Les nébuliseurs en médecine générale

Qu'est-ce qu'un nébuliseur ?

Un nébuliseur est un appareil qui transforme un liquide en gouttelettes d'aérosol pouvant être inhalées.¹ Les nébuliseurs utilisent de l'oxygène, de l'air comprimé ou des ultrasons pour fragmenter les solutions médicamenteuses et délivrer une dose thérapeutique de particules d'aérosol directement dans les poumons. L'utilisation des nébuliseurs dans la communauté est en baisse.² Cependant, ils peuvent encore être utiles dans certaines situations cliniques et sont préférés par certains patients.

Systèmes de nébulisation

Une grande variété de nébuliseurs est disponible. Les nébuliseurs peuvent être alimentés par un gaz comprimé (nébuliseur à jet) ou par un cristal vibrant aux ultrasons (nébuliseur à ultrasons).² Les nébuliseurs à jet conventionnels gaspillent une grande partie du médicament lors de l'expiration et les nébuliseurs à ultrasons sont de plus en plus courants. ¹

Pour produire des particules suffisamment petites à partir d'une solution en 5 à 10 minutes, des débits de gaz d'au moins 6 L/minute sont généralement nécessaires. Les nébuliseurs ultrasoniques utilisent un cristal piézoélectrique qui vibre rapidement pour produire des particules d'aérosol. Les nébuliseurs ultrasoniques sont souvent plus petits et plus silencieux.

Les nébuliseurs sont très inefficaces et nombre d'entre eux ne délivrent que 10 % de la dose de médicament prescrite dans les poumons. Une grande partie du médicament est happée par l'appareil interne ou gaspillée lors de l'expiration. L'efficacité de l'administration du médicament dépend du type et du volume de la chambre de nébulisation et du débit auquel elle est entraînée. Certaines chambres sont équipées d'un réservoir et d'un système de valve pour augmenter l'efficacité de l'administration des particules pendant l'inspiration et réduire les pertes dans l'environnement pendant l'expiration. Les systèmes de ventilation ouverte assistée par la respiration améliorent l'administration du médicament mais dépendent du fait que le patient ait un débit expiratoire adéquat.

Les masques faciaux et les embouts buccaux sont tout aussi efficaces pour l'administration de particules d'aérosol, mais les patients essoufflés peuvent préférer les masques faciaux. Les nébuliseurs et les dispositifs d'espacement utilisés chez les jeunes enfants utilisent des masques faciaux. Les masques faciaux doivent être évités ou fermés très hermétiquement lorsque des médicaments anticholinergiques sont administrés à des patients atteints de glaucome. Idéalement, les masques faciaux devraient également être évités pour l'administration de corticostéroïdes nébulisés, afin d'éviter tout contact avec la peau du visage et les yeux.¹

Utilisation des nébuliseurs dans diverses conditions cliniques

Les nébuliseurs sont utilisés pour le traitement d'urgence et à domicile de nombreuses maladies respiratoires. Les indications d'utilisation des nébuliseurs comprennent la gestion des exacerbations et le traitement à long terme de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), de la mucoviscidose, de la bronchectasie, du VIH/SIDA et le soulagement des symptômes dans le cadre des soins palliatifs. La directive britannique produite conjointement par la British Thoracic Society (BTS) et le Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) sur la prise en charge de l'asthme identifie une utilisation limitée des nébuliseurs dans cette pathologie.³

Les patients qui utilisent des nébuliseurs doivent être informés de la manière dont ils peuvent se traiter eux-mêmes et du moment où ils doivent consulter un médecin.

L'asthme ³

Voir également l'article séparé Quel dispositif pour l'asthme ?

Une étude Cochrane a montré que l'administration par nébuliseur ne donnait pas de résultats significativement meilleurs que l'administration par aérosol-doseur chez l'adulte ou l'enfant. Les dispositifs d'espacement peuvent présenter certains avantages par rapport aux nébuliseurs pour les enfants souffrant d'asthme aigu.⁴

La ligne directrice de la BTS sur l'asthme ne recommande que rarement l'utilisation de nébuliseurs. Elle indique d'abord qu'il n'y a pas suffisamment de données pour faire une recommandation sur leur utilisation dans l'asthme menaçant le pronostic vital. Cependant, plus tard, la ligne directrice recommande que la voie nébulisée (alimentée par l'oxygène) soit utilisée pour l'administration de fortes doses de bêta-agonistes dans l'asthme aigu présentant des caractéristiques mettant en jeu le pronostic vital. Si un nébuliseur est utilisé dans une situation d'urgence, il existe des risques théoriques de désaturation de l'oxygène lors de l'utilisation de compresseurs à air. Par conséquent, les nébuliseurs doivent être alimentés par de l'oxygène et un "régulateur de débit élevé" doit être installé sur la bouteille afin de fournir le débit nécessaire de 6 L/minute.³

La directive BTS indique également qu'un nébuliseur peut être nécessaire lorsqu'un jeune enfant ne peut pas utiliser efficacement un aérosol-doseur et un espaceur. Elle ne donne pas d'exemples de cas où cela pourrait être le cas.

BPCO

Bien que les patients atteints de BPCO soient considérés comme souffrant d'une bronchoconstriction irréversible, la plupart d'entre eux présentent une certaine réversibilité avec des bronchodilatateurs à forte dose. La vapeur aqueuse nébulisée est également censée modifier la viscosité du mucus et faciliter l'expectoration. C'est pourquoi les nébuliseurs pneumatiques sont fréquemment utilisés dans le traitement des exacerbations aiguës et dans l'entretien de la BPCO. Cependant, il n'existe aucune preuve réelle de la supériorité des nébuliseurs par rapport aux aérosols-doseurs pour l'administration de bronchodilatateurs dans le traitement de la BPCO.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande de prendre en compte les éléments suivants lors de l'utilisation de nébuliseurs dans le cadre de la BPCO :¹

• Envisager l'utilisation d'un nébuliseur pour les personnes souffrant d'un essoufflement pénible ou invalidant malgré un traitement maximal par inhalateur.

• Évaluer la capacité de la personne et/ou de l'aidant à utiliser le nébuliseur avant de le prescrire et organiser l'assistance et l'entretien appropriés de l'équipement.

• Ne poursuivre le traitement par nébulisation qu'en cas d'amélioration des symptômes, des activités de la vie quotidienne, de la capacité d'exercice ou de la fonction pulmonaire.

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• Le traitement par nébulisation ne doit pas continuer à être prescrit sans que l'on ait évalué et confirmé qu'une ou plusieurs des situations suivantes se sont produites :
  

  • Une réduction des symptômes.

  • Une augmentation de la capacité à entreprendre des activités de la vie quotidienne.

  • Une augmentation de la capacité d'exercice.

  • Une amélioration de la fonction pulmonaire.

• Le traitement par nébulisation ne doit pas être prescrit sans une évaluation de la capacité du patient et/ou du soignant à l'utiliser.

• Les patients doivent avoir le choix entre un masque facial et un embout buccal pour administrer leur traitement par nébulisation, sauf si le médicament nécessite spécifiquement un embout buccal (par exemple, les médicaments anticholinergiques).

• Les nébuliseurs et les inhalateurs portatifs peuvent être utilisés pour administrer un traitement par inhalation pendant les exacerbations de la BPCO.

• Si un patient est hypercapnoïque ou acidotique, le nébuliseur doit être alimenté par de l'air comprimé et non par de l'oxygène (pour éviter d'aggraver l'hypercapnée). Si une oxygénothérapie est nécessaire, elle doit être administrée simultanément par des canules nasales. Le gaz d'entraînement du traitement par nébulisation doit toujours être spécifié dans la prescription.

Il a été démontré que les patients comprennent mal les principes du traitement par nébulisation et ne sont pas conscients des dysfonctionnements fréquents des compresseurs. Les patients bénéficient grandement d'une meilleure formation à la nébulisation, d'instructions écrites et d'un soutien technique, qui peuvent être fournis par des services de soins infirmiers à domicile.⁵

Mucoviscidose, bronchectasie, infections associées au SIDA et maladies en phase terminale

Les systèmes de nébulisation sont utilisés pour administrer des médicaments destinés à contrôler les symptômes et la progression de la maladie pulmonaire chez les personnes atteintes de mucoviscidose. Il existe de nombreux types de systèmes de nébulisation.⁶ Les nébuliseurs sont utilisés pour administrer des bronchodilatateurs, des corticostéroïdes et de la dornase alfa dans les poumons des patients atteints de mucoviscidose.⁷

• Le traitement bronchodilatateur améliore non seulement l'obstruction des voies respiratoires, mais augmente également la clairance mucociliaire des sécrétions visqueuses.

• Les corticostéroïdes à forte dose sont utilisés pour minimiser l'inflammation des voies respiratoires dans le traitement de l'hyperactivité bronchique et pour réduire le taux de déclin de la fonction respiratoire.

• L'inhalation de l'enzyme dornase alfa réduit la viscosité des expectorations et améliore les résultats cliniques des personnes atteintes de mucoviscidose.⁸

• Un traitement régulier par nébulisation d'antipseudomonas améliore également la fonction pulmonaire et réduit la fréquence des exacerbations de l'infection chez les personnes atteintes de mucoviscidose.⁹

La gentamicine nébulisée régulièrement et à long terme apporte un bénéfice significatif dans les bronchectasies non mucoviscidosiques.¹⁰

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De nombreux médicaments nébulisés sont utilisés dans les soins palliatifs, mais peu d'indications sont basées sur des preuves publiées. Cependant, la nébulisation régulière de sérum physiologique aide à décoller les sécrétions tenaces, peut réduire l'essoufflement et ne risque pas d'être nocive.

Questions pratiques concernant les nébuliseurs

La capacité du patient à utiliser correctement l'équipement doit être évaluée avant de recommander un traitement par nébulisation. Les nébuliseurs et les compresseurs ne sont pas prescrits par le NHS mais peuvent être achetés dans certains supermarchés ou en ligne. Des problèmes surviennent parfois lorsqu'un patient achète un nébuliseur sans qu'il ait été recommandé par son médecin traitant, et qu'il demande ensuite que les nébulisations lui soient prescrites, même si elles ne sont pas cliniquement indiquées.² Il est important de choisir une chambre de nébulisation et un compresseur compatibles. L'accès au matériel, l'entretien, les conseils et l'assistance doivent également être organisés. ¹

Nettoyage

• Les nébuliseurs doivent être nettoyés quotidiennement en cas d'utilisation régulière et après chaque utilisation en cas d'utilisation intermittente.

• Le masque, l'embout buccal et la chambre doivent être déconnectés, démontés et lavés dans une solution chaude d'eau et de détergent. Les composants doivent être laissés à sécher pendant la nuit.

• Avant d'être réutilisé, le nébuliseur doit être mis en marche pendant quelques secondes avant d'ajouter des médicaments.

Maintenance

• Les éléments jetables tels que l'embout buccal, le masque, la tubulure et la chambre de nébulisation doivent être remplacés tous les trois ou quatre mois.

• Les compresseurs doivent faire l'objet d'un entretien annuel par le fabricant ou un prestataire de services local.

Ventilation

• Les patients doivent disposer d'un plan écrit décrivant la personne à contacter en cas d'urgence, par exemple une infirmière respiratoire ou une infirmière de cabinet.

• Si les temps de nébulisation sont lents, l'équipement doit être nettoyé et le traitement réessayé. Si le temps de nébulisation reste lent, il convient d'utiliser un nébuliseur de rechange.