex visuel (moitié gauche du champ visuel dans le tractus optique droit) par l'intermédiaire du tractus optique, du corps géniculé et du rayonnement optique.

Défauts du champ visuel

As eo, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Lésions au niveau de la rétine

Elles affectent un seul œil.

• Le décollement de la rétine et l'occlusion des vaisseaux sanguins à un niveau inférieur à celui de l'artère ou de la veine centrale de la rétine donnent des défauts dont les limites se situent dans le méridien horizontal.

• Le décollement de la rétine a tendance à se manifester assez rapidement. Il peut être précédé de flotteurs et d'éclairs avant que le patient ne remarque qu'un "rideau" traverse le champ visuel. Un décollement rougeâtre en croissant peut être apparent à la périphérie de la rétine.

• L'occlusion de l'artère centrale de la rétine se traduit généralement par une perte soudaine et complète de la vision dans un œil, mais si l'occlusion se produit au niveau de l'une des quatre artères de la rétine, il n'y aura perte que d'un quadrant du champ visuel. La zone touchée est pâle et mal irriguée par les vaisseaux sanguins.

• L'occlusion de la veine centrale de la rétine se présente de manière assez similaire à l'occlusion artérielle, mais la rétine semble hyperémique. Les hémorragies sont dispersées dans le fond de l'œil selon un schéma typique de tempête de sang avec des taches d'ouate. En cas d'occlusion incomplète, on observe des hémorragies éparses.

• La dégénérescence maculaire liée à l'âge affecte la zone maculaire ; la périphérie est épargnée jusqu'à un stade très avancé.

• Les médicaments peuvent entraîner une perturbation des champs visuels. Cette perturbation a tendance à être bilatérale - par ex :

  • La chloroquine peut provoquer une maculopathie classique en œil de bœuf affectant le centre du champ.⁴

  • La vigabatrine peut provoquer des anomalies du champ visuel chez 40 % des personnes qui en prennent.⁵

Lésions avant le chiasma

Ils produisent un déficit de champ dans l'œil ipsilatéral. Les déficits de champ dus à des lésions du nerf optique ont tendance à être centraux, asymétriques et unilatéraux ; l'acuité visuelle est souvent affectée.

Les causes possibles sont les suivantes :

• Névrite optique.

• Atrophie optique.

• Glaucome.

• Traumatisme (lésions incomplètes, transection ou traumatisme contondant).

Les lésions situées juste avant le chiasma peuvent également produire un petit défaut dans le champ temporal supérieur de l'autre œil, car les fibres de décussation rebouclent dans le nerf optique après l'avoir traversé (syndrome chiasmatique antérieur - par exemple, méningiome).

Lésions au niveau du chiasma

Ils produisent classiquement une hémianopsie bitemporale.

• Si elles se propagent de bas en haut (par exemple, tumeurs de l'hypophyse), l'anomalie est plus grave dans le champ supérieur.

• S'ils se propagent par le haut (par exemple, craniopharyngiome), la lésion est plus grave dans les quadrants inférieurs.

Les lésions du chiasma optique peuvent entraîner un phénomène où deux objets de couleur identique sont montrés à un œil dans les moitiés gauche et droite du champ visuel, mais l'un semble plus lumineux et plus net que l'autre. Par exemple, dans le cas d'une hémianopsie droite, l'hémichamp gauche est plus lumineux que le droit.

Lésions après le chiasma

Ces lésions produisent des anomalies homonymes du champ visuel ; en raison de l'inversion de l'image, une lésion du tractus optique droit produit une anomalie du champ visuel gauche. Les fibres des voies optiques tournent progressivement jusqu'à ce qu'elles atteignent le corps géniculé, de sorte que les lésions des voies avant le corps géniculé peuvent produire des défauts incongrus.

• Les lésions de la radiation optique principale ou du pédoncule optique provoquent une hémianopsie homonyme complète (gauche ou droite) sans épargne maculaire. Ce phénomène est observé dans les accidents vasculaires cérébraux et les lésions de l'artère cérébrale moyenne.

• Les lésions de la radiation temporale provoquent une hémianopsie homonyme quadrantique supérieure, souvent avec une épargne maculaire - par exemple, les tumeurs.

• Les lésions de la radiation pariétale provoquent une hémianopsie homonyme quadrantique inférieure sans épargne maculaire.

• Les lésions du cortex visuel antérieur (fréquentes) produisent une hémianopsie homonyme controlatérale avec épargne maculaire - par exemple, occlusion de l'artère cérébrale postérieure.

• Les lésions du cortex maculaire produisent une anomalie maculaire homonyme - par exemple, une blessure contondante à l'occiput.

• Les lésions du cortex visuel intermédiaire produisent un scotome homonyme en arc, avec épargne de la macula et de la périphérie. C'est ce que l'on observe lors d'une occlusion de l'artère cérébrale postérieure distale.

Lésions du lobe occipital

• Si les deux lobes occipitaux sont lésés, le patient se trouve dans un état de déficience visuelle corticale. Le patient est incapable de traiter les informations visuelles et se comporte de la même manière que quelqu'un qui développe une perte visuelle périphérique. Cependant, certains patients essaient encore de se comporter comme s'ils avaient une vision. Cet état d'inconscience de la perte visuelle corticale est appelé syndrome d'Anton.

• Une lésion de la zone de perception visuelle primaire du lobe occipital droit ou gauche entraîne une perte nette de la perception visuelle du champ visuel controlatéral. Les patients sont généralement conscients du déficit et ne négligent pas ce côté du champ visuel.

• Atteinte du flux ventral ; cette zone est impliquée dans la reconnaissance ; l'atteinte de cette zone n'a pas tendance à produire des défauts du champ visuel.

Sécurité routière et DVLA

Les patients chez qui un défaut important du champ visuel vient d'être diagnostiqué ne doivent pas conduire tant que ce défaut n'a pas été formellement évalué. Les patients doivent informer le DVLA qui organisera alors pour eux un test du champ visuel très spécifique (test du champ visuel d'Estermann), effectué par l'un de ses optométristes agréés. L'optométriste agréé fait ensuite un rapport à ses médecins-conseils, qui prennent la décision finale quant à l'aptitude de la personne à conduire en toute sécurité.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.