Blessures et fractures de l'avant-bras

Les lésions de l'avant-bras résultent généralement d'un traumatisme consécutif, par exemple, à une chute, à un accident de la route ou à une blessure sportive. Elles peuvent également résulter d'une surutilisation. Les lésions comprennent les claquages et contusions musculaires, les lésions par écrasement, les fractures et les lésions des tendons et des nerfs.

Anatomie de l'avant-bras

Le radius et le cubitus jouent un rôle important dans le positionnement de la main. Le cubitus a un rôle stabilisateur, tandis que le radius est articulé de manière à pouvoir rouler sur le cubitus, faisant passer la main de la supination (rotation externe) à la pronation (rotation interne).

• Les deux os de l'avant-bras sont le radius, latéralement, et le cubitus, médialement. Les autres composants de l'avant-bras sont la peau, les vaisseaux sanguins et les tissus mous.

• À son extrémité supérieure, le radius s'articule avec le capitulum de l'humérus au niveau du coude et avec le cubitus (articulation radio-ulnaire supérieure). À son extrémité inférieure, il s'articule avec le scaphoïde et le lunatum, ainsi qu'avec le cubitus (articulation radio-ulnaire inférieure).

• À son extrémité supérieure, le cubitus s'articule avec la trochlée de l'humérus et avec la tête du radius (articulation radio-ulnaire supérieure). À son extrémité inférieure, il s'articule avec le radius (articulation radio-ulnaire inférieure).

• Le processus olécranien à l'extrémité supérieure du cubitus forme la proéminence du coude. Les apophyses styloïdes du radius et du cubitus forment des proéminences au niveau du poignet.

Fractures de l'avant-bras

Les fractures de l'avant-bras représentent la plupart des fractures des membres. Les fractures du poignet sont les plus fréquentes.¹ Les facteurs de risque de fracture comprennent l'ostéoporose (plus fréquente chez les femmes que chez les hommes) et les tumeurs malignes (fractures pathologiques).

Les fractures du radius et du cubitus peuvent se produire isolément - généralement à la suite d'un coup direct - mais elles sont généralement associées à une fracture ou à un déplacement de l'autre os de l'avant-bras.² Une étude épidémiologique menée au Danemark a révélé que 4 fractures de l'avant-bras sur 5 étaient traitées de manière conservatrice.³

Classification

• Les fractures de l'avant-bras peuvent être classées comme proximales, moyennes ou distales.

• Elles peuvent affecter un ou les deux os de l'avant-bras.

• Ils sont soit ouverts, soit fermés.

• Les fractures de l'avant-bras proximal peuvent toucher l'articulation du coude (voir l'article séparé sur les blessures et les fractures du coude; voir la section ci-dessous sur les fractures de Monteggia).

• Les fractures distales de l'avant-bras peuvent toucher le poignet (voir l'article séparé sur les fractures du poignet ).

Évaluation générale et traitement initial des fractures de l'avant-bras

Certains principes généraux doivent être suivis pour toutes les fractures de l'avant-bras. Les points spécifiques liés aux différents types de fractures sont abordés ci-dessous. Les fractures de l'avant-bras chez l'enfant peuvent généralement être traitées différemment de celles de l'adulte en raison de la poursuite de la croissance osseuse du radius et du cubitus après la guérison de la fracture.⁴

• Évaluer les voies respiratoires, la respiration et la circulation et les prendre en charge si nécessaire.

• Évaluer la fonction neurovasculaire des membres supérieurs :

  • Fonction sensorielle : le nerf médian irrigue le pouce, l'index, le majeur et la moitié radiale de l'annulaire sur la face palmaire de la main et l'extrémité du pouce, de l'index, du majeur et de l'annulaire sur le dos de la main ; le nerf radial irrigue la face dorsolatérale de la main et la face dorsale du pouce, de l'index, du majeur et de la moitié latérale de l'annulaire ; le nerf cubital irrigue les faces dorsale et palmaire de la moitié médiale de l'annulaire et l'ensemble de l'auriculaire.

  • Fonction motrice : tester la branche interosseuse antérieure du nerf médian en demandant au patient de faire le signe "OK" (toucher l'extrémité du premier et du deuxième doigt avec le pouce) ; tester le nerf radial en demandant au patient d'étendre ses doigts ou son poignet contre résistance ; tester le nerf cubital en demandant au patient de séparer ses doigts contre résistance.

  • Fonction vasculaire : examiner le pouls radial (et ulnaire). Évaluer le remplissage capillaire.

• Examinez le poignet, le coude et l'avant-bras pour vérifier la sensibilité et l'amplitude des mouvements.

• Effectuer un examen complet pour détecter d'autres blessures.

• Immobilisez l'avant-bras et le bras en attendant la radiographie ou l'échographie.⁵

• Fournir une analgésie.

• Une réduction immédiate de la fracture est nécessaire en cas d'atteinte neurovasculaire, de déplacement important ou d'ouverture de la peau.

• Les chirurgiens orthopédistes doivent tenir compte des résultats associés à la prise en charge non opératoire, tels que des taux d'infection plus faibles, la possibilité d'améliorations fonctionnelles rapides et des coûts de santé moins élevés.⁶ Les méthodes non opératoires pour les fractures fermées peuvent parfois être appliquées de manière plus sûre, même dans le cas de fractures plus difficiles. Cela peut être particulièrement bénéfique pour les patients présentant un risque chirurgical plus élevé.

Fractures de l'avant-bras des deux os chez l'adulte

• Mécanisme de la lésion: il s'agit généralement d'une lésion due à une force importante. Celles-ci surviennent le plus souvent lors d'accidents de la route, mais aussi à la suite d'un coup direct, d'une chute de hauteur ou lors d'un sport.

• Présentation: douleur et gonflement au niveau du site avec déformation évidente.

• Évaluation: il peut y avoir une atteinte nerveuse avec paresthésie, parésie ou perte de fonction. Ne pas provoquer de crépitation, car cela peut entraîner d'autres lésions des tissus mous. Ne pas sonder les fractures ouvertes, car cela peut entraîner une contamination plus profonde.

• Examen: Radiographie de l'avant-bras, du poignet et du coude sur toute leur longueur, avec des clichés de face et de profil. Envisagez un syndrome des loges.

• Prise en charge: les fractures déplacées sont la situation habituelle chez les adultes. Un traitement chirurgical avec fixation interne ou enclouage intramédullaire sera nécessaire dans presque tous les cas, c'est pourquoi il faut consulter d'urgence. Une réduction fermée peut être tentée (avec une sédation/analgésie suffisante ± relaxants musculaires) en cas d'atteinte neurovasculaire aiguë. Les complications notables de la chirurgie comprennent la non-union, la mal-union et la re-fracture après le retrait du dispositif de fixation.⁷

Fractures de l'avant-bras des deux os en pédiatrie

Les fractures peuvent être de type "greenstick" (incomplètes) ou complètes. Une fracture en bâton vert peut se produire dans un os et une fracture complète dans l'autre. Les fractures complètes peuvent être non déplacées, peu déplacées ou en chevauchement. Les fractures du tiers proximal sont relativement rares. Les fractures du tiers moyen représentent environ 18 % des fractures des deux os et les fractures du tiers distal environ 75 %.⁸ Un syndrome des loges tardif peut survenir, contrairement à ce qui se passe chez les adultes.

• Mécanisme de la lésion: généralement une lésion indirecte à la suite d'une chute sur une main tendue. Parfois causé par un traumatisme direct.

• Présentation: douleur, gonflement et déformation au niveau du site de la fracture.

• Investigation: Des radiographies du poignet, du coude et de l'ensemble de l'avant-bras doivent être effectuées.

• Prise en charge: contrairement à la prise en charge de ces fractures chez l'adulte, la prise en charge conservatrice reste la première ligne de traitement des fractures de l'avant-bras chez l'enfant, en particulier chez les enfants de moins de 10 ans. En raison du potentiel de croissance physaire de l'enfant, divers degrés d'angulation de la fracture peuvent être acceptés - en fonction de l'âge de l'enfant et de sa capacité à se remodeler.⁹ Après la réduction, la pronation et la supination de l'avant-bras doivent être vérifiées et le bras doit être placé dans un plâtre ou une attelle. Le traitement chirurgical consiste en une réduction ouverte et en la pose de plaques ou de clous intramédullaires, en fonction du degré de surcharge ou d'angulation.⁸

Fractures de la diaphyse radiale (fractures de Galeazzi)

• Définition: fractures solitaires du tiers distal du radius accompagnées d'une subluxation ou d'une luxation de l'articulation radio-ulnaire distale. Le synonyme est fracture de Monteggia inversée.¹⁰

• Mécanisme de la lésion: généralement causée par une chute sur un poignet en extension et en pronation.

• Présentation: douleur, gonflement et déformation du poignet et de l'avant-bras. Sensibilité et gonflement au niveau du radius distal et sensibilité au niveau du DRUJ.

• Investigation: Radiographie de l'avant-bras sur toute sa longueur, y compris les articulations du poignet et du coude ; les clichés AP et latéraux sont généralement suffisants.

• Prise en charge: chez l'adulte, il faut procéder à une réduction chirurgicale ouverte du radius distal et du DRUJ avec fixation interne. Chez l'enfant, la fracture peut souvent être traitée par réduction fermée avec traction longitudinale et correction de l'angulation radiale. Une anesthésie générale (AG) peut être nécessaire dans les cas difficiles. Si la réduction fermée sous AG échoue, l'insertion d'un fil de K peut être nécessaire pour mettre la fracture en position. Une réduction ouverte peut être nécessaire dans certains cas.¹⁰

Fractures de la diaphyse cubitale

• Définition: les fractures isolées du cubitus central ont pour synonyme "fracture de la matraque".

• Mécanisme de la lésion: généralement causée par un coup direct sur le bord cubital, classiquement lorsqu'une personne reçoit un coup d'un objet alors qu'elle lève le bras pour se défendre.¹¹

• Présentation: sensibilité ponctuelle au niveau de la diaphyse cubitale et gonflement de l'avant-bras.

• Investigation: nécessité de radiographier le cubitus du poignet au coude.

• Prise en charge: elle nécessite une consultation orthopédique. Les fractures non déplacées ou peu déplacées peuvent être traitées à l'aide d'une attelle postérieure allant du milieu de la partie supérieure du bras au dos des articulations métacarpiennes, le poignet étant en légère extension, l'avant-bras en position neutre et le coude à 90°. Après 7 à 10 jours, lorsque l'enflure a diminué, utilisez un manchon de plâtre ou une attelle fonctionnelle pendant les 4 à 6 semaines suivantes. Pendant les trois premières semaines, surveillez chaque semaine l'apparition d'un éventuel déplacement. Les fractures présentant un déplacement ou une angulation marqués doivent être traitées par réduction ouverte et fixation interne.

Fractures de Monteggia

• Définition: il s'agit de fractures du tiers proximal (généralement) du cubitus avec luxation associée de la tête radiale. Classées en :
  

  • Type I - fracture avec luxation antérieure de la tête radiale. C'est le plus fréquent (60 %).¹²

  • Type II - fracture du cubitus proximal avec luxation postérieure ou postéro-latérale de la tête radiale (15 %).¹²

  • Type III - fracture de la métaphyse cubitale avec luxation latérale ou antérolatérale de la tête radiale (20 %).¹²

  • Type IV - fracture du radius et du cubitus à leur tiers proximal avec luxation antérieure de la tête radiale (5 %).¹²

• Mécanisme de la lésion: généralement causée par une chute sur un coude tendu, en extension et en pronation, ou par un coup direct.

• Présentation: douleur aiguë, sévère et gonflement de l'avant-bras et du coude. Le nerf interosseux postérieur peut être endommagé.
  

  Fracture de Monteggia

  

  
  Par Jane Agnes (travail personnel), via Wikimedia Commons
  

• Investigation: Radiographie du radius et du cubitus sur toute leur longueur, y compris le poignet et le coude - les clichés AP et latéraux sont généralement suffisants, mais il peut être nécessaire d'effectuer des clichés radiocapitellaires.

• Prise en charge: chez l'adulte, immobiliser l'articulation dans une attelle et l'orienter vers une réduction ouverte et une fixation interne. La plupart des fractures de Monteggia en pédiatrie sont traitées à l'amiable.¹³

Complications des fractures de l'avant-bras

Voir l'article général sur les complications des fractures.

• Non-union et malunion (peu fréquents).

• Compromission de l'apport sanguin de l'artère brachiale/radiale.

• Lésion du nerf médian, du nerf cubital ou du nerf radial.

• Infection (plus probable si la fracture est secondaire à une blessure par écrasement).

• Syndrome du compartiment (plus fréquent dans les fractures des deux os de l'avant-bras).

• Fusion radio-ulnaire (synostose).

• Re-fracture.

Prévention des fractures de l'avant-bras

• Prévention de l'ostéoporose.

• Traitement adéquat de l'ostéoporose existante.

• L'utilisation de protège-poignets et de protège-coudes lors de la pratique de certaines activités sportives, telles que le VTT et le patinage.

Blessures de surmenage de l'avant-bras

• Hormis le tennis elbow et le golfer's elbow(épicondylite latérale et médiale), les lésions de surmenage de l'avant-bras ne sont pas très fréquentes en dehors du domaine de la médecine sportive.

• Elles touchent généralement les athlètes qui pratiquent des sports de raquette ou de lancer. Si une activité implique une flexion-extension répétitive du coude ou une pronation-supination du poignet, elle peut entraîner une blessure de surmenage.

• Des lésions du nerf cubital et des fractures de stress de l'olécrane peuvent également survenir en cas de stress accru sur l'articulation du coude.

• Trois nerfs principaux traversent l'articulation du coude : le nerf médian, le nerf cubital et le nerf radial. Les blessures de surmenage ou les traumatismes directs du coude peuvent affecter ces nerfs.

• Le syndrome des pronateurs et le syndrome du tunnel radial peuvent survenir dans les sports où la flexion-extension ou la pronation-supination du poignet sont excessives.

• L'anamnèse est une partie essentielle de l'examen.

Syndrome des pronateurs¹⁴

• Ce phénomène est dû au coincement du nerf médian.

• La douleur ou la paresthésie se situe au niveau de la distribution du nerf médian dans la partie antérieure proximale de l'avant-bras. Elle est aggravée par le fait de lancer/balancer une raquette.

• Elle se distingue du syndrome du canal carpien car, dans ce dernier, la sensibilité de l'éminence thénar est préservée (la branche sensitive du nerf médian qui innerve l'éminence thénar ne passe pas par le canal carpien).

• Les tests de Tinel et de Phalen au poignet sont négatifs en cas de syndrome pronateur et de difficulté à faire le signe "OK".

• Le traitement repose sur le repos/la modification des activités, la glace, l'analgésie, la physiothérapie et l'ergothérapie.

Syndrome du tunnel radial¹⁵

• Ce phénomène est dû au coincement du nerf radial.

• La douleur est distale par rapport à l'épicondyle latéral de l'humérus et irradie le long du dos de l'avant-bras.

• Elle est souvent diagnostiquée à tort comme une épicondylite latérale.

• Un test de Tinel à environ 6 cm de l'épicondyle latéral sur le nerf radial peut reproduire la douleur. Il y a également une douleur lors de la supination résistante avec l'avant-bras en extension.

• Le traitement repose sur le repos/la modification des activités, la glace, l'analgésie, la physiothérapie et l'ergothérapie.