Pilule contraceptive orale combinée - suivi et problèmes courants

Les bonnes pratiques pour la première prescription de la pilule contraceptive orale combinée (COC) sont décrites dans l'article séparé Pilule contraceptive orale combinée - première prescription). Cet article couvre les bonnes pratiques pour le suivi, la prescription continue en toute sécurité et les problèmes pouvant être rencontrés lors de cette démarche.

Quand faire un suivi

Après la première prescription, réévaluation à trois mois. Si tout va bien, suivi à intervalles de 6 à 12 mois. Des fournitures pouvant aller jusqu'à un an peuvent être délivrées.

Insistez auprès de la femme sur le fait qu'elle doit revenir plus tôt si elle rencontre des problèmes ou des effets secondaires, ou si elle a des préoccupations.

• Demandez :

  • A-t-elle trouvé cela facile à utiliser / à se souvenir ?

  • A-t-elle remarqué des effets indésirables ?

  • Comprend-elle comment le prendre ?

  • Sait-elle comment gérer les pilules oubliées ?

  • Le schéma de vos saignements de privation a-t-il été régulier ?

  • Y a-t-il eu des saignements de rupture (BTB) ?

  • Y a-t-il eu des évolutions dans ses antécédents médicaux (par exemple, nouveau traitement) ou sociaux (par exemple, âge et tabagisme) qui doivent être prises en compte.

  • Est-elle satisfaite de la pilule ou préférerait-elle une méthode à action prolongée (qui ont des taux d'échec inférieurs en pratique réelle) ?

• Examen :

  • Vérifiez la tension artérielle.

  • Mesurer indice de masse corporelle (IMC).

• Réfléchissez à la nécessité de continuer la contraception et si la pilule combinée reste la méthode la plus appropriée et la plus sûre.

• Vérifiez si le dépistage du col de l'utérus est dû.

• Donnez au patient l'occasion de poser des questions

Saignement de rupture (SR)

Voir l'article séparé Saignement de breakthrough avec contraception hormonale combinée .Les femmes doivent être informées que cela peut se produire avec la contraception orale combinée (COC), le plus souvent au cours des premiers mois. S'il n'y a pas eu de vomissements ou de diarrhée et si aucune pilule n'a été oubliée, cela n'a pas été démontré comme un signe d'efficacité réduite. Envisagez les infections sexuellement transmissibles, la grossesse, les pilules oubliées et la malabsorption comme causes possibles, mais les saignements intermenstruels (BTB) sont un effet secondaire courant.

Prise de poids

Les revues Cochrane n'ont jamais réussi à prouver que la prise de la pilule entraîne une prise de poids significative en tant qu'effet secondaire.¹²

Interactions

Il existe de nombreux médicaments couramment utilisés qui peuvent affecter l'efficacité de la pilule :

• Antibiotiques - inducteurs d'enzymes uniquement (par exemple, rifampicine, rifabutine).

• Thérapie complémentaire - Millepertuis (qui peut être acheté en pharmacie).

• Anticonvulsivants - carbamazépine, oxcarbamazépine, eslicarbazépine, phénobarbital, phénytoïne, primidone et topiramate, en raison de leur activité inductrice d'enzymes. Également la lamotrigine, qui comporte un avertissement de sécurité spécifique : il existe un risque accru de crise d'épilepsie lors de la prise de contraceptifs oraux combinés (COC) avec la lamotrigine, ainsi qu'un risque de toxicité pendant la semaine sans pilule, lorsque les niveaux augmentent. Par conséquent, le risque peut l'emporter sur le bénéfice (catégorie UKMEC 3).

• Antirétroviraux - en particulier, les inhibiteurs de la protéase renforcés par le ritonavir.

Les femmes prenant des médicaments susceptibles d'interagir avec la pilule contraceptive devraient être conseillées de faire un test de grossesse et de consulter un médecin si elles ont un saignement de privation très léger ou inexistant. Elles devraient également demander conseil si elles présentent un saignement intermenstruel (BTB), ce qui pourrait indiquer une efficacité réduite dans cette situation.

Certains médicaments peuvent réduire l'efficacité de la pilule contraceptive en provoquant des effets secondaires tels que la diarrhée ou les vomissements. Les femmes prenant la pilule anti-obésité orlistat et souffrant de diarrhée sévère, par exemple, sont conseillées d'utiliser des précautions contraceptives supplémentaires, car il existe un risque théorique de mauvaise absorption. L'agoniste du GLP-1 tirzepatide, utilisé pour la perte de poids, peut entraîner une défaillance de la contraception orale pendant le premier mois d'utilisation et pendant un mois après chaque augmentation de dose ; il est conseillé aux femmes d'utiliser des précautions supplémentaires, comme des préservatifs.³

La prise concomitante de contraceptifs oraux avec certains médicaments peut augmenter les niveaux de l'autre médicament. Cela peut être le cas avec la théophylline, et les niveaux doivent être surveillés. Les niveaux de tacrolimus peuvent également augmenter, et l'effet doit être surveillé.

Diarrhée et vomissements

• Vomissements dans les deux heures suivant la prise de la pilule, ou diarrhée très sévère, peuvent affecter l'absorption de la pilule.

• Les conseils pour les femmes qui souffrent de vomissements ou de diarrhée pendant plus de 24 heures sont de suivre les mêmes recommandations que si elles avaient oublié une pilule.

Chirurgie

Pour toute femme prenant une contraception orale combinée (COC) devant subir une intervention élective majeure, le risque de thromboembolie doit être équilibré avec le risque de grossesse non désirée. En général, la COC est arrêtée quatre semaines avant une chirurgie élective majeure et reprise le premier jour des règles suivantes, survenant au moins deux semaines après la mobilisation.⁴ La contraception seule à base de progestatif peut être proposée comme alternative pendant cette période.

Les femmes nécessitant une chirurgie d'urgence doivent recevoir de l'héparine sous-cutanée et des bas de compression, organisés par l'équipe chirurgicale plutôt que par le médecin généraliste.

Cela ne s'applique pas aux femmes subissant une chirurgie mineure avec de courtes périodes d'anesthésie, comme les extractions dentaires ou la stérilisation laparoscopique.

Aménorrhée

• Il peut y avoir aménorrhée suite à l'arrêt de l'utilisation de la COC. Cela est dû au fait que les saignements de privation de la pilule masquent un problème sous-jacent, et non un effet direct de la prise de la COC.

• Toute aménorrhée durant plus de six mois après l'arrêt de la pilule doit être investiguée comme une aménorrhée secondaire.

Femmes matures

Cela est détaillé dans le document séparé Contraception de 40 ans jusqu'à la ménopause article.

Méno-métrorragie et dysménorrhée^{56 7}

• Chez les femmes souffrant de règles abondantes et/ou douloureuses, la contraception orale combinée (COC) s'est avérée bénéfique. Il existe des preuves de son efficacité pour réduire ménorragie et la dysménorrhée. Il n'existe aucune preuve que l'un des types de pilules contraceptives combinées (COC) soit meilleur qu'un autre.

• La pilule combinée peut également rendre le cycle plus gérable en enchaînant les plaquettes, et en évitant la semaine sans pilule, les femmes peuvent éviter le saignement de privation. Cela est particulièrement utile lors de voyages, mais aussi pour les athlètes. Il est conseillé aux femmes de savoir qu'elles peuvent manipuler leur cycle de cette manière, et la FSRH recommande que la prise de pilule adaptée soit discutée avec toutes les femmes débutant la pilule combinée.

Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)⁸

• Les femmes qui ont SOPK sont souvent oligo-amenorrhéiques.

• L'hyperplasie kystique de l'endomètre est associée à des périodes prolongées d'anovulation, comme dans le cas du SOPK.

• Il existe une association entre le SOPK et l'hyperplasie et le carcinome de l'endomètre. Les femmes devraient se voir proposer une thérapie protectrice contre une exposition prolongée à un œstrogène relativement non opposé. La contraception orale combinée (COC) le fait efficacement, tout en assurant une contraception. Cependant, les risques cardiovasculaires doivent être pris en compte, car les femmes atteintes de SOPK sont également à risque du syndrome métabolique, et peuvent être plus susceptibles d'être en surpoids ; comme toujours, le UKMEC doit être utilisé pour évaluer le risque.⁹

• Certain marques de COC (notamment celles contenant de la cyprotérone) peuvent être supérieures à la metformine pour contrôler les effets hormonaux du SOPK (par exemple, l'hirsutisme), mais les preuves examinées sont généralement de faible qualité.¹⁰

Acné¹¹

• Des essais contrôlés randomisés ont montré des améliorations significatives dans l'acné vulgaire lors de l'utilisation de la pilule contraceptive combinée (PCC).

• Ces preuves sont spécifiques aux préparations contenant les progestatifs lévonorgestrel et noréthistérone. Il n'existe pas de preuve cohérente pour soutenir l'utilisation d'une pilule particulière comme étant plus efficace qu'une autre à cette fin.

• La Dianette est également indiquée pour le traitement de l'acné ou de l'hirsutisme modérément sévère. Elle doit être arrêtée s'il n'y a pas d'amélioration après trois mois d'utilisation. La Dianette présente un risque de thromboembolie veineuse (TEV) supérieur de 50 à 80 % à celui des pilules COC contenant du lévonorgestrel, mais pas plus élevé que celles contenant du gestodène, du désogestrel ou de la drospirénone avec 30 à 35 microgrammes d'éthinylestradiol.¹²⁷

Réduire le risque de cancer

• Il a été démontré que la pilule réduit le risque de ovaire, endométrial, et cancer colorectal, et cancer lymphatique et hématopoïétique.¹³

• La réduction du risque est la plus importante pour le cancer de l'ovaire. Pour chaque période de cinq ans d'utilisation, il y a une réduction de 20 % du risque de cancer de l'ovaire, et après 10 ans d'utilisation, le risque d'une femme est réduit de moitié par rapport à une femme qui n'a jamais pris la pilule. Cet avantage perdure pendant 30 ans après l'arrêt de la contraception orale combinée (COC). ⁷¹⁴

• Cependant, il existe actuellement des preuves insuffisantes pour l'utilisation de la pilule contraceptive combinée (PCC) dans la prévention primaire du cancer de l'ovaire. La modélisation suggère que les porteuses de mutations BRCA devraient envisager d'utiliser la pilule contraceptive orale pour la chimioprévention, mais ce n'est pas une pratique courante en clinique.¹⁵

• Le risque accru de cancer du sein observé chez les utilisatrices actuelles et récentes semble disparaître environ cinq ans après l'arrêt de la contraception orale, sans preuve d'un risque accru chez les utilisatrices « jamais » avec le temps. Le risque est faible, avec un risque relatif de 1,19.¹³ Chez les porteuses de mutations BRCA1 et BRCA2, le lien entre l'utilisation de la pilule contraceptive orale (COC) et le risque de cancer du sein reste incertain, il faut donc éviter les indications autres que la contraception et discuter des méthodes contraceptives non hormonales. La COC est classée UKMEC 3 (les risques dépassent généralement les bénéfices) chez les femmes porteuses d'une mutation BRCA. ⁹¹⁶