Ostéoporose

Qu'est-ce que l'ostéoporose ?

L'ostéoporose est une maladie systémique progressive du squelette caractérisée par une réduction de la densité osseuse et une détérioration micro-architecturale du tissu osseux. En conséquence, les os sont de plus en plus fragiles et plus susceptibles de se fracturer.

Les fractures ostéoporotiques (de fragilité) sont des fractures qui résultent de forces mécaniques qui n'entraîneraient normalement pas de fracture. Les fractures ostéoporotiques sont définies comme des fractures associées à une faible densité minérale osseuse (DMO) et comprennent les fractures de la colonne vertébrale, de l'avant-bras, de la hanche et de l'épaule.

Pour les cliniciens, la prise en charge de l'ostéoporose est un défi en raison de directives contradictoires et de preuves (et donc de conseils) encore incomplètes dans des domaines importants.

Densité osseuse

Les valeurs de densité osseuse des individus peuvent être exprimées par rapport à une population de référence en écart-type (ET) ; lorsque les ET sont utilisés par rapport à la population jeune et en bonne santé, cette mesure est appelée "score T". Un score Z compare la densité osseuse à la normale à cet âge, et un score de -2 indique une densité osseuse inférieure à la normale pour une personne de cet âge.

Catégories de DMO établies par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) :

• Normale : DMO de la hanche supérieure à la limite inférieure de la normale, soit 1 écart-type en dessous de la moyenne de référence de l'adulte jeune (score T ≥-1).

• Faible masse osseuse (ostéopénie) : DMO de la hanche entre 1 et 2,5 SD en dessous de la moyenne de référence de l'adulte jeune (score T inférieur à -1 mais supérieur à -2,5).

• Ostéoporose: DMO de la hanche inférieure de 2,5 DS ou plus à la moyenne de référence chez l'adulte jeune (score T ≤-2,5).

• Ostéoporose sévère: DMO de la hanche inférieure de 2,5 DS ou plus à la moyenne de référence chez l'adulte jeune en présence d'une ou plusieurs fractures de fragilité (score T ≤-2,5 PLUS fracture).

La densité osseuse peut être mesurée par un certain nombre d'examens, mais le plus couramment utilisé est l'absorptiométrie biénergétique à rayons X (aujourd'hui abrégée en DXA). Pour plus de détails, voir la section "Examens" ci-dessous.

Qui est atteint d'ostéoporose ? (Epidémiologie)¹

• En Angleterre et au Pays de Galles, plus de 2 millions de femmes souffrent d'ostéoporose.

• En Angleterre et au Pays de Galles, on dénombre environ 180 000 fractures par an dues à l'ostéoporose.

• 1 femme sur 3 et 1 homme sur 5 subiront une fracture ostéoporotique au cours de leur vie.

• L'ostéoporose est en général une maladie liée à l'âge. La formation osseuse dépasse d'abord la résorption osseuse, mais à partir de la troisième décennie, ce phénomène s'inverse, entraînant une perte nette de masse osseuse. Par conséquent, la masse osseuse diminue avec l'âge et ce phénomène s'accélère pendant un certain temps chez les femmes après la ménopause. La prévalence de l'ostéoporose augmente sensiblement avec l'âge, passant de 2 % à 50 ans à plus de 25 % à 80 ans chez les femmes.²

Facteurs de risque des fractures de fragilité³

La réduction de la DMO est un facteur de risque majeur de fracture de fragilité.

Outre la réduction de la DMO, un certain nombre d'autres facteurs de risque augmentent le risque de fracture. Certains le font en augmentant le risque d'ostéoporose, d'autres sont des facteurs de risque indépendants et d'autres encore agissent de plusieurs manières. L'identification de ces facteurs de risque est importante car elle oriente la recherche des cas et le traitement.

• L'augmentation de l'âge (le risque augmente en partie indépendamment de la réduction de la DMO).

• Sexe féminin.

• Low body mass (<19 kg/m²) and anorexia nervosa.

• Antécédents parentaux de fracture de la hanche.

• Antécédents de fracture de fragilité (en particulier fracture de la hanche, du poignet et de la colonne vertébrale).

• Corticothérapie (traitement en cours à n'importe quelle dose par voie orale pendant trois mois ou plus).

• Syndrome de Cushing.

• Consommation d'alcool de trois unités ou plus par jour.

• Fumer.

• Chutes et conditions augmentant le risque de chutes, telles que

  • Déficience visuelle.

  • Manque de coordination ou de force neuromusculaire.

  • Troubles cognitifs.

  • Médicaments sédatifs et alcool.

• Les causes secondaires de l'ostéoporose, telles que :

  • Polyarthrite rhumatoïde et autres arthropathies inflammatoires.

  • Une immobilisation prolongée ou un mode de vie très sédentaire.

  • Hypogonadisme primaire (hommes et femmes).

  • Hyperparathyroïdie primaire.

  • Hyperthyroïdie.

  • Post-transplantation.

  • Maladie rénale chronique.

  • Maladie gastro-intestinale telle que la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse et la maladie cœliaque.

  • Untreated premature menopause (<45 years) or prolonged secondary amenorrhoea.

  • Diabète sucré de type 1.

  • Maladie hépatique chronique.

  • Maladie pulmonaire obstructive chronique.

Symptômes de l'ostéoporose

Malheureusement, le processus qui mène à l'ostéoporose est asymptomatique et la maladie ne se manifeste généralement qu'après une fracture osseuse. Il est important que les cliniciens soient attentifs à reconnaître les "fractures de fragilité" à faible traumatisme (fracture causée par une force équivalente à celle d'une chute de la hauteur d'une chaise ordinaire ou moins).

Les fractures de fragilisation se produisent le plus souvent dans la colonne vertébrale (vertèbres), la hanche (fémur proximal) et le poignet (radius distal). Elles peuvent également se produire dans le bras (humérus), le bassin, les côtes et d'autres os.² Les signes diffèrent selon le site de la fracture.

Enquêtes^{2 4}

Voir également l'article séparé sur l 'évaluation du risque d'ostéoporose et la prévention primaire.

Diagnostic de l'ostéoporose

Le diagnostic de l'ostéoporose repose sur l'évaluation de la DMO. La DXA (ou DEXA pour Dual Energy X-ray absorptiometry) est considérée comme la technique de référence pour le diagnostic. La précision au niveau de la hanche est supérieure à 90 %. Des erreurs résiduelles peuvent survenir pour diverses raisons. Un diagnostic erroné de l'ostéoporose peut être causé par l'ostéomalacie, l'arthrose ou la calcification des tissus mous.

L'OMS, l'International Osteoporosis Foundation (IOF) et le National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) recommandent l'utilisation de la DXA au niveau de la hanche pour le diagnostic de l'ostéoporose. D'autres examens radiologiques sont parfois utilisés à des fins de dépistage :⁵

• Absorptiométrie mono-énergétique à rayons X (SXA).

• Radiogrammétrie numérique à rayons X (DXR). La DXR est plus simple et prend moins de temps que la DXA. Elle peut être réalisée partout où il est possible d'effectuer une radiographie standard de la main. Elle peut être utilisée comme outil de dépistage de l'ostéoporose (par exemple, à la suite d'une fracture de Colles ou d'une autre fracture de l'avant-bras), sans qu'il soit nécessaire d'effectuer des radiographies supplémentaires.

• Mesure ultrasonique de l'os, généralement au niveau du talon. Elle peut être utilisée pour évaluer le risque de fracture ou pour sélectionner les personnes qui ont besoin de la DXA. Elle n'est pas fiable pour le diagnostic de l'ostéoporose et est associée à un sous-diagnostic.

Chez les patients souffrant d'ostéoporose, envisagez les analyses sanguines de dépistage suivantes afin d'identifier les causes sous-jacentes traitables de l'ostéoporose et d'écarter les diagnostics différentiels (ostéomalacie, myélome) :

• FBC et ESR ou CRP.

• U&E, LFT, TFT, calcium sérique.

• Testostérone/gonadotrophines chez les hommes.

• Immunoglobulines et paraprotéines sériques, protéines urinaires de Bence-Jones.

Évaluation du risque de fracture

Bien que l'ostéoporose indique un risque élevé de fracture, de nombreuses fractures de fragilité surviennent chez des personnes dont la densité osseuse est supérieure au niveau défini. Il a été démontré que les mesures de la DMO par DXA au niveau de la colonne lombaire, du col du fémur, de la hanche et du poignet permettaient de prédire la survenue d'une fracture. La DXA périphérique a une certaine valeur prédictive, mais moins que les mesures effectuées au niveau de la hanche et de la colonne vertébrale.⁴ L'utilisation de la DMO seule pour évaluer le risque a toutefois une spécificité élevée mais une faible sensibilité et la plupart des fractures ostéoporotiques se produisent chez des personnes qui ne souffrent pas d'ostéoporose, telle que définie par un score T ≤2,5. Les fractures peuvent être mieux prédites en ajoutant des facteurs de risque cliniques qui contribuent au risque de fracture indépendamment de la DMO. La DMO ne doit donc pas être mesurée en routine sans l'utilisation préalable d'un outil d'évaluation du risque comme suit.

Le calculateur de risque de l'OMS disponible(FRAX®) calcule la probabilité sur dix ans d'une fracture ostéoporotique majeure chez les personnes âgées de 40 à 90 ans (avec ou sans résultat de DMO). Le résultat permet ensuite de positionner le patient sur un tableau de risque faible, intermédiaire ou élevé et d'obtenir l'avis de la NOGG quant à la nécessité d'un traitement.

Pour les populations britanniques, le score QFracture® pourrait être plus approprié pour l'évaluation du risque de fracture car il est basé sur des données britanniques.³ Il peut être utilisé pour les personnes âgées de 30 à 99 ans et n'inclut pas la DMO.

Les lignes directrices du NOGG préconisent l'utilisation de FRAX®, tandis que les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) autorisent l'utilisation de FRAX® ou de QFracture®, mais conseillent FRAX® lorsque la DMO est disponible. Les directives du Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) encouragent l'utilisation de QFracture avant la mesure de la DMO comme outil de calcul du risque.

Constatation de l'existence d'un cas

Il n'existe pas de protocole national de dépistage de l'ostéoporose. Les directives du NOGG, du NICE, du SIGN et de l'IOF diffèrent, ce qui complique le choix du clinicien qui doit procéder à une évaluation des risques ou à une mesure de l'ostéodensitométrie. D'une manière générale, il convient d'envisager une évaluation des risques dans les cas suivants

• Les personnes ayant des antécédents de fracture de fragilité. Certaines lignes directrices suggèrent que ces antécédents devraient donner lieu à une mesure de la DMO ; d'autres suggèrent que ces personnes devraient bénéficier d'un traitement sans qu'il soit nécessaire de procéder à une évaluation plus poussée.

• Femmes ménopausées présentant des facteurs de risque.

• Femmes ou hommes présentant des facteurs de risque importants.

• Femmes ou hommes sous traitement corticostéroïde oral. (Toute dose prise en continu pendant trois mois ou en cures fréquentes. 7,5 mg de prednisolone ou équivalent par jour pendant trois mois en continu est considéré comme une dose élevée par le NICE et confère un risque plus élevé).

• Toutes les femmes de plus de 65 ans et tous les hommes de plus de 75 ans (NICE uniquement).

Traitement et gestion de l'ostéoporose¹

Général

L'ostéoporose étant une maladie asymptomatique, la prise en charge est centrée sur la prévention des fractures de fragilité, qui sont associées à une morbidité et une mortalité considérables. Le traitement de l'ostéoporose doit comprendre non seulement un traitement médicamenteux, mais aussi des conseils sur le mode de vie, la nutrition, l'exercice physique et des mesures visant à réduire les chutes. Conseillez l'arrêt du tabac lorsque cela est indiqué, et la modération de la consommation d'alcool. Conseillez la pratique régulière d'exercices de mise en charge. Les données suggèrent que cela a un effet modeste mais significatif sur l'amélioration de la densité osseuse.⁶

Évaluer le risque de chute et envisager d'orienter le patient vers un service de prévention des chutes. Envisager le port de protecteurs de hanches. Réduire la polypharmacie, en particulier les sédatifs.

Calcium et vitamine D

S'assurer que l'apport en calcium et le statut en vitamine D sont adéquats, en prescrivant des suppléments si nécessaire.⁷ Le calcium alimentaire peut être évalué à l'aide d'un certain nombre d'outils en ligne.^{8 9} On peut supposer que les personnes âgées confinées à la maison ou vivant dans une maison de retraite ont besoin d'une supplémentation en vitamine D. Si l'apport alimentaire en calcium est suffisant (plus de 1000 mg/jour) mais que la vitamine D fait défaut, il faut envisager de prescrire 10 microgrammes (400 unités) de vitamine D sans dose de remplacement complète de calcium. Pour les personnes dont l'apport alimentaire en calcium est inférieur à 1000 mg/jour, prescrire 10 microgrammes (400 unités) de vitamine D avec au moins 1000 mg de calcium par jour (par exemple, sous forme de deux comprimés Calcichew D3® - calcium 500 mg, colecalciférol 5 microgrammes). Des recherches sont en cours sur la sécurité de la supplémentation en calcium, mais aucun risque n'a été constaté lorsque le calcium est associé à la vitamine D et, jusqu'à présent, les données suggèrent que l'association de calcium et de vitamine D est plus efficace que la vitamine D seule pour prévenir les fractures.¹⁰ En outre, il a été démontré que la supplémentation en vitamine D ne prévient pas les fractures ou les chutes et n'a pas d'effets cliniquement significatifs sur la densité minérale osseuse.¹¹

Les détails des deux sections suivantes reflètent les directives du NICE. Les seuils de la NOGG ne font pas de différence entre la prévention primaire et la prévention secondaire, sauf lorsque des fractures de fragilité antérieures affectent le score FRAX® sur lequel se fondent les conseils de prise en charge. Pour suivre les directives de la NOGG sur l'opportunité de traiter ou non, il suffit de suivre l'algorithme de calcul du risque dans le lien FRAX® ci-dessus. Une fois le risque FRAX® calculé, votre patient sera placé dans une catégorie sur une fiche d'intervention qui donnera des conseils sur la prise en charge ultérieure (risque faible : conseils sur le mode de vie ; risque intermédiaire : mesurer la DMO et recalculer le risque ; risque élevé : envisager un traitement).

Poursuite de la prise en charge de l'ostéoporose chez les femmes ménopausées n'ayant jamais subi de fracture de fragilité ostéoporotique (prévention primaire)¹²

Bisphosphonates
Le NICE recommande que les bisphosphonates oraux (acide alendronique, acide ibandronique et risédronate sodique) soient des options pour traiter l'ostéoporose chez les adultes, uniquement si la personne est éligible pour une évaluation du risque telle que définie dans la ligne directrice du NICE sur l'ostéoporose et si la probabilité de fracture de fragilité ostéoporotique sur 10 ans (calculée à l'aide de FRAX® ou de QFracture®) est d'au moins 1 %.¹³

Le bisphosphonate de première intention est généralement l'alendronate en raison de son coût.

• Le traitement par bisphosphonates n'est recommandé que chez les femmes ménopausées âgées de moins de 65 ans souffrant d'ostéoporose confirmée mais sans fracture de fragilité, si elles présentent un facteur de risque clinique indépendant de fracture et au moins un indicateur supplémentaire de faible DMO.

• Commencer à administrer des bisphosphonates aux femmes ostéoporotiques sans fracture de fragilité dès l'âge de 65 ans si elles présentent un facteur de risque clinique indépendant de fracture, ou dès l'âge de 70 ans si elles présentent simplement un indicateur de faible DMO.

• Le médecin responsable peut décider qu'un examen DXA n'est pas nécessaire chez les femmes âgées de 75 ans ou plus qui présentent au moins deux facteurs de risque cliniques indépendants de fracture ou des indicateurs de faible DMO.

Autres traitements de l'ostéoporose

Des traitements de seconde ligne (risédronate et étidronate) peuvent être envisagés si le patient est âgé de plus de 65 ans et ne peut pas prendre d'alendronate :

Prévention primaire - Seuil de traitement du score T pour le traitement de deuxième intention chez les patients sans antécédent de fracture de fragilité

Le dénosumab est un anticorps monoclonal qui réduit l'activité des ostéoclastes (et donc la dégradation osseuse) et qui est administré par injections sous-cutanées semestrielles. Il peut être une option appropriée pour les femmes qui ne peuvent pas respecter les instructions concernant l'alendronate et le risédronate ou l'étidronate.

Prévention primaire - Seuil de traitement du score T pour le traitement par dénosumab chez les patients sans antécédent de fracture de fragilité¹⁴

Le ranélate de strontium a été autorisé pour la prévention des fractures ostéoporotiques chez les femmes ménopausées atteintes d'ostéoporose, mais l'Agence européenne des médicaments (EMA) a indiqué qu'il ne devait être utilisé que lorsque d'autres médicaments n'étaient pas tolérés et qu'il y avait peu de facteurs de risque cardiovasculaire.¹⁵ Le fabricant a décidé de retirer le strontium du marché mondial parce que le nombre de patients traités avec ce médicament a diminué. Il est conseillé aux médecins généralistes d'identifier et d'examiner tous les patients à qui l'on prescrit actuellement du ranélate de strontium et de discuter avec eux d'autres options thérapeutiques.

Le raloxifène n'est pas recommandé comme option thérapeutique pour la prévention primaire des fractures de fragilité ostéoporotiques.

Poursuite de la prise en charge de l'ostéoporose chez les femmes ménopausées ayant subi une fracture de fragilité ostéoporotique (prévention secondaire)¹⁶

Bisphosphonates. Commencer un bisphosphonate de première intention (généralement l'alendronate pour des raisons de coût) et envisager une supplémentation en calcium et en vitamine D. Si l'alendronate initial n'est pas toléré ou inapproprié, ou si la réponse est insuffisante, l'étape suivante dépend de la DMO, de l'âge et des facteurs de risque :

Prévention secondaire - Seuil de traitement du score T pour le traitement de deuxième intention chez les patients ayant déjà subi une fracture de fragilité

Raloxifène. Si un deuxième bisphosphonate n'est pas envisageable, traiter avec le raloxifène à ces seuils :

Prévention secondaire - Seuil de traitement du score T pour le traitement de troisième intention chez les patients ayant déjà subi une fracture de fragilité

Si le raloxifène n'est pas une option, il faut envisager d'orienter le patient vers un centre de soins secondaires pour qu'il soit évalué en vue d'un traitement par le tériparatide ou le dénosumab :

Le strontium a été retiré par le fabricant.

Le denosumab peut également être une option de traitement pour la prévention secondaire avec un risque accru de fractures chez les patients qui ne peuvent pas respecter les instructions spéciales pour l'administration de l'alendronate, du risédronate ou de l'étidronate, ou qui présentent une intolérance ou une contre-indication à ces traitements.¹⁴

Le tériparatide est un fragment recombinant de l'hormone parathyroïdienne prescrit en soins secondaires. Il peut être envisagé si la femme est :

• Ne peut pas prendre ou a une contre-indication ou une intolérance à l'alendronate et à un bisphosphonate alternatif.

• Il est prouvé que la réponse à un bisphosphonate n'est pas satisfaisante.

• 65 ans ou plus avec :

  • Un score T de -4 SD ou inférieur ; ou

  • Un score T de -3,5 SD ou moins et des antécédents de plus de deux fractures.

• 55-65 ans avec un score T de -4 SD ou moins et des antécédents de plus de deux fractures.

Le romosozumab est un anticorps monoclonal qui augmente la formation osseuse et diminue la résorption osseuse. Ce traitement anabolique ou de formation osseuse a un nouveau mécanisme d'action qui diffère de celui du tériparatide. Le romosozumab est administré à raison d'une dose mensuelle de 210 mg par voie sous-cutanée pendant 12 mois, suivie d'une transition vers un traitement antirésorptif dans le but de maintenir l'augmentation de la DMO.

L'ostéoporose chez les hommes et les femmes préménopausées^{4 5}

Le traitement pour les hommes est moins bien évalué et étudié et n'est pas aussi largement couvert par les lignes directrices. La prise en charge devrait normalement se faire dans le cadre des soins secondaires. L'alendronate, le risédronate, l'acide zolédronique, le tériparatide et le strontium sont approuvés pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. L'ostéoporose est plus susceptible d'être liée à une cause secondaire chez les hommes, c'est pourquoi il est important de rechercher une cause sous-jacente.

Le traitement hormonal substitutif (THS) présente un rapport risques/bénéfices défavorable pour les femmes ménopausées plus âgées, mais peut être utilisé pour la prévention et le traitement de l'ostéoporose chez les femmes ménopausées prématurément ou chez les femmes ménopausées plus jeunes qui présentent des symptômes de la ménopause.

Traitements pharmacologiques de l'ostéoporose⁷

Il n'y a pas eu d'essais comparatifs entre les différents traitements de l'ostéoporose, et on ne sait donc pas lequel est le plus efficace.

Bisphosphonates

Ils constituent la base du traitement. Les bisphosphonates agissent en inhibant l'action des ostéoclastes. Ils sont cependant mal absorbés et doivent être pris séparément de la nourriture. Ils peuvent provoquer une irritation de l'œsophage et doivent être pris par le patient en position assise et avec beaucoup d'eau. L'étidronate a été le premier médicament, mais il a été remplacé par l'alendronate et le risédronate, plus puissants, qui peuvent tous deux être pris quotidiennement ou hebdomadairement, et par l'ibandronate, plus récent, qui peut être pris mensuellement. Des prises moins fréquentes peuvent améliorer l'observance du traitement. Tous les essais sur les bisphosphonates ont été contrôlés pour le calcium/vitamine D et donc, historiquement, les bisphosphonates ont généralement été co-prescrits pour le calcium/vitamine D. Cette pratique, cependant, est moins claire. Cette pratique est cependant moins claire à la lumière des préoccupations plus récentes concernant la supplémentation en calcium, et s'il est prouvé que le calcium alimentaire est suffisant et que le statut en vitamine D est adéquat, il est probablement préférable d'éviter cette pratique.

Acide zolédronique (Aclasta®)

Il s'agit du bisphosphonate le plus puissant, administré en une seule perfusion intraveineuse une fois par an, et autorisé pour le traitement de l'ostéoporose post-ménopausique et de l'ostéoporose chez l'homme. Il est très coûteux par rapport aux formulations orales.¹⁹

Les principaux effets indésirables/préoccupations liés aux bisphosphonates sont les suivants :

• Effets indésirables gastro-intestinaux.

• Mauvaise observance du traitement (en partie due à la complexité des instructions de prise - le comprimé se prend le matin à jeun avec un grand verre d'eau. La personne doit être assise ou debout au moment de la prise du comprimé et ne doit pas s'allonger, manger ou prendre d'autres médicaments par voie orale pendant au moins 30 minutes (60 minutes pour l'ibandronate). La plupart des comprimés sont pris sur une base hebdomadaire).

• Ostéonécrose de la mâchoire.²⁰

• Fractures fémorales atypiques.

• Augmentation possible du risque de fibrillation auriculaire et de cancer de l'œsophage (les preuves ne sont pas concluantes et suggèrent une association plutôt qu'une cause).⁴

Raloxifène

Ce modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERM) réduit la perte osseuse postménopausique et les fractures vertébrales mais, comme le THS, il peut augmenter le risque de thromboembolie veineuse. Contrairement au THS, il diminue le risque de cancer du sein (tumeurs à œstrogènes positifs) mais peut exacerber les bouffées de chaleur. La Commission des médicaments humains (CSM) a indiqué que le THS ne devrait pas être considéré comme un traitement de première intention pour la prévention à long terme de l'ostéoporose, en raison du risque accru de cancer du sein et de maladies cardiovasculaires.

Peptides de l'hormone parathyroïdienne

Ils sont administrés par injection sous-cutanée tous les jours pendant deux ans au maximum (le traitement ne doit pas être répété). Des preuves d'efficacité existent pour les fractures vertébrales mais pas pour les fractures de la hanche. Leur coût limite leur utilisation. Ils peuvent être considérés comme une alternative pour les hommes ou les femmes chez qui l'alendronate et le risédronate ou l'étidronate sont contre-indiqués ou non tolérés, ou lorsque le traitement avec l'une de ces options n'a pas été satisfaisant (une autre fracture de fragilité et une baisse de la DMO malgré le traitement pendant un an).

• Teriparatide (hormone parathyroïdienne recombinante 1-34) (Forsteo®).

• Hormone parathyroïdienne (peptide 1-84 de l'hormone parathyroïdienne) (Preotact®).

Traitement des fractures^{21 22}

Lorsque des fractures se sont produites, elles sont prises en charge conformément aux directives pertinentes. Le traitement des fractures est abordé dans les articles séparés relatifs aux fractures du fémur, aux fractures du poignet, etc.

Récemment, des procédures chirurgicales pour le traitement des fractures de compression vertébrale ont été approuvées par le NICE. Les fractures par compression causent :

• Douleur et morbidité associées à de fortes doses d'analgésie.

• Perte de taille.

• Difficultés respiratoires.

• Perte de mobilité.

• Symptômes gastro-intestinaux.

• Difficultés à dormir.

• Symptômes de la dépression.

La gestion vise à réduire ces problèmes et les options sont les suivantes :

• Analgésie.

• Les appareils orthopédiques.

• Physiothérapie.

• Vertébroplastie percutanée - injection de ciment osseux dans le corps vertébral.

• Cyphoplastie par ballonnet - Gonflage d'un dispositif en forme de ballon dans le corps vertébral pour rétablir sa hauteur, suivi de l'injection d'un ciment osseux.

Le NICE ne conseille ces dernières options chirurgicales qu'aux personnes souffrant de douleurs intenses malgré des mesures conservatrices, et lorsqu'il a été confirmé que la douleur est due à la fracture. Une revue Cochrane de 2018 indique toutefois que les patients doivent être informés à la fois des preuves de qualité élevée à modérée qui ne montrent aucun avantage important de la vertébroplastie et de son potentiel de nuisance.²³

Durée du traitement de l'ostéoporose²⁴

L'une des difficultés rencontrées par les médecins de premier recours qui prennent en charge les personnes atteintes d'ostéoporose est de savoir comment surveiller le traitement et quand l'interrompre. Il n'existe pas de consensus sur la fréquence à laquelle la DMO doit être mesurée pour les personnes sous traitement ; les lignes directrices suggèrent généralement un intervalle de trois à cinq ans.

Les bisphosphonates se lient au minéral osseux et inhibent la résorption osseuse ostéoclastique. Le remodelage osseux continu est important pour maintenir un squelette sain en réparant les microdommages, et il y a eu une préoccupation théorique selon laquelle un traitement prolongé pourrait potentiellement avoir un effet affaiblissant sur l'os. En outre, les bisphosphonates sont retenus dans l'os pendant un certain temps après l'arrêt du traitement, et leurs effets peuvent se poursuivre pendant des mois ou des années après l'arrêt du traitement.

Il est clair que la nécessité d'un traitement par rapport aux risques doit être réexaminée à un moment ou à un autre, et il est généralement admis que ce réexamen doit avoir lieu au bout de cinq ans environ. Lorsque les facteurs de risque ont changé (arrêt du traitement aux stéroïdes, par exemple, ou score T supérieur à -2,5), la décision est simple à prendre ; cependant, dans la majorité des cas, elle n'est pas aussi simple.

À l'heure actuelle, le NOGG dispose de l'algorithme le plus clair pour aider à déterminer s'il faut poursuivre le traitement à ce stade. Il conseille :

Examen après cinq ans de traitement par bisphosphonate (trois ans pour l'acide zolédronique).

• En cas de fractures récurrentes :

  • Vérifier l'adhésion.

  • Exclure les causes secondaires.

  • Reconsidérer le choix du traitement.

  • Poursuivre le traitement.

• S'il n'y a pas de fractures, mesurer à nouveau la DMO et le FRAX® :

  • Si le score T au col du fémur est ≤-2,5 ou supérieur au seuil d'intervention de la NOGG :

    • Vérifier l'adhésion.

    • Exclure les causes secondaires.

    • Reconsidérer le choix du traitement.

    • Poursuivre le traitement.

  • Si le score T au col du fémur est >-2,5 ou si les résultats sont inférieurs au seuil d'intervention de la NOGG, envisager une interruption de traitement. Répéter les tests BMD et FRAX® dans deux ans.

En général, les personnes suivantes sont susceptibles de devoir poursuivre le traitement après cinq ans :

• Les personnes âgées de 75 ans ou plus.

• Les personnes ayant déjà subi une fracture de la hanche ou une fracture vertébrale.

• Ceux qui prennent des glucocorticoïdes oraux en continu à raison de 7,5 mg/jour de prednisolone ou d'une dose équivalente.

• Les personnes qui ont subi une ou plusieurs fractures peu traumatisantes pendant le traitement, après exclusion d'une mauvaise observance du traitement (par exemple, moins de 80 % du traitement a été pris) et après exclusion des causes de l'ostéoporose secondaire. Dans de tels cas, l'option thérapeutique doit être réévaluée.

• Les personnes dont le score T de la DMO totale de la hanche ou du col du fémur est ≤-2,5 DS.

Lorsque le traitement est interrompu, il convient de réévaluer le risque de fracture au bout de deux ans, ou plus tôt en cas de fracture de fragilité.

Pronostic^{2 5}

Les fractures de fragilité ostéoporotiques peuvent provoquer des douleurs importantes et un handicap grave, entraînant souvent une diminution de la qualité de vie, et les fractures de la hanche et des vertèbres sont associées à une diminution de l'espérance de vie.

La fracture de la hanche nécessite presque toujours une hospitalisation, est fatale dans 20 % des cas et handicape à vie 50 % des personnes touchées ; seuls 30 % des patients se rétablissent complètement. La chirurgie comporte des risques de complications. L'échec de la fixation est plus susceptible d'être un problème dans les os ostéoporotiques.

Les fractures vertébrales ne sont souvent pas diagnostiquées. Elles sont associées à des douleurs et à des handicaps à long terme. Une étude a montré qu'un an après l'événement, quatre personnes sur cinq souffrant d'une fracture vertébrale présentaient encore des douleurs importantes et une perte de qualité de vie.²⁵ Une fracture vertébrale multiplie par cinq le risque de subir une autre fracture vertébrale, dont 20 % dans l'année qui suit.

Les fractures ostéoporotiques en général causent de graves douleurs et des handicaps aux personnes qui les subissent, ce qui représente un coût annuel pour le NHS de plus de 1,73 milliard de livres sterling.