Mélasma

Synonymes : chloasma, masque de grossesse, chloasma medicamentosum

Le mot chloasma vient du grec chloazein, être vert. Il est considéré comme une erreur d'appellation et les dermatologues lui préfèrent de plus en plus le terme de mélasma(melas signifie noir en grec).

Qu'est-ce que le mélasma ?

Le mélasma est une affection acquise courante d'hyperpigmentation symétrique, survenant généralement sur le visage. De multiples étiologies, dont l'exposition à la lumière, les influences hormonales et les antécédents familiaux, ont été impliquées dans la pathogenèse¹ .

Le mélasma (épidémiologie)^{2 3}

• L'incidence exacte du mélasma est inconnue, mais il s'agit d'une affection courante. La prévalence varie considérablement d'un endroit à l'autre.

• Il y a une prédilection pour les femmes dans un rapport de 9:1, bien que cela varie en fonction de la population étudiée.

• Elle est plus fréquente sur les peaux foncées et moins fréquente sur les peaux claires ou très foncées.

• Elle peut survenir dans n'importe quelle population, mais elle est plus fréquente chez les personnes d'origine est-asiatique, indienne, pakistanaise, moyen-orientale et méditerranéenne-africaine, hispano-américaine et brésilienne.

Facteurs de risque du mélasma

Il s'agit notamment de

• Les peaux foncées. (Peaux de type Fitzpatrick 3 et 4, c'est-à-dire les peaux naturellement brunes ou qui bronzent très bien).

• Facteurs hormonaux :

  • Le mélasma est fréquent pendant la grossesse. Une étude menée en Iran a révélé une prévalence de 15,8 % chez 400 femmes enceintes⁴ . Au Pakistan, cette prévalence atteint 46 % et, dans d'autres études, jusqu'à 70 %.

  • Le mélasma associé à la grossesse disparaît généralement spontanément dans l'année qui suit l'accouchement.

  • Elle est rare avant la puberté et plus fréquente chez les femmes pendant leurs années de reproduction. Elle est liée à l'utilisation de contraceptifs oraux, bien que certaines études suggèrent que ce lien n'est pas aussi important qu'on le pensait.⁵ .

  • Il existe également un lien avec l'auto-immunité thyroïdienne.

• L'exposition au soleil. Il s'agit d'un facteur de risque bien établi. Le mélasma apparaît sur les zones de la peau exposées au soleil. Il a tendance à s'améliorer en hiver et à s'aggraver après une exposition au soleil.

• Génétique. Jusqu'à 40 % des patients ont des antécédents familiaux positifs et des jumeaux identiques atteints de chloasma ont été signalés.

• Médicaments. L'utilisation de la phénytoïne entraîne des modifications de la pigmentation semblables au mélasma.

• Autres lésions pigmentées. Une étude a révélé une incidence plus élevée de mélasma chez les femmes qui présentaient également des lentigines ou des naevi mélanocytaires⁶ .

Symptômes du mélasma³

• Les patients se plaignent généralement de l'apparition progressive de zones de peau foncée.

• La pigmentation se produit principalement sur le visage et est généralement bilatérale.

• La couleur peut varier de havane à marron, mais peut aussi être noire ou avoir une teinte bleuâtre.

• La répartition est généralement symétrique et trois types de répartition sont couramment observés : centrofaciale, malaire ou mandibulaire.

Des images de mélasma sont disponibles sur les sites Internet de DermNet New Zealand et de la Primary Care Dermatology Society.^{2 7} .

Diagnostic différentiel^{2 3}

• Maladie d'Addison.

• Hémochromatose.

• Photosensibilité induite par les médicaments. Les réactions médicamenteuses peuvent provoquer une hyperpigmentation par le biais d'un certain nombre de processus.

• Dyschromie maturative. (Décoloration diffuse liée à l'âge causée par une exposition cumulative aux ultraviolets).

• Lupus érythémateux discoïde.

• Mastocytose (prolifération et accumulation de mastocytes dans divers organes, le plus souvent la peau).

• Poikilodermie de Civatte (érythème associé à une pigmentation tachetée sur les côtés du cou, plus fréquemment chez les femmes).

• Lichen plan pigmentaire.

• Taches de rousseur.

• Lentille solaire

• Naevus d'Oti (taches d'hyperpigmentation de couleur bleu/gris à brun ardoise, généralement unilatérales et apparaissant habituellement dans la petite enfance ou à la puberté).

• Naevus de Hori (macules bilatérales symétriques de couleur bleu-gris ou gris-brun sur les joues, apparaissant chez les adultes).

Enquêtes

Le diagnostic est essentiellement clinique. La lumière de Wood permet de localiser la pigmentation dans le derme ou l'épiderme. Dans de nombreux cas, elle se trouve dans les deux endroits. Une biopsie de la peau est parfois pratiquée.

Traitement et gestion du mélasma^{2 7 8}

Général

• Le mélasma est une affection cutanée difficile à traiter, car le soleil est un facteur aggravant considérable et il est difficile de prévenir l'exposition, même avec des crèmes de protection à haut facteur.

• Toutefois, il est conseillé de se protéger du soleil tout au long de l'année. (Chapeau et crème solaire à indice élevé, surtout pour le visage).

• Les cas bénins nécessitent simplement d'être rassurés.

• Le camouflage à l'aide de produits cosmétiques peut être utile.

• Le mélasma associé à la grossesse devrait disparaître spontanément en quelques mois.

• S'il existe des preuves que la maladie est liée à la contraception hormonale, envisagez de la modifier.

• Revoir la médication en cas de découverte d'une cause quelconque.

• Diverses thérapies sont possibles, mais il faut généralement envisager de recourir à un spécialiste. De nombreux traitements ne sont proposés que sur une base privée.

Traitements topiques du mélasma

• Agents éclaircissants pour la peau, en particulier l'hydroquinone 2-4%. Il inhibe la conversion de la dopa en mélanine. Il est appliqué sur les zones affectées le soir pendant 2 à 4 mois. Il est plus efficace lorsqu'il est associé à d'autres agents. Des études sur les animaux ont fait état de préoccupations quant à la cancérogénicité potentielle du produit.

• Une étude a montré que la crème de trithérapie contenant de l'hydroquinone, de la trétinoïne et de l'acétonide de fluocinolone était plus rentable que l'hydroquinone seule et qu'elle était bénéfique pour 60 à 80 % des personnes traitées.⁹ . Au Royaume-Uni, il est prescrit sous le nom de Pigmanorm®, mais il est généralement prescrit par le secteur privé et n'est pas autorisé au Royaume-Uni. Il peut provoquer un érythème et une desquamation.

• La cystéamine est un puissant agent dépigmentant connu qui a montré une efficacité significative (sous forme de crème à 5 %) dans le traitement des patients atteints de mélasma épidermique.¹⁰ .

• Acide azélaïque. Il est appliqué deux fois par jour et peut être utilisé à long terme. Il peut piquer.

• Acide ascorbique (vitamine C). Il agit par l'intermédiaire du cuivre en inhibant la production de pigments. Le cuivre est nécessaire à la synthèse de la mélanine. L'acide kojique est parfois ajouté aux préparations, car il se lie au cuivre.

• L'acide tranexamique peut être utilisé par voie orale ou topique.

• Inhibiteurs de la tyrosinase. Un certain nombre d'agents agissent sur la tyrosinase et d'autres facteurs de la voie de synthèse de la mélanine. Les agents qui ont été utilisés comprennent le 4-n-butylrésorcinol et les oligopeptides.

Peeling chimique

• Les peelings chimiques contenant de l'acide glycolique ou de l'acide trichloracétique sont utilisés par les dermatologues. Ils peuvent provoquer une réaction cutanée.

• La trétinoïne seule est utilisée comme peeling.

Traitement au laser

Plusieurs types de thérapie au laser ont été utilisés :

• Lasers fractionnés

• Lasers Nd:YAG à commutation Q

• Lumière intense pulsée

Pronostic

Le mélasma associé à la grossesse disparaît généralement spontanément en l'espace d'un an. Dans de nombreux cas, il finit par se résorber, mais cela peut prendre beaucoup de temps. Peu de traitements donnent de bons résultats. L'exposition continue au soleil a tendance à entraver le traitement et à entraîner une récidive.

Le mélasma peut avoir une incidence négative sur la qualité de vie en raison de son effet sur l'apparence, en particulier parce qu'il a tendance à apparaître sur le visage, avec les séquelles psychosociales qui s'ensuivent. Il ne s'agit toutefois pas d'une affection précancéreuse et il s'agit avant tout d'un problème cosmétique.