Travail prématuré

Synonyme : travail prématuré

Qu'est-ce que l'accouchement prématuré ?

Les enfants nés à la suite d'un accouchement prématuré présentent une morbidité importante en raison de leur immaturité. Un diagnostic précis du travail prématuré peut permettre de prévenir ou de retarder la naissance prématurée lorsque cela est possible et, lorsque cela n'est pas possible, des dispositions peuvent être prises plus tôt pour fournir un soutien optimal à l'enfant immature.

Quelle est la fréquence de l'accouchement prématuré ? (Epidémiologie)¹

• La prématurité est la principale cause de mortalité et de morbidité néonatales au Royaume-Uni. En 2012, plus de 52 000 bébés (environ 7,3 % des naissances vivantes) sont nés prématurément (avant 37+0 semaines de grossesse) en Angleterre et au Pays de Galles. Le taux de naissances prématurées n'a pas diminué au Royaume-Uni au cours des dix dernières années.

• Environ 75 % des naissances prématurées surviennent après un travail prématuré, qui peut ou non être précédé d'une rupture des membranes avant le travail. Les autres femmes qui accouchent prématurément ont une naissance prématurée élective lorsqu'on pense que c'est dans l'intérêt du fœtus ou de la mère (par exemple, un retard de croissance extrême chez le bébé ou des conditions maternelles telles que la pré-éclampsie).

Facteurs de risque²

• Faible statut socio-économique.

• Race noire.

• Indice de masse corporelle faible avant la grossesse (19,8 ou moins).

• Le travail de la mère est physiquement pénible.

• Consommation de cocaïne ou d'héroïne.

• Anomalies utérines.

• Troubles médicaux - par exemple, maladie thyroïdienne, diabète sucré, hypertension.

• Infections des voies urinaires et génitales ; infections sexuellement transmissibles.

• Maladie parodontale.

• Antécédents de chirurgie abdominale.

• Antécédents de conisation cervicale ou de procédure d'excision électrochirurgicale à l'anse de la zone de transformation cervicale.

• Antécédents d'accouchement prématuré.

• Intervalle de grossesse court (moins de 18 mois entre deux grossesses).

• Grossesse à gestation multiple.

• Polyhydramnios ou oligohydramnios.

• Col de l'utérus raccourci (moins de 25 mm avant 28 semaines de gestation).

• Saignements vaginaux causés par un décollement du placenta ou un placenta praevia.

Au niveau mondial, le facteur de risque le plus important est l'infection, principalement par le paludisme, le VIH et les mycoplasmes.

Diagnostic de l'accouchement prématuré¹

Les femmes enceintes peuvent se présenter avec des antécédents de contractions douloureuses. L'anamnèse et l'examen peuvent fournir des indications supplémentaires sur le travail prématuré.

L'histoire

• Durée des contractions.

• Intervalle entre les contractions.

• Saignement ou perte de liquide amniotique.

• Antécédents obstétriques - tout accouchement prématuré antérieur.

• Antécédents de la grossesse en cours - infections, saignements, douleurs, fœtus unique ou multiple.

• Antécédents de tabagisme.

Examen

• L'examen au spéculum peut révéler une dilatation du col de l'utérus et/ou une fuite de liquide amniotique par le col de l'utérus.

• Examen numérique :
  

  • Cette opération ne doit pas être effectuée si l'on pense que les membranes se sont rompues, car cela augmenterait le risque d'infection pour le fœtus.

  • Toutefois, si les membranes ne se sont pas rompues, il convient de procéder à un examen vaginal, car c'est le meilleur moyen d'évaluer le début de l'accouchement prématuré.

Femmes dont les membranes sont intactes

L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) recommande :

• Évaluer les femmes présentant des symptômes d'accouchement prématuré et dont les membranes sont intactes, en procédant notamment à un examen au spéculum, suivi d'un examen vaginal digital si l'étendue de la dilatation cervicale ne peut être évaluée. Si un prélèvement pour le test de la fibronectine fœtale est prévu, il doit être effectué avant tout examen vaginal digital.

• Si l'évaluation suggère une suspicion d'accouchement prématuré et que la grossesse est de 29+6 semaines ou moins, conseiller un traitement pour l'accouchement prématuré.

• Si l'évaluation suggère une suspicion de travail prématuré et que la grossesse est de 30+0 semaines ou plus, il faut envisager une échographie transvaginale pour mesurer la longueur du col de l'utérus en tant que test diagnostique afin de déterminer la probabilité d'un accouchement dans les 48 heures :

  • Si la longueur du col de l'utérus est supérieure à 15 mm, il est peu probable qu'il s'agisse d'un travail prématuré.

  • Si la longueur du col de l'utérus est inférieure ou égale à 15 mm, diagnostiquer un travail prématuré.

• Envisager le test de fibronectine fœtale comme test diagnostique pour déterminer la probabilité d'une naissance dans les 48 heures pour les femmes enceintes de 30+0 semaines ou plus si la mesure de la longueur du col de l'utérus par échographie transvaginale est indiquée, mais n'est pas disponible ou n'est pas acceptable :

  • Si la fibronectine fœtale est négative (50 ng/ml ou moins), un travail prématuré est peu probable.

  • Si la fibronectine fœtale est positive (plus de 50 ng/ml), diagnostiquer un travail prématuré.

• Si l'on soupçonne un travail prématuré et que l'on est à 30+0 semaines ou plus et que l'on n'a pas mesuré la longueur du col de l'utérus par échographie transvaginale ou que l'on n'a pas testé la fibronectine fœtale pour exclure un travail prématuré, proposer un traitement cohérent avec un travail prématuré.

• Ne pas utiliser la mesure de la longueur du col de l'utérus par échographie transvaginale et le test de la fibronectine fœtale en association pour diagnostiquer un travail prématuré.

Rupture prématurée des membranes avant travail (RPM)

• En cas de symptômes évocateurs d'une RPM, proposer un examen au spéculum pour rechercher une accumulation de liquide amniotique. Si l'on observe une accumulation de liquide amniotique, ne pas effectuer de test diagnostique mais proposer des soins compatibles avec une RPM (voir ci-dessous).

• Si l'on n'observe pas d'accumulation de liquide amniotique, effectuer un test de liaison de la protéine 1 du facteur de croissance analogue à l'insuline ou un test de l'alpha-microglobuline-1 placentaire dans le liquide vaginal.

• Si les résultats du test de la protéine de liaison du facteur de croissance analogue à l'insuline-1 ou de l'alpha-microglobuline-1 placentaire sont positifs, il ne faut pas se baser uniquement sur les résultats du test pour décider des soins à proposer à la femme, mais prendre également en compte l'état clinique, les antécédents médicaux et de grossesse et l'âge gestationnel, ainsi que l'un ou l'autre des facteurs suivants :

  • Offrir des soins compatibles avec la présence d'une P-PROM chez la femme (voir ci-dessous les antibiotiques prophylactiques anténataux, l'identification de l'infection chez la femme et les corticostéroïdes maternels) ; ou

  • Réévaluer le statut diagnostique de la femme à un moment ultérieur.

• Si les résultats du test de la protéine de liaison du facteur de croissance analogue à l'insuline-1 ou de l'alpha-microglobuline-1 placentaire sont négatifs et qu'aucun liquide amniotique n'est observé, ne pas proposer d'antibiotiques prophylactiques anténatals. Conseillez de revenir pour une réévaluation en cas d'apparition d'autres symptômes évocateurs d'un syndrome post-partum ou d'un accouchement prématuré.

• Ne pas utiliser la nitrazine pour diagnostiquer la P-PROM.

• Ne pas effectuer de tests de diagnostic de la P-PROM si le travail s'installe chez une femme présentant des symptômes évocateurs de la P-PROM.

Identifier l'infection chez les femmes atteintes de P-PROM

Utiliser l'évaluation clinique et les tests (protéine C-réactive, numération des globules blancs et rythme cardiaque fœtal par cardiotocographie) pour diagnostiquer l'infection intra-utérine chez les femmes atteintes de la maladie de Parkinson. N'utilisez pas l'un ou l'autre de ces éléments isolément pour confirmer ou exclure une infection intra-utérine chez les femmes atteintes de la maladie de Parkinson.

Si l'évaluation clinique ou l'un des tests ne sont pas cohérents, continuez à observer la femme et envisagez de répéter les tests.

Traitement et prise en charge de l'accouchement prématuré¹

Une fois le diagnostic d'accouchement prématuré posé, la priorité doit être de veiller à ce que la femme enceinte soit transportée vers l'établissement le plus sûr pour accoucher d'un enfant prématuré :

• Si la patiente se trouve à son domicile et que le travail semble bien établi, ou si le fœtus est visualisé à l'examen, une sage-femme et une ambulance doivent être appelées.

• Si le patient est hospitalisé, l'équipe des urgences pédiatriques doit être alertée.

Une étude Cochrane sur les antibiotiques prophylactiques pour inhiber le travail prématuré avec des membranes intactes n'a pas démontré de bénéfice dans les résultats néonataux importants avec l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques pour les femmes en travail prématuré avec des membranes intactes, bien que l'infection maternelle puisse être réduite. Le constat d'un préjudice à court et à long terme pour les enfants de mères exposées aux antibiotiques est préoccupant.³

Médicaments tocolytiques

• Envisager la nifédipine pour la tocolyse si la patiente a entre 24+0 et 25+6 semaines, si les membranes sont intactes et si l'on soupçonne un travail prématuré.

• Proposer de la nifédipine pour la tocolyse si la patiente est entre 26+0 et 33+6 semaines avec des membranes intactes et un travail prématuré suspecté ou diagnostiqué.

• Si la nifédipine est contre-indiquée, proposer des antagonistes des récepteurs de l'ocytocine pour la tocolyse.

• Ne pas proposer de bêtamimétiques pour la tocolyse.

Corticostéroïdes

NICE recommande :

• Si elle se situe entre 22+0 et 23+6 semaines et que le travail prématuré est suspecté ou établi, et que l'accouchement prématuré est planifié ou qu'il s'agit d'un accouchement prématuré, discuter de l'utilisation de corticostéroïdes maternels dans le contexte des circonstances individuelles.

• Proposer des corticostéroïdes à la mère si elle a entre 24+0 et 33+6 semaines et que le travail prématuré est suspecté, diagnostiqué ou établi, et que l'accouchement prématuré est planifié ou qu'elle présente une P-PROM.

• Envisager l'administration de corticostéroïdes à la mère si elle a entre 34+0 et 35+6 semaines et que le travail prématuré est suspecté, diagnostiqué ou établi, et que l'accouchement prématuré est planifié ou qu'elle souffre d'un syndrome de Prader-Willi.

• Envisager un traitement unique et répété de corticostéroïdes maternels pour les femmes ayant moins de 34+0 semaines de grossesse qui :

  • avoir déjà reçu un traitement aux corticostéroïdes si celui-ci remonte à plus de sept jours ; et

  • Risque très élevé d'accoucher dans les 48 heures qui suivent.

• Si moins de 30+0 semaines ou en cas de suspicion de retard de croissance, prendre en compte l'impact possible sur la croissance fœtale d'une nouvelle cure de corticostéroïdes maternels.

• Ne pas administrer plus de deux cures de corticostéroïdes maternels en cas d'accouchement prématuré.

Sulfate de magnésium pour la neuroprotection

Il a été démontré que le sulfate de magnésium n'est pas un tocolytique efficace, mais qu'il réduit le risque d'infirmité motrice cérébrale.

• La ligne directrice du NICE ne recommande pas l'utilisation du sulfate de magnésium au-delà de 24 heures. Mais si l'incertitude quant au moment exact de l'accouchement entraîne une administration répétée, suivez les conseils de sécurité de la MHRA sur l'utilisation prolongée ou répétée du sulfate de magnésium pendant la grossesse.

• Si elle se situe entre 23+0 et 23+6 semaines et que le travail prématuré est établi ou que l'accouchement prématuré est prévu dans les 24 heures, discutez de la possibilité d'administrer du sulfate de magnésium par voie intraveineuse pour la neuroprotection de l'enfant. Proposez le sulfate de magnésium intraveineux pour la neuroprotection du bébé si vous êtes entre 24+0 et 29+6 semaines de grossesse et que le travail prématuré est établi ou que l'accouchement prématuré est planifié dans les 24 heures.

• Envisager l'administration de sulfate de magnésium par voie intraveineuse pour la neuroprotection du bébé s'il est âgé de 30+0 à 33+6 semaines et si le travail prématuré est établi ou si un accouchement prématuré est prévu dans les 24 heures.

• Administrer un bolus intraveineux de 4 g de sulfate de magnésium en 15 minutes, suivi d'une perfusion intraveineuse de 1 g par heure jusqu'à l'accouchement ou pendant 24 heures (selon la première éventualité). Surveillez les signes cliniques de toxicité du magnésium au moins toutes les quatre heures en enregistrant le pouls, la pression artérielle, la fréquence respiratoire et les réflexes tendineux profonds (p. ex. rotulien).

• Si une femme présente ou développe une oligurie ou d'autres signes d'insuffisance rénale, surveillez plus fréquemment la toxicité du magnésium et réduisez ou arrêtez la dose de sulfate de magnésium.

Cerclage du col de l'utérus en urgence¹

• L'objectif est de retarder l'accouchement et d'augmenter ainsi les chances de survie du bébé et de réduire la morbidité néonatale grave.

• Ne pas proposer de cerclage cervical d'urgence aux femmes présentant des signes d'infection, des saignements vaginaux actifs ou des contractions utérines.

• Envisager un cerclage cervical d'urgence pour les femmes entre 16+0 et 27+6 semaines dont le col est dilaté et dont les membranes fœtales sont exposées et non rompues. Tenir compte également de l'âge gestationnel (les bénéfices sont probablement plus importants pour les gestations précoces) et de l'étendue de la dilatation cervicale. Discuter avec un obstétricien et un pédiatre consultants.

Travail et accouchement

Si la présentation du bébé est céphalique, la plupart des prématurés peuvent être accouchés par voie vaginale en toute sécurité et seuls quelques-uns nécessitent une césarienne.⁴

Pour les femmes dont le travail prématuré est suspecté, diagnostiqué ou établi, il n'y a pas d'avantages ou d'inconvénients connus pour le bébé à accoucher par césarienne, mais les preuves sont très limitées.

Envisager une césarienne pour les femmes présentant un travail prématuré suspecté, diagnostiqué ou établi entre 26+0 et 36+6 semaines de grossesse avec une présentation du siège.

La surveillance du rythme cardiaque fœtal sera nécessaire pendant le travail, soit par échographie externe, soit par auscultation intermittente. Ni les électrodes du cuir chevelu fœtal ni les prélèvements de sang fœtal ne sont généralement recommandés en dessous de ³⁴⁺⁰ semaines de gestation.

Moment du clampage du cordon pour les bébés prématurés (nés par voie vaginale ou par césarienne) :

• Attendez au moins 60 secondes avant de clamper le cordon des prématurés, sauf si des conditions maternelles ou fœtales spécifiques nécessitent un clampage plus précoce.

• Positionnez le bébé au niveau du placenta ou en dessous avant de clamper le cordon.

Pronostic¹

• Les bébés nés avant terme présentent des taux élevés de mortalité néonatale et infantile, et le risque de mortalité augmente à mesure que l'âge gestationnel à la naissance diminue.

• Les bébés qui survivent à une naissance prématurée présentent des taux d'invalidité plus élevés. Des études britanniques récentes comparant des cohortes nées en 1995 et 2006 ont montré une amélioration des taux de survie (de 40 % à 53 %) pour les naissances extrêmement prématurées (nées entre 22 et 26 semaines). Les taux d'incapacité chez les survivants sont restés largement inchangés au cours de cette période.

• La principale conséquence à long terme de la prématurité est le handicap neurodéveloppemental. Bien que le risque pour chaque enfant soit le plus élevé pour ceux qui sont nés aux âges gestationnels les plus précoces, le fardeau global des troubles du développement neurologique dépend du nombre de bébés nés à chacun de ces âges gestationnels, et est donc plus élevé pour les bébés nés entre 32 et 36 semaines, moins élevé pour ceux nés entre 28 et 31 semaines, et moins élevé pour ceux nés à moins de 28 semaines de gestation.

Prévention de l'accouchement prématuré¹

La progestérone intravaginale et le cerclage du col de l'utérus sont tous deux utilisés à titre prophylactique pour prévenir la RPM dans différentes circonstances. Pour plus de détails, voir l'article séparé sur la rupture des membranes avant travail prématuré. Le NICE recommande :

Soins aux femmes présentant un risque d'accouchement prématuré

• Proposer une progestérone vaginale prophylactique ou un cerclage prophylactique du col de l'utérus aux femmes qui ont les deux :

  • Des antécédents d'accouchement prématuré spontané (jusqu'à 34+0 semaines de grossesse) ou de perte (à partir de 16+0 semaines de grossesse), et

  • Une échographie transvaginale réalisée entre la 16+0 et la 24+0e semaine de grossesse montre une longueur du col de l'utérus inférieure ou égale à 25 mm.

• Envisager la progestérone vaginale prophylactique pour les femmes qui répondent à l'un ou l'autre de ces critères, mais pas aux deux.

• Lorsque vous utilisez de la progestérone vaginale, commencez le traitement entre 16+0 et 24+0 semaines de grossesse et continuez jusqu'à au moins 34 semaines.

• Envisager un cerclage prophylactique du col de l'utérus si une échographie transvaginale réalisée entre la 16+0 et la 24+0e semaine de grossesse révèle une longueur du col de l'utérus inférieure ou égale à 25 mm, et en cas d'antécédents de rupture prématurée des membranes avant travail (RPMT) lors d'une grossesse précédente ou d'antécédents de traumatisme du col de l'utérus.

Antibiotiques prophylactiques anténataux pour les femmes souffrant de P-PROM

• En guise de prophylaxie de l'infection intra-utérine, proposez aux femmes souffrant de DOP de prendre 250 mg d'érythromycine par voie orale, 4 fois par jour, pendant un maximum de 10 jours ou jusqu'à ce que le travail soit bien établi (selon ce qui se produit le plus tôt).

• Pour les femmes souffrant de P-PROM qui ne tolèrent pas l'érythromycine ou pour lesquelles l'érythromycine est contre-indiquée, il convient d'envisager une pénicilline orale pendant un maximum de 10 jours ou jusqu'à ce que le travail de la femme soit bien établi (selon ce qui se produit en premier).

• Ne pas proposer aux femmes souffrant de P-PROM le co-amoxiclav comme prophylaxie de l'infection intra-utérine.