Quel dispositif pour l'asthme ?

L'inhalation est le moyen idéal pour administrer des médicaments dans l'asthme ou la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). La dose standard de salbutamol pour l'inhalation est de 100 microgrammes, contre 2 ou 4 mg sous forme de comprimés.

Par conséquent, si les médicaments peuvent être délivrés directement dans les poumons, ils agiront plus rapidement et à une dose plus faible (20 à 40 fois dans le cas du salbutamol), ce qui réduira l'incidence des effets secondaires. Toutefois, si le dispositif ne parvient pas à administrer le médicament au bon endroit, il n'est d'aucune utilité.

Appareils¹²

Les systèmes d'administration des médicaments inhalés contre l'asthme sont les suivants :

• Les aérosols-doseurs pressurisés (pMDI).

  • Les pMDI contiennent des médicaments dans une boîte pressurisée. Ils contiennent des gaz propulseurs, dont l'empreinte carbone est élevée.

  • Les pMDI nécessitent une bonne coordination entre l'activation du dispositif et l'inhalation du médicament, à moins qu'un espaceur ne soit utilisé.

  • Ils nécessitent une inhalation lente et régulière pendant 3 à 5 secondes, à moins qu'un espaceur ne soit utilisé.

  • Même avec une technique d'inhalation parfaite, seuls 20 % environ de chaque dose émise atteignent les voies respiratoires inférieures, le reste se déposant dans l'oropharynx.³

  • Les pMDI doivent être utilisés avec des spacers. Les enfants doivent toujours utiliser des dispositifs d'espacement avec les pMDI, et l'utilisation d'un dispositif d'espacement doit également être fortement encouragée chez les adultes.

    • L'utilisation d'un espaceur est particulièrement utile pour les personnes ayant une mauvaise technique d'inhalation,⁴ mais réduit le dépôt oropharyngé du médicament même chez les personnes ayant une technique "parfaite".³

  • Il existe des pMDI actionnés par la respiration, qui sont déclenchés par l'inhalation et ne nécessitent pas que l'utilisateur coordonne l'activation de l'appareil avec l'inhalation.

  • La plupart des pMDI n'ont pas de compteur de doses.

• Inhalateurs de poudre sèche (DPI).

  • Les DPI sont des dispositifs actionnés par la respiration qui libèrent une dose de poudre sèche lorsque l'utilisateur inspire profondément et rapidement.

  • Les utilisateurs doivent donc être capables d'inspirer rapidement et profondément pour les utiliser. Cela peut les rendre moins adaptés aux enfants et à certaines personnes âgées.

  • Ils ne contiennent pas de gaz propulseur et ont une empreinte carbone beaucoup plus faible que les pMDI.

  • Les DPI ne sont pas utilisés avec les intercalaires.

  • La plupart des DPI sont dotés d'un compteur de doses.

• Les inhalateurs de brume douce (SMI).

  • Les SMI produisent un fin brouillard qui est inhalé.

  • Ils nécessitent une inhalation lente et douce pendant quelques secondes.

  • Ils nécessitent une certaine coordination entre l'activation du dispositif et l'inhalation.

  • Ils ne contiennent pas de gaz propulseur et ont une empreinte carbone plus faible que les pMDI.

  • Les SMI sont dotés d'un compteur de doses.

Le choix de l'inhalateur doit être basé sur⁵¹

• La capacité du patient à utiliser l'appareil. Les facteurs comprennent l'âge, la dextérité, la coordination et le débit inspiratoire.

• La préférence du patient.

• L'impact environnemental de l'appareil.

• Le coût du dispositif.

• Si l'appareil dispose ou non d'un compteur de doses.

Dans la mesure du possible, le même type de dispositif doit être prescrit si plus d'un inhalateur est nécessaire.

Les enfants doivent se voir prescrire un pMDI avec un espaceur. Les enfants plus âgés (à partir de 11 ans) peuvent utiliser un DPI.

L'Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA) a reçu des rapports de patients ayant inhalé des objets au fond de la gorge. Dans certains cas, les objets ont été aspirés, provoquant une obstruction des voies respiratoires. Il convient de rappeler aux patients qu'ils doivent retirer complètement le couvercle de l'embout buccal, secouer le dispositif et vérifier que l'extérieur et l'intérieur de l'embout buccal sont clairs et intacts avant d'inhaler une dose, et qu'ils doivent conserver l'inhalateur avec le couvercle de l'embout buccal en place.⁶

Technique ⁷

Une bonne technique est essentielle pour garantir une utilisation optimale des dispositifs d'inhalation :

• Ne prescrire l'inhalateur qu'après que la personne (ou son soignant) a été formée à son utilisation et a démontré une technique acceptable.

• Des vérifications répétées sont essentielles, car une mauvaise technique, même après une formation, est fréquente. Réévaluer la technique d'inhalation dans le cadre d'un examen clinique structuré au cours du suivi.

La prescription générique d'inhalateurs doit être évitée, car les personnes asthmatiques risquent de se voir remettre un dispositif d'inhalation qu'elles ne connaissent pas, avec les problèmes d'utilisation et d'observance qui en découlent.

Entretoises⁷

Les espaceurs sont des dispositifs en plastique dotés d'un embout buccal à une extrémité et d'un orifice permettant d'insérer un aérosol-doseur pressurisé à l'autre extrémité. Ils augmentent la proportion de médicament délivrée dans les voies respiratoires et réduisent la quantité de médicament déposée dans l'oropharynx, réduisant ainsi les effets indésirables locaux et l'absorption systémique.

• Chaque marque d'espaceur est différente. Certaines sont spécifiquement autorisées à être utilisées avec des inhalateurs particuliers. D'autres ne sont pas autorisés à être utilisés avec des inhalateurs-doseurs particuliers, mais sont néanmoins compatibles avec eux. En général, les différents dispositifs d'espacement sont compatibles avec la plupart des inhalateurs-doseurs, mais pas nécessairement avec tous. Assurez-vous que le dispositif d'espacement prescrit est compatible avec le pMDI utilisé. RightBreathe.com propose un outil de vérification.⁸

• Le médicament est administré par actionnement d'une dose unique du pMDI dans l'espaceur, chaque actionnement étant suivi d'une inhalation.

• Le délai entre l'actionnement de l'inhalateur et l'inhalation doit être minimal, car l'aérosol du médicament a une durée de vie très courte.

• Il est possible d'utiliser la respiration de type courant, car elle est aussi efficace que les respirations uniques.

• Les entretoises doivent être lavées tous les mois avec un détergent et séchées à l'air libre.

• Les entretoises en plastique doivent être remplacées au moins tous les 12 mois. Certains fabricants conseillent de les changer tous les 6 mois.

Les personnes nécessitant de fortes doses de corticostéroïdes inhalés peuvent avoir besoin d'un nébuliseur spécialisé, dont l'utilisation est initiée par un spécialiste des maladies respiratoires.

Nébuliseurs⁶

Un nébuliseur transforme une solution de médicament en aérosol pour l'inhalation. Il est utilisé pour délivrer des doses plus élevées de médicament dans les voies respiratoires que les inhalateurs standard.

En Angleterre et au Pays de Galles, les nébuliseurs et les compresseurs ne sont pas disponibles dans le cadre du NHS (mais ils sont exempts de TVA). Certains nébuliseurs (mais pas les compresseurs) sont disponibles sur le formulaire GP10A en Écosse.

L'utilisation d'un nébuliseur à domicile doit être réservée aux personnes souffrant d'asthme sévère, et uniquement sur les conseils d'un spécialiste de l'asthme.

Avant de prescrire un nébuliseur, un essai à domicile doit être entrepris pour surveiller la réponse pendant 2 semaines au traitement standard et pendant 2 semaines au traitement par nébulisation. En cas de prescription, les patients doivent

• Disposer d'instructions claires sur l'utilisation du nébuliseur (y compris l'entretien et le nettoyage) et sur la surveillance du débit maximal.

• Il est conseillé de ne pas traiter les crises aiguës à domicile sans demander de l'aide.

• Assurer un suivi régulier (d'abord au bout d'un mois, puis une fois par an).

Les principales indications d'utilisation d'un nébuliseur sont l'administration :

• Un bêta2 agoniste ou du bromure d'ipratropium à un patient souffrant d'une exacerbation aiguë de l'asthme ou d'une maladie pulmonaire obstructive chronique.

• Un bêta2 agoniste, un corticostéroïde ou du bromure d'ipratropium administré régulièrement à un patient souffrant d'asthme sévère ou d'obstruction réversible des voies respiratoires, lorsque le patient ne peut pas utiliser d'autres dispositifs d'inhalation.

• Un antibiotique (tel que le colistiméthate sodique) ou un mucolytique à un patient atteint de mucoviscidose.

• Budésonide ou adrénaline/épinéphrine à un enfant souffrant de croup sévère.

• Isétionate de pentamidine pour la prophylaxie et le traitement de la pneumonie à pneumocystis.

Les solutions pour nébulisation utilisées dans les crises d'asthme graves ou potentiellement mortelles sont administrées en 5 à 10 minutes à l'aide d'un nébuliseur, généralement alimenté par de l'oxygène. Les patients souffrant d'une crise d'asthme sévère doivent de préférence recevoir de l'oxygène pendant la nébulisation, car les bêta2 agonistes peuvent augmenter l'hypoxémie artérielle. Cependant, l'absence d'oxygène supplémentaire ne doit pas retarder le traitement.

L'utilisation à domicile des nébuliseurs pour le traitement de l'asthme aigu chez l'enfant doit être initiée et gérée par un spécialiste approprié.

La proportion de la solution d'un nébuliseur qui atteint les poumons dépend du type de nébuliseur et, bien qu'elle puisse atteindre 30 %, elle est plus fréquemment proche de 10 % et parfois inférieure à 10 %. Le reste de la solution reste dans le nébuliseur sous forme de volume résiduel ou se dépose dans l'embout et la tubulure.

Le dépôt de la solution nébulisée dans les voies respiratoires ou les alvéoles dépend de la taille des gouttelettes, du mode d'inhalation et de l'état des poumons. Les gouttelettes de 1 à 5 microns se déposent dans les voies respiratoires et sont donc appropriées pour l'asthme.

NHS England et NHS Improvement ont publié une alerte nationale de sécurité des patients (NPSA) concernant l'utilisation par inadvertance d'air médical canalisé via un débitmètre pour conduire l'administration de médicaments par nébulisation.⁹

Nébuliseurs à jet

Les nébuliseurs à jet sont plus largement utilisés que les nébuliseurs ultrasoniques. La plupart des nébuliseurs à jet nécessitent un débit de gaz optimal de 6 à 8 litres/minute et peuvent être alimentés par de l'air ou de l'oxygène (dans l'asthme aigu, le nébuliseur doit être alimenté par de l'oxygène). Les bouteilles d'oxygène domestiques ne fournissent pas un débit adéquat et un compresseur électrique est donc nécessaire pour une utilisation domestique.

Pour les patients présentant un risque d'hypercapnie, tels que ceux souffrant d'une maladie pulmonaire obstructive chronique, l'oxygène peut être dangereux et le nébuliseur doit être alimenté par de l'air. Si de l'oxygène est nécessaire, il doit être administré simultanément par des canules nasales.

Tubes

Le bon type de tuyau doit être utilisé pour raccorder un nébuliseur à une alimentation en gaz médical ou à un compresseur.

Nébuliseurs ultrasoniques

Les nébuliseurs ultrasoniques produisent un aérosol par vibration ultrasonique de la solution médicamenteuse et ne nécessitent donc pas de flux gazeux. Ils ne conviennent pas à la nébulisation de certains médicaments (par exemple, la dornase alfa) et aux suspensions nébulisées.

Nébuliseurs à maille vibrante

Les nébuliseurs à maille vibrante produisent un aérosol de particules de petite taille constante en utilisant la vibration de la maille comme pompe pour pousser le médicament liquide à travers les trous de la maille. Ils ne nécessitent pas de source d'air comprimé, peuvent fonctionner sur batterie et sont silencieux, petits et portables.

Diluant pour nébuliseur

La nébulisation peut être effectuée à l'aide d'une solution de nébulisation non diluée ou peut nécessiter une dilution préalable. Le diluant habituel est le chlorure de sodium stérile à 0,9 % (sérum physiologique).