Énurésie nocturne chez l'enfant

Qu'est-ce que l'énurésie nocturne ?

L'énurésie nocturne est définie par les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) comme l'énurésie involontaire pendant le sommeil - sans aucune suggestion inhérente à la fréquence de l'énurésie ou à la pathophysiologie.¹ Elle est considérée comme normale jusqu'à l'âge de 5 ans et fréquente jusqu'à l'âge de 10 ans.

Les enfants souffrant d'énurésie nocturne peuvent avoir une production excessive d'urine nocturne, un mauvais éveil du sommeil et/ou une capacité vésicale réduite. Les enfants atteints d'énurésie nocturne peuvent également souffrir d'urgence urinaire diurne, de fréquence ou d'incontinence d'urine.

Définitions^{2 3}

• Énurésie nocturne primaire. Il s'agit de l'émission involontaire et récurrente d'urine pendant le sommeil d'un enfant âgé de 5 ans ou plus, qui n'est jamais parvenu à une sécheresse nocturne constante. L'énurésie nocturne primaire peut être subdivisée en deux catégories : l'énurésie nocturne primaire et l'énurésie nocturne primaire :

  • Énurésie nocturne primaire sans symptômes diurnes : enfants souffrant d'énurésie uniquement la nuit.

  • Énurésie nocturne primaire avec symptômes diurnes : ceux qui présentent également des symptômes diurnes, tels que l'urgence, la fréquence ou l'énurésie diurne.

• Enurésie nocturne secondaire. Il s'agit de l'émission involontaire d'urine pendant le sommeil d'un enfant qui a été sec pendant au moins six mois.

L'énurésie primaire correspond le plus souvent à un retard de développement qui se résorbe avec le temps. Dans l'énurésie secondaire, le patient régresse après une période de continence, ce qui nécessite l'exclusion d'une pathologie sous-jacente, par exemple une infection urinaire.

Trois facteurs étiologiques sont généralement impliqués :⁴

• Trouble de l'éveil du sommeil. L'enfant n'est pas réveillé par la sensation d'une vessie pleine.

• Facteurs liés à la vessie. La capacité vésicale nocturne peut être faible et/ou la vessie hyperactive. Les réflexes de vidange ne sont pas inhibés pendant le sommeil.

• Polyurie nocturne. On a constaté que les enfants atteints avaient un faible taux de vasopressine pendant la nuit et une production excessive d'urine diluée pendant la nuit.

La constipation peut être une condition aggravante supplémentaire.

Quelle est la fréquence de l'énurésie nocturne ? (Epidémiologie)

La prévalence est la suivante⁵

• 5-10% des enfants de 7 ans.

• 1-2% des adolescents (15 ans et plus).

• 0,5-1,0 % des adultes.³

• Plus fréquente chez les garçons - ratio de 2:1, bien que la différence disparaisse après l'âge de 10 ans.

• 0,5 à 2 % des adultes.

Facteurs de risque^{2 3}

Un certain nombre de facteurs prédisposent à une énurésie nocturne persistante.

• Plus susceptible de persister si l'énurésie est fréquente.

• Association fréquente avec l'incontinence diurne, l'incontinence fécale et la constipation. Association avec un retard dans l'acquisition du contrôle de la vessie pendant la journée.

• Antécédents familiaux. Forte association avec les antécédents parentaux d'énurésie.

• Associé à l'apnée du sommeil et à des symptômes d'obstruction des voies aériennes supérieures (présents chez 30 % des enfants souffrant de troubles respiratoires du sommeil).

• Plus fréquente chez les enfants obèses (présente chez 30 % des enfants obèses).

• On peut s'attendre à ce que l'énurésie soit une manifestation du retard de développement, chez les enfants présentant un retard global de développement, avec ou sans syndrome associé tel que le syndrome de Down. Même en l'absence de retard global de développement, il est plus probable que l'énurésie persiste chez les enfants présentant un retard de développement, un accouchement prématuré ou des troubles du comportement tels que l'hyperactivité ou des déficits d'attention et des troubles du spectre autistique.

• Il peut y avoir des problèmes neurologiques tels que le spina bifida ou l'infirmité motrice cérébrale. Les personnes souffrant de problèmes physiques sont plus susceptibles de souffrir d'énurésie diurne ou d'encoprésie. Les problèmes physiques sont une cause rare d'énurésie nocturne en soi.

• Les stress dans la vie de l'enfant, tels qu'une admission à l'hôpital avec séparation de la mère, ou les brimades, sont plus susceptibles de provoquer une énurésie secondaire. Plus l'enfant est âgé, plus il est probable que les problèmes psychologiques soient le résultat de l'énurésie et non la cause.

L'évaluation^{2 5}

Identifier le type. Déterminer s'il s'agit d'un problème primaire ou secondaire, c'est-à-dire si l'enfant est resté sec la nuit sans aide pendant six mois.

• S'il s'agit d'une maladie primaire, déterminer si elle présente des symptômes diurnes :

  • Fréquence anormale des mictions - soit trop fréquentes (plus de sept fois par jour), soit peu fréquentes (moins de quatre fois par jour).

  • Urgence.

  • Pipi de jour.

  • Difficulté (effort) avec un faible débit.

  • Douleur à la miction.

  • Si les symptômes ne se manifestent que dans certaines situations - par exemple, éviter les toilettes à l'école.

• S'il s'agit d'un changement secondaire, posez des questions sur les causes médicales, physiques ou environnementales, sociales ou émotionnelles ou sur les éléments déclencheurs de ce changement (par exemple, un deuil, des brimades, la séparation des parents, etc.)¹

Énurésie nocturne primaire

Posez les questions suivantes :

• Combien de fois par nuit et combien de nuits par semaine ?

• Y a-t-il de grandes quantités d'urine dans le lit ?

• Y a-t-il un schéma - à quelle heure l'énurésie se produit-elle ?

• L'enfant se réveille-t-il après avoir mouillé son lit ?

• Quel est le schéma d'utilisation des toilettes dans la journée ?

• Y a-t-il également de la constipation ou des souillures ?

• L'apport hydrique est-il suffisant au cours de la journée ?

• L'enfant a-t-il un accès facile aux toilettes la nuit ? (Tenez compte de l'éclairage, des escaliers, de la chambre partagée, etc.)

• Existe-t-il des difficultés de développement, d'attention ou d'apprentissage, ou des problèmes comportementaux ou émotionnels ?

• Quelle est la raison de la consultation ? S'agit-il d'un voyage scolaire ou d'une soirée pyjama, ou d'une prise en charge à long terme ? L'enfant est-il perturbé par son énurésie ?

Pensez à demander aux parents de tenir un journal des symptômes.

En outre, pour les enfants présentant des symptômes diurnes :

• Établir le schéma des symptômes diurnes. Déterminer s'il s'agit de symptômes situationnels (par exemple, éviter d'aller aux toilettes à l'école).

• Évaluer la constipation chronique

• Évaluer la possibilité d'une infection urinaire chronique/récurrente.

Énurésie nocturne secondaire

• Demandez quand cela a commencé/depuis combien de temps cela dure et si cela est lié à un changement/problème/événement spécifique.

• Établir le schéma de l'énurésie comme indiqué ci-dessus :
  

  • Combien de fois par nuit et combien de nuits par semaine ?

  • Y a-t-il de grandes quantités d'urine dans le lit ?

  • Y a-t-il un schéma - à quelle heure l'énurésie se produit-elle ?

  • L'enfant se réveille-t-il après avoir mouillé son lit ?

• Évaluer la cause sous-jacente :

  • Constipation.

  • L'INFECTION URINAIRE.

  • Diabète sucré.

  • Difficultés comportementales et émotionnelles.

  • Maltraitance de l'enfant (en particulier si l'énurésie est signalée comme délibérée ou si l'enfant est puni pour avoir fait pipi au lit).⁶

• Demandez à l'enfant s'il considère qu'il s'agit d'un problème et quelle en est, selon lui, la cause.

Enquêtes²

• L'analyse d'urine n'est pas recommandée sauf si l'énurésie est récente, s'il y a des symptômes diurnes ou si les symptômes suggèrent une infection ou un diabète sucré.¹

• Examiner (et traiter) les symptômes diurnes avant de s'attaquer à l'énurésie - par exemple, les symptômes évoquant le diabète, les infections urinaires ou la constipation.

• Envisagez de demander aux parents de tenir un journal des habitudes de l'enfant en matière d'énurésie, de ses symptômes diurnes, de ses habitudes d'hygiène et de sa consommation de liquides.

Traitement et prise en charge de l'énurésie nocturne²

La prise en charge de première intention des enfants atteints d'énurésie nocturne primaire sans symptômes diurnes s'effectue généralement dans le cadre des soins primaires : éducation, réconfort, conseils sur des stratégies comportementales simples. En outre, les soins primaires peuvent fournir des prescriptions pour une gestion à court terme des soirées pyjama et des voyages.

Pour ces enfants, il peut être nécessaire de les orienter vers des cliniques spécialisées dans l'énurésie lorsque le traitement par alarmes est envisagé ou lorsque les traitements de première intention n'ont pas été utiles. Une fois que la constipation et l'infection urinaire ont été exclues et traitées, les enfants présentant des symptômes diurnes persistants ou une énurésie secondaire devront être orientés vers un centre de soins secondaires pour un examen plus approfondi.

Critères de référence

Les indications pour qu'un enfant fasse l'objet d'une évaluation plus poussée dans un établissement de soins secondaires sont les suivantes :

• Les enfants souffrant d'énurésie nocturne s'ils présentent des symptômes diurnes graves.

• Enfants souffrant d'énurésie nocturne secondaire persistante chez lesquels la constipation et l'infection urinaire ont été exclues ou traitées.

• Antécédents d'infections urinaires récurrentes.

• Résultats anormaux de l'échographie rénale (non indiquée comme examen pour l'énurésie nocturne isolée).

• Problèmes physiques ou neurologiques connus ou suspectés.

• Les maladies comorbides (par exemple, l'incontinence fécale, le diabète et les problèmes d'attention, d'apprentissage, de comportement ou émotionnels), ou les problèmes familiaux.

• Les personnes qui n'ont pas répondu au traitement en soins primaires après six mois.

Les lignes directrices ci-dessous concernent les enfants souffrant d'énurésie nocturne primaire sans symptômes diurnes, sans critères d'orientation.

Thérapies conservatrices

• Explication et réconfort. Expliquez que ce n'est pas la faute de l'enfant, qu'il s'agit d'un stade de développement pour la plupart d'entre eux et qu'ils n'en ont pas le contrôle conscient, et qu'il ne devrait pas y avoir de punition pour l'énurésie nocturne. Expliquez que la grande majorité des enfants finissent par devenir secs la nuit, même sans traitement.

• Conseillez aux enfants d'éviter les boissons contenant de la caféine avant le coucher.

• Gérer la constipation lorsqu'elle est présente.

• Les enfants doivent uriner toutes les 2 ou 3 heures pendant la journée et il leur est conseillé de ne pas se retenir lorsqu'ils ont envie d'uriner.

• Thérapies comportementales simples :

  • Plus d'enfants deviennent secs lorsqu'ils sont récompensés, lorsqu'ils sont soulevés pendant la nuit, ou les deux.

  • Il convient d'éviter les stratégies potentiellement inefficaces, voire nocives, telles que la restriction hydrique et l'entraînement au contrôle de la rétention (encourager l'enfant à ne pas uriner le plus longtemps possible afin d'augmenter la capacité de sa vessie).

  • Il peut être plus efficace de récompenser les comportements acceptés (par exemple, boire suffisamment, uriner avant de dormir et participer à la prise en charge) que de récompenser les nuits sèches, qui échappent au contrôle conscient de l'enfant.

  • Bien que les thérapies comportementales simples soient meilleures que l'absence de traitement actif, elles sont inférieures aux traitements efficaces confirmés.⁷

Si l'enfant est âgé de moins de 5 ans, rassurez les parents en leur disant que ce phénomène est normal et qu'il disparaît généralement avec le temps, sans traitement. Certaines choses peuvent aider :

• Veillez à ce que l'apport en liquide soit suffisant mais pas excessif pendant la journée (1 000 à 1 400 ml par jour pour un enfant de 5 ans), à ce que l'alimentation soit saine et à ce que les boissons à base de caféine soient évitées avant d'aller se coucher.

• Encouragez l'enfant à vider sa vessie avant de se coucher et veillez à ce qu'il ait accès aux toilettes pendant la nuit. Un pot près du lit peut être utile.

• Si l'enfant est resté sec pendant la journée pendant plus de 6 mois, il est possible de faire un essai sans couches (il faudra imperméabiliser le matelas). L'essai doit durer au moins deux nuits, voire plus longtemps si l'enfant est moins mouillé et si les circonstances le permettent.

• Si l'enfant se réveille la nuit, encouragez-le à aller aux toilettes avant de se rendormir. Un réveil planifié à des heures régulières peut avoir un effet pratique à court terme, mais il n'est pas prouvé qu'il favorise la sécheresse à long terme.

• S'il y a des nuits sèches, on peut essayer un système de récompense positive (récompense pour avoir bu les bonnes quantités pendant la journée, pour être allé aux toilettes avant de se coucher, pour avoir aidé à changer les draps, mais pas de suppression des récompenses pour les nuits humides).

Enfants de plus de 5 ans :

• Rassurez les enfants et les parents en leur disant que ce phénomène est courant et qu'il se résorbe généralement avec le temps. Un traitement peut ne pas être nécessaire et une approche attentiste est une option.

• Demandez à l'enfant ce qu'il pense du problème et s'il pense qu'il doit être traité.

• Là encore, veillez à ce que l'apport en liquide soit suffisant, mais pas excessif, au cours de la journée :¹

  • 4-8 ans : 1000-1400 ml par jour.

  • De 9 à 13 ans : 1200-2100 ml par jour (filles) ; 1400-2300 ml par jour (garçons).

  • De 14 à 18 ans : 1400-2500 ml par jour (filles) ; 2100-3200 ml par jour (garçons).

• Il est conseillé d'aller régulièrement aux toilettes pendant la journée et avant de se coucher.

• Si l'enfant se réveille la nuit, encouragez-le à aller aux toilettes avant de se rendormir.

Formation aux alarmes

L'entraînement à l'alarme est un traitement de première intention de l'énurésie nocturne et constitue la stratégie à long terme la plus efficace.^{1 8}

Plusieurs études ont montré qu'il n'y avait pas de différence entre la desmopressine et l'alarme d'énurésie pendant le traitement pour obtenir la sécheresse, mais que le risque de rechute après l'arrêt du traitement était plus élevé avec la desmopressine.⁹ L'ajout d'une formation à l'alarme à la pharmacothérapie est également une stratégie de deuxième intention efficace pour les enfants souffrant d'énurésie nocturne résistante à la pharmacothérapie.

Les alarmes peuvent être empruntées auprès d'un conseiller en énurésie ou d'une clinique locale, ou achetées auprès de l'organisation caritative Education and Resources for Improving Childhood Continence (ERIC), qui s'occupe des troubles intestinaux et vésicaux chez l'enfant.¹⁰ Les alarmes ne conviennent généralement pas aux enfants de moins de 7 ans. Évaluez la réponse après quatre semaines ; n'arrêtez que si vous ne constatez pas de signes précoces de réponse. Poursuivre jusqu'à ce qu'un minimum de 14 nuits sèches ait été atteint. Évaluer et envisager un autre traitement après trois mois, sauf si l'amélioration se poursuit.

Desmopressine¹¹

La desmopressine doit être proposée en première intention aux enfants âgés de plus de 7 ans lorsqu'un contrôle rapide est nécessaire (par exemple, lors d'une soirée pyjama ou d'un voyage scolaire) ou lorsqu'une alarme n'est pas appropriée. Sinon, elle doit être utilisée en deuxième intention après avoir essayé une alarme.¹ Il peut être utilisé chez les enfants âgés de 5 à 7 ans si un traitement est nécessaire dans les mêmes circonstances. Si elle est utilisée après un essai avec l'alarme, la desmopressine peut être utilisée initialement avec l'alarme, à moins que l'alarme ne soit plus acceptable.

• La desmopressine doit être administrée par voie orale ou sublinguale pour le traitement des enfants souffrant d'énurésie nocturne. Commencer par Desmotabs® 200 microgrammes au coucher (augmenter à 400 microgrammes s'il n'y a pas d'amélioration après 1-2 semaines) ou DesmoMelt® 120 microgrammes par voie sublinguale, augmenter à 240 microgrammes s'il n'y a pas d'amélioration après 1-2 semaines).^{1 12}

• Il est conseillé de limiter la consommation de liquide à de petites gorgées, une heure avant la prise du comprimé et jusqu'à huit heures après. (L'apport total pendant cette période ne doit pas dépasser l'équivalent d'un verre d'eau normal). Ceci afin de réduire le risque de surcharge hydrique et d'hyponatrémie. D'autres mesures visant à réduire ce risque consistent à éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et à ne pas utiliser la desmopressine pendant un épisode de diarrhée et de vomissements.

• Évaluez le succès au bout de quatre semaines et poursuivez pendant trois mois si vous obtenez des résultats.

• La desmopressine peut être administrée 1 à 2 heures avant le coucher dans les cas résistants (mêmes règles concernant la restriction hydrique).

• Si la desmopressine est utilisée à long terme, il faut interrompre le traitement pendant une semaine tous les trois mois pour vérifier si la sécheresse a été atteinte.

Autres médicaments et combinaisons de médicaments

Une étude Cochrane de 2016 a montré que les tricycliques sont efficaces pour réduire le nombre de nuits humides pendant le traitement, mais que l'effet n'est pas durable après l'arrêt du traitement, la plupart des enfants rechutant, et que la thérapie d'alarme, en comparaison, donne de meilleurs résultats à court et à long terme.¹³ L'imipramine est approuvée pour le traitement de l'énurésie nocturne chez les enfants âgés de 6 ans et plus, mais elle est réservée au traitement des cas résistants, en raison du potentiel d'effets secondaires graves et des risques associés. Une étude de 2019 (N=196) a fait état d'une efficacité similaire de la desmopressine et de l'imipramine dans le traitement des cas graves.¹⁴ 5 % des patients du groupe imipramine ont eu des effets secondaires, alors qu'aucun patient du groupe desmopressine n'a eu d'effets secondaires.

Certaines données indiquent que la desmopressine associée à des anticholinergiques peut être plus efficace que le traitement par la desmopressine seule.¹⁵ Le traitement combiné a montré des taux de réponse significativement plus élevés et des taux de rechute plus faibles que la desmopressine en monothérapie.

Thérapies complémentaires et alternatives¹⁶

Les thérapies complémentaires et alternatives peuvent être utilisées, mais les preuves de leur efficacité sont limitées par des études de faible qualité.

Les options comprennent l'hypnose, l'acupuncture, les remèdes à base de plantes, la psychothérapie et les traitements chiropratiques.

Complications^{2 5}

• L'énurésie peut être très pénible, surtout pour les enfants plus âgés. Elle peut conduire à l'isolement social, aux brimades et à une faible estime de soi. Alors qu'une approche expectative est appropriée pour les jeunes enfants, les enfants plus âgés ont besoin d'une approche plus active.

• Les enfants peuvent éviter les événements sociaux ou les sorties scolaires

• Si l'énurésie persiste à l'âge adulte, de graves problèmes psychosociaux peuvent survenir, affectant l'estime de soi, la carrière, la vie sociale et les relations personnelles. Il est désagréable de dormir avec une personne qui fait pipi au lit.

• Les parents doivent faire face à un surcroît de travail et au coût de la lessive et des pantalons de contention, ainsi qu'au stress supplémentaire lié à la prise en charge d'un enfant souffrant d'énurésie. Cela peut avoir un effet négatif sur la situation financière de la famille. L'enfant risque d'être puni et de faire l'objet de mauvais traitements.

Pronostic²

La majorité des enfants qui ne souffrent pas d'une déficience neurologique grave ou de difficultés d'apprentissage sévères peuvent s'attendre à atteindre la continence nocturne tôt ou tard. L'énurésie primaire sans symptômes diurnes disparaît chez environ 5 à 10 % des enfants chaque année. Même lorsque l'enfant est parvenu à passer des nuits sèches, il faut s'attendre à des "accidents" occasionnels qui ne sont pas préoccupants, à moins qu'il n'y ait une régression apparente. Les enfants ayant des antécédents familiaux de continence nocturne tardive, ceux qui présentent des troubles du comportement et ceux qui ont un retard de développement prendront plus de temps. Les garçons ont tendance à prendre plus de temps que les filles, mais tous les cas sont très variables.

Chez 1 % des personnes concernées, l'énurésie persiste à l'âge adulte. Une étude a montré que les enfants souffrant de la forme la plus grave d'énurésie sont susceptibles de persister dans leur problème.¹⁷