Douleur au talon

La plupart des cas de douleur au talon ont une cause mécanique. Les autres causes comprennent les traumatismes, les affections neurologiques, arthritiques, infectieuses, néoplasiques et auto-immunes, ainsi que d'autres affections systémiques. Le risque de développer une douleur au talon est plus élevé avec l'augmentation de l'indice de masse corporelle et de l'âge¹ .

Diagnostic différentiel^{2 3}

• Fasciite plantaire - la cause la plus fréquente de douleur au talon chez les adultes - sensibilité à l'origine du fascia plantaire (le tubercule médial de l'os calcanéen).⁴ . Voir l'article séparé sur la fasciite plantaire.

• Tendinite d'Achille, rupture du tendon d'Achille. La tendinite d'Achille est une affection aiguë et douloureuse due à des déchirures mineures aiguës et aux changements inflammatoires associés. La tendinose d'Achille est considérée comme un processus chronique qui affaiblit le tendon et prédispose à la rupture du tendon. Les deux affections se chevauchent souvent (le terme "tendinopathie" englobe les deux affections). Voir l'article séparé sur la tendinopathie et la rupture du tendon d'Achille.

• L'apophysite calcanéenne(maladie de Sever), qui survient le plus souvent chez les adolescents.

• Bursite sous-calcanéenne.

• Neurologique :
  

  • Syndrome du tunnel tarsien.

  • Nerf abductor digiti quinti coincé (l'abductor digiti quinti est un muscle situé le long du bord latéral du pied).

  • Sciatique (dermatome S1).

• Traumatisme :
  

  • Traumatisme du coussinet adipeux : les symptômes peuvent durer plus de six mois.

  • Fracture de stress du calcanéum⁴ .

  • Fracture aiguë.

  • Contusion des tissus mous/traumatisme répétitif.

  • Plaie par perforation.

• L'atrophie de la talonnette peut se manifester par une douleur plantaire diffuse au niveau du talon, en particulier chez les patients âgés et obèses.⁴ .

• Syndromes systémiques : par exemple, goutte et pseudogoutte, diabète, maladie osseuse de Paget, arthrites inflammatoires(arthrite rhumatoïde, arthrite réactive, spondylarthrite ankylosante, arthrite psoriasique).

• Infection : des tissus mous, des os, des articulations.

• Néoplasiques : tumeurs bénignes et malignes (primaires et secondaires).

L'évaluation

• Il faut toujours envisager un traumatisme lors d'une présentation aiguë :
  

  • Les lésions du talus surviennent souvent à la suite d'une chute sur le pied ou d'une dorsiflexion violente de la cheville.

  • Les fractures du calcanéum font généralement suite à une chute de hauteur sur le talon. Les fractures sont souvent bilatérales. Le calcanéum présente un gonflement, des ecchymoses et une sensibilité. Des lésions associées aux genoux, aux hanches, au bassin, à la colonne lombaire ou à la colonne cervicale peuvent être observées.

  • Les fractures du talus et du calcanéum doivent faire l'objet d'une évaluation orthopédique urgente.

• Les patients souffrant de fasciite plantaire présentent souvent une douleur accrue au talon lors de leurs premiers pas le matin ou lorsqu'ils se lèvent après une position assise prolongée. La tubérosité du calcanéum est généralement sensible et la douleur augmente lors de la dorsiflexion passive des orteils.

• La tendinite d'Achille est associée à une douleur postérieure au talon. La douleur augmente souvent lorsque l'on court, saute ou effectue des virages rapides. La douleur et la sensibilité se situent au niveau de l'insertion du tendon d'Achille. La douleur augmente souvent avec la dorsiflexion du pied.

• Les fractures de stress du calcanéum sont plus susceptibles de se produire chez les athlètes qui pratiquent des sports qui nécessitent de courir et de sauter.

• Le syndrome du tunnel tarsien peut se manifester par une douleur plantaire au talon accompagnée de picotements, de brûlures ou d'engourdissements. Les symptômes sont souvent déclenchés par la percussion du tunnel tarsien ou par la dorsiflexion et l'éversion du pied.

• L'atrophie de la talonnette peut se manifester par une douleur plantaire diffuse au niveau du talon, en particulier chez les patients âgés et obèses.

• Causes moins fréquentes de douleurs au talon, à envisager lorsque les symptômes sont prolongés ou inexpliqués - par exemple, ostéomyélite ou tumeur osseuse.

• Une cause systémique doit être envisagée chez les patients souffrant de douleurs bilatérales au talon, de douleurs dans d'autres articulations ou de troubles arthritiques inflammatoires connus.

• Il faut toujours envisager une cause neurologique proximale, par exemple une sciatique.
  

Enquêtes

• Souvent, aucun examen n'est nécessaire, le diagnostic étant clinique.

• Radiographie :
  

  • à la suite d'un traumatisme (voir l'article séparé sur les blessures à la cheville ). La décision d'effectuer ou non une radiographie doit suivre les règles d'Ottawa concernant la cheville et le pied⁵ :
    

    • La radiographie de la cheville n'est indiquée que si le patient présente une douleur dans la zone malléolaire et l'une des constatations suivantes : sensibilité osseuse au niveau du bord postérieur ou de la pointe de la malléole latérale ou médiale, ou incapacité à supporter un poids (quatre marches) immédiatement après la blessure et au service des urgences.

    • La radiographie du pied n'est indiquée que si le patient présente une douleur dans la zone médio-pied et l'une des constatations suivantes : sensibilité osseuse au-dessus de la base du cinquième métatarsien ou de l'os naviculaire, ou incapacité à supporter un poids (quatre pas) immédiatement après la blessure et au service des urgences,

  • Le seuil de radiographie devrait être abaissé chez les très jeunes, les personnes âgées et les patients difficiles à évaluer (par exemple, en cas de perte de conscience ou d'intoxication alcoolique).

  • Les radiographies sont souvent inutiles pour déterminer les causes des douleurs au talon autres que les traumatismes.

  • Les radiographies peuvent mettre en évidence des épines calcanéennes, qui se trouvent à l'origine des fléchisseurs courts ; elles sont présentes chez 16 % de la population normale.² .

• L'ESR, la CRP, l'acide urique, le facteur rhumatoïde, le HLA-B27 peuvent être utiles.

• Tests de conduction nerveuse en cas de suspicion clinique de syndrome du tunnel tarsien, mais pas suffisamment pour procéder à une injection.

• Une échographie, une IRM et une scintigraphie osseuse peuvent être nécessaires.

• La scintigraphie osseuse au technétium est très sensible aux fractures de stress du calcanéum.⁶ .

Gestion

• Les options de prise en charge initiale dépendent du diagnostic mais comprennent le repos, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l'injection locale de stéroïdes, les orthèses (par exemple, une talonnette amortissante) et l'orientation vers un podologue et/ou un spécialiste du pied orthopédique.

• Les exercices d'étirement spécifiques au fascia plantaire améliorent les résultats chez les patients souffrant de fasciite plantaire chronique⁷ .

Douleur mécanique au niveau du talon plantaire

• La douleur plantaire au talon est à l'origine de la majorité des cas de douleur mécanique au talon.

• En général, elle se manifeste par une douleur isolée au niveau du talon plantaire lors de la mise en charge, en particulier au moment du lever après une période de repos. La douleur au talon a tendance à diminuer après quelques minutes, puis à réapparaître lorsque le temps passé sur les pieds augmente.⁶ .

• L'obésité, la tension du tendon d'Achille, la sensibilité à la palpation de la partie inférieure du talon et le port de chaussures inadaptées peuvent être des éléments significatifs associés.

• La découverte radiographique d'une épine calcanéenne plantaire suggère que l'affection est présente depuis au moins 6 à 12 mois.

• Plus la durée des symptômes de la douleur au talon est longue, plus il faut de temps pour traiter et résoudre les symptômes.

• Le traitement initial comprend des AINS, un rembourrage et un cerclage du pied.

• Des données de faible qualité indiquent que les injections locales de stéroïdes, comparées à un placebo ou à l'absence de traitement, peuvent réduire légèrement la douleur plantaire au niveau du talon jusqu'à un mois, mais pas par la suite.^{8 9} .

• Les conseils aux patients comprennent des étirements réguliers des muscles du mollet, l'évitement des chaussures plates et de la marche pieds nus, des supports de voûte plantaire et des coussins de talon en vente libre, et la limitation des activités physiques prolongées.

• Les symptômes de la douleur au talon s'améliorent généralement dans les six semaines suivant le début du traitement. En l'absence d'amélioration, il convient d'envisager d'adresser le patient à un podologue ou à un spécialiste de l'orthopédie.

• Une thérapie supplémentaire peut être nécessaire - par exemple, des orthèses, des attelles de nuit pour maintenir une longueur importante du fascia plantaire pendant le sommeil, un nombre limité d'injections de corticostéroïdes, une immobilisation par plâtre pendant 4 à 6 semaines, ou l'utilisation d'un dispositif fixe de type déambulateur de cheville pour immobiliser le pied pendant l'activité.

• Le cas échéant, un traitement complémentaire, tel qu'une fasciotomie plantaire chirurgicale, peut s'avérer nécessaire.

• Dans la plupart des cas, l'ablation d'une épine plantaire du talon n'apporte aucun bénéfice.⁶ .

Douleur mécanique postérieure au niveau du talon

• Le talon postérieur est la deuxième localisation la plus fréquente des symptômes induits mécaniquement.

• Elle peut être due à une tendinite ou à une bursite d'insertion du tendon d'Achille (souvent associée à la déformation de Haglund).

• Tendinite d'Achille insertionnelle :
  

  • Elle se manifeste le plus souvent par une douleur et un gonflement chroniques de la partie postérieure du talon. La douleur est aggravée par l'augmentation de l'activité (par exemple, la marche ou la course) et par la pression exercée par les chaussures.

  • Une proéminence palpable peut être appréciée à la fois médialement et latéralement par rapport à l'insertion du tendon d'Achille. La sensibilité peut être localisée et centrale ou plus diffuse sur la partie postérieure du talon.

  • Les radiographies montrent souvent un éperon ou une érosion au niveau de l'insertion.

  • Le traitement initial consiste à réduire la pression exercée sur la zone (par exemple, en portant des chaussures à semelle ouverte), à utiliser des talonnettes ou des orthèses, à prendre des AINS et à recourir à diverses modalités de physiothérapie, y compris des étirements.

  • L'immobilisation peut être envisagée si le traitement initial est infructueux.

  • Les injections locales de corticostéroïdes ne sont pas recommandées.

  • Une intervention chirurgicale peut être indiquée (par exemple, résection de l'éperon postérieur, de la bourse enflammée et/ou du tendon malade). Différents degrés de détachement avec réattachement ultérieur du tendon d'Achille peuvent être nécessaires.

• Bursite associée à la déformation de Haglund :
  

  • La déformation de Haglund est une proéminence de la face postéro-latérale supérieure du calcanéum. Il existe généralement une proéminence osseuse sous-jacente, qui peut être assez petite par rapport à la taille globale de la tuméfaction. La cause de cette déformation est inconnue.

  • Cette maladie peut survenir chez les deux sexes et à tout âge, mais les femmes âgées de 20 à 30 ans sont le plus souvent touchées.

  • Les symptômes comprennent une douleur et une inflammation aiguës considérablement aggravées par les chaussures.

  • La douleur au talon est soulagée par la marche pieds nus.

  • L'examen physique révèle une sensibilité latérale du tendon d'Achille, généralement associée à une proéminence latérale postérieure palpable.

  • Les radiographies montrent souvent une proéminence de la face postéro-supérieure du calcanéum.

  • Le traitement initial comprend le port de chaussures ouvertes, un traitement par AINS et des injections (en veillant à ne pas injecter le tendon d'Achille). La kinésithérapie peut être utile.

  • Si les symptômes de la douleur au talon ne s'améliorent pas, une intervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire - par exemple, résection de l'aspect postéro-supérieur proéminent du calcanéum et de la bourse enflammée. Une ostéotomie calcanéenne peut parfois être nécessaire pour corriger un alignement calcanéen anormal (par exemple, varus calcanéen).⁶ .

Douleur neurologique au talon

• La douleur neurologique au talon est causée par le piégeage ou l'irritation d'un ou de plusieurs des nerfs qui innervent la région, à savoir le nerf tibial postérieur (syndrome du tunnel tarsien), le nerf calcanéen médial (névrome du talon), le nerf plantaire médial, le nerf plantaire latéral, y compris la branche de l'abducteur digiti minimi, et le nerf sural, y compris le nerf calcanéen latéral.

• L'obésité, l'insuffisance veineuse, les traumatismes et les lésions occupant l'espace peuvent augmenter la pression sur le nerf concerné.

• La plupart des causes de douleur neurologique au talon sont unilatérales. En cas de suspicion de douleur neurologique au talon, en particulier dans les cas de présentation bilatérale, il convient d'exclure un processus pathologique systémique sous-jacent.

• La douleur neurologique au niveau du talon ou l'absence de sensation au niveau du pied et/ou du talon peut également être due à des syndromes de coincement nerveux plus proximaux, par exemple au niveau du bas du dos.

• Les études diagnostiques de la douleur neurologique au talon comprennent l'électromyographie, les études de conduction nerveuse et l'IRM.

• La prise en charge dépendra de la cause exacte de la douleur au talon et de toute cause sous-jacente d'aggravation (par exemple, l'obésité).

Causes arthritiques de la douleur au talon

• Les maladies arthritiques systémiques peuvent se manifester par des douleurs au talon. Il s'agit notamment des arthrites séronégatives, de l'arthrite psoriasique, de l'arthrite réactive, de l'hyperostose squelettique idiopathique diffuse (HSID), de la polyarthrite rhumatoïde, de la fibromyalgie et de la goutte.

• D'autres symptômes articulaires sont probables.

• Toute suspicion de cause arthritique doit donner lieu à des investigations appropriées (en commençant par la FBC, la CRP, l'acide urique, le facteur rhumatoïde) et à une orientation vers un spécialiste.

Traumatisme

• Le traumatisme aigu du calcanéum est la cause osseuse la plus fréquente de douleur au talon. Il survient généralement à la suite d'une chute d'une certaine hauteur sur le talon.

• Les fractures intra-articulaires impliquant l'articulation sous-talienne entraînent des douleurs diffuses dans l'arrière-pied, mal localisées au niveau du talon. Dans le cas de lésions moins graves, des symptômes plus focaux apparaissent, correspondant à la zone de la fracture.

• Le diagnostic est posé sur la base d'antécédents de traumatisme, d'une douleur focale à la palpation et d'une confirmation radiographique de la fracture.

• Le traitement est généralement chirurgical lorsque le handicap fonctionnel est important. Lorsque la fracture est localisée et petite, non articulaire ou peu déplacée, le traitement est conservateur avec une simple immobilisation.

• Fractures de stress du calcanéum :
  

  • Elles sont la conséquence d'une charge répétitive sur le talon.

  • Le site le plus fréquent de la fracture de stress est juste postérieur et inférieur à la facette postérieure de l'articulation sous-talienne.

  • De nombreux patients signalent une augmentation de leur activité de marche juste avant l'apparition des symptômes.

  • Les résultats physiques comprennent une sensibilité au niveau de la paroi latérale du calcanéum, juste en arrière de la facette.

  • Il peut y avoir un gonflement et de la chaleur.

  • Une douleur à la compression du calcanéum indique une probable fracture de stress.

  • Souvent, l'apparition des symptômes précède les résultats des radiographies. La scintigraphie osseuse au technétium est très sensible aux fractures de stress du calcanéum⁶ .

  • Le traitement est conservateur et implique la protection et l'immobilisation du pied concerné.

  • L'évolution vers une fracture aiguë est rare.

• Un traumatisme des tissus mous (par exemple, une rupture aiguë du fascia plantaire) peut également provoquer une douleur au talon et être présent chez des patients dont les résultats de la radiographie et de la scintigraphie osseuse sont normaux.

Autres causes de douleur au talon

• Bien que rares, les tumeurs bénignes et malignes, les infections (des tissus mous et des os) et les maladies vasculaires doivent être prises en compte.

• Chez les adolescents, l'apophysite calcanéenne est probablement l'étiologie la plus fréquente de la douleur au talon. Le traitement conservateur donne de bons résultats dans presque tous les cas.