Pilule contraceptive orale combinée - suivi et problèmes courants

Les bonnes pratiques pour la première prescription de la pilule contraceptive orale combinée (COC) sont décrites dans l'article séparé Pilule contraceptive orale combinée - première prescription). Cet article couvre les bonnes pratiques pour le suivi, la prescription continue en toute sécurité et les problèmes qui peuvent être rencontrés à cette occasion.

Quand assurer le suivi ?

Après la première prescription, il faut revoir le patient tous les trois mois. Si tout va bien, faites un suivi tous les 6 à 12 mois. Il est possible d'obtenir des fournitures pour une période allant jusqu'à un an.

Insistez auprès de la femme pour qu'elle revienne plus tôt si elle développe des problèmes ou des effets secondaires, ou si elle a des inquiétudes.

Que faire lors de la consultation de suivi ?

• Demandez :

  • A-t-elle trouvé qu'il était facile de l'utiliser/de s'en souvenir ?

  • A-t-elle constaté des effets indésirables ?

  • Comprend-elle comment prendre le médicament ?

  • Sait-elle comment gérer les oublis de pilules ?

  • Les hémorragies de privation ont-elles été régulières ?

  • Y a-t-il eu une percée hémorragique ?

  • Y a-t-il eu des développements dans son histoire médicale (par exemple, un nouveau médicament) ou sociale (par exemple, l'âge et le tabagisme) qui doivent être pris en compte ?

  • Est-elle satisfaite de la pilule ou préférerait-elle une méthode à longue durée d'action (dont le taux d'échec est plus faible dans la vie réelle) ?

• Examen :

  • Vérifier la tension artérielle.

  • Mesurer l'indice de masse corporelle (IMC).

• Examinez si la contraception est toujours nécessaire et si la pilule combinée est toujours la méthode la plus appropriée et la plus sûre.

• Vérifier si le dépistage du cancer du col de l'utérus est prévu.

• Donner au patient la possibilité de poser des questions

Problèmes courants liés à la pilule contraceptive orale combinée

Hémorragie de rupture (BTB)

Voir l'article séparé Saignements intermenstruels avec la contraception hormonale combinée. Les femmes doivent être informées que cela peut se produire avec les COC, le plus souvent au cours des premiers mois. S'il n'y a pas eu de vomissements ou de diarrhée et qu'il n'y a pas eu d'oubli de pilule, il n'a pas été démontré que cela indiquait une efficacité réduite. Les infections sexuellement transmissibles, la grossesse, l'oubli de pilules et la malabsorption sont des causes possibles.

Prise de poids

Les études Cochrane n'ont jamais démontré qu'une prise de poids importante était un effet secondaire de la pilule.¹²

Interactions

De nombreux médicaments couramment utilisés peuvent affecter l'efficacité de la pilule :

• Antibactériens - inducteurs enzymatiques uniquement (par exemple, rifampicine, rifabutine).

• Thérapie complémentaire - Millepertuis (en vente libre).

• Anticonvulsivants - carbamazépine, oxcarbazépine, eslicarbazépine, phénobarbital, phénytoïne, primidone et topiramate, en raison de leur activité enzymatique. La lamotrigine fait également l'objet d'un avertissement de sécurité spécifique - il existe un risque accru de crise d'épilepsie lors de la prise de COC avec la lamotrigine, ainsi qu'un risque de toxicité pendant la semaine sans pilule, lorsque les taux augmentent. Par conséquent, le risque peut l'emporter sur le bénéfice (UKMEC catégorie 3).

• Antirétroviraux - en particulier les inhibiteurs de protéase renforcés par le ritonavir.

Les femmes qui prennent des médicaments susceptibles d'interagir avec la pilule contraceptive doivent être invitées à effectuer un test de grossesse et à consulter un médecin en cas d'hémorragie de privation très légère ou inexistante. Elles doivent également consulter si elles ont des hémorragies de privation, ce qui peut indiquer une efficacité réduite dans cette situation.

D'autres médicaments peuvent entraîner un manque d'efficacité de la pilule contraceptive en provoquant des effets secondaires tels que des diarrhées ou des vomissements. Les femmes qui prennent l'orlistat, un médicament contre l'obésité, et qui souffrent de diarrhées sévères, par exemple, sont invitées à prendre des précautions contraceptives supplémentaires, car il existe un risque théorique de manque d'absorption. L'agoniste du GLP-1 tirzepatide, utilisé pour la perte de poids, peut entraîner un échec de la contraception orale pendant le premier mois d'utilisation et pendant un mois après chaque augmentation de dose ; il convient de conseiller aux femmes d'utiliser des précautions supplémentaires, par exemple des préservatifs.³

L'administration concomitante de COC et de certains médicaments peut augmenter les taux de l'autre médicament. Cela peut être le cas avec la théophylline, et les taux doivent être surveillés. Les taux de tacrolimus peuvent également être augmentés et l'effet doit être surveillé.

Diarrhée et vomissements

• Des vomissements dans les deux heures qui suivent la prise de la pilule, ou une diarrhée très sévère, peuvent affecter l'absorption de la pilule.

• Les femmes qui souffrent de vomissements ou de diarrhée pendant plus de 24 heures doivent suivre les mêmes conseils que si elles avaient oublié de prendre leur pilule.

Chirurgie

Pour toute femme sous COC sur le point de subir une opération élective majeure, le risque de thromboembolie doit être mis en balance avec le risque de grossesse non désirée. En général, le COC est interrompu quatre semaines avant une intervention chirurgicale majeure élective et repris le premier jour des règles suivantes, au moins deux semaines après la mobilisation.⁴ Une contraception progestative peut être proposée comme alternative pendant cette période.

Les femmes devant subir une intervention chirurgicale d'urgence devraient recevoir de l'héparine sous-cutanée et des bas de contention, organisés par l'équipe chirurgicale plutôt que par le médecin généraliste.

Cette disposition ne s'applique pas aux femmes qui subissent une intervention chirurgicale mineure avec de courtes périodes d'anesthésie, comme les extractions dentaires ou la stérilisation par laparoscopie.

Aménorrhée

• Il peut y avoir une aménorrhée après l'arrêt de l'utilisation du COC. Cela est dû au fait que les hémorragies de privation de la pilule masquent un problème sous-jacent, et non à un effet direct de l'utilisation du COC.

• Toute aménorrhée qui dure plus de six mois après l'arrêt de la pilule doit faire l'objet d'un examen visant à déterminer s'il s'agit d'une aménorrhée secondaire.

Femmes matures

Ce point est détaillé dans l'article distinct Contraception de 40 ans à la ménopause.

Autres utilisations de la pilule contraceptive hormonale combinée

Ménorragies et dysménorrhées^{56 7}

• Chez les femmes ayant des règles abondantes et/ou douloureuses, le COC s'est avéré bénéfique. Il existe des preuves de son efficacité pour réduire la ménorragie et la dysménorrhée. Il n'y a pas de preuve qu'un type de pilule COC soit meilleur qu'un autre.

• Le COC peut également rendre le cycle plus facile à gérer en regroupant les plaquettes, et en évitant la semaine sans pilule, les femmes peuvent éviter l'hémorragie de privation. Ceci est particulièrement utile pour les voyages, mais aussi pour les athlètes. C'est une bonne pratique que d'informer les femmes qu'elles peuvent manipuler leur cycle de cette manière et la FSRH recommande que la prise de pilules sur mesure soit discutée avec toutes les femmes qui commencent un COC.

Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)⁸

• Les femmes atteintes du SOPK sont souvent oligo-aménorrhéiques.

• L'hyperplasie kystique de l'endomètre est associée à des périodes prolongées d'anovulation, comme dans le cas du SOPK.

• Il existe un lien entre le SOPK et l'hyperplasie et le carcinome de l'endomètre. Les femmes doivent bénéficier d'un traitement protecteur contre l'exposition prolongée à des œstrogènes relativement inappliqués. Les COC remplissent efficacement cette fonction, tout en assurant la contraception. Toutefois, les risques cardiovasculaires doivent être pris en compte, car les femmes atteintes de SOPK sont également exposées au syndrome métabolique et peuvent être plus susceptibles d'être en surpoids ; comme toujours, l'UKMEC doit être utilisé pour évaluer le risque.⁹

• Certaines marques de COC (en particulier celles contenant de la cyprotérone) peuvent être supérieures à la metformine pour contrôler les effets hormonaux du SOPK (par exemple, l'hirsutisme), mais les preuves examinées sont généralement de faible qualité.¹⁰

Acné¹¹

• Des essais contrôlés randomisés ont montré des améliorations significatives de l'acné vulgaire grâce à l'utilisation de COC.

• Ces données sont spécifiques aux préparations contenant les progestatifs lévonorgestrel et noréthistérone. Il n'y a pas de preuves cohérentes pour soutenir l'utilisation d'une pilule particulière comme étant plus efficace qu'une autre à cette fin.

• Dianette est également indiqué en cas d'acné ou d'hirsutisme modérément sévère. Elle doit être retirée si aucune amélioration n'est constatée après trois mois d'utilisation. Dianette présente un risque de thromboembolie veineuse (TEV) supérieur de 50 à 80 % à celui des pilules COC contenant du lévonorgestrel, mais pas plus élevé que celles contenant du gestodène, du désogestrel ou de la drospirénone avec 30 à 35 microgrammes d'éthinylestradiol.¹²⁷

Réduire le risque de cancer

• Il a été démontré que la pilule réduit le risque de cancer de l'ovaire, de l'endomètre, de cancer colorectal, de cancer lymphatique et hématopoïétique.¹³

• La réduction du risque est la plus importante pour le cancer de l'ovaire. Pour chaque période de cinq ans d'utilisation, on observe une réduction de 20 % du risque de cancer de l'ovaire et, après dix ans d'utilisation, le risque d'une femme est inférieur de moitié à celui d'une femme qui n'a jamais pris la pilule. Ce bénéfice persiste pendant 30 ans après l'arrêt de la COC. ⁷¹⁴

• Il n'y a cependant pas suffisamment de preuves pour l'utilisation de COC pour la prévention primaire du cancer de l'ovaire. La modélisation suggère que les porteuses de mutations BRCA devraient envisager d'utiliser la pilule contraceptive orale pour la chimioprévention, mais ce n'est pas une pratique courante en clinique.¹⁵

• L'augmentation du risque de cancer du sein observée chez les utilisatrices actuelles et récentes semble disparaître environ cinq ans après l'arrêt de la contraception orale, sans qu'il y ait de preuve d'une augmentation du risque chez les "anciennes" utilisatrices avec le temps. Le risque est faible, avec un risque relatif de 1,19.¹³ Pour les porteuses de mutations BRCA1 et BRCA2, l'association entre l'utilisation de la pilule COC et le risque de cancer du sein n'est pas encore claire, de sorte que les indications autres que la contraception doivent être évitées et que les méthodes contraceptives non hormonales doivent être discutées. La COC est UKMEC 3 (les risques l'emportent généralement sur les bénéfices) pour les femmes porteuses d'une mutation BRCA. ⁹¹⁶