Blessures et entorses de la cheville

Voir également l'article séparé sur les fractures de la cheville.

Les entorses et blessures de la cheville sont fréquentes dans les services de soins primaires, les services d'urgence et la médecine sportive.¹ . Dans la plupart des cas, il s'agit d'une inversion et d'une flexion plantaire qui entraînent des lésions des ligaments latéraux.² .

La cheville est une articulation complexe capable d'une large gamme de mouvements : flexion, extension, inversion et éversion, ainsi qu'une combinaison de ces mouvements. Elle permet la locomotion et l'équilibre sur un sol plat ou irrégulier. La cheville supporte tout le poids du corps et est soumise à une force considérable, en particulier lors de la course et du saut.

De nombreuses blessures à la cheville peuvent être traitées de manière conservatrice. Toutefois, une déformation clinique évidente (c'est-à-dire une luxation) ou des lésions avec atteinte neurovasculaire du pied constituent une urgence orthopédique pour laquelle une réduction immédiate est nécessaire (voir la section "Prise en charge" ci-dessous).

Entre 50 et 70 % des personnes ayant subi une entorse latérale de la cheville développeront une instabilité chronique de la cheville, qui se caractérise par une douleur persistante, une instabilité, une récurrence de la blessure et une incapacité fonctionnelle persistante.³ .

Anatomie de l'articulation de la cheville²

Deux articulations permettent le mouvement de la cheville :

• La véritable articulation de la cheville (articulation tibio-talienne) - articulation entre l'extrémité inférieure du tibia, les malléoles et le corps de l'astragale. Cette articulation permet la dorsiflexion et la flexion plantaire de la cheville.

• L'articulation sous-talienne - articulation entre le talus et le calcanéum. Cette articulation permet l'inversion et l'éversion de la cheville.

Le tibia distal présente une malléole médiale proéminente et une malléole postérieure moins proéminente. Le péroné distal est appelé malléole latérale. La capsule articulaire et les ligaments environnants stabilisent la cheville. Le péroné distal est relié au tibia distal par les ligaments tibio-fibulaires inférieurs antérieur et postérieur, un ligament transverse inférieur et un ligament syndesmose. Les ligaments talofibulaires antérieur et postérieur relient le péroné à l'astragale. L'astragale est relié au calcanéum par le ligament calcanéo-fibulaire. Le ligament deltoïde relie la malléole médiale à l'astragale, au calcanéum et à l'os naviculaire.

Articulations de la cheville et du pied

Par OpenStax College, Anatomy & Physiology, Connexions Website, 19 juin 2013, via Wikimedia Commons⁴

Évaluation des lésions de la cheville

L'évaluation initiale doit suivre les principes applicables à tout traumatisme :

• Réaliser une enquête primaire en suivant les principes "ABCDE" de la réanimation et des soins traumatiques.

• Évaluer cliniquement la déformation évidente et l'état neurovasculaire. En cas d'atteinte neurovasculaire ou de luxation (déformation évidente) de l'articulation, la fracture doit être réduite immédiatement sous analgésie ou sédation.

• Les fractures déplacées doivent être réduites dès que possible après l'évaluation initiale - cela réduit la douleur et l'enflure et peut prévenir la nécrose cutanée.

L'anamnèse et l'examen permettent de déterminer s'il existe une probabilité significative de fracture de la cheville ou du pied. Appliquer et documenter les règles d'Ottawa^{5 6} .

L'histoire

• Demandez depuis combien de temps la blessure à la cheville s'est produite.

• Mécanisme de la blessure : les blessures surviennent le plus souvent en traversant un terrain inégal ou après un changement soudain de direction lors de la pratique d'un sport :

  • Y a-t-il eu une inversion ou une éversion excessive ? La blessure peut avoir été causée par un saut en hauteur.

  • Y a-t-il eu un "claquement" ? (Cela ne permet pas de différencier une entorse d'une fracture.² .)

  • Où la douleur est-elle ressentie ?

  • Que s'est-il passé ensuite ? Le patient a-t-il été capable de porter son poids immédiatement ? A-t-il eu besoin d'aide pour marcher ? S'il s'agissait d'une blessure sportive, a-t-il pu continuer ?

  • Y a-t-il eu un gonflement immédiat ? (Un gonflement immédiat est dû à un saignement et suggère une lésion tissulaire importante).

• Blessure antérieure à la cheville : déterminer s'il existe une faiblesse ou une instabilité sous-jacente de la cheville et si une ancienne fracture peut être mise en évidence à la radiographie.

• Antécédents médicaux - par exemple, ostéoporose ou maladie osseuse métabolique.

• Antécédents médicamenteux - par exemple, utilisation à long terme de corticostéroïdes.

L'examen²

• Inspection :
  

  • Notez si le patient est entré et, le cas échéant, avec quel degré d'inconfort et d'incapacité.

  • Examinez la cheville et vérifiez si elle présente une déformation évidente.

  • Notez s'il y a un gonflement ou une ecchymose et si cela semble compatible avec le mécanisme de la blessure.

  • Déterminer si un épanchement est présent. Il peut s'agir d'une plénitude de part et d'autre du tendon d'Achille.

  • Recherchez d'éventuelles plaies ouvertes.

• Palpation :
  

  • Recherchez à la palpation une crépitation et une sensibilité, en particulier au niveau des régions malléolaires, du ligament tibio-fibulaire antérieur, de toute la longueur du péroné et de la base du cinquième métatarsien. Notez si la pression du calcanéum provoque une douleur.

• Examiner les lésions neurovasculaires :
  

  • L'évaluation de l'état neurovasculaire se fait par la sensation des surfaces dorsale et plantaire du pied, la mesure du remplissage capillaire dans tous les doigts et la palpation des pouls distaux (l'artère dorsale pédieuse est absente chez 2 à 3 % de la population). L'atteinte vasculaire est une préoccupation urgente dans les luxations et les fractures-luxations. Les paralysies du nerf sural et du nerf péronier sont une complication rare des entorses graves.

• Mouvement/pouvoir :
  

  • Dans la plupart des cas, il n'est pas possible de les tester car l'articulation peut être enflée, douloureuse, fracturée ou disloquée.

• Examiner les lésions coexistantes :
  

  • Accordez une attention particulière au genou et au pied ipsilatéraux.

  • Vérifier la sensibilité (fracture) du péroné proximal.

• Les tests spécifiques (s'ils sont appropriés et tolérables pour le patient) sont les suivants :
  

  • Test de Thompson: ce test permet d'évaluer si le tendon d'Achille est intact. Le patient étant en décubitus dorsal et le genou fléchi à 90°, il faut comprimer les muscles postérieurs du mollet, ce qui devrait produire une flexion plantaire visible au niveau de la cheville si le tendon est intact.

  • Le test du tiroir antérieur: il peut montrer un déplacement antérieur excessif de l'astragale sur le tibia. Si le ligament talo-fibulaire antérieur est déchiré, l'astragale se subluxe vers l'avant par rapport à la cheville non touchée. La cheville étant en position neutre, stabilisez la jambe sur le tibia distal avec une main et enveloppez le talon avec l'autre, en tirant le pied vers l'avant. Le patient doit être détendu et les deux jambes comparées. Un signe positif est un mouvement antérieur plus important du côté lésé, avec un mouvement plus important du côté lésé que du côté non lésé.

  • Le test d'inclinaison du talus (également appelé test d'inversion) : ce test sollicite le ligament calcanéo-fibulaire. Ce test n'est généralement pas réalisable en cas de lésions aiguës, en raison de l'œdème ; il peut toutefois être utilisé pour évaluer la stabilité pendant la guérison. Le pied étant en position neutre, tenez la jambe dans une main et le talon dans l'autre : inversez la cheville. Comparer avec l'autre jambe.

  • Tests pour les lésions de la syndesmose:

    • Test de compression: il consiste à comprimer le tibia et le péroné à la mi-mollet. Si la douleur est ressentie plus distalement ou dans la cheville, le test est positif.

    • Test de sensibilité de la membrane interosseuse: ce test permet également de rechercher une lésion de la syndesmose. Placez le patient en décubitus dorsal. Palpez entre le tibia et le péroné à partir de la cheville vers le haut. Notez la longueur de la sensibilité.

    • Test d'effort en rotation externe: rotation externe puis dorsiflexion passive de la cheville. Une douleur au niveau de la syndesmose est un test positif.

• L'examen de la cheville non blessée peut donner une indication de l'amplitude normale des mouvements et de la puissance.

Enquêtes

La première question est souvent de savoir comment exclure une fracture de la cheville, en particulier en cas de difficulté à supporter le poids du corps.

Radiographies de la cheville : Règles d'Ottawa^{6 7}

Cliniquement, il peut être très difficile de différencier une fracture d'une entorse grave sans radiographie, à moins qu'il n'y ait une distorsion ou une instabilité évidente. Les règles d'Ottawa sur la cheville ont été introduites en 1992 pour réduire les coûts et les temps d'attente lors de l'élimination des fractures graves de la cheville et du médio-pied dans la population adulte non sportive.

La radiographie de la cheville n'est indiquée que si le patient présente une douleur dans la zone malléolaire et l'une des constatations suivantes :

• Sensibilité osseuse au niveau du bord postérieur ou de la pointe de la malléole médiale ou latérale, ou

• Incapacité de supporter un poids (quatre marches) immédiatement après la blessure et au moment de l'évaluation.

La radiographie du pied n'est indiquée que si le patient présente une douleur dans la zone médio-pied et l'une des constatations suivantes :

• Sensibilité osseuse à la base du cinquième métatarsien ou sur l'os naviculaire (situé sur la face interne supérieure du milieu du pied) ou

• Incapacité de supporter un poids (quatre marches) immédiatement après la blessure et au moment de l'évaluation.

La règle de Buffalo a été élaborée pour améliorer la précision diagnostique des règles d'Ottawa relatives à la cheville, le critère de sensibilité du point étant dirigé vers la crête ou la partie médiane des malléoles (6 cm distaux du péroné et du tibia), ce qui réduit la probabilité de palper des structures ligamentaires lésées.⁷ .

L'évaluation des règles de la cheville d'Ottawa suggère qu'elles sont valables chez les enfants et qu'elles sont largement utilisées en clinique, car elles réduisent massivement les coûts et l'exposition inutile aux rayons X⁸ .

Imagerie

• Si une radiographie est effectuée, des vues antéropostérieures (AP), latérales et de la mortaise peuvent être prises. Pour la vue de la mortaise, le pied est tourné d'environ 15° vers l'intérieur. Cela permet de mieux voir la mortaise de la cheville.

• Si une lésion est visible à la radiographie, il faut toujours en rechercher une deuxième.

• Le scanner et l'IRM sont parfois nécessaires pour le diagnostic des fractures et l'évaluation des lésions ligamentaires ou intra-articulaires.

Diagnostic de la fracture de la cheville

Le diagnostic et la prise en charge des fractures de la cheville sont abordés dans l'article consacré aux fractures de la cheville.

Diagnostic de l'entorse de la cheville⁹

• La cheville et le genou sont souvent touchés.

• La gravité des symptômes et des signes dépend de la gravité de l'entorse (par exemple, s'il s'agit d'une déchirure partielle ou complète du ligament). Les symptômes et signes les plus courants sont les suivants

  • Sensibilité et gonflement.

  • Contusions.

  • Perte fonctionnelle (par exemple, douleur lors de la mise en charge).

  • Instabilité mécanique (si l'entorse est grave).

  • Ecchymoses et gonflements marqués, qui peuvent indiquer une déchirure ligamentaire complète ou une fracture.

Diagnostic du claquage de la cheville⁹

Il y a souvent une confusion entre les termes entorse et foulure. Une entorse est une inflammation des muscles et des tendons. Une entorse est une lésion des ligaments.

• Les caractéristiques cliniques d'un claquage dépendent de la gravité de la blessure et de la nature de l'hématome.

• Il peut y avoir des antécédents de claquage ou d'élongation musculaire.

• Des douleurs apparaissent dans le muscle affecté.

• De gros hématomes peuvent se produire à la suite d'une déchirure des vaisseaux sanguins intramusculaires.

• Il peut y avoir un gonflement évident, bien que les petits hématomes ou ceux qui sont profonds dans le muscle soient plus difficiles à diagnostiquer cliniquement.

• La fonction musculaire peut être affectée, en fonction de la gravité de l'entorse.

Diagnostic différentiel

Les fractures de la cheville ou du pied les plus souvent ignorées sont les suivantes² :

• Péroné proximal.

• Base du cinquième métatarsien (également un site commun pour les fractures de stress).

• Talus - dôme, processus latéral (fracture du surfeur) ou processus postérieur.

• Plafond tibial.

Les autres causes de douleur aiguë à la cheville sont les suivantes :

• Lésion du tendon d'Achille ou tendinopathie d'Achille.

• Pathologie articulaire - par exemple, goutte, ostéochondrite disséquante.

• Lésion du tendon - par exemple, lésions du flexor hallucis longus, du tibialis postérieur ou du tibialis antérieur ; subluxation du tendon péronier.

• Fractures de stress.

• Fracture de l'apophyse antérieure du calcanéum.

Entorses de la cheville - classification²

Entorses latérales de la cheville

Elles représentent 85% de toutes les entorses de la cheville et sont le plus souvent dues à une inversion du pied en flexion plantaire.¹⁰ .

Les entorses de la cheville sont classées du grade I au grade III en fonction de leur gravité :

• Lésions de grade I - le ligament est étiré, avec une déchirure microscopique (mais pas macroscopique). Le gonflement est léger, la perte fonctionnelle est faible ou inexistante et il n'y a pas d'instabilité articulaire. Le patient supporte son poids au moins partiellement.

• Lésions de grade II - le ligament est étiré et partiellement déchiré. Le gonflement est modéré à sévère, avec ecchymoses. La perte fonctionnelle est modérée et l'instabilité articulaire légère à modérée. Les patients ont généralement des difficultés à supporter le poids.

• Lésions de grade III - le ligament est complètement rompu. Le gonflement est immédiat et important, avec des ecchymoses. Le patient ne peut généralement pas supporter de poids (ou pas sans douleur intense). L'instabilité de l'articulation est modérée à sévère.

Entorse syndesmotique (cheville haute)
Elle est provoquée par la dorsiflexion et l'éversion de la cheville avec rotation interne du tibia - par exemple, lors de la pratique du ski ou du football. Les ligaments syndesmotiques sont la combinaison du ligament interosseux et des ligaments tibio-fibulaires inférieurs qui stabilisent normalement l'articulation de la mortaise et fixent le péroné dans l'échancrure du péroné.

• Look for widening of the mortise (tibiofibular gap should be <5 mm measured 1 cm above the joint line on AP and mortise views).

• Le test de compression, le test latéral et la rotation externe forcée provoquent tous une douleur au niveau de la syndesmose.

• La guérison est plus longue que pour les entorses latérales classiques - le diagnostic doit être envisagé chez les personnes qui continuent à ressentir des douleurs plus de six semaines après la blessure initiale.

Traitement et prise en charge des entorses de la cheville^{9 10 11}

• L'objectif du traitement est de minimiser la gêne et de rétablir la fonction. La plupart des lésions ligamentaires guérissent bien, même s'il peut y avoir des cicatrices.

• Le soutien fonctionnel est généralement préférable à l'immobilisation, à moins que la blessure ne soit grave. Cela signifie l'utilisation d'un dispositif d'immobilisation variable ou immobile en conjonction avec l'exercice.

• Les entorses latérales sont les plus courantes et peuvent être traitées de manière conservatrice.

• Les entorses médiales simples peuvent également être traitées de manière conservatrice, mais une sensibilité au niveau du ligament deltoïde, avec ou sans laxité, associée à des fractures ou à une instabilité, peut nécessiter une fixation.

Un examen des revues systématiques a révélé que¹² :

• Pour le traitement de l'entorse aiguë de la cheville, il existe des preuves solides en faveur des anti-inflammatoires non stéroïdiens et d'une mobilisation précoce, et des preuves modérées en faveur de l'exercice et des techniques de thérapie manuelle, pour la douleur, le gonflement et la fonction.

• La thérapie par l'exercice et le port d'attelles sont soutenus dans la prévention de l'instabilité chronique de la cheville.

Traitement pendant les 72 premières heures

Protection, repos, glace, compression et élévation (PRICE)

• Protégercontre d'autres blessures (par exemple, au moyen d'un bandage de soutien tubulaire, d'une bande de cheville, d'une attelle ou de chaussures hautes à lacets). ¹³ ).

• Reposezl'articulation de la cheville pendant 48 à 72 heures après la blessure. L'utilisation de béquilles peut être envisagée pendant cette période. Dans la plupart des cas, une mise en charge précoce et contrôlée avec la cheville bien soutenue est préférable à un repos complet.

• La glacedoit être appliquée dès que possible après la blessure, pendant 10 à 30 minutes (moins de 10 minutes ont peu d'effet, plus de 30 minutes peuvent endommager la peau). Plus de 30 minutes peuvent endommager la peau). Ne mettez pas la glace directement sur la peau, car elle pourrait provoquer une brûlure. Cela peut limiter la douleur, l'inflammation et les ecchymoses. Certains médecins recommandent de renouveler l'application de la glace pendant 15 minutes toutes les deux heures (pendant la journée) pendant les 48 à 72 premières heures. Ne laissez pas la glace en place pendant le sommeil.

• La compressionà l'aide d'un bandage permet de limiter l'enflure.

• L'élévationvise à limiter et à réduire tout gonflement.

Éviter la chaleur, l'alcool, la course à pied et les massages (HARM)

• La chaleur- qui favorise la circulation sanguine, ce qui tend à augmenter les ecchymoses et l'inflammation.

• L'alcool, qui peut augmenter les saignements et les gonflements et entraver la cicatrisation.

• courir, ce qui risque d'entraîner des dommages supplémentaires.

• Le massage, qui peut augmenter les saignements et les gonflements.

Autre traitement

• Analgésie si nécessaire.

• Pour les entorses simples et sans gravité, commencez les exercices d'assouplissement (amplitude des mouvements) dès qu'ils peuvent être tolérés sans douleur excessive.

• Pour les entorses graves (type III), une courte période d'immobilisation peut permettre une guérison plus rapide. Une courte période d'immobilisation dans un plâtre sous le genou ou une attelle pneumatique peut accélérer la guérison par rapport à un bandage compressif seul.^{14 15} .

• Le traitement des entorses syndesmotiques peut consister en une botte de fracture, un plâtre pour jambe courte ou une absence de port de poids. Une fixation interne peut être nécessaire si l'articulation est instable. Voir l'article séparé sur les fractures de la cheville.

• Dans de rares cas, si les ligaments sont gravement déchirés ou si l'articulation est instable, une réparation chirurgicale peut être indiquée.

• La physiothérapie peut être utile pour retrouver une amplitude de mouvement normale, améliorer la force des muscles environnants et la proprioception.

• Éviter le sport ou les exercices vigoureux impliquant la cheville pendant au moins 3 à 4 semaines après une entorse.

Rééducation après une entorse de la cheville

• Après une blessure, il est important de procéder à une rééducation complète pour renforcer les muscles autour de l'articulation ; des muscles faibles peuvent prédisposer à d'autres blessures. Une rééducation guidée sur une période de plusieurs semaines est recommandée.² .

• Les sportifs souffrant d'entorses graves peuvent avoir besoin d'une orthèse de cheville pendant plusieurs mois après la blessure.² .

• Une instabilité chronique de la cheville peut faire suite à une entorse latérale aiguë de la cheville. Le traitement initial consiste en une attelle ou un entraînement neuromusculaire. Toutefois, si les symptômes persistent, une intervention chirurgicale peut être envisagée¹⁶ .

• Après une entorse, des symptômes persistent chez 30 % des personnes.¹⁰ .

Prévention de l'entorse de la cheville

La prévention des entorses de la cheville peut être facilitée par le port de chaussures de marche qui protègent la cheville (plutôt que de chaussures) lors de randonnées sur des collines ou des terrains accidentés, ou lors de travaux manuels.

Prise en charge de la tension musculaire

• Immobiliser le muscle blessé pendant les premiers jours suivant la blessure. Envisager l'utilisation de béquilles en cas de blessures graves.

• Commencez la mobilisation active après quelques jours si la personne utilise le muscle sans douleur pour des mouvements de base et si le muscle blessé peut s'étirer autant que le muscle sain controlatéral.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.