Tendinopathie et rupture du tendon d'Achille

Synonyme : Tendinose d'Achille ; tendinite d'Achille (n'est plus utilisé)

Qu'est-ce qu'une tendinopathie d'Achille ?¹

La tendinopathie d'Achille est une lésion chronique du tendon d'Achille. Elle peut toucher n'importe qui, mais elle est plus fréquente chez les personnes actives, en particulier celles qui pratiquent des sports impliquant de la course ou des sauts.²

Le tendon d'Achille commence près de la mi-mollet et s'insère dans la partie postérieure du calcanéum, reliant les muscles gastrocnémien et soléaire à la cheville. Il est entouré d'une gaine de tissu conjonctif (paraténon ou "paratendon"), plutôt que d'une véritable gaine synoviale. Le paraténon, qui est très vasculaire et fortement innervé, s'étire avec le mouvement, ce qui permet un glissement maximal. Près de l'insertion du tendon se trouvent deux bourses - la bourse calcanéenne sous-cutanée et la bourse calcanéenne sous-tendineuse - ainsi que le coussinet adipeux de Kager, qui peuvent tous être à l'origine de douleurs au niveau du talon.

La tendinopathie d'Achille survient généralement dans la partie médiane du tendon (55-65%), plus rarement à l'insertion (20-25%). La cause n'est pas entièrement comprise, mais il s'agit essentiellement d'une réponse inadaptée à une charge accrue qui entraîne un épaississement et une rigidité du tendon, puis une dysréparation et des changements dégénératifs.

Épidémiologie

• La tendinopathie d'Achille touche généralement les athlètes ; les coureurs de fond ont un risque de 52% sur l'ensemble de leur vie.

• L'incidence annuelle de la tendinopathie d'Achille est de 2,35 pour 1 000 adultes inscrits auprès d'un médecin généraliste.³

• On pense que la tendinopathie d'Achille est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes et il a été avancé que les œstrogènes protègent les tendons ; cependant, une étude portant sur des athlètes âgés de plus de 40 ans n'a révélé aucune différence entre les sexes.⁴ De même, aucune différence entre les sexes n'a été identifiée dans une étude de cohorte basée sur les médecins généralistes.³

Facteurs de risque
Le tendon d'Achille peut subir des forces allant jusqu'à 12,5 fois le poids du corps pendant la course.

Les activités telles que la course, le saut, la danse et le tennis, où le tendon est susceptible d'être soumis à une surcharge chronique, sont les associations les plus probables. Les principaux facteurs de risque sont les suivants :

• Augmentation rapide du temps consacré à l'activité.

• Changement de chaussures ou de surface d'entraînement, par exemple passage d'une course sur tapis roulant à une course sur route.

• Une mauvaise technique de course, telle qu'une pronation excessive du pied ou de l'avant-pied, qui peut contribuer à la tendinopathie d'Achille.

• Chaussures mal adaptées. En particulier, la compression exercée par les talons fermes ou hauts des chaussures peut précipiter les problèmes.

• Antécédents familiaux (augmentation du risque de 5x).

• Hypertension.

• Le diabète.

• L'hypercholestérolémie familiale peut se manifester par des douleurs au niveau du tendon d'Achille.⁵

• La tendinopathie d'insertion peut être due à une enthésite ; la spondylarthrite ankylosante, l'arthrite réactive et l'arthrite psoriasique doivent être envisagées.

• Les antibiotiques de la famille des quinolones (par exemple, ciprofloxacine, ofloxacine) peuvent provoquer une inflammation des tendons et les prédisposer à la rupture.

Symptômes de la tendinopathie d'Achille

• Apparition progressive d'une douleur et d'une raideur au niveau du tendon, qui peut s'améliorer avec la chaleur ou la marche et s'aggraver en cas d'activité intense.

• Sensibilité du tendon à la palpation : la tendinopathie médiane est sensible entre 2 et 6 cm au-dessus de l'insertion du calcanéum et la tendinopathie insertionnelle est sensible à l'insertion. Il peut également y avoir une crépitation et un gonflement.

• Douleur lors d'un mouvement actif de l'articulation de la cheville.

NB: la rupture du tendon doit toujours être exclue (toujours faire le test de Thompson - voir sous "Examen", ci-dessous).

Enquêtes

Une échographie ou une IRM peut être nécessaire si le diagnostic n'est pas clair et pour différencier une tendinopathie d'Achille d'une déchirure d'épaisseur partielle.

Traitement et gestion^{1 6}

• Le soulagement immédiat des symptômes de la tendinopathie aiguë d'Achille comprend le repos, l'application de glace et d'analgésiques, y compris des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), et des talonnettes (orthèses utilisées des deux côtés pour éviter un déséquilibre de la démarche).

• Étirement en douceur de l'avant et de l'arrière de la jambe.

• Le patient devra modifier ses activités, au moins à court terme ; il pourra bénéficier des conseils d'un physiothérapeute.

• S'il n'y a pas d'amélioration après 7 à 10 jours de repos et d'étirements doux, les exercices excentriques de chute du talon, décrits pour la première fois par Alfredson, constituent le meilleur traitement de la tendinopathie d'Achille :⁷

  • Il s'agit de pousser sur les orteils des deux pieds, puis de se baisser sur le bord d'une marche sur le pied affecté.

  • Il y a deux exercices, l'un se fait avec le genou tendu et l'autre avec le genou en flexion.

  • Les recherches d'Alfredson préconisent trois séries de 15 répétitions des deux exercices, deux fois par jour. Cela peut être difficile à respecter pour les gens, mais ils doivent faire autant de répétitions que possible des deux exercices, deux fois par jour.

  • La mise en charge excentrique peut être douloureuse.

  • Ces exercices doivent être pratiqués quotidiennement pendant trois mois, avec une charge croissante, et peuvent devoir être poursuivis pendant beaucoup plus longtemps.

  • Il existe de nombreuses explications possibles à l'efficacité de la charge excentrique, la plus probable étant les changements dans le contrôle neuromusculaire qui réduisent la charge sur le tendon.⁸

• Une étude Cochrane sur les thérapies par injection a conclu qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves, peut-être en raison de la mauvaise qualité des recherches disponibles, pour soutenir l'utilisation systématique des thérapies par injection et que des recherches supplémentaires étaient nécessaires dans ce domaine, en particulier dans la population âgée et non athlétique.⁹ L'injection de stéroïdes présente un risque d'atrophie et de rupture des tendons.^{10 11} Au Royaume-Uni, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) n'approuve pas les injections de stéroïdes dans ou autour du tendon d'Achille.¹²

• Certaines données indiquent que la combinaison d'une charge excentrique et d'une thérapie extracorporelle par ondes de choc (ESWT) est un traitement efficace de la tendinopathie d'Achille récalcitrante.^{13 14}

• L'injection de sang autologue, soit de sang total, soit de plasma riche en plaquettes, qui contient des facteurs de croissance, est sûre mais son efficacité est incertaine.¹⁵

• Le NICE conseille de n'utiliser la TOCE et l'injection de sang autologue qu'avec des dispositions spéciales en matière de gouvernance clinique, de consentement et d'audit, mais il encourage la poursuite des recherches sur ces deux approches.¹⁶ Le TOCE peut être douloureux.

• Le trinitrate de glycéryle topique utilisé pendant six mois peut être efficace, mais peut-être pas plus qu'un programme d'exercice formel.¹⁷ Ce produit n'est pas autorisé pour cet usage au Royaume-Uni.

• Le plâtre est une option pour les tendinopathies d'Achille résistantes.

• La chirurgie est parfois utilisée pour traiter une tendinopathie d'Achille résistante, mais généralement en dernier recours. La chirurgie ouverte consiste à exciser les adhérences fibreuses et les nodules dégénératifs. Les traitements opératoires mini-invasifs comprennent la dénudation du tendon ou la ténotomie percutanée.¹⁷

Pronostic

La guérison de la tendinopathie d'Achille prend généralement des semaines ou des mois. 85 % des patients ayant souffert d'une tendinopathie achilléenne auront une fonction tout à fait normale et ne présenteront aucun symptôme huit ans après leur blessure initiale.¹

Rupture du tendon d'Achille¹⁸

Bien que l'incidence des lésions du tendon d'Achille augmente, la nécessité d'une intervention chirurgicale diminue en raison de l'amélioration des thérapies conservatrices, qui peuvent fournir des résultats comparables sans le risque chirurgical impliqué. En cas d'intervention chirurgicale, aucune différence n'a été constatée entre les techniques ouvertes et les techniques mini-invasives.¹⁹

Épidémiologie¹

• La rupture du tendon d'Achille peut survenir à tout âge, mais le plus souvent chez les sportifs de loisir âgés de 30 à 50 ans. Elle est fréquemment observée dans le football, la course à pied, le basket-ball, le plongeon, le tennis et d'autres sports qui nécessitent une poussée puissante du pied.

• L'incidence est de 7 blessures pour 100 000 dans la population générale et passe à 12 pour 100 000 chez les athlètes de compétition.

• Les autres causes sont les suivantes :
  

  • Blessure telle qu'une chute, avec dorsiflexion forcée du pied (produisant un étirement soudain du tendon).

  • Lacérations profondes au niveau du tendon.

Facteurs de risque
Ils comprennent

• L'âge augmente.

• Tendinopathie d'Achille chronique/récurrente.

• Stéroïdes :
  

  • Corticostéroïdes systémiques (doses prolongées ou élevées) ou syndrome de Cushing.

  • Injections antérieures de stéroïdes dans ou autour du tendon d'Achille.

• Affections systémiques - par exemple, goutte, polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé.

• Les antibiotiques de la famille des quinolones, qui triplent le risque.²⁰ Le risque est accru en cas d'utilisation concomitante de stéroïdes.

Symptômes de la rupture du tendon d'Achille²¹

Le diagnostic peut ne pas être évident au départ et peut passer inaperçu. Il est important de rechercher activement les caractéristiques d'une rupture du tendon d'Achille, d'effectuer le test de Thompson (voir la section "Examen" ci-dessous) et de consulter si l'on soupçonne une rupture du tendon d'Achille.

L'histoire

• Apparition aiguë d'une douleur dans le tendon, ressentie comme une douleur soudaine et aiguë au départ, parfois décrite comme la sensation d'être frappé à l'arrière de la jambe. Un "claquement" peut être entendu lorsque le tendon se rompt. La douleur se résorbe ensuite en une douleur sourde.

• Il peut également y avoir des antécédents de douleurs moins intenses pendant plusieurs jours avant la rupture.

• Les patients peuvent remarquer une incapacité à se tenir sur la pointe des pieds et une altération de la démarche (incapacité à pousser avec le pied affecté).

Examen

• Observer la démarche.

• Il y a généralement un gonflement localisé.

• Il peut y avoir un défaut palpable dans le tendon d'Achille (si la rupture est complète plutôt que partielle). Cependant, le défaut du tendon peut être masqué par des ecchymoses.

• La flexion plantaire active est faible ou absente. (Une certaine flexion active peut être possible grâce à l'action d'autres muscles).

• Le test de Thompson est réalisé avec le patient en décubitus ventral, le genou en flexion passive. L'absence de flexion plantaire normale lors de la compression du muscle du mollet indique une rupture complète du tendon (comparer avec l'autre jambe).

Diagnostic différentiel

• Tendinopathie d'Achille

• Bursite rétrocalcanéenne

• Lésion du muscle plantaire

• Impaction postérieure de la cheville

• Piégeage du nerf sural

• Autres blessures à la cheville

• Arthrose de la cheville
  

• Kyste de Baker rompu

• Thrombose veineuse profonde

Enquêtes

L'échographie ou l'IRM peuvent être utiles si le diagnostic n'est pas clair (par exemple, pour distinguer une rupture partielle du tendon d'Achille d'une tendinopathie du tendon d'Achille).

La rupture complète du tendon d'Achille est généralement diagnostiquée cliniquement par les médecins généralistes. L'ampleur des erreurs de diagnostic clinique n'est pas connue, mais elle pourrait être élevée. Il s'agit d'un point important, car un traitement tardif a des conséquences défavorables. Un article publié dans le BJGP rapporte comment des médecins généralistes norvégiens ont utilisé une échographie de poche pour confirmer une rupture complète du tendon d'Achille.²² Des médecins généralistes n'ayant aucune expérience clinique en matière d'échographie ont enregistré des images à l'aide d'un appareil à ultrasons de poche, sous surveillance, pour confirmer une rupture complète du tendon d'Achille. Cela pourrait constituer une nouvelle indication pour l'échographie chez les médecins généralistes.

Traitement et prise en charge de la rupture du tendon d'Achille

• Ne pas porter de poids dès qu'une rupture est suspectée.

• Orientation urgente vers un spécialiste en orthopédie pour évaluation.

• Options de traitement :²¹
  

  • Le traitement chirurgical ouvert des ruptures aiguës du tendon d'Achille réduit significativement le risque de re-rupture par rapport au traitement non chirurgical, mais entraîne des risques significativement plus élevés de complications, telles que l'infection de la plaie. La chirurgie percutanée peut réduire le risque d'infection de la plaie.²³

  • La chirurgie peut être recommandée pour les athlètes de compétition et les personnes ayant un niveau d'activité physique élevé, en cas de retard dans le traitement ou le diagnostic, et pour les personnes présentant une rupture récurrente.

  • Une prise en charge conservatrice est possible, en particulier pour les patients plus âgés ou moins sportifs. Elle consiste en du repos, un contrôle de la douleur, une botte de marche à partir de deux semaines et un port de poids selon la tolérance à partir de quatre à six semaines. La physiothérapie est importante pour guider le mouvement précoce contrôlé.¹

  • Il existe différentes approches de la rééducation. Qu'il s'agisse d'une intervention chirurgicale ou d'un traitement conservateur, une période de non-port de poids et une orthèse ou un plâtre seront nécessaires. L'utilisation d'une orthèse plutôt que d'un plâtre peut réduire les complications. La tendance est à une mise en charge plus précoce ou à une mobilisation précoce à l'aide d'une orthèse amovible, avec de bons résultats.²⁴

La prise en charge des ruptures chroniques est plus difficile que celle des ruptures aiguës, en raison de la rétraction des extrémités du tendon et de la brèche rendant impossible une réparation primaire. Les complications de la plaie et les infections sont fréquentes après les procédures ouvertes. Les traitements mini-invasifs offrent de bons résultats fonctionnels et des taux de complications plus faibles.²⁵

Complications

• Une contracture du tendon d'Achille et/ou une cicatrisation peuvent survenir en raison d'une immobilité excessive.

• Une nouvelle rupture peut se produire. Traditionnellement, on a constaté que les taux de rérupture étaient plus faibles avec la chirurgie qu'avec un traitement conservateur.^{23 27}

• La thrombose veineuse profonde a une incidence élevée après une rupture du tendon d'Achille.

Pronostic

• Les lésions du tendon d'Achille ont un bon pronostic, mais la légère perte de fonction peut être très importante pour le sportif de compétition.

• La tendinopathie d'Achille moyenne peut entraîner une absence à long terme de la participation sportive et présente des taux de récurrence élevés.²⁸

• Le traitement chirurgical des ruptures aiguës du tendon d'Achille réduit significativement le risque de re-rupture par rapport au traitement non opératoire, mais présente un risque plus élevé d'autres complications, notamment d'infection de la plaie.²⁹

• Les athlètes peuvent ne pas être en mesure de reprendre toutes leurs activités pendant un an.