Herpès génital pendant la grossesse

Ce document doit être lu conjointement avec l'article principal sur l'herpès génital simplex.

L'étiologie, l'épidémiologie, la transmission, la présentation, les complications et le diagnostic différentiel de l'infection par le virus de l'herpès simplex (HSV) sont traités dans l'article principal et ne seront pas abordés ici. Cet article se concentre sur les questions de prise en charge spécifiques à l'infection génitale par l'herpès pendant la grossesse.

Bien que rare au Royaume-Uni, l'herpès néonatal est une affection grave qui comporte un risque élevé de morbidité et de mortalité.¹ L'herpès néonatal est une infection contractée au moment de la naissance, tandis que l'herpès congénital est une infection contractée in utero et est extrêmement rare.

Si une mère contracte une infection à HSV avant le terme, le risque de transmission au nouveau-né est le plus élevé - environ 30 à 50 %.² Les femmes qui contractent une infection à HSV au cours de la seconde moitié de la grossesse doivent être prises en charge conjointement par des spécialistes de la médecine fœto-maternelle et des maladies infectieuses ou de la médecine génito-urinaire.

Traitement de l'herpès génital simplex pendant la grossesse

La directive britannique la plus récente est celle de 2014 de la British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) et du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG).³ Les conseils donnés dans cet article sont basés sur cette directive britannique.

Lors de la consultation d'une femme enceinte atteinte d'herpès génital, les questions importantes à poser sont les suivantes :

• S'agit-il d'un premier épisode (infection primaire) ou d'une récidive ? Il peut être difficile de faire la distinction et la sérologie peut être utile, en particulier au cours du troisième trimestre, où elle modifiera considérablement la prise en charge.

• Quel est le trimestre de grossesse de la femme ?

L'équipe obstétrique doit toujours être informée lorsqu'une femme enceinte présentant une suspicion de lésions génitales se présente pour des soins, et deux hommes bénéficiant de soins dispensés par une sage-femme doivent être examinés par un obstétricien.

Prise en charge d'un premier épisode d'herpès génital³

Présentation au premier et au deuxième trimestre
Il n'existe aucune preuve que l'infection génitale à HSV survenant au début de la grossesse soit associée à un risque accru d'avortement spontané ou d'anomalies congénitales. Le diagnostic et le traitement sont importants pour atténuer les symptômes, réduire l'excrétion virale et diminuer le risque de récurrence ou d'excrétion virale asymptomatique au moment de l'accouchement. La femme atteinte doit être orientée vers un centre de médecine génito-urinaire pour confirmation du diagnostic, traitement et dépistage d'autres infections sexuellement transmissibles (IST). Si cela n'est pas possible immédiatement, le traitement doit être commencé dans le cadre des soins primaires.

L'aciclovir n'est pas autorisé à être utilisé pendant la grossesse, mais il n'est pas connu pour être nocif et devrait être le traitement de première intention.⁴ Il n'existe aucune preuve d'une augmentation de l'incidence des malformations congénitales avec l'aciclovir ou d'autres antiviraux standard.⁵ Cependant, l'expérience acquise avec l'aciclovir est plus importante, c'est pourquoi il est considéré comme le traitement de première intention.¹

La dose utilisée est la même que pour les femmes non enceintes. Le régime standard est donc de 400 mg d'aciclovir trois fois par jour pendant cinq jours.

Un soulagement symptomatique sous forme de paracétamol et/ou de gel de lidocaïne à 5 % peut être suggéré.

Lorsqu'une femme a contracté une première infection génitale à l'herpès au cours du premier ou du deuxième trimestre, elle doit prendre une dose suppressive d'aciclovir de 400 mg trois fois par jour à partir de la 36e semaine de gestation. Il a été démontré que cela permettait d'éviter ou de retarder jusqu'à 80 % des récidives à terme et la nécessité d'une césarienne.⁶ En supposant qu'il n'y ait pas de lésions actives ou de symptômes à terme, un accouchement normal par voie vaginale devrait être planifié, à moins que d'autres facteurs ne s'y opposent.

Les mêmes points concernant le conseil et la recherche des contacts, énumérés dans l'article sur l'herpès génital simplex, doivent également être abordés dans le cadre de la prise en charge standard.

Présentation du troisième trimestre
Consulter, diagnostiquer et traiter comme pour le premier trimestre, puis poursuivre le traitement suppressif à l'aciclovir. En outre :

• Ce scénario (première présentation en fin de grossesse) comporte le plus grand risque d'infection néonatale. Les épisodes récurrents présentent un risque de transmission beaucoup plus faible.⁷

• Une césarienne (alors que les membranes sont encore intactes) est recommandée pour les femmes qui développent un herpès génital primaire au cours du troisième trimestre, en particulier dans les six semaines suivant l'accouchement. Environ 70 % des infections néonatales résultent de l'excrétion asymptomatique du HSV pendant l'accouchement.⁸

• La sérologie (recherche d'anticorps HSV) peut être utile pour distinguer une infection primaire d'une infection secondaire et pour déterminer le type de virus.⁶ Jusqu'à 15 % des femmes qui se présentent pour la première fois ont des preuves sérologiques d'une infection antérieure. Le risque d'infection récurrente étant beaucoup plus faible et n'impliquant pas nécessairement une césarienne, il est important de l'établir dans la mesure du possible. Des anticorps spécifiques du même type de virus isolés à partir de lésions actives seraient évocateurs d'une infection récurrente. Toutefois, il est plus sûr de supposer une primo-infection jusqu'à preuve du contraire, car ce résultat peut prendre un certain temps.

• Informer le pédiatre.

HSV actif au moment de l'accouchement

• La césarienne est recommandée. Cela réduit le risque mais ne le prévient pas complètement.

• Lieu de l'accouchement par voie basse :

  • Envisager l'administration d'aciclovir par voie intraveineuse à la mère et au nouveau-né.

  • Les procédures invasives (surveillance du scalp fœtal, rupture artificielle des membranes et accouchement instrumental) doivent être évitées dans la mesure du possible, car on pense qu'elles augmentent le risque de transmission.

  • Le nouveau-né doit être traité par aciclovir intraveineux et des prélèvements doivent être effectués au niveau des yeux, de la peau, de l'oropharynx et du rectum.

Traitement des infections récurrentes³

• Confirmer le diagnostic.

• Il n'existe aucune preuve d'un risque accru d'accouchement prématuré ou de retard de croissance intra-utérin chez les femmes séropositives pour le HSV.

• Si la femme a des antécédents d'herpès génital récurrent, elle doit être rassurée sur le fait que le risque de transmission de l'infection à son bébé est très faible, même si elle présente des lésions actives au moment de l'accouchement. Le risque est d'environ 0 à 3 % pour un accouchement par voie basse.

• Les anticorps maternels offrent une certaine protection au bébé, mais une infection néonatale peut encore survenir occasionnellement.

• Le traitement antiviral n'est généralement pas indiqué avant la 36e semaine de gestation. Bien que les antiviraux soient considérés comme sûrs pendant la grossesse, le rapport risques/bénéfices change en cas d'infection récurrente, car les épisodes sont généralement plus courts et spontanément résolutifs. Les bains salins et le paracétamol par voie orale suffisent généralement à contrôler les symptômes.

• Envisager un traitement suppressif avec 400 mg d'aciclovir trois fois par jour à partir de 36 semaines de gestation. (Trois fois par jour au lieu de la dose suppressive habituelle de deux fois par jour est considéré comme nécessaire en raison de l'altération de la pharmacocinétique du médicament en fin de grossesse).

• Viser un accouchement par voie basse en l'absence d'autres contre-indications obstétricales. La césarienne n'est pas systématiquement recommandée pour les femmes présentant des lésions d'herpès génital récurrentes au début du travail.

• En cas d'accouchement par voie basse et de présence de lésions dues au HSV, le médecin généraliste et la sage-femme de la communauté doivent être informés afin qu'ils puissent surveiller les signes de HSV néonatal.

Lésions actives pendant le travail

• La césarienne n'est pas systématiquement recommandée pour les femmes présentant des lésions d'herpès génital récurrentes au début du travail. Le mode d'accouchement doit être discuté avec la femme et individualisé en fonction des circonstances cliniques et des préférences de la femme après une discussion complète des risques et des avantages de chaque option.

• Le risque accru associé aux procédures invasives est considéré comme négligeable, de sorte que ces procédures peuvent être utilisées si nécessaire.

• Le pédiatre doit être informé et les parents sensibilisés à l'hygiène et aux symptômes à surveiller. Aucun prélèvement ni traitement n'est nécessaire, sauf si le bébé se sent mal.

Infection virale néonatale à l'herpès simplex⁷

La principale préoccupation liée à l'infection par le HSV de la mère pendant la grossesse est le risque d'infection néonatale, qui peut entraîner des troubles neurologiques graves, voire la mort.

Il est plus probable qu'il se produise si la mère développe le HSV pour la première fois au cours du dernier trimestre. Dans ce cas, il est probable que l'enfant naisse avant le développement d'anticorps maternels protecteurs. L'infection néonatale par le HSV-2 (qui est associée au SNC ou à une maladie disséminée) a un pronostic plus défavorable que le HSV-1 (qui est le plus souvent associé à une maladie de la peau et des yeux et de la bouche). Le pronostic s'est considérablement amélioré grâce aux stratégies de prise en charge actuelles, mais le taux de mortalité reste d'environ 48 % pour les nouveau-nés atteints d'une maladie disséminée.⁹

Un diagnostic précoce et un traitement rapide sont essentiels. La reconnaissance précoce (et l'application des protocoles de traitement) est essentielle pour améliorer le pronostic. N'oubliez pas que la mère peut ne pas présenter de symptômes évidents et que le HSV peut être transmis par l'excrétion virale asymptomatique, ce qui est d'ailleurs le plus souvent le cas.¹⁰ Il faut envisager le diagnostic chez tout nourrisson qui, au cours des premières semaines de vie, présente des vésicules, des crises d'épilepsie ou une septicémie.

Caractéristiques cliniques

• Elles apparaissent chez le nouveau-né deux jours à six semaines après l'accouchement.

• De nombreux nourrissons infectés présentent des signes non spécifiques et n'ont pas d'atteinte cutanéo-muqueuse.

• Il y a rarement des antécédents d'infection maternelle.

• L'infection peut suivre différentes évolutions cliniques :
  

  • Infection localisée - peau, yeux ou bouche (SEM). Il s'agit de la présentation la plus courante, dans environ 45 % des cas.¹¹ Les vésicules se situent souvent au niveau de l'organe de présentation ou de traumatismes mineurs, tels qu'une électrode de cuir chevelu.

  • Les infections localisées peuvent évoluer vers une infection du SNC ou une infection disséminée si elles ne sont pas traitées par aciclovir intraveineux.

  • L'infection du SNC, avec ou sans atteinte de la peau, des yeux ou de la bouche, survient chez environ 30 % des nourrissons infectés et se manifeste par une léthargie, des difficultés à s'alimenter et des crises d'épilepsie.¹²

  • L'infection disséminée (qui peut provoquer un ictère, une hépatosplénomégalie et une coagulation intravasculaire disséminée) est beaucoup moins fréquente ces dernières années.

• Infection congénitale à HSV :¹³
  

  • Ce phénomène est rare, mais plus probable chez les mères qui ont une infection herpétique disséminée. La transmission intra-utérine est plus importante pendant la première moitié de la grossesse. La plupart des infections herpétiques congénitales sont dues au HSV-2.

  • Le HSV congénital peut provoquer une fausse couche, une mortinaissance, une microcéphalie, une hydrocéphalie, une choriorétinite et des lésions cutanées vésiculaires.

  • Si les lésions apparaissent dans les 48 heures suivant la naissance, il s'agit d'une infection congénitale.

  • La mortalité périnatale associée à la maladie disséminée est élevée (50 %).

Traitement d'un bébé considéré comme présentant un risque d'herpès néonatal

• Un diagnostic rapide et l'instauration d'un traitement sont essentiels pour l'issue néonatale.

• Effectuer des cultures d'urine et de selles, ainsi que des prélèvements de l'oropharynx, des yeux et des surfaces pour la culture et le typage des virus.

• L'aciclovir intraveineux est souvent administré en attendant les résultats et constitue le traitement de choix en cas d'infection confirmée.

• L'enfant doit être isolé.

• L'allaitement est recommandé sauf si la mère présente des lésions herpétiques autour des mamelons. L'aciclovir est excrété dans le lait maternel mais il n'y a pas de preuve de nocivité.

• Les parents doivent être avertis qu'ils doivent signaler tout signe précoce d'infection tel qu'une mauvaise alimentation, une léthargie, de la fièvre ou des lésions suspectes.

Prévention de l'acquisition du virus de l'herpès simplex pour la mère et le nouveau-né^{3 14}

• Lors de la consultation prénatale, il convient de demander à toutes les femmes si elles ont déjà eu, ou si leur partenaire a déjà eu, un herpès génital.

• La notification précoce de l'infection par le HSV à l'équipe obstétrique et pédiatrique permet une prise en charge appropriée.

• Si le partenaire masculin a des antécédents de HSV génital et que la femme est asymptomatique, le couple doit être informé de l'importance de ne pas transmettre l'infection pendant la grossesse. Les conseils spécifiques sont les suivants :

  • L'utilisation d'un préservatif pendant la grossesse peut contribuer à réduire le risque d'infection par le HSV.

  • Ne pas avoir de rapports sexuels lors d'une récidive et au cours des six dernières semaines de la grossesse.

  • Le risque d'infection par le HSV-1 lors d'un contact orogénital doit être discuté et le contact doit être évité en cas de lésions buccales évidentes.

  • Éviter les partenaires sexuels multiples pendant la grossesse.

• Toutes les femmes doivent faire l'objet d'un examen minutieux de la vulve au début du travail, à la recherche de lésions dues au HSV.

• Dans environ un quart des cas, l'infection est contractée après la naissance par une personne autre que la mère. Les membres du personnel ou de la famille présentant une lésion orale active du HSV ou un blanchiment herpétique, qui entrent en contact avec le nouveau-né, doivent être informés du risque de transmission postnatale et éviter tout contact direct entre la lésion et le nouveau-né.

Il n'y a pas de vaccin disponible actuellement.¹⁵