Articulations neuropathiques

hropathie neurotique, arthrite/arthropathie neuropathique, ostéoarthropathie tabétique

Qu'est-ce qu'une articulation neuropathique ?

Les articulations neuropathiques, souvent appelées articulations de Charcot, sont causées par une perte de sensation dans l'articulation qui est gravement endommagée et perturbée.¹

Le pied de Charcot est déclenché par une combinaison de facteurs mécaniques, vasculaires et biologiques qui peuvent conduire à un diagnostic tardif et à un traitement incorrect, et finalement à la destruction du pied.²

Les lésions et les perturbations deviennent si importantes que le diagnostic d'articulation neuropathique est facilement posé au fur et à mesure que la destruction progresse, tant à l'examen clinique qu'aux radiographies, car aucune personne ayant des sensations ne tolérerait une telle destruction de l'articulation.

Causes des articulations neuropathiques (étiologie)

Toute pathologie entraînant une perte de sensibilité dans une articulation peut conduire à une articulation de Charcot :

• Classiquement, les articulations de Charcot dans les membres inférieurs étaient le plus souvent le résultat d'un tabes dorsalis, mais cela est beaucoup plus rare de nos jours.

• La cause la plus fréquente est la neuropathie diabétique, dont la prévalence est en augmentation.

• Dans le membre supérieur, la cause classique est la syringomyélie.

La neuropathie diabétique est fréquente dans les pays développés où le diabète est courant, mais dans les pays en développement, le tabès dorsal et la lèpre sont à l'origine d'un nombre important d'articulations neuropathiques.

Symptômes articulaires neuropathiques (présentation)

Suspecter une arthropathie aiguë de Charcot en cas de rougeur, de chaleur, de gonflement ou de déformation (en particulier lorsque la peau est intacte), surtout en présence d'une neuropathie périphérique ou d'une maladie rénale chronique. Envisager une arthropathie aiguë de Charcot même en l'absence de déformation ou de douleur.³

La présentation est variable, en fonction du stade de la maladie.⁴

• Il peut y avoir un gonflement.

• Il peut y avoir des distorsions.

• Il peut y avoir une perte de fonction.

• La douleur est présente dans 75 % des cas, mais (compte tenu de l'état de l'articulation) le clinicien sera surpris de constater qu'il n'y a pas beaucoup plus de douleur.

La présence d'une douleur n'exclut pas une articulation de Charcot.

L'examen montre souvent que :

• La peau au-dessus de l'articulation est chaude et rouge, avec un épanchement de l'articulation.

• Il peut également y avoir une ostéomyélite, ce qui complique le tableau.

• Il peut y avoir de l'instabilité.

L'examen d'une articulation aussi grossièrement affectée est étonnamment peu pénible. En cas de neuropathie, il est fréquent de constater que la peau est également ulcérée, ce qui accroît les risques d'infection et d'ostéomyélite.

Un examen neurologique doit être effectué pour déterminer l'étendue de la perte sensorielle et la présence éventuelle d'une perte motrice.

Présentation de Charcot

Par J. Terrence Jose Jerome, CC BY 3.0via Wikimedia Commons

La photo montre un pied de Charcot dû à une neuropathie diabétique. Il y a un gonflement diffus dans l'épanchement du pied gauche. Ce phénomène a pu être constaté lors d'une consultation de routine sur le diabète, alors que le patient ne se plaignait de rien.

Il existe un certain nombre de classifications des articulations de Charcot, mais elles intéressent surtout les chirurgiens orthopédiques.

Diagnostic différentiel⁴

• Traumatisme grave.

• L'ostéomyélite peut très bien coexister avec une articulation de Charcot.

Enquêtes⁵

• Une radiographie simple peut montrer une perturbation considérable de l'articulation mais, au début de la maladie, l'image ressemblera à de l'arthrose.

• L'IRM ou l'imagerie par radionucléotide peuvent être utiles pour différencier l'infection des tissus mous de l'ostéomyélite.

Des examens peuvent également être nécessaires pour déterminer la cause de la neuropathie, ou des tests HbA1C pour évaluer le contrôle du diabète.

Maladies associées

• Le diabète, le tabès dorsal, la syringomyélie et la lèpre ont été mentionnés.

• Le diagnostic différentiel de la neuropathie périphérique inclut l'alcoolisme, le béribéri (carence en vitamine B1) et la carence en vitamine B12.

Traitement et gestion des articulations neuropathiques

Mesures générales

• Le patient doit être informé du risque d'endommager une articulation dépourvue de douleur.

• Il peut être nécessaire de traiter une maladie sous-jacente. Toutefois, le traitement de la syphilis tertiaire n'inversera pas les lésions tissulaires, mais il empêchera la progression de la maladie.

• L'alcoolisme ou les maladies carentielles peuvent nécessiter une attention particulière.

• Un bon contrôle du diabète est essentiel pour prévenir la progression de la neuropathie.

L'articulation touchée est d'abord immobilisée dans un plâtre. Elle peut encore permettre la marche, mais celle-ci doit être limitée pour obtenir les meilleurs résultats. En cas d'ulcération, le plâtre doit être changé chaque semaine pour permettre l'évaluation et le débridement de l'ulcère. Des radiographies simples effectuées tous les mois permettent d'évaluer les progrès réalisés. Le plâtre reste généralement en place pendant trois à six mois.

Podologie

• Après le retrait du plâtre, la protection de l'articulation pour le reste de la vie du patient est essentielle. Cela nécessite l'éducation du patient et les soins du pied par un podologue. Différents types d'appareils orthopédiques peuvent protéger le pied.

• Différents types de chaussures de protection peuvent être nécessaires. En cas d'ulcères, une semelle à bascule peut être utilisée. Des semelles en plastique peuvent également être utilisées pour les pieds anesthésiés. Un régime moins intense peut être autorisé après 6 à 24 mois, en fonction de l'évolution clinique ; toutefois, des chaussures spéciales sont nécessaires à vie.

• Le processus de guérison prend généralement 1 à 2 ans. La prévention de nouvelles blessures, l'observation des changements de température, l'examen quotidien des pieds, le signalement des traumatismes et les soins professionnels apportés aux pieds sont des aspects importants du traitement.

Pharmacologie

Les bisphosphonates peuvent être utiles pour aider à la guérison des os, en particulier s'ils sont pris dans la phase aiguë.⁶

Chirurgie

La chirurgie est indiquée pour les patients présentant des déformations graves ou instables qui, si elles ne sont pas traitées, entraîneront des amputations majeures.¹

Les options chirurgicales actuelles comprennent la fusion et l'allongement du tendon d'Achille. Il existe peu de preuves solides et de consensus concernant le moment du traitement et l'utilisation de différentes méthodes de fixation.⁷

Complications

• Les fractures peuvent se produire sans douleur et l'absence de traitement entraîne des déformations.

• Un ulcère neuropathique peut survenir et introduire une infection.

• Une infection des tissus mous ou une ostéomyélite peut se produire.

• Les lésions graves peuvent nécessiter une amputation.

Pronostic⁸

La neuroarthropathie de Charcot est une affection progressive et destructrice qui se caractérise par des fractures, des luxations et des destructions articulaires aiguës. Dans sa phase aiguë, elle est souvent mal diagnostiquée et peut entraîner des déformations, des ulcérations et même une amputation en cas d'infection des tissus mous ou des os. Un diagnostic et une prise en charge précoces sont impératifs pour éviter une progression rapide.⁹

Un bon pronostic dépend donc d'une reconnaissance précoce du problème et d'une prise en charge efficace, qui inclut l'éducation du patient.¹⁰

L'arthropathie de Charcot est associée à un risque de mortalité plus élevé que le diabète seul, mais moins élevé que l'ulcère du pied. Une méta-analyse de 2022 a rapporté des taux de mortalité sur 5 à 7 ans compris entre 15 et 24,5 % selon les variables.¹¹

La prévention

• Dans les sociétés occidentales, la forme de prévention la plus importante serait la prévention du diabète de type 2 et le contrôle du diabète existant. Les cliniques du diabète facilitent la détection précoce des problèmes.

• Dans les pays en développement, la prévention de la syphilis et de la lèpre reste importante.

L'histoire

Jean-Martin Charcot est un neurologue français né à Paris en 1825 et mort en 1893. Il est considéré comme le père de la neurologie et possède 15 éponymes médicaux, qui ne sont pas tous liés à la neurologie. Il a décrit les articulations neuropathiques dues à la syphilis en 1868, mais la description la plus ancienne semble être celle de William Musgrave en 1703.