Fractures de la cheville

Qu'est-ce qu'une fracture de la cheville ?

Une fracture de la cheville est une rupture d'un ou de plusieurs os de l'articulation de la cheville - le tibia, le péroné et l'astragale. Deux articulations sont impliquées dans les fractures de la cheville :

• Articulation de la cheville - où le tibia, le péroné et l'astragale se rencontrent.

• Articulation tibio-fibulaire - articulation fibreuse maintenue par des ligaments (articulation syndesmose).

La cheville est une articulation complexe capable d'une large gamme de mouvements : flexion, extension, inversion et éversion, ainsi qu'une combinaison de ces mouvements. Elle permet la locomotion et l'équilibre sur un sol plat ou irrégulier. La cheville supporte tout le poids du corps et est soumise à une force considérable, en particulier lors de la course et du saut.

De nombreuses blessures de la cheville peuvent être traitées de manière conservatrice. Cependant, une déformation clinique évidente (c'est-à-dire une luxation) ou des lésions avec atteinte neurovasculaire du pied constituent une urgence orthopédique, pour laquelle une réduction immédiate est nécessaire (voir la section "Prise en charge" ci-dessous).

Pour l'évaluation des fractures et des entorses de la cheville, voir l'article séparé sur les blessures de la cheville (qui détaille l'historique, l'examen, l'investigation et le diagnostic différentiel des blessures de la cheville, ainsi que la prise en charge des entorses et des foulures de la cheville).

Anatomie de l'articulation de la cheville

Deux articulations permettent le mouvement de la cheville :

• La véritable articulation de la cheville (articulation tibio-talienne) - articulation entre l'extrémité inférieure du tibia, les malléoles et le corps de l'astragale. Cette articulation permet la dorsiflexion et la flexion plantaire de la cheville.

• L'articulation sous-talienne - articulation entre le talus et le calcanéum. Cette articulation permet l'inversion et l'éversion de la cheville.

Le tibia distal présente une malléole médiale proéminente et une malléole postérieure moins proéminente. Le péroné distal est appelé malléole latérale. La capsule articulaire et les ligaments environnants stabilisent la cheville. Le péroné distal est relié au tibia distal par les ligaments tibio-fibulaires inférieurs antérieur et postérieur, un ligament transverse inférieur et un ligament syndesmose. Les ligaments talofibulaires antérieur et postérieur relient le péroné à l'astragale. L'astragale est relié au calcanéum par le ligament calcanéo-fibulaire. Le ligament deltoïde relie la malléole médiale à l'astragale, au calcanéum et à l'os naviculaire.

Articulations de la cheville et du pied

Par OpenStax College, Anatomie et physiologie, Site web de Connexions, Jun 19, 2013, via Wikimedia Commons

Symptômes d'une fracture de la cheville¹

Les entorses et les fractures graves peuvent se présenter de la même manière. Les symptômes typiques sont les suivants

• Douleur immédiate et intense, pouvant s'étendre du pied au genou.

• Gonflement, localisé ou le long de la jambe.

• Contusions.

• Tendresse.

• Incapacité de porter un poids, bien que les patients marchent parfois sur des fractures de la cheville.

• Déformation des articulations.

Symptômes d'une fracture de la cheville²

L'anamnèse et l'examen des lésions de la cheville sont abordés en détail dans l'article consacré aux lésions de la cheville. Toutefois, certains points essentiels en cas de suspicion de fracture de la cheville sont détaillés ci-dessous.

Principes de soins pour les fractures de la cheville

Lors de l'évaluation des fractures de la cheville, il convient de prendre en compte les éléments suivants :

• Quel était le mécanisme de la blessure (inversion, éversion, flexion plantaire, dorsiflexion) ? Cela peut aider à déterminer la nature et la gravité de la blessure.

• Que s'est-il passé ensuite ? Le patient a-t-il été capable de porter son poids immédiatement ? A-t-il eu besoin d'aide pour marcher ? S'il s'agissait d'une blessure sportive, a-t-il pu continuer ?

• La cheville a-t-elle gonflé ? Le gonflement a-t-il été immédiat ? (Un gonflement immédiat est dû à un saignement).

• Existe-t-il des lésions associées (ligamentaires, capsulaires, vasculaires) ?

• Y a-t-il des antécédents d'ostéoporose ou des facteurs de risque d'ostéoporose ?

• La cheville doit-elle être immobilisée ?

• Faut-il faire appel à un spécialiste en orthopédie ?

Examen

Les fractures et les entorses de la cheville peuvent se présenter de la même manière. Les caractéristiques qui peuvent suggérer une fracture sont une déformation évidente, un gonflement, des ecchymoses, une incapacité à porter du poids et une sensibilité osseuse.

Le patient doit également faire l'objet d'une évaluation et d'un examen visant à déterminer s'il présente des lésions concomitantes.

• Inspection :
  

  • Le patient est-il entré en marchant ? Si oui, avec quel degré de gêne et d'incapacité ?

  • Examinez la cheville. Y a-t-il une déformation évidente ?

  • Y a-t-il un gonflement ou une ecchymose ? Cela semble-t-il compatible avec le mécanisme de la blessure ?

  • Y a-t-il un épanchement ? Il peut s'agir d'une plénitude de part et d'autre du tendon d'Achille.

  • Y a-t-il des plaies ouvertes ?

• Palpation :
  

  • Recherchez à la palpation une crépitation et une sensibilité, en particulier au niveau des régions malléolaires, du ligament tibio-fibulaire antérieur, de toute la longueur du péroné et de la base du 5e métatarsien. La pression du calcanéum provoque-t-elle une douleur ?

• Examiner les lésions neurovasculaires :
  

  • L'évaluation de l'état neurovasculaire se fait par la sensation des surfaces dorsale et plantaire du pied, la mesure du remplissage capillaire dans tous les doigts et la palpation des pouls distaux (l'artère dorsale pédieuse est absente chez 2 à 3 % de la population). L'atteinte vasculaire est une préoccupation urgente dans les luxations et les fractures-luxations. Les paralysies du nerf sural et du nerf péronier sont une complication rare des entorses graves.

• Mouvement/pouvoir :
  

  • Dans la plupart des cas, il n'est pas possible de les tester car l'articulation peut être enflée, douloureuse, fracturée ou disloquée.

• Examiner les lésions coexistantes :
  

  • Accordez une attention particulière au genou et au pied ipsilatéraux.

  • Vérifier la sensibilité (fracture) du péroné proximal.

• Les tests spécifiques de la fonction des tendons sont énumérés dans l'article séparé sur les lésions de la cheville.

• L'examen de la cheville non blessée peut donner une indication de l'amplitude normale des mouvements et de la puissance.

Enquêtes^{3 4 5}

Toutes les personnes souffrant d'une blessure à la cheville n'ont pas besoin d'une radiographie. Cliniquement, il peut être très difficile de différencier une fracture d'une entorse grave sans radiographie, à moins qu'il n'y ait une distorsion ou une instabilité évidente. Les règles d'Ottawa sur la cheville ont été introduites en 1992 pour réduire les coûts et les temps d'attente lors de l'élimination des fractures graves de la cheville et du médio-pied dans la population adulte non sportive :

La radiographie de la cheville n'est indiquée que si le patient présente une douleur dans la zone malléolaire et l'une des constatations suivantes :

• Sensibilité osseuse au niveau du bord postérieur ou de la pointe de la malléole médiale ou latérale, ou

• Incapacité de supporter un poids (quatre marches) immédiatement après la blessure et au moment de l'évaluation.

La radiographie du pied n'est indiquée que si le patient présente une douleur dans la zone médio-pied et l'une des constatations suivantes :

• Sensibilité osseuse à la base du cinquième métatarsien ou sur l'os naviculaire (situé sur la face interne supérieure du milieu du pied), ou

• Incapacité de supporter un poids (quatre marches) immédiatement après la blessure et au moment de l'évaluation.

La règle de Buffalo a été élaborée pour améliorer la précision diagnostique des règles d'Ottawa sur la cheville, le critère de sensibilité du point étant orienté vers la crête ou la partie médiane des malléoles (6 cm distaux du péroné et du tibia), ce qui réduit la probabilité de palper des structures ligamentaires lésées.⁶ .

L'évaluation des règles de la cheville d'Ottawa suggère qu'elles sont valables chez les enfants et qu'elles sont largement utilisées en clinique, car elles réduisent massivement les coûts et l'exposition inutile aux rayons X⁷ .

Imagerie

• Si une radiographie est effectuée, des vues antéropostérieures (AP), latérales et de la mortaise (oblique) peuvent être prises. Pour la vue de la mortaise, le pied est tourné d'environ 15° vers l'intérieur. Cela permet de mieux voir la mortaise de la cheville.

• Si une lésion est visible à la radiographie, il faut toujours en rechercher une deuxième.

• La tomodensitométrie et l'IRM sont parfois nécessaires pour le diagnostic des fractures (par exemple, les fractures du talus) et l'évaluation des lésions ligamentaires ou intra-articulaires.

Classification des fractures de la cheville⁸

Il existe plusieurs façons de classer les fractures de la cheville.

La classification Danis-Weber
Cette classification est simple et probablement la plus utile pour les soins primaires (voir ci-dessous). Elle est basée sur la fracture du péroné par rapport à la syndesmose sur la radiographie (il s'agit de la syndesmose entre le tibia et le péroné) :

• Type A : fracture du péroné en dessous de la syndesmose tibio-fibulaire, qui est intacte.

• Type B : fracture du péroné au niveau de la syndesmose.

• Type C : fracture du péroné au-dessus de la syndesmose, indiquant une rupture de la syndesmose.

Une classification simple basée sur les malléoles concernées
Cette classification peut être utilisée, car elle a des implications sur la stabilité de l'articulation et sur les options de prise en charge ultérieures :

• Fracture monomalléolaire.

• Fracture bimalléolaire :
  

  • Il arrive que le ligament deltoïde se rompe au lieu de la malléole médiale, ce qui équivaut à une fracture bimalléolaire et se traite de la même manière.

• Fracture trimalléolaire (la troisième malléole étant la "malléole postérieure", c'est-à-dire la partie postérieure du tibia distal).

Le système Lauge-Hansen
Ce système est également très utilisé : il classe les types de fractures en fonction du mécanisme de lésion lié à la position du pied (le type le plus courant est la supination-rotation externe).

Quelques fractures éponymes de la cheville et fractures associées

• Fracture de Pott: ce terme est moins utilisé aujourd'hui. Il désigne en gros les fractures et les fractures-luxations du tibia distal et du péroné (fractures bimalléolaires), impliquant au moins deux éléments de l'anneau de la cheville. Ces fractures sont instables et nécessitent un traitement urgent.

• Fracture du pilon: fracture de la métaphyse tibiale distale et rupture du dôme talien. L'astragale est "enfoncé" dans le tibia, comme cela peut se produire lors d'une chute d'une certaine hauteur ou lorsque le pied est appuyé contre le plancher d'une voiture lors d'une collision. La fracture peut être ouverte. Il peut y avoir des lésions associées, par exemple des fractures par compression de la colonne vertébrale ou des lésions pelviennes.

• Fracture du snowboarder: il s'agit d'une fracture du processus latéral de l'astragale provoquée par la dorsiflexion et l'inversion de la cheville. Le patient se plaint d'une douleur latérale à la cheville. La fracture peut ne pas être évidente à la radiographie et peut nécessiter un scanner pour être diagnostiquée. L'indice de suspicion de cette fracture doit être élevé chez les snowboarders qui se plaignent d'une douleur latérale à la cheville.

• Fracture de Maisonneuve: elle peut être associée à une fracture de la cheville. Il s'agit d'une fracture en spirale du tiers proximal du péroné avec une déchirure de la syndesmose tibio-fibulaire distale et de la membrane interosseuse. Une fracture de la malléole médiale ou une rupture du ligament deltoïde profond est également associée. Ce type de lésion peut être difficile à détecter.

• La fracture de Jones peut également être associée à une fracture de la cheville et doit être exclue par la palpation du pied. Il s'agit d'une fracture de la partie méta-diaphysaire du cinquième métatarsien, à l'extrémité proximale, près de la partie médiane du pied.

Traitement et prise en charge des fractures de la cheville^{8 9}

Gestion initiale

• Comme pour tout patient victime d'un traumatisme, effectuez un examen primaire en suivant les principes "ABCDE" des soins de traumatologie.

• Évaluer cliniquement les déformations évidentes et l'état neurovasculaire :
  

  • En cas d'atteinte neurovasculaire ou de luxation (déformation évidente) de l'articulation, la fracture doit être réduite immédiatement - avant la radiographie - sous analgésie ou sédation.

  • Les fractures déplacées doivent être réduites dès que possible après l'évaluation initiale - cela réduit la douleur et l'enflure et peut prévenir la nécrose cutanée.

  • L'évaluation de l'état neurovasculaire se fait en testant la sensation sur les surfaces dorsale et plantaire du pied, en mesurant le remplissage capillaire dans tous les doigts et en palpant les pouls distaux (bien que l'artère dorsale pédieuse soit absente chez 2 à 3 % de la population).

• Les fractures ouvertes doivent être recouvertes d'un pansement humide et stérile, maintenu par une gaze stérile sèche enveloppée de manière lâche. Vérifier l'immunisation contre le tétanos ; envisager une prophylaxie antibiotique.

• Fournir une analgésie si nécessaire.

• Antécédents complets, examen et radiographies (voir l'article séparé sur les blessures à la cheville ).

• Une fois la réduction effectuée, stabilisez la fracture dans un plâtre bien adapté.

• Surélever le membre.

• Réévaluer l'état neurovasculaire pour s'assurer qu'il n'a pas été compromis pendant la réduction.

• Prévoir des radiographies post-réduction pour confirmer la réduction adéquate de la fracture.

Poursuite de la gestion¹⁰

Le traitement est déterminé par la stabilité de l'articulation de la cheville. Certaines fractures sont considérées comme stables et peuvent être traitées comme des entorses de la cheville. Tous les autres types de fractures peuvent faire l'objet d'un traitement conservateur ou d'une intervention chirurgicale, en fonction des circonstances. La chirurgie consiste généralement en une réduction ouverte et une fixation interne, suivies d'un plâtre ou d'une attelle.

Les fractures instables de la cheville sont les suivantes :

• Fracture luxation.

• Fractures bimalléolaires ou trimalléolaires.

• Toute fracture de la malléole latérale avec déplacement important de l'astragale.

Traitement conservateur
Un traitement conservateur (plâtre) peut être envisagé dans les cas suivants :

• Fractures non déplacées ou fractures anatomiquement réduites - bien que le résultat fonctionnel puisse être meilleur en cas de traitement chirurgical.

• Les patients présentant de graves comorbidités et qui ne sont pas aptes à subir une intervention chirurgicale.

Le traitement conservateur comprend

• Un plâtre bien moulé pendant 4 à 6 semaines, après quoi le port de poids peut être repris.

• Radiographies en série pour s'assurer que la réduction, la congruence de l'articulation et la cicatrisation sont maintenues (en général, radiographies répétées immédiatement après la réduction, après 48 heures, après sept jours et ensuite à intervalles de deux semaines).

• Envisager un traitement chirurgical si la fracture ne guérit pas ou se déplace.

• Certaines fractures stables peuvent être traitées plus efficacement avec une attelle fonctionnelle qu'avec un plâtre et ne nécessitent pas de radiographies supplémentaires.¹¹ .

Traitement opératoire
Le traitement opératoire impliquant une réduction ouverte et une fixation interne est indiqué dans les cas suivants :

• Fractures instables déplacées.

• Subluxation du talus.

• Incongruité commune.

• Fractures bimalléolaires ou trimalléolaires - >25-30% d'atteinte du plafond ou >2 mm de décalage.

• Perturbation syndesmotique :

  • Fractures de Weber C ; quelques fractures de Weber B.

  • Espace libre tibiofibulaire de ≥6 mm sur la radiographie antéropostérieure.

Le choix entre un traitement conservateur et un traitement chirurgical dépend des circonstances individuelles. Les données concernant le traitement qui produit les meilleurs résultats à long terme sont mitigées et parfois contradictoires, bien qu'une étude de 2012 ait conclu que les fractures instables s'en sortent généralement mieux avec un traitement chirurgical, la décision étant basée sur le degré de luxation du péroné distal et le type de fracture.^{10 12} .

Les facteurs liés au patient influencent également la décision, notamment l'aptitude à l'opération et l'état de l'os. Un retard de cicatrisation et une mauvaise qualité osseuse peuvent entraver le rétablissement après une réduction ouverte chez les patients âgés.

Les fractures de la cheville chez les personnes âgées peuvent poser des problèmes de traitement, en raison des comorbidités médicales, de la fragilité des tissus mous locaux et de l'ostéoporose. Historiquement, de nombreuses fractures instables de la cheville chez les patients âgés ont été traitées de manière non chirurgicale en raison des complications élevées attendues. Toutefois, les données issues d'études récentes ne plaident guère en faveur d'une intervention chirurgicale chez ces patients, puisque des résultats améliorés ont été démontrés¹³ .

Complications¹⁴

Complications précoces

• Lésion des tissus mous. Seul le tissu sous-cutané protège les malléoles. Des complications importantes au niveau de la plaie peuvent donc précéder toute intervention, en particulier lorsque les fractures sont déplacées.

• Infection. Les facteurs de risque d'infection profonde sont notamment les suivants

  • Augmentation de l'âge.

  • Diabète : l'échec du traitement de l'infection chez les patients diabétiques victimes d'une fracture de la cheville peut entraîner la perte d'un membre. Le contrôle périopératoire de la glycémie est très important. Une neuropathie périphérique préexistante et l'absence de pouls pédieux sont des facteurs prédictifs de mauvais résultats.

  • Fumer.

  • Fracture ouverte.

  • Enveloppe des tissus mous compromise.

  • Dépendance à l'alcool.

• L'infection des blessures fermées à la cheville peut menacer le membre.

• Ampoules de fracture : on pense qu'elles résultent d'une blessure de clivage et de la jonction dermo-épidermique. Les zones anatomiques où la peau est étroitement adhérente et où la couverture musculaire est faible sont sujettes à ce phénomène. Il en existe deux types : les ampoules hémorragiques et les ampoules non hémorragiques. Le débat porte sur la question de savoir s'il est préférable de laisser les ampoules se résorber avant de procéder à une intervention chirurgicale ou d'appliquer une crème antibiotique sur les ampoules jusqu'à ce qu'elles se réépithélialisent.

• Syndrome du compartiment.

• Compromis vasculaire et ischémie du pied.

• Mauvaise cicatrisation des plaies.

• Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire (secondaire à l'immobilisation). Le risque est important si la jambe est immobilisée sans prophylaxie. Le risque est accru en cas d'indice de masse corporelle élevé, de grossesse, de pilule contraceptive, d'âge élevé, de cancer actif et de nécessité d'un plâtre au-dessus du genou. Il est recommandé de procéder à une évaluation individuelle des risques avant d'envisager une prophylaxie.

Complications ultérieures

• Fracture non consolidée et mal consolidée.

• Défaillance de la métallurgie.

• Mauvaise cicatrisation des plaies.

• L'arthrose (en particulier les fractures du talus).

• Perte de fonction : Réduction des mouvements de la cheville (les fractures du calcanéum peuvent compromettre l'inversion et l'éversion).

• Les fractures de la cheville impliquant la plaque de croissance chez les enfants peuvent entraîner des déformations et des troubles de la croissance.

• Douleur persistante.

• Atrophie musculaire.

• Dégénérescence du cartilage.

• Raideur et gonflement des articulations.

• Déficit sensoriel, syndrome du tunnel tarsien.

• Syndrome douloureux régional complexe de type I.

• Arthropathie de Charcot (généralement associée à un retard de diagnostic et à une immobilisation inadéquate).

Réhabilitation¹⁴

La douleur, la raideur, la faiblesse et l'enflure sont autant d'obstacles à surmonter pour une rééducation réussie. Les données probantes sont rares en ce qui concerne la rééducation après une prise en charge conservatrice. Il existe davantage de données sur les interventions après une intervention chirurgicale.

• La combinaison d'une mobilisation précoce, d'une mise en charge précoce et de l'utilisation d'un dispositif d'immobilisation amovible, associée à des exercices, a un effet positif sur l'amplitude des mouvements de la cheville.

• Il est important de prendre en compte les facteurs liés au patient, en particulier sa capacité à utiliser un dispositif d'immobilisation temporaire et son respect des régimes d'exercice.

• Les dispositifs d'immobilisation peuvent contribuer à réduire la douleur et à encourager la participation à l'activité, mais ils peuvent également prédisposer à des complications au niveau du site chirurgical. Une analyse individualisée des risques et des bénéfices est essentielle.

• Un essai contrôlé randomisé réalisé en 2015 a comparé un programme d'exercices supervisés à des conseils personnalisés sur l'autogestion (prescrits, contrôlés et améliorés), tous deux dispensés par un physiothérapeute ; il a constaté que ces deux programmes étaient tout aussi efficaces.¹⁵ .

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.