Asthme adulte

Les directives de 2024 de la British Thoracic Society (BTS), de l'Institut National pour la Santé et l'Excellence des Soins (NICE) et du Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) sur la gestion de l'asthme fournissent les recommandations suivantes concernant l'asthme chez l'adulte.¹

Notez que ces recommandations diffèrent dans plusieurs domaines des directives précédentes.

Principes généraux de la gestion de l'asthme chez l'adulte

• Ajuster le traitement en fonction de la gravité de la maladie pour maintenir un bon contrôle et minimiser les effets secondaires liés aux médicaments.

• Commencez à l'étape la plus adaptée à la sévérité initiale de l'asthme.

• Les plans de traitement et les objectifs doivent être négociés avec le patient, mais les objectifs habituels seraient de minimiser l'impact des symptômes de l'asthme chez l'adulte sur la vie, de réduire la dépendance aux médicaments de secours et de prévenir les exacerbations sévères.

• L'éducation à l'autogestion, y compris des plans d'action personnalisés écrits pour l'asthme, devrait être proposée.

• Toujours vérifier la concordance avec le traitement médicamenteux/plan d'action existant, la technique d'inhalation efficace et la présence/absence de facteurs déclenchants avant d'initier une nouvelle thérapie médicamenteuse.

• Il est très important de prendre en compte les voies respiratoires supérieures lors du traitement de l'asthme. Il est beaucoup plus difficile de traiter l'asthme avec succès si la rhinite allergique coexistante n'est pas correctement contrôlée.²

Voir également le document séparé Asthme professionnel, Asthme (bronchial) and Asthme aigu sévère et état de mal asthmatique articles.

Les soins de routine pour l'asthme sont principalement effectués en soins primaires. Les cabinets doivent tenir un registre des patients asthmatiques pour assurer un suivi et un audit adéquats. Tous les patients asthmatiques doivent être examinés au moins une fois par an, plus souvent si la maladie est moins bien contrôlée ou récemment diagnostiquée. Les examens doivent être effectués par une infirmière ou un médecin ayant une formation appropriée et à jour et doivent inclure :

• Symptômes actuels utilisant des mesures objectives :
  

  Les 'trois questions' du Collège royal des médecins (RCP) sont largement utilisées :

  • Au cours du dernier mois/semaine, avez-vous eu des difficultés à dormir à cause de votre asthme (y compris les symptômes de toux) ?

  • Avez-vous eu vos symptômes habituels d'asthme (par exemple, toux, sifflement, oppression thoracique, essoufflement) pendant la journée ?

  • Votre asthme a-t-il interféré avec vos activités quotidiennes habituelles (par exemple, école, travail, tâches ménagères) ?

  Remarque: un 'oui' indique une morbidité moyenne et deux ou trois réponses 'oui' indiquent une morbidité élevée.

  
  Les alternatives incluent le Questionnaire de Contrôle de l'Asthme, le Test de Contrôle de l'Asthme et le Mini Questionnaire de Qualité de Vie pour l'Asthme.

• Enregistrez un statut tabagique à jour ; offrez des conseils et un soutien pour l'arrêt du tabac lorsque cela est approprié.

• Enregistrez toute absence du travail ou de l'école en raison de l'asthme.

• Enregistrez toute exacerbation aiguë depuis la dernière consultation, ainsi que le nombre de cures de corticostéroïdes oraux nécessaires.

• Enregistrez toute admission à l'hôpital ou toute visite aux urgences pour l'asthme.

• Vérifiez l'utilisation des médicaments - un décompte des prescriptions peut indiquer une surutilisation/sous-utilisation de médicaments, inhalateur et espaceur, problèmes et effets secondaires. L'utilisation de plus de deux cartouches de bêta-agonistes à courte durée d'action₂ agonist per month - or 10-12 puffs per day - is associated with poorly controlled and higher-risk asthma.

• Vérifiez le statut de vaccination (pneumococcique/grippe).

• Répondez à tous les besoins éducatifs.

• Fournir/mettre à jour un plan d'action écrit.

• If available, consider FeNO measurement at the time of review.

  • A raised FeNO measurement may indicate poor adherence to inhaled corticosteroids, or that the dose of inhaled corticosteroids is too low.

  • Inversement, un niveau de FeNO normal et un excellent contrôle des symptômes peuvent suggérer que la thérapie d'entretien peut être réduite.

• Regular peak expiratory flow (PEF) monitoring is pas recommandée as a method of assessing asthma control routinely, but may be considered if individual circumstances warrant.

  • NICE a fait cette recommandation sur la base que les preuves de recherche disponibles montrent que la surveillance régulière du DEP dans l'asthme est associée à de moins bons résultats ; par conséquent, elle ne devrait pas être utilisée de manière routinière.

  • Cependant, il existe une minorité de personnes asthmatiques pour qui la mesure régulière du DEP est utile, comme celles qui ont du mal à reconnaître les symptômes d'aggravation de l'asthme et peuvent donc retarder la recherche de traitement, ou celles pour qui la surveillance du DEP est une partie importante de leur plan de gestion de l'asthme.

• Convenir de la durée du suivi ultérieur et s'assurer que le patient sait comment demander de l'aide si son asthme se détériore.

Plans d'action pour l'asthme³

Tous les patients asthmatiques devraient avoir un plan d'action personnalisé comprenant :

• Quel médicament ils prennent et comment il fonctionne.

• Comment ajuster leur médication en période d'exacerbation et quand demander de l'aide.

• Comment gérer les symptômes sévères de l'asthme.

• Quand contacter les services d'urgence.

NICE a également conseillé que les approches visant à réduire la pollution de l'air (à l'intérieur et à l'extérieur) devraient faire partie de ce plan, car la pollution peut déclencher et aggraver l'asthme. Celles-ci devraient inclure :⁴

• Les approches pour minimiser la pollution de l'air intérieur et réduire l'exposition à la pollution de l'air extérieur devraient être incluses dans un plan d'action personnalisé, car la pollution peut déclencher et aggraver l'asthme.

• Conseiller le patient sur les polluants de l'air intérieur - y compris le dioxyde d'azote, l'humidité, la moisissure, les particules et les composés organiques volatils (COV).

• Si la moisissure ou d'autres polluants intérieurs peuvent aggraver les symptômes d'un patient, il convient de l'aider à demander une évaluation du logement auprès de l'autorité locale.

• Éviter les sprays ménagers, les désodorisants d'air ou les aérosols et utiliser des alternatives sans spray, si les symptômes des patients sont déclenchés par ceux-ci.

L'utilisation de technologies à distance telles que les consultations téléphoniques, les SMS et Internet a reçu des réactions mitigées de la part des patients et des professionnels de santé.⁵ However, current asthma guidelines still include telephone calls and IT-based education and monitoring as appropriate strategies to aid self-management. ¹

Toutes les personnes asthmatiques (et/ou leurs aidants) devraient se voir proposer une éducation à l'autogestion (y compris un plan d'action personnalisé écrit pour l'asthme comme discuté ci-dessus) et être soutenues par des examens professionnels réguliers. L'autogestion pourrait inclure :

• Arrêt du tabac. Fumer aggrave les symptômes de l'asthme. Cela augmente le risque d'asthme persistant chez les adolescents qui fument. Des conseils personnalisés clairs doivent être donnés pour arrêter de fumer et une aide doit être fournie avec un traitement de substitution à la nicotine, etc., si nécessaire.

• Réduction de poids in obese patients improves asthma symptoms and should be encouraged.

• Des programmes d'exercices respiratoires peuvent être proposés aux personnes asthmatiques en complément du traitement pharmacologique, pour améliorer la qualité de vie et réduire les symptômes.

• Évitement des allergènes. Il y a peu de preuves que la réduction de l'exposition aux allergènes réduit la morbidité de l'asthme et cela ne semble pas être un traitement rentable pour l'asthme. Éviter l'allergène des acariens de la poussière domestique (housses de lit, retrait des tapis, lavage à haute température de la literie, déshumidification et utilisation d'acaricides sur les meubles rembourrés) nécessite un engagement au-delà de ce qui est possible dans la plupart des foyers. De même, les allergènes de chat et de chien sont des déclencheurs puissants pour l'asthme de nombreuses personnes. Cependant, encore une fois, les preuves d'observation selon lesquelles le retrait de l'animal du foyer améliore le contrôle de l'asthme font défaut. Néanmoins, le consensus des experts préconise généralement leur retrait.

Les modifications alimentaires (utilisation de probiotiques, d'antioxydants, d'huiles de poisson/suppléments lipidiques, de magnésium) et les thérapies complémentaires ne sont actuellement pas soutenues par les directives.

Gestion de l'asthme chronique par ajustement des traitements chez les personnes âgées de 12 ans et plus :

Étape 1 : thérapie de soulagement anti-inflammatoire (AIR) au besoin

Pour les personnes ayant un asthme nouvellement diagnostiqué, prescrire un low-dose inhaled corticosteroid/formeterol combination inhaler à utiliser au besoin pour soulager les symptômes (traitement anti-inflammatoire ou thérapie AIR).

Actuellement, les seuls inhalateurs autorisés pour une utilisation en tant que thérapie AIR au Royaume-Uni sont :

• Wock AIR 160/4.5.

• DuoResp Spiromax 160/4.5.

• Symbicort Turbohaler 200/6.

Étape 2 : MART à faible dose

Pour les personnes dont les symptômes d'asthme ne sont pas suffisamment contrôlés par une thérapie AIR au besoin, commencez le traitement avec une thérapie d'entretien et de soulagement à faible dose (MART). Cela devrait également être utilisé comme traitement initial pour les personnes très symptomatiques à la présentation, et pour les personnes qui présentent une exacerbation sévère de l'asthme.

Le MART implique l'utilisation d'un inhalateur combiné unique contenant un corticostéroïde inhalé et du formotérol. Cet inhalateur doit être utilisé régulièrement (généralement deux fois par jour) et ensuite en supplément en cas de symptômes d'asthme lorsqu'ils sont présents.

Note that combination inhalers used for MART doivent contain formeterol as the long-acting beta agonist. Formeterol has a rapid onset of action, unlike other long-acting beta agonists, making it suitable for use as acute relief of asthma symptoms.

Étape 3 : MART à dose modérée

Si l'asthme n'est pas contrôlé avec une faible dose de MART, passez à une dose modérée de MART.

Étape 4 : options supplémentaires et recommandation

Si l'asthme n'est pas contrôlé avec une dose modérée de MART malgré une bonne observance, le NICE recommande les stratégies suivantes :

• Vérifiez les niveaux d'oxyde nitrique exhalé fractionné (FeNO) si disponible, ainsi que le nombre d'éosinophiles sanguins. Si l'un ou l'autre est élevé, consultez un spécialiste en soins de l'asthme.

  • La raison de cette recommandation est que des niveaux élevés de FeNO ou une éosinophilie à ce stade du traitement indiquent un risque relativement élevé de résultats indésirables.

• Si ni le FeNO ni les éosinophiles sanguins ne sont élevés, envisagez un essai soit d'un antagoniste des récepteurs des leucotriènes (ARLT), soit d'un antagoniste muscarinique à longue durée d'action (AMLA) en plus d'une dose modérée de MART.

  • Administrer le médicament supplémentaire pour une période d'essai de 8 à 12 semaines, sauf en cas d'effets secondaires.

  • Si l'asthme est contrôlé avec le médicament supplémentaire, continuez le traitement.

  • Si le contrôle s'est amélioré mais reste insuffisant, poursuivez le traitement et commencez un essai de l'autre médicament (LTRA ou LAMA).

  • Si le contrôle ne s'est pas amélioré, arrêtez le médicament et commencez un essai du médicament alternatif.

• Si le contrôle n'est pas atteint malgré une MART à dose modérée et des essais de LTRA et LAMA, consultez un spécialiste de l'asthme.

Transférer des personnes d'autres parcours de traitement

Ces recommandations diffèrent considérablement des directives précédentes du NICE, qui recommandaient un algorithme de traitement 'conventionnel' utilisant un préventif régulier (CSI, seul ou en combinaison avec un agoniste bêta à longue durée d'action (LABA)) et un soulageant au besoin (SABA), ainsi qu'une thérapie complémentaire (LTRA) dans certains cas.

As discussed above, NICE recommends that SABA monotherapy should pas be used to treat asthma, and people currently prescribed SABA monotherapy should be changed to AIR therapy.

Sinon, les personnes dont les symptômes d'asthme sont bien contrôlés avec leur traitement actuel peuvent le continuer. Si leurs symptômes d'asthme ne sont pas bien contrôlés, le NICE suggère de les passer à une dose faible ou modérée de MART (selon leur dose actuelle de CSI).

Réduction

La thérapie doit être réévaluée au moins une fois par an. Si les symptômes de l'asthme sont bien contrôlés, envisagez de réduire la thérapie d'entretien, en tenant compte des risques et des avantages de cette réduction ainsi que des préférences du patient.

Attendez au moins 8 à 12 semaines avant d'envisager une réduction supplémentaire du traitement.

Si vous envisagez de réduire le traitement par CSI à faible dose plus SABA au besoin, ou MART à faible dose, réduisez à une thérapie AIR au besoin.

Traitements biologiques - anticorps monoclonaux

Il existe actuellement six traitements biologiques approuvés pour une utilisation au Royaume-Uni et disponibles sur le NHS pour traiter l'asthme sévère. Tous peuvent être commencés par des spécialistes sous certains critères. Tous sont des injections, à l'exception du reslizumab qui est administré par perfusion intraveineuse.

Ceux-ci sont :

• Omalizumab (Xolair®).

• Mépolizumab (Nucala®).

• Reslizumab (Cinqaero®).

• Benralizumab (Fasenra®).

• Dupilumab (Dupixent®).

• Tezepelumab (Tezspire®).

Omalizumab⁷

Le NICE recommande l'omalizumab comme option pour traiter l'asthme allergique IgE médié sévère et persistant confirmé, en complément d'une thérapie standard optimisée chez les personnes âgées de 6 ans et plus qui nécessitent un traitement continu ou fréquent avec des corticostéroïdes oraux (défini comme quatre cures ou plus au cours de l'année précédente). L'omalizumab ne doit être initié que par un spécialiste.

La thérapie standard optimisée est définie comme un essai complet et, si toléré, une conformité documentée avec des doses élevées de CSI, LABA, LTRA, théophyllines, corticostéroïdes oraux, et l'arrêt du tabac si cliniquement approprié.

Mépolizumab⁸

NICE a émis des recommandations sur l'utilisation du mépolizumab chez les patients atteints d'asthme éosinophilique sévère. Il est uniquement recommandé en tant que traitement d'appoint pour les patients souffrant d'asthme réfractaire sévère non contrôlé par un plan de traitement standard optimisé. Il est administré par injection toutes les quatre semaines.

Le mépolizumab peut convenir aux enfants âgés de 6 ans et plus. Seuls les enfants âgés de 12 ans et plus peuvent recevoir des traitements à utiliser à domicile.

De plus, ils doivent remplir les critères suivants :

• Le nombre d'éosinophiles sanguins a été enregistré à au moins 300 cellules/mcl ou plus et ils ont eu au moins quatre exacerbations nécessitant des corticostéroïdes systémiques au cours de l'année précédente, ou ont eu des corticostéroïdes oraux continus d'au moins l'équivalent de 5 mg de prednisolone par jour au cours des six derniers mois ; ou

• Le nombre d'éosinophiles sanguins a été enregistré à au moins 400 cellules/mcl et ils ont eu au moins trois exacerbations nécessitant des corticostéroïdes systémiques au cours de l'année précédente.

Reslisumab⁹

Le reslizumab convient aux adultes âgés de 18 ans et plus. Il est administré par perfusion intraveineuse toutes les quatre semaines.

Les patients doivent remplir les critères suivants :

• Le nombre d'éosinophiles a atteint 400 cellules ou plus et ils ont eu au moins trois crises d'asthme ou plus nécessitant des comprimés ou des injections de stéroïdes au cours des 12 derniers mois.

• Le patient est basé en Angleterre, au Pays de Galles ou en Irlande du Nord. Ce n'est pas encore disponible en Écosse.

Benralizumab¹⁰

Le benralizumab convient aux adultes âgés de 18 ans et plus. Il est administré sous forme d'injection toutes les quatre semaines pour les trois premières doses, puis toutes les huit semaines par la suite.

Les patients doivent remplir les critères suivants :

• Eosinophil count has reached 300 cells or more; et

• Had four or more asthma attacks needing steroid tablets or injections in the past 12 months; ou

• A pris des stéroïdes en continu d'au moins 5 mg de prednisolone par jour au cours des six derniers mois.

Si le patient a bien répondu au benralizumab après 12 mois, il peut continuer avec un suivi annuel.

Dupilumab¹¹

Dupilumab comme option pour une thérapie d'entretien supplémentaire dans l'asthme sévère avec inflammation de type 2 qui est insuffisamment contrôlée chez les personnes âgées de 12 ans et plus, malgré une thérapie d'entretien avec des corticostéroïdes inhalés à haute dose et un autre traitement d'entretien, si :

• La posologie utilisée est de 400 mg initialement, puis de 200 mg par voie sous-cutanée toutes les deux semaines.

• La personne a accepté et suit un plan de traitement standard optimisé.

• La personne a un taux d'éosinophiles sanguins d'au moins 150 cellules/mcl et un FeNO d'au moins 25 parties par milliard, et a eu au moins quatre exacerbations ou plus au cours des 12 derniers mois.

• La personne n'est pas éligible pour le mépolizumab, le reslizumab ou le benralizumab, ou a de l'asthme qui n'a pas répondu de manière adéquate à ces thérapies biologiques.

Tezepelumab¹²

NICE a recommandé le tezepelumab comme traitement d'appoint à l'entretien chez les personnes de 12 ans et plus atteintes d'asthme sévère, lorsque le traitement par corticostéroïdes inhalés à haute dose, associé à un autre traitement d'entretien, n'a pas été suffisamment efficace pour traiter l'asthme sévère.

Les critères pour la prescription par un spécialiste sont :

• La personne a eu trois exacerbations ou plus au cours de l'année précédente.

• La personne prend des corticostéroïdes oraux d'entretien.

De plus, le tezepelumab doit être arrêté si le taux d'exacerbations sévères de l'asthme, ou la dose d'entretien de corticostéroïdes oraux, n'a pas été réduit d'au moins 50 % après 12 mois.

See the separate Asthme aigu sévère et état de mal asthmatique article - treat as an emergency.

NICE recommande que, pour les personnes utilisant des CSI dans des inhalateurs uniques, une dose augmentée de CSI pendant 7 jours puisse être intégrée dans les plans d'autogestion de l'asthme, à utiliser lorsque le contrôle de l'asthme se détériore. Les doses de CSI peuvent être quadruplées dans ce contexte, jusqu'à la dose quotidienne maximale autorisée.

Le cours de l'asthme pendant la grossesse est très variable. Le risque de détérioration est le plus élevé chez celles ayant un asthme sévère, mais, de manière égale, environ un tiers des femmes asthmatiques voient leurs symptômes s'améliorer pendant la grossesse. Jusqu'à un cinquième des femmes enceintes asthmatiques nécessitent un traitement d'urgence, dont deux tiers nécessitent une hospitalisation.

Un asthme bien contrôlé minimise le risque de complications fœtales et maternelles. Avant la grossesse, optimisez le contrôle et insistez sur l'importance de continuer le traitement pendant la grossesse. Surveillez de près les femmes enceintes asthmatiques, afin que des modifications appropriées de leur traitement puissent être rapidement mises en œuvre en réponse à des symptômes modifiés.

Traitez les exacerbations avec vigueur, en veillant en particulier à ce que la saturation en oxygène soit maintenue au-dessus de 95 %. En général, les médicaments contre l'asthme sont considérés comme sûrs pendant la grossesse - les femmes doivent être rassurées quant aux traitements. Bêta inhalés à courte et longue durée d'action₂ antagonists, ICS and oral and intravenous theophyllines can be used as normal during pregnancy.

Les corticostéroïdes oraux doivent être utilisés, si nécessaire, pour traiter les exacerbations de l'asthme pendant la grossesse. Les avantages de cela l'emportent sur les risques.

Les LTRAs et les LAMAs doivent être poursuivis pendant la grossesse s'ils sont nécessaires pour contrôler l'asthme.

L'asthme aigu sévère pendant la grossesse est une urgence et doit être traité vigoureusement à l'hôpital.

L'arrêt du tabac et l'allaitement doivent être particulièrement encouragés chez les femmes asthmatiques. Les médicaments contre l'asthme peuvent être utilisés normalement chez les femmes qui allaitent.

Voir également le document séparé Quel dispositif pour l'asthme ? et Nébuliseurs en pratique générale articles.

La gestion de l'asthme peut être déroutante compte tenu de la variété d'appareils, de masques et d'espacers utilisés pour administrer les médicaments inhalés. Lors du choix d'un dispositif d'inhalation, prenez en compte la dextérité manuelle et les autres capacités nécessaires pour activer un appareil particulier, des facteurs tels que la portabilité et la commodité, ainsi que la volonté du patient d'utiliser un appareil particulier.

Chaque fois qu'un inhalateur est prescrit, une formation doit être dispensée et la technique vérifiée régulièrement pour s'assurer qu'il est utilisé correctement.

Le choix de l'inhalateur dépend du médicament, de la capacité du patient à utiliser l'appareil, des préférences du patient, du coût de l'inhalateur et de l'impact environnemental des inhalateurs.

Les inhalateurs à dose mesurée sous pression (pMDI) ont historiquement été le premier choix pour les inhalateurs. Cependant, ceux-ci ont une empreinte carbone considérablement plus élevée que d'autres inhalateurs, et par conséquent, d'autres types, tels que les inhalateurs à poudre sèche (DPI) et les inhalateurs à brume douce (SMI) sont encouragés lorsqu'ils sont cliniquement appropriés et acceptables pour le patient.

Si vous utilisez un pMDI, les dispositifs d'espacement à grand volume sont utiles pour augmenter la délivrance du médicament aux poumons et peuvent être utilisés pour tous les patients, mais sont fortement indiqués pour ceux qui ont des difficultés à coordonner l'activation du pMDI avec l'inhalation et ceux qui prennent des doses élevées de CSI (>800 microgrammes/jour). La portabilité des espaces peut poser un problème. Chez les très jeunes, un masque facial doit être utilisé avec la combinaison pMDI et espaceur, jusqu'à ce que l'embout buccal de l'espaceur puisse être utilisé de manière fiable. Si cela est inefficace, un nébuliseur doit être envisagé.

La décision de référer est influencée par les voies de référence locales, l'individu et l'expérience du prestataire de soins de santé primaire. En plus des pneumologues et des pédiatres ayant un intérêt spécialisé en médecine respiratoire, d'autres spécialistes tels que les diététiciens, les physiothérapeutes, les ergothérapeutes et les infirmiers spécialisés en soins respiratoires peuvent être impliqués dans la gestion de l'asthme. Admettez ou référez les adultes pour une évaluation spécialisée ou des investigations supplémentaires dans les situations suivantes :

• Asthme aigu sévère.

• Le diagnostic est incertain ou douteux :

  • Résultats cliniques inattendus (par exemple, crépitements, hippocratisme digital, cyanose, maladie cardiaque).

  • Essoufflement persistant non variable.

  • Sifflement monophonique, unilatéral ou fixe, ou stridor.

  • Douleur thoracique persistante ou caractéristiques atypiques.

  • Caractéristiques systémiques proéminentes (par exemple, perte de poids, myalgie, fièvre).

  • Toux persistante ou production de crachats.

  • Mesures spirométriques ou de DEP qui ne correspondent pas au tableau clinique (par exemple, spirométrie restrictive inexpliquée).

• Asthme professionnel suspecté.

• Pneumonie non résolutive.

• Réponse inadéquate au traitement maximal selon les directives.