Médiastinite

Qu'est-ce que la médiastinite ?¹

La médiastinite est une infection rare mais grave, définie comme une inflammation des tissus conjonctifs et des structures du médiastin. En raison de sa proximité avec les structures vitales, la médiastinite est associée à un risque élevé de mortalité. Dans la plupart des cas, la médiastinite nécessite un traitement en soins intensifs, avec une intervention chirurgicale et médicale urgente. La médiastinite peut être due à :

• Infection de la plaie sternale profonde après sternotomie.

• Perforation de l'œsophage.

• Médiastinite nécrosante descendante, souvent secondaire à un abcès oropharyngé.

• Une cause rare de médiastinite aiguë est la médiastinite primaire causée par une propagation hématogène à partir d'une infection à distance.

• La médiastinite fibreuse est une maladie rare caractérisée par une prolifération invasive de tissu fibreux dans le médiastin. La pathogénie n'est pas claire, mais on pense qu'elle implique une hypersensibilité à médiation immunitaire, principalement liée à l'histoplasmose, aux mycobactéries et à certains micro-organismes fongiques, ainsi qu'à la sarcoïdose.²

Quelle est la fréquence de la médiastinite ? (Epidémiologie)¹

• L'infection profonde de la plaie sternale touche entre 0,5 % et 2,2 % des patients subissant une chirurgie cardiaque et est associée à un taux de mortalité de 14 %. Le taux de mortalité des patients ayant subi une chirurgie cardiaque élective est cinq fois plus élevé en cas de médiastinite postopératoire.

  • Les facteurs de risque sont l'âge avancé, l'obésité, une créatinine préopératoire élevée, les maladies vasculaires périphériques, le diabète sucré, la colonisation préopératoire par Staphylococcus aureus, les maladies pulmonaires obstructives chroniques, le tabagisme, l'insuffisance cardiaque et le sexe féminin.

  • Les facteurs de risque liés à l'intervention comprennent l'utilisation d'un dispositif d'assistance ventriculaire, la chirurgie de transplantation, l'utilisation de greffes bilatérales de l'artère mammaire interne, la durée prolongée de l'intervention, l'utilisation du clampage aortique, la reprise de l'intervention et la perfusion de la pompe.

  • La trachéotomie est également considérée comme un facteur de risque, la trachéotomie percutanée précoce présentant un risque plus élevé.

• L'œsophage étant colonisé par des micro-organismes commensaux et des micro-organismes acquis en milieu hospitalier, toute perte d'intégrité de la paroi œsophagienne peut entraîner une médiastinite. La perforation iatrogène pendant l'endoscopie est responsable de 60 % de toutes les perforations de l'œsophage.

• La médiastinite nécrosante descendante est causée par des infections odontogènes (36-47%), pharyngées (33-45%) ou cervicales (15%). Dans 6 % des cas, la source de l'infection est inconnue. Les principaux facteurs de risque sont l'altération de la fonction immunitaire, le diabète, l'utilisation de glucocorticoïdes par voie orale et la réduction de l'oxygénation des tissus causée par l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance respiratoire et les maladies artérielles périphériques.

Conditions de causalité¹

Médiastinite provenant de structures situées dans le médiastin

• La rupture de l'œsophage est la cause la plus fréquente de médiastinite. Elle peut être due à :
  

  • Ingestion d'un corps étranger.

  • Rupture spontanée de l'œsophage.

  • Propagation néoplasique locale.

  • Causes iatrogènes, notamment
    

    • Intubation endotrachéale.

    • Bronchoscopie.

    • Chirurgie cardiothoracique (la plupart des cas de médiastinite dans les pays développés font suite à une chirurgie cardiothoracique).

    • Endoscopie gastro-intestinale supérieure (GI).

• Un traumatisme contondant de la poitrine ou de l'abdomen peut provoquer une médiastinite.

• L'infection peut se propager directement dans le médiastin :
  

  • Infection pulmonaire.

  • Ostéomyélite de la jonction sternoclaviculaire.

• Maladie granulomateuse (y compris la tuberculose) dans les ganglions lymphatiques médiastinaux.

Médiastinite nécrosante descendante

Cela peut provenir de :

• Pharyngite.

• Amygdalite, abcès péri-amygdalien et abcès parapharyngé.^{3 4 5}

• Otite moyenne.

• Sinusite.

• Abcès dentaire.³

• Sialadénite.

• Infection après chirurgie de la tête et du cou.

Organismes responsables¹

Il s'agit généralement d'une infection polymicrobienne avec des organismes tels que Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Peptostreptococcus spp et Pseudomonas aeruginosa. Le S. aureus résistant à la méticilline (SARM) peut être impliqué lorsqu'une médiastinite survient après une chirurgie cardiothoracique. La médiastinite peut également être causée par la tuberculose et les infections fongiques.

Symptômes de la médiastinite (présentation)¹

Le début peut être insidieux et les patients peuvent se sentir mal depuis quelques jours avant de se présenter à leur médecin généraliste ou au service des urgences. Il peut y avoir des antécédents de :

• Chirurgie cardiothoracique ou instrumentation récente.

• Endoscopie du système digestif supérieur.

• Bronchoscopie.

• Infection dentaire ou oropharyngée récente.

• Infection des voies respiratoires supérieures.

• Ingestion d'un corps étranger (notamment les piles boutons chez les jeunes enfants, qui peuvent provoquer une rupture de l'œsophage).

Symptômes

• De la fièvre et/ou des rigueurs peuvent apparaître.

• Un essoufflement peut être présent.

• La douleur thoracique rétrosternale, généralement décrite comme pleurétique, peut irradier vers le cou ou le dos.

• Si l'affection est due à une infection descendante, il peut y avoir une sensation de douleur ou de congestion dans le cou.

• Le patient peut remarquer que son cou est gonflé.

• La confusion ou la désorientation peuvent être présentes en raison de l'apparition d'une septicémie systémique.

• Il peut y avoir des signes d'infection de la plaie sternale et d'instabilité sternale après une chirurgie cardiothoracique.

Signes

• Le patient peut se trouver dans un état de malaise systémique et être en état de choc.

• La fièvre peut être évidente.

• Un œdème et/ou un érythème du cou et du visage peuvent être observés.

• L'emphysème chirurgical peut entraîner une crépitation de la peau de la poitrine et du cou.

• La bouche doit être examinée à la recherche de signes d'infection du pharynx ou de corps étrangers.

• Un gonflement localisé ou diffus du cou peut être observé.

• Des déficits des nerfs crâniens peuvent survenir.

• L'auscultation du cœur peut révéler un bruit de craquement.

Diagnostic différentiel

• Embolie pulmonaire.

• Infarctus du myocarde.

• Pneumomédiastin spontané.⁶

• Tumeur médiastinale et/ou syndrome de la veine cave supérieure.

• Cellulite du cou.

• Fasciite nécrosante affectant le cou.

• Pneumonie ± empyème ou abcès pulmonaire.

• Tuberculose médiastinale.

Enquêtes¹

• Bien que les résultats de laboratoire ne soient pas spécifiques, on constate souvent une élévation de la numération leucocytaire, de la protéine C-réactive (CRP) et du taux de procalcitonine. En outre, une thrombocytopénie progressive peut refléter l'aggravation de la septicémie. Des signes de coagulation intravasculaire disséminée peuvent également être présents.

• Des hémocultures doivent être réalisées.

• Des prélèvements doivent être effectués sur toute source évidente de septicémie dans la bouche ou les tissus du cou.

• La radiographie du cou et du thorax peut montrer un élargissement des tissus mous précervicaux, rétropharyngés et paratrachéaux. Un pneumomédiastin et des niveaux d'air et de liquide peuvent être observés sur la radiographie du thorax. Un élargissement médiastinal peut être observé mais n'est pas un signe fiable.

• La CXR peut également montrer une consolidation des lobes inférieurs et/ou des épanchements pleuraux.

• En cas de suspicion de médiastinite, la tomodensitométrie (TDM) du cou et du thorax avec produit de contraste est la modalité d'imagerie de choix pour confirmer le diagnostic. Elle est très sensible pour identifier la cause sous-jacente de la médiastinite et l'étendue du processus infectieux, ce qui est essentiel pour planifier d'éventuelles interventions chirurgicales.

Prise en charge de la médiastinite¹

• Les patients atteints de médiastinite peuvent être gravement malades. La prise en charge initiale doit se concentrer sur la réanimation, y compris la protection des voies respiratoires, le maintien d'une oxygénation adéquate avec de l'oxygène supplémentaire, une ventilation et une nutrition adéquates, et une réanimation liquidienne intraveineuse vigoureuse.

• Les patients sont souvent gravement malades et nécessitent une prise en charge en soins intensifs.

• Lorsque le patient présente une hypoxie importante et qui s'aggrave, une intubation et une ventilation artificielle peuvent être nécessaires.

• L'intubation risque d'être difficile à réaliser, de sorte que l'intervention d'un anesthésiste expérimenté peut s'avérer nécessaire ; une cricothyroïdotomie/trachéotomie d'urgence peut s'avérer nécessaire.

• L'état respiratoire du patient doit être stabilisé avant de procéder à des examens tels que la tomodensitométrie ou l'imagerie par résonance magnétique.

• Antibiotiques :
  

  • Des antibiotiques intraveineux à large spectre et à forte dose doivent être mis en place dès que possible. Un traitement à large spectre est indiqué dans un premier temps.

  • Un avis microbiologique sera nécessaire quant à l'agent antimicrobien le plus approprié, en raison de la nature polymicrobienne de l'infection.

  • Les régimes antibiotiques seront modifiés en fonction des résultats des cultures, lorsqu'ils sont disponibles.

• Chirurgie :
  

  • L'orientation chirurgicale est une priorité urgente. Le transfert vers un centre de chirurgie cardiothoracique sera probablement nécessaire avec l'avis de la chirurgie ORL en cas d'infection descendante.

  • Un débridement important et agressif des tissus nécrosés avec exploration de tous les espaces fasciaux médiastinaux peut s'avérer nécessaire.

  • La chirurgie consiste généralement en une thoracotomie urgente ou en un accès par voie cervicale.⁷ Le drainage du pus et du matériel nécrotique avec débridement des tissus est effectué ainsi que la fermeture de toute rupture de l'œsophage ou le drainage de tout foyer infectieux cervical.³

Complications de la médiastinite¹

• Septicémie massive entraînant une défaillance de plusieurs organes et la mort.

• Syndrome de détresse respiratoire de l'adulte.

• Insuffisance respiratoire entraînant la mort.

• Péricardite.

• Pneumonie secondaire.

• Effusions pleurales et empyèmes.

• Pneumomédiastin, pneumopéritoine et pneumothorax.

Pronostic

• La mortalité de la médiastinite est élevée. Les chiffres varient en fonction de la cause et de la nature de l'infection, du centre de traitement et de facteurs liés au patient tels que l'âge et les comorbidités.¹