Spondylarthrite ankylosante

Synonymes : spondylarthrite rhumatoïde, maladie de Marie-Strümpell, maladie de von Bechterew

Contexte

La spondylarthrite ankylosante (SA) est une spondyloarthropathie séronégative chronique qui implique principalement le squelette axial (c'est-à-dire la sacroiliite et la spondylite). L'étiologie est inconnue mais implique l'interaction de facteurs génétiques et environnementaux. Le diagnostic est posé en combinant des critères cliniques de douleur dorsale inflammatoire et d'enthésite (inflammation au site d'insertion osseuse des ligaments et des tendons) ou d'arthrite avec des résultats radiologiques.

On pense que la spondylarthrite ankylosante est déclenchée par un facteur environnemental (ou des facteurs) chez les personnes génétiquement prédisposées.¹

Axial spondyloarthritis includes ankylosing spondylitis (radiographic axial spondyloarthritis) and non-radiographic axial spondyloarthritis. See also the separate Spondyloarthrite axiale article for further details, including a summary of the current National Institute for Health and Care Excellence (NICE) clinical guideline.²

Épidémiologie¹³

• On estime que la prévalence de l'AS varie de 0,05 % à 0,23 %.

• Les estimations de la prévalence varient selon les pays, avec une prévalence moyenne pour 10 000 de 31,9 en Amérique du Nord, 23,8 en Europe, 16,7 en Asie, 10,2 en Amérique latine et 7,4 en Afrique.

• Environ deux fois plus d'hommes ont la SA par rapport aux femmes.

• La spondyloarthrite axiale non radiographique affecte un nombre similaire de femmes et d'hommes.

• La SA commence le plus souvent entre 20 et 30 ans, avec 90-95% des personnes ayant moins de 45 ans au début de la maladie.

• 80% des personnes développent les premiers symptômes avant l'âge de 30 ans et moins de 5% sont diagnostiquées après l'âge de 45 ans.

• Une héritabilité de plus de 90 % a été estimée pour la spondyloarthrite axiale. Le facteur de risque génétique le plus important est l'antigène leucocytaire humain B27 (HLA-B27). La prévalence de HLA-B27 reflète généralement la prévalence de la spondyloarthrite axiale au sein d'une population. Cependant, la spondyloarthrite axiale peut survenir chez des personnes sans HLA-B27.

Présentation

• Les symptômes peuvent être subtils aux premiers stades ou dans le cas d'une maladie légère, avec un début insidieux sur plusieurs mois à des années.

• La SA se manifeste généralement avant l'âge de 30 ans.

• La plupart des patients ont une maladie chronique légère ou des poussées intermittentes avec des périodes de rémission.

• Les caractéristiques systémiques sont courantes. La fièvre et la perte de poids peuvent survenir pendant les périodes de maladie active. La fatigue est également marquée.

• La raideur matinale est caractéristique.

• Douleur inflammatoire du dos:

  • S'améliore souvent avec une activité physique modérée sans soulagement au repos.

  • Contrairement aux douleurs mécaniques du dos, les patients ressentent souvent une raideur et une douleur qui les réveillent tôt le matin.

  • La maladie de la colonne vertébrale commence dans les articulations sacro-iliaques (région lombo-sacrée bilatérale) et peut se manifester par une douleur diffuse et non spécifique des fesses.

  • À l'examen, il y a souvent une sensibilité des articulations sacro-iliaques ou une amplitude de mouvement limitée de la colonne vertébrale.

  • Dans les stades avancés, les patients développent une perte de lordose lombaire, une atrophie des fessiers et une cyphose thoracique exagérée avec un cou penché en avant, parfois appelé une 'posture en point d'interrogation'.

• Enthésite périphérique:

  • Se produit chez environ un tiers des patients.

  • Sites courants - derrière le talon (tendinite d'Achille), la voûte plantaire (fasciite plantaire) et la tubérosité tibiale.

  • Les lésions ont tendance à être douloureuses, surtout le matin. Il peut y avoir un gonflement associé de l'insertion du tendon ou du ligament.

• Arthrite périphérique:

  • Se produit également chez environ un tiers des patients.

  • L'implication articulaire est généralement asymétrique, impliquant les hanches, la ceinture scapulaire (articulations glénohumérale, acromioclaviculaire et sternoclaviculaire), les articulations de la paroi thoracique (articulations costovertébrales, jonctions costosternales) et la symphyse pubienne.

  • D'autres articulations périphériques sont moins souvent et moins sévèrement touchées, généralement sous forme d'oligoarthrite asymétrique.

  • Chez les enfants, la SA a tendance à commencer par l'arthrite avant que la maladie de la colonne vertébrale ne se développe.

  • Temporomandibular joints are occasionally involved.

Examen

• Mesurer l'expansion thoracique, la flexion latérale lombaire et la flexion avant lombaire.

• Schober's test - see the separate article Examen de la colonne vertébrale, qui traite de l'examen du dos thoracolombaire.

• Palper et solliciter les articulations sacro-iliaques.

• Examinez les articulations périphériques pour détecter une synovite ou une enthésite.

• Recherchez toujours les manifestations extra-articulaires de la SA, car elles surviennent chez jusqu'à 40 % des patients.

Manifestations extra-articulaires^{1 4}

Les manifestations extra-articulaires sont courantes. Une revue systématique a trouvé une prévalence combinée pour :

• Uvée of 25.8%. Occurs particularly in males and people who are HLA-B27 positive.

• Psoriasis de 9,3 %.

• Maladie inflammatoire de l'intestin (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse) de 6,8 %.

D'autres manifestations extra-articulaires incluent :

• Ostéoporose.

• Les complications cardiaques incluent :

  • Régurgitation aortique, régurgitation mitrale and non-aortic valvular heart disease.

  • Insuffisance cardiaque congestive.

  • Des arythmies peuvent également être présentes (par exemple, des extrasystoles ventriculaires et supraventriculaires).

  • Risque accru d'infarctus du myocarde (et d'accident vasculaire cérébral).⁵ It is therefore important to manage modifiable facteurs de risque cardiovasculaire where present (for example, smoking, raised body mass index (BMI), cholesterol, sedentary lifestyle, comorbidities).

• Atteinte pulmonaire telle que la maladie pulmonaire restrictive et la fibrose apicale. La dyspnée peut survenir en raison de l'atteinte costovertebrale diminuant la capacité vitale.

• Neurological involvement from vertebral fracture, dislocation, or syndrome de la queue de cheval (sensory disturbance in lower limbs and perineum).

• Renal involvement: amyloïdose is a very rare complication in patients with severe, active and long-standing disease and may cause renal dysfunction with proteinuria and renal insufficiency or une maladie rénale chronique. Néphropathie à immunoglobuline A (IgA) is another association.

Orientation pour suspicion de spondyloarthrite axiale

NICE recommande une orientation si :²

• Douleur lombaire started before the age of 45 years and has lasted for longer than three months: refer the person to a rheumatologist for a spondyloarthritis assessment if four or more of the following additional criteria are also present:

  • La douleur lombaire a commencé avant l'âge de 35 ans (cela augmente encore la probabilité que la douleur dorsale soit due à une spondyloarthrite par rapport à une douleur lombaire qui a commencé entre 35 et 44 ans).

  • Réveil pendant la seconde moitié de la nuit à cause des symptômes.

  • Douleur à la fesse.

  • Amélioration avec le mouvement.

  • Amélioration dans les 48 heures suivant la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

  • Un parent au premier degré a une spondyloarthrite.

  • Il y a une arthrite actuelle ou passée.

  • Il y a une enthésite actuelle ou passée.

  • Il y a un psoriasis actuel ou passé.

Si exactement trois des critères supplémentaires sont présents, effectuez un test HLA-B27. Si le test est positif, orientez la personne vers un rhumatologue pour une évaluation de la spondylarthrite.

Si la personne ne répond pas à ces critères mais que la suspicion clinique de spondyloarthrite axiale persiste, conseillez à la personne de demander une réévaluation si de nouveaux signes, symptômes ou facteurs de risque apparaissent. Cela peut être particulièrement approprié si la personne a une maladie inflammatoire de l'intestin actuelle ou passée (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse), du psoriasis ou une uvéite.

Urgently refer people with suspected new-onset inflammatory arthritis to a rheumatologist for a spondyloarthritis assessment, unless arthrite rhumatoïde, goutte ou arthrite aiguë à pyrophosphate de calcium ('pseudogoutte') is suspected. If rheumatoid arthritis is suspected, see referral for specialist treatment in the NICE guideline on rheumatoid arthritis in adults.

Orientez les personnes atteintes de dactylite vers un rhumatologue pour une évaluation de la spondylarthrite.

Orientez les personnes atteintes d'enthésite sans cause mécanique apparente vers un rhumatologue pour une évaluation de la spondylarthrite si :

• C'est persistant.

• C'est sur plusieurs sites.

• N'importe lequel des éléments suivants est également présent :

  • Douleur dorsale sans cause mécanique apparente.

  • Uvéite actuelle ou passée. Orientez les personnes vers une évaluation ophtalmologique immédiate (le jour même) si elles présentent des symptômes d'uvéite antérieure aiguë (par exemple, douleur oculaire, rougeur de l'œil, sensibilité à la lumière ou vision floue).

  • Psoriasis actuel ou passé.

  • Infection gastro-intestinale ou génito-urinaire.

  • Maladie inflammatoire de l'intestin.

  • Un parent au premier degré a une spondyloarthrite ou un psoriasis.

Diagnostic¹

Critères de New York modifiés pour diagnostiquer la spondylarthrite ankylosante :

• Critères cliniques :

  • Douleur lombaire; présente depuis plus de trois mois; améliorée par l'exercice mais non soulagée par le repos.

  • Limitation de la mobilité de la colonne lombaire dans les plans sagittal et frontal.

  • Limitation de l'expansion thoracique par rapport aux valeurs normales pour l'âge et le sexe.

• Critère radiologique : sacroiliite à la radiographie.

Diagnostiquer : SA certain si le critère radiologique est présent plus au moins un critère clinique. SA probable si trois critères cliniques sont présents seuls, ou si le critère radiologique est présent mais aucun critère clinique n'est présent.

Maladies associées

AS may overlap with other spondyloarthropathies - for example, arthrite psoriasique, arthrite réactive or enteropathic arthropathy.

Diagnostic différentiel¹

• Douleur dorsale mécanique.

• Inflammatory conditions - for example, arthrite rhumatoïde, arthrite psoriasique, arthrite réactive.

• Degenerative conditions - for example, l'arthrose, maladie dégénérative des disques, spondylose, changements dégénératifs dans les articulations intervertébrales (facettes).

• Infection - for example, tuberculose.

• Néoplasmes, primaires ou secondaires.

• Déformation spinale congénitale.

• Fractures.

• Sacro-iliite infectieuse.

• Sténose spinale.

• Douleur référée.

Enquêtes

Analyses de sang

• Aucun test de laboratoire n'est spécifique et ils sont souvent plus utiles pour exclure d'autres diagnostics plutôt que pour confirmer la SA.

• Cependant, 50-70% des personnes atteintes de SA auront un CRP et une VSE élevés.³

• Une référence à un rhumatologue doit être faite si le patient présente 4 critères diagnostiques ou plus, ou si le patient présente 3 critères diagnostiques et est positif pour HLA-B27.¹

Imagerie

• Les radiographies sont la modalité d'imagerie la plus utile dans les maladies établies, bien qu'elles puissent être normales au début de la maladie.

  • Recherchez la sacro-iliite ou l'enthésite (en particulier de l'annulus fibrosus). La sacro-iliite se manifeste initialement par un flou dans la partie inférieure de l'articulation, puis des érosions osseuses ou une sclérose surviennent, ainsi qu'un élargissement ou une fusion éventuelle de l'articulation.

  • Les corps vertébraux peuvent devenir 'carrés'. À des stades plus avancés, des ponts osseux (syndesmophytes) se forment entre les vertèbres adjacentes, il y a ossification des ligaments spinaux et, dans les stades tardifs de la maladie, il peut y avoir une fusion complète de la colonne vertébrale (colonne en bambou).

  • L'ostéopénie vertébrale est courante.

• L'IRM peut être utile pour identifier une sacro-iliite précoce. L'IRM des articulations sacro-iliaques est plus sensible que la radiographie simple ou le scanner pour démontrer la sacro-iliite. Elle joue un rôle croissant dans le diagnostic, le pronostic et la sélection des patients pour un traitement biologique, mais n'est pas recommandée pour les soins primaires.

• IRM/scanners CT - utiles pour établir le diagnostic d'une fracture vertébrale chez les patients atteints de maladie spinale à un stade avancé.

• Les examens d'absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA) sont utilisés pour évaluer l'ostéoporose, mais peuvent sous-estimer le risque de fracture dans la SA, en raison de la formation de nouveaux os dans la colonne vertébrale.

• L'échographie musculosquelettique peut aider à diagnostiquer l'enthésite.⁶

Colonne vertébrale en bambou

© Par Stevenfruitsmaak, via Wikimedia Commons

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Gestion^{1 7}

Général

• La spondylarthrite ankylosante est une affection chronique pour laquelle il n'existe actuellement aucun remède. Il existe de grandes différences individuelles dans l'impact de la SA et l'objectif du traitement est essentiellement symptomatique avec un bon contrôle des symptômes, le maintien de la fonction (facilité par un diagnostic précoce) et la gestion des complications.

• Référez tous les nouveaux cas ou cas suspects de SA à un rhumatologue. Cela permet de confirmer le diagnostic, de revoir le traitement actuel, d'accéder à la physiothérapie spécialisée et à l'ergothérapie, et d'organiser le suivi (souvent dans le cadre d'un arrangement de soins partagés avec les soins primaires).

• Le traitement des manifestations extra-articulaires peut nécessiter l'implication d'autres équipes spécialisées.

Physiothérapie et réhabilitation

• La physiothérapie, comprenant un programme d'exercices et un entraînement postural, est importante pour maintenir la fonction et, dans certains cas graves, une période de réhabilitation intensive en hospitalisation peut être justifiée.

• Une revue Cochrane a révélé qu'un programme d'exercices individuel à domicile ou supervisé est meilleur qu'aucune intervention ; que la physiothérapie de groupe supervisée est meilleure que les exercices à domicile ; et que la thérapie combinée spa-exercice en hospitalisation suivie de physiothérapie de groupe est meilleure que la physiothérapie de groupe seule.⁸

• Les exercices d'extension de la colonne vertébrale et de respiration profonde aident à maintenir la mobilité de la colonne, encouragent une posture droite et favorisent l'expansion thoracique.

• Maintenir une posture droite pendant les activités quotidiennes et dormir sur un matelas ferme avec un oreiller fin tendent également à réduire la tendance à la cyphose thoracique.

• L'hydrothérapie et la natation sont d'excellentes activités pour maintenir la mobilité et la forme physique.

Anti-inflammatoires⁹

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) améliorent les symptômes de la maladie.¹⁰ Commence treatment with an NSAID unless contra-indicated and, in those at increased risk of gastrointestinal side-effects, consider the combination of an NSAID and proton pump inhibitor (PPI) or cyclo-oxygenase-2 (COX-2) inhibitor and PPI. Where contra-indicated or poorly tolerated, a standard analgesic such as paracetamol +/- codeine should be substituted.¹

• Lorsque les AINS ne contrôlent pas suffisamment les symptômes :

  • Envisagez une préparation à libération lente si la raideur matinale est un problème particulier.

  • Ajoutez un soulagement supplémentaire de la douleur (par exemple, des analgésiques simples, de l'amitriptyline) lorsque le sommeil est perturbé en raison de la douleur.

  • Les injections locales de corticostéroïdes sont utiles pour la sacro-iliite symptomatique, l'enthésite périphérique et l'arthrite.

  • Les corticostéroïdes oraux ne sont pas recommandés dans la spondylarthrite ankylosante.³

  • Consultez un rhumatologue pour envisager un traitement supplémentaire.

Modulateurs de cytokines¹¹

• Les inhibiteurs du TNF-alpha sont efficaces dans la SA. Ils ne doivent être utilisés que sous la supervision d'un rhumatologue.

• Recommandations NICE :¹²

  • L'adalimumab, le certolizumab pégol, l'étanercept, le golimumab et l'infliximab sont des options pour traiter la SA active sévère chez les adultes dont la maladie a répondu de manière inadéquate aux anti-inflammatoires non stéroïdiens ou qui ne peuvent pas les tolérer.

  • La réponse au traitement par adalimumab, certolizumab pégol, étanercept, golimumab ou infliximab doit être évaluée 12 semaines après le début du traitement. Le traitement ne doit être poursuivi que s'il existe des preuves claires de réponse.

  • Un traitement avec un autre inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (TNF) alpha est recommandé pour les personnes qui ne peuvent pas tolérer, ou dont la maladie n'a pas répondu au traitement avec le premier inhibiteur du TNF-alpha, ou dont la maladie a cessé de répondre après une réponse initiale.

• L'utilisation des inhibiteurs du TNF-alpha est connue pour augmenter le risque d'infections graves.¹³

• NICE recommande l'utilisation de secukinumab, ixekizumab et upadacitinib comme options pour traiter la SA active chez les adultes dont la maladie a répondu de manière inadéquate à la thérapie conventionnelle (AINS ou inhibiteurs du TNF-alpha). La réponse doit être évaluée après 16 semaines de traitement et ne doit être poursuivie que s'il existe des preuves claires de réponse.^{14 15 16}

Chirurgie¹⁷

La SA non traitée peut entraîner une déformation de la colonne vertébrale, plus de 30 % des patients atteints de SA souffrant de cyphose thoracolombaire. L'ostéotomie corrective et la stabilisation sont recommandées dans certaines conditions, telles qu'une cyphose sévère ou une arthrite avancée de la hanche.

Complications

The complications of axial spondyloarthritis include: ¹³¹⁷

• Ankylose ou fusion spinale résultant de la formation de nouvel os.

• Fractures vertébrales.

• Syndrome de la queue de cheval.

• Atteinte de la hanche, touchant environ un tiers des personnes atteintes de SA et pouvant nécessiter un remplacement articulaire.

• Effets indésirables du traitement - par exemple, AINS (gastrite, ulcères, effets rénaux), DMARD biologiques (infection, immunosuppression, malignité).

• Troubles de l'humeur.

• Diminution de la qualité de vie et de la productivité au travail en raison de la douleur, de la raideur, de la fatigue, de la réduction de la mobilité spinale et de la fonction physique, ainsi que des problèmes de sommeil.

Pronostic¹

• Le cours est variable mais les dommages sont progressifs et irréversibles.

• Le pronostic dépend également de la présence de manifestations extraspinales (par exemple, uvéite, psoriasis, maladie inflammatoire de l'intestin), de l'âge au moment du diagnostic et du choix du traitement.

• Risque accru de fracture de la colonne vertébrale plus tard dans la vie. La colonne vertébrale devient plus fragile en raison de la rigidité et plus faible à cause de l'ostéoporose. Les fractures qui en résultent peuvent survenir avec une force minimale.