Asthme de l'adulte

Les lignes directrices 2024 de la British Thoracic Society (BTS), du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) et du Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) sur la prise en charge de l'asthme contiennent les recommandations suivantes concernant l'asthme chez l'adulte.¹

Il convient de noter que ces recommandations diffèrent à plusieurs égards des lignes directrices précédentes.

Principes généraux de la prise en charge de l'asthme chez l'adulte

• Augmenter ou diminuer le traitement en fonction de la gravité de la maladie afin de maintenir un bon contrôle et de minimiser les effets secondaires liés aux médicaments.

• Commencez par l'étape la plus adaptée à la gravité initiale de l'asthme.

• Les plans de traitement et les objectifs doivent être négociés avec le patient, mais les buts habituels sont de minimiser l'impact des symptômes de l'asthme adulte sur la vie, de réduire la dépendance aux médicaments de soulagement et de prévenir les exacerbations sévères.

• Une éducation à l'autogestion, y compris des plans d'action personnalisés pour l'asthme, doit être proposée.

• Il faut toujours vérifier la concordance avec le médicament/le plan d'action existant, la technique d'inhalation efficace et la présence ou l'absence de facteurs déclenchants avant d'entamer un nouveau traitement médicamenteux.

• Il est très important de prendre en compte les voies respiratoires supérieures dans le traitement de l'asthme. Il est beaucoup plus difficile de traiter l'asthme avec succès si la rhinite allergique coexistante n'est pas correctement contrôlée.²

Voir également les articles distincts Asthme professionnel, Asthme (bronchique) et Asthme aigu grave et état asthmatique.

Bilan de l'asthme

Les soins de routine pour l'asthme sont en grande partie dispensés dans le cadre des soins primaires. Les cabinets médicaux doivent tenir un registre des patients asthmatiques afin d'assurer un suivi et un audit adéquats. Tous les patients asthmatiques doivent être examinés au moins une fois par an, plus souvent si la maladie est moins bien contrôlée ou si elle a été diagnostiquée récemment. Les examens doivent être effectués par une infirmière ou un médecin ayant reçu une formation appropriée et actualisée :

• Symptômes actuels à l'aide de mesures objectives :
  

  Les "trois questions" du Royal College of Physicians (RCP) sont largement utilisées :

  • Au cours du dernier mois/de la dernière semaine, avez-vous eu des difficultés à dormir à cause de votre asthme (y compris des symptômes de toux) ?

  • Avez-vous eu vos symptômes habituels d'asthme (par exemple, toux, respiration sifflante, oppression thoracique, essoufflement) au cours de la journée ?

  • Votre asthme a-t-il perturbé vos activités quotidiennes habituelles (par exemple, l'école, le travail, les tâches ménagères) ?

  Note: un "oui" indique une morbidité moyenne et deux ou trois "oui" indiquent une morbidité élevée.

  
  Les alternatives incluent le questionnaire de contrôle de l'asthme, le test de contrôle de l'asthme et le mini questionnaire sur la qualité de vie dans l'asthme.

• Enregistrer un statut tabagique à jour ; offrir des conseils et un soutien en matière de sevrage tabagique, le cas échéant.

• Notez toute absence du travail ou de l'école due à l'asthme.

• Noter toute exacerbation aiguë depuis la dernière consultation et le nombre de traitements par corticostéroïdes oraux nécessaires.

• Enregistrez toutes les admissions à l'hôpital ou les visites aux urgences pour cause d'asthme.

• Vérifier l'utilisation des médicaments - le décompte des ordonnances peut indiquer une surutilisation ou une sous-utilisation des médicaments, de l'inhalateur et de l'espaceur, ainsi que des problèmes et des effets secondaires. L'utilisation de plus de deux boîtes d'agoniste _bêta2 à courte durée d'action par mois, soit 10 à 12 bouffées par jour, est associée à un asthme mal contrôlé et à un risque plus élevé.

• Vérifier le statut vaccinal (pneumocoque/grippe).

• Répondre à d'éventuels besoins en matière d'éducation.

• Fournir/mettre à jour un plan d'action écrit.

• Si elle est disponible, envisager une mesure de la FeNO au moment de l'examen.

  • Une mesure élevée du FeNO peut indiquer une mauvaise observance des corticostéroïdes inhalés ou une dose de corticostéroïdes inhalés trop faible.

  • Inversement, un taux de FeNO normal et un excellent contrôle des symptômes peuvent suggérer que le traitement d'entretien peut être réduit.

• La surveillance régulière du débit expiratoire de pointe (DEP) n'est pas recommandée comme méthode d'évaluation systématique du contrôle de l'asthme, mais elle peut être envisagée si les circonstances individuelles le justifient.

  • Le NICE a formulé cette recommandation en se basant sur le fait que les données de recherche disponibles montrent que la surveillance régulière du DEP dans l'asthme est associée à des résultats plus défavorables ; par conséquent, elle ne devrait pas être utilisée de manière systématique.

  • Cependant, il existe une minorité de personnes asthmatiques pour lesquelles une mesure régulière du DEP est utile, par exemple celles qui ont du mal à reconnaître les symptômes d'une aggravation de l'asthme et qui peuvent donc retarder la recherche d'un traitement, ou celles pour lesquelles la surveillance du DEP est un élément important de leur plan de gestion de l'asthme.

• Convenir de la durée du suivi ultérieur et s'assurer que le patient sait comment demander de l'aide si son asthme se détériore.

Plans d'action contre l'asthme³

Tous les patients asthmatiques doivent disposer d'un plan d'action personnalisé comprenant les éléments suivants

• Les médicaments qu'ils prennent et leur mode d'action.

• Comment titrer leur médicament en cas d'exacerbation et quand demander de l'aide.

• Comment gérer les symptômes de l'asthme sévère.

• Quand contacter les services d'urgence.

Le NICE a également recommandé que les approches visant à réduire la pollution de l'air (à l'intérieur et à l'extérieur) fassent partie de ce plan, car la pollution peut déclencher et exacerber l'asthme. Ces approches devraient inclure⁴

• Les approches visant à minimiser la pollution de l'air intérieur et à réduire l'exposition à la pollution de l'air extérieur doivent être incluses dans un plan d'action personnalisé, car la pollution peut déclencher et exacerber l'asthme.

• Conseiller le patient sur les polluants de l'air intérieur - notamment le dioxyde d'azote, l'humidité, les moisissures, les particules et les composés organiques volatils (COV).

• Si des moisissures ou d'autres polluants intérieurs sont susceptibles d'exacerber les symptômes d'un patient, il faut l'aider à demander une évaluation de son logement auprès des autorités locales.

• Éviter les vaporisateurs ménagers, les désodorisants ou les aérosols et utiliser des solutions autres que les vaporisateurs, si les symptômes des patients sont déclenchés par ces derniers.

L'utilisation de technologies à distance telles que les examens téléphoniques, les SMS et l'internet a reçu un accueil mitigé de la part des patients et des professionnels de la santé.⁵ Cependant, les directives actuelles sur l'asthme considèrent toujours les appels téléphoniques et l'éducation et la surveillance par les technologies de l'information comme des stratégies appropriées pour aider à l'autogestion. ¹

Traitement non médicamenteux de l'asthme chez l'adulte⁶

Toutes les personnes souffrant d'asthme (et/ou leurs aidants) devraient se voir proposer une éducation à l'autogestion (y compris un plan d'action personnalisé écrit pour l'asthme, comme indiqué ci-dessus) et être soutenues par des examens professionnels réguliers. L'autogestion peut inclure

• Arrêt du tabac. Le tabagisme exacerbe les symptômes de l'asthme. Il augmente le risque d'asthme persistant chez les adolescents qui fument. Des conseils clairs et personnalisés doivent être donnés pour arrêter de fumer et une aide doit être apportée, le cas échéant, sous la forme d'une thérapie de remplacement de la nicotine, etc.

• La réduction du poids chez les patients obèses améliore les symptômes de l'asthme et doit être encouragée.

• Les programmes d'exercices respiratoires peuvent être proposés aux personnes souffrant d'asthme comme adjuvant au traitement pharmacologique, afin d'améliorer la qualité de vie et de réduire les symptômes.

• Éviter les allergènes. Il existe peu de preuves que la réduction de l'exposition aux allergènes réduit la morbidité due à l'asthme et il ne semble pas qu'il s'agisse d'un traitement rentable de l'asthme. Éviter les allergènes des acariens (couvertures de lit, enlèvement des tapis, lavage à haute température de la literie, déshumidification et utilisation d'acaricides sur les tissus d'ameublement) exige un engagement qui dépasse les possibilités de la plupart des ménages. De même, les allergènes de chat et de chien sont de puissants déclencheurs de l'asthme chez de nombreuses personnes. Mais là encore, on manque de données d'observation montrant que l'élimination de l'animal domestique améliore le contrôle de l'asthme. Néanmoins, un consensus d'experts préconise généralement leur retrait.

Les modifications du régime alimentaire (utilisation de probiotiques, d'antioxydants, d'huiles de poisson/de suppléments lipidiques, de magnésium) et les thérapies complémentaires ne sont pas actuellement soutenues par les lignes directrices.

Traitement de la toxicomanie¹

Prise en charge progressive de l'asthme chronique chez les personnes âgées de 12 ans et plus :

Étape 1 : traitement anti-inflammatoire de secours (AIR) en fonction des besoins

Pour les personnes dont l'asthme vient d'être diagnostiqué, prescrire un inhalateur combiné de corticostéroïdes inhalés et de formétérol à faible dose , à utiliser selon les besoins pour soulager les symptômes (traitement anti-inflammatoire ou AIR).

Actuellement, les seuls inhalateurs autorisés à être utilisés comme thérapie AIR au Royaume-Uni sont les suivants :

• Wock AIR 160/4.5.

• DuoResp Spiromax 160/4.5.

• Symbicort Turbohaler 200/6.

Étape 2 : MART à faible dose

Pour les personnes dont les symptômes d'asthme ne sont pas suffisamment contrôlés par le traitement AIR en fonction des besoins, il convient d'instaurer un traitement d'entretien et de soulagement à faible dose (MART). Ce traitement doit également être utilisé comme traitement initial pour les personnes très symptomatiques au moment de la consultation et pour celles qui présentent une exacerbation sévère de l'asthme.

Le MART implique l'utilisation d'un seul inhalateur combiné contenant un corticostéroïde inhalé et du formétérol. Cet inhalateur doit être utilisé régulièrement (en général deux fois par jour) et en plus, si nécessaire, pour les symptômes de l'asthme lorsqu'ils sont présents.

Il convient de noter que les inhalateurs combinés utilisés dans le cadre du programme MART doivent contenir du formétérol en tant que bêta-agoniste à longue durée d'action. Le formétérol a un début d'action rapide, contrairement à d'autres agonistes bêta à longue durée d'action, ce qui le rend approprié pour le soulagement aigu des symptômes de l'asthme.

Étape 3 : MART à dose modérée

Si l'asthme n'est pas contrôlé par une faible dose de MART, passer à une dose modérée de MART.

Étape 4 : autres options et orientation

Si l'asthme n'est pas contrôlé par une dose modérée de MART malgré une bonne observance, le NICE recommande les stratégies suivantes :

• Vérifier le taux d'oxyde nitrique exhalé fractionné (FeNO), s'il est disponible, et la numération des éosinophiles dans le sang. Si l'un ou l'autre est élevé, il convient de consulter un spécialiste de l'asthme.

  • Cette recommandation se justifie par le fait que des taux élevés de FeNO ou d'éosinophilie à ce stade du traitement indiquent un risque relativement élevé d'effets indésirables.

• Si la FeNO ou les éosinophiles sanguins ne sont pas augmentés, il faut envisager un essai avec un antagoniste des récepteurs des leucotriènes (LTRA) ou un antagoniste muscarinique à longue durée d'action (LAMA) en plus d'une dose modérée de MART.

  • Donner le médicament supplémentaire pour une période d'essai de 8 à 12 semaines, à moins qu'il n'y ait des effets secondaires.

  • Si l'asthme est contrôlé par le médicament supplémentaire, poursuivre le traitement.

  • Si le contrôle s'est amélioré mais reste insuffisant, poursuivre le traitement et commencer un essai avec l'autre médicament (LTRA ou LAMA).

  • Si le contrôle ne s'est pas amélioré, arrêter le médicament et commencer un essai du médicament alternatif.

• Si le contrôle n'est pas obtenu malgré une dose modérée de MART et des essais d'ARLT et d'AMLA, il convient de consulter un spécialiste de l'asthme.

Transfert de personnes à partir d'autres filières de traitement

Ces recommandations diffèrent sensiblement des orientations précédentes du NICE, qui préconisaient un algorithme de traitement "conventionnel" utilisant un préventif régulier (CSI, seul ou en association avec un agoniste bêta à longue durée d'action (LABA)) et un soulageant en cas de besoin (SABA), ainsi qu'un traitement complémentaire (LTRA) dans certains cas.

Comme indiqué ci-dessus, le NICE recommande de ne pas utiliser le SABA en monothérapie pour traiter l'asthme, et les personnes à qui l'on prescrit actuellement le SABA en monothérapie devraient passer à un traitement par AIR.

Sinon, les personnes dont les symptômes d'asthme sont bien contrôlés par leur traitement actuel peuvent le conserver. Si leurs symptômes d'asthme ne sont pas bien contrôlés, le NICE suggère de les faire passer à une dose faible ou modérée de MART (en fonction de leur dose actuelle de CSI).

Descente en puissance

Le traitement doit être revu au moins une fois par an. Si les symptômes de l'asthme sont bien contrôlés, il faut envisager de réduire le traitement d'entretien, en tenant compte des risques et des avantages d'une telle mesure et des préférences du patient.

Attendez au moins 8 à 12 semaines avant d'envisager une nouvelle réduction du traitement.

Si l'on envisage de passer d'une faible dose de CSI à une faible dose de SABA en cas de besoin, ou d'une faible dose de MART, il faut passer à un traitement par AIR en cas de besoin.

Traitements biologiques - anticorps monoclonaux

Il existe actuellement six traitements biologiques dont l'utilisation est approuvée au Royaume-Uni et qui sont disponibles dans le cadre du NHS pour traiter l'asthme sévère. Tous peuvent être initiés par des spécialistes sous certains critères. Ils sont tous administrés par injection, à l'exception du reslizumab qui est administré par perfusion intraveineuse.

Il s'agit de

• Omalizumab (Xolair®).

• Mépolizumab (Nucala®).

• Reslizumab (Cinqaero®).

• Benralizumab (Fasenra®).

• Dupilumab (Dupixent®).

• Tezepelumab (Tezspire®).

Omalizumab⁷

Le NICE recommande l'omalizumab comme option pour le traitement de l'asthme allergique sévère, persistant et confirmé à médiation IgE, en complément d'un traitement standard optimisé chez les personnes âgées de 6 ans et plus qui nécessitent un traitement continu ou fréquent par corticostéroïdes oraux (défini comme quatre cures ou plus au cours de l'année précédente). L'administration d'Omalizumab ne doit être initiée que par un spécialiste.

Le traitement standard optimisé est défini comme un essai complet et, s'il est toléré, une observance documentée des CSI à forte dose, des LABA, des LRTA, des théophyllines, des corticostéroïdes oraux et du sevrage tabagique s'il est cliniquement approprié.

Mepolizumab⁸

Le NICE a émis des recommandations sur l'utilisation du mépolizumab chez les patients souffrant d'asthme éosinophile sévère. Il n'est recommandé qu'en tant que traitement d'appoint pour les patients souffrant d'asthme sévère réfractaire non contrôlé par un plan de traitement standard optimisé. Il est administré sous forme d'injection toutes les quatre semaines.

Le mépolizumab peut être utilisé à partir de l'âge de 6 ans. Seuls les enfants âgés de 12 ans ou plus peuvent recevoir des traitements à utiliser à la maison.

En outre, ils doivent remplir les critères suivants :

• Le nombre d'éosinophiles dans le sang a été enregistré comme étant d'au moins 300 cellules/mcl ou plus et ils ont eu au moins quatre exacerbations nécessitant des corticostéroïdes systémiques au cours de l'année précédente, ou ont eu des corticostéroïdes oraux continus d'au moins l'équivalent de 5 mg de prednisolone par jour au cours des six mois précédents ; ou

• La numération des éosinophiles dans le sang a été enregistrée comme étant d'au moins 400 cellules/mcl et ils ont eu au moins trois exacerbations nécessitant des corticostéroïdes systémiques au cours de l'année précédente.

Reslisumab⁹

Le reslisumab convient aux adultes âgés de 18 ans et plus. Il est administré en perfusion intraveineuse toutes les quatre semaines.

Les patients doivent répondre aux critères suivants :

• Le nombre d'éosinophiles a atteint 400 cellules ou plus et le patient a eu au moins trois crises d'asthme nécessitant des comprimés ou des injections de stéroïdes au cours des 12 derniers mois.

• Le patient est basé en Angleterre, au Pays de Galles ou en Irlande du Nord. Il n'est pas encore disponible en Écosse.

Benralizumab¹⁰

Le benralizumab convient aux adultes âgés de 18 ans et plus. Il est administré sous forme d'injection toutes les quatre semaines pour les trois premières doses, puis toutes les huit semaines par la suite.

Les patients doivent répondre aux critères suivants :

• Le nombre d'éosinophiles a atteint 300 cellules ou plus ; et

• Vous avez eu quatre crises d'asthme ou plus nécessitant des comprimés ou des injections de stéroïdes au cours des 12 derniers mois ; ou

• Avoir reçu des stéroïdes en continu à raison d'au moins 5 mg de prednisolone par jour au cours des six derniers mois.

Si le patient a bien répondu au benralizumab après 12 mois, il peut continuer à le prendre avec un examen annuel.

Dupilumab¹¹

Dupilumab en tant qu'option pour un traitement d'entretien complémentaire dans l'asthme sévère avec inflammation de type 2 insuffisamment contrôlé chez les personnes âgées de 12 ans et plus, malgré un traitement d'entretien par corticostéroïdes inhalés à forte dose et un autre traitement d'entretien, si :

• La posologie utilisée est de 400 mg au départ, puis de 200 mg par voie sous-cutanée toutes les deux semaines.

• La personne a accepté et suit un plan de traitement standard optimisé.

• La personne présente une numération des éosinophiles dans le sang d'au moins 150 cellules/mcl et une FeNO d'au moins 25 parties/billion, et a subi au moins quatre exacerbations au cours des 12 derniers mois.

• La personne n'est pas éligible pour le mépolizumab, le reslizumab ou le benralizumab, ou a un asthme qui n'a pas répondu de manière adéquate à ces thérapies biologiques.

Tezepelumab¹²

Le NICE a recommandé l'utilisation du tezepelumab en complément d'un traitement d'entretien chez les personnes âgées de 12 ans et plus souffrant d'asthme sévère, lorsque le traitement par corticostéroïdes inhalés à forte dose associé à un autre traitement d'entretien n'a pas été suffisamment efficace pour traiter l'asthme sévère.

Les critères de prescription par un spécialiste sont les suivants

• La personne a eu trois exacerbations ou plus au cours de l'année précédente.

• La personne prend des corticostéroïdes oraux d'entretien.

En outre, le tezepelumab doit être arrêté si le taux d'exacerbations sévères de l'asthme ou la dose d'entretien de corticostéroïdes oraux n'a pas été réduit d'au moins 50 % après 12 mois.

Prise en charge de l'asthme aigu

Voir l'article séparé sur l'asthme aigu grave et l'état de mal asthmatique - traiter comme une urgence.

Le NICE recommande que, pour les personnes utilisant des CSI en inhalateur unique, une dose accrue de CSI pendant 7 jours puisse être incorporée dans les plans d'autogestion de l'asthme, à utiliser lorsque le contrôle de l'asthme se détériore. Les doses de CSI peuvent être quadruplées dans ce contexte, jusqu'à la dose quotidienne maximale autorisée.

L'asthme pendant la grossesse¹¹³

L'évolution de l'asthme pendant la grossesse est très variable. Le risque de détérioration est le plus élevé chez les personnes souffrant d'asthme sévère mais, de manière tout aussi approximative, un tiers des femmes asthmatiques voient leurs symptômes s'améliorer au cours de la grossesse. Jusqu'à un cinquième des femmes enceintes asthmatiques ont besoin d'un traitement d'urgence, dont deux tiers nécessitent une hospitalisation.

Un asthme bien contrôlé minimise le risque de complications fœtales et maternelles. Avant la grossesse, optimisez le contrôle et soulignez l'importance de poursuivre le traitement pendant la grossesse. Surveiller étroitement les femmes enceintes asthmatiques afin de pouvoir modifier rapidement leur traitement en cas d'évolution des symptômes.

Traiter vigoureusement les exacerbations, en veillant notamment à ce que la saturation en oxygène soit maintenue au-dessus de 95 %. En général, les médicaments contre l'asthme sont considérés comme sûrs pendant la grossesse - les femmes doivent être rassurées en ce qui concerne les traitements. Les antagonistes _bêta2 inhalés à courte et longue durée d'action, les CSI et les théophyllines orales et intraveineuses peuvent être utilisés normalement pendant la grossesse.

Les corticostéroïdes oraux doivent être utilisés, si nécessaire, pour traiter les exacerbations de l'asthme pendant la grossesse. Les avantages de ce traitement l'emportent sur les risques.

Les ARLT et les LAMA doivent être poursuivis pendant la grossesse s'ils sont nécessaires à la maîtrise de l'asthme.

L'asthme aigu grave pendant la grossesse est une urgence et doit être traité énergiquement à l'hôpital.

L'arrêt du tabac et l'allaitement doivent être particulièrement encouragés chez les femmes asthmatiques. Les médicaments contre l'asthme peuvent être utilisés normalement chez les femmes qui allaitent.

Dispositifs d'inhalation et d'espacement

Voir aussi les articles distincts Quel dispositif dans l'asthme ? et Les nébuliseurs en médecine générale.

La prise en charge de l'asthme peut être déroutante étant donné l'éventail de dispositifs, de masques et d'espaceurs utilisés pour administrer les médicaments inhalés. Au moment de choisir un dispositif d'inhalation, il faut tenir compte de la dextérité manuelle et des autres capacités nécessaires pour activer un dispositif particulier, de facteurs tels que la portabilité et la commodité, ainsi que de la volonté du patient d'utiliser un dispositif particulier.

Chaque fois qu'un inhalateur est prescrit, une formation doit être dispensée et la technique doit être vérifiée régulièrement pour s'assurer que l'inhalateur est utilisé correctement.

Le choix de l'inhalateur dépend du médicament, de la capacité du patient à utiliser le dispositif, des préférences du patient, du coût de l'inhalateur et de l'impact environnemental des inhalateurs.

Les aérosols-doseurs pressurisés ont toujours été le premier choix en matière d'inhalateurs. Cependant, leur empreinte carbone est considérablement plus élevée que celle des autres inhalateurs. C'est pourquoi d'autres types d'inhalateurs, tels que les inhalateurs de poudre sèche (DPI) et les inhalateurs de vapeur douce (SMI), sont encouragés lorsqu'ils sont cliniquement appropriés et acceptables pour le patient.

En cas d'utilisation d'un pMDI, les dispositifs d'espacement de grand volume sont utiles pour augmenter la délivrance du médicament dans les poumons et peuvent être utilisés pour tous les patients, mais sont fortement indiqués pour ceux qui ont des difficultés à coordonner l'activation du pMDI avec l'inhalation et ceux qui reçoivent de fortes doses de CSI (>800 microgrammes/jour). La portabilité des dispositifs d'espacement peut poser problème. Chez les très jeunes, un masque facial doit être utilisé avec la combinaison pMDI et spacer, jusqu'à ce que l'embout buccal du spacer puisse être utilisé de manière fiable. Si cela s'avère inefficace, un nébuliseur doit être envisagé.

Renvoi¹⁴

La décision d'orientation est influencée par les voies d'orientation locales, l'individu et l'expérience du prestataire de soins de santé primaires. Outre les médecins respiratoires et les pédiatres spécialisés en médecine respiratoire, d'autres spécialistes tels que les diététiciens, les physiothérapeutes, les ergothérapeutes et les infirmières spécialisées en pneumologie peuvent être impliqués dans la prise en charge de l'asthme. Admettre ou adresser les adultes pour une évaluation spécialisée ou des examens complémentaires dans les situations suivantes :

• Asthme aigu grave.

• Le diagnostic n'est pas clair ou douteux :

  • Résultats cliniques inattendus (par exemple, crépitations, hébétude, cyanose, maladie cardiaque).

  • Essoufflement persistant et non variable.

  • Sifflement ou stridor monophonique, unilatéral ou fixe.

  • Douleur thoracique persistante ou caractéristiques atypiques.

  • Caractéristiques systémiques évidentes (par exemple, perte de poids, myalgie, fièvre).

  • Toux persistante ou production de crachats.

  • Mesures spirométriques ou PEFR qui ne correspondent pas au tableau clinique (par exemple, spirométrie restrictive inexpliquée).

• Asthme professionnel suspecté.

• Pneumonie non résolutive.

• Réponse inadéquate au traitement maximal prévu par les lignes directrices.