Contraception de 40 ans à la ménopause

Aucune méthode contraceptive n'est absolument contre-indiquée du seul fait de l'âge, mais la contraception hormonale combinée est relativement contre-indiquée à partir de 40 ans.^{1 2} Bien qu'une baisse naturelle de la fertilité se produise à partir de 37 ans environ, une contraception efficace reste nécessaire pour éviter une grossesse non désirée.

Méthodes de contraception utilisées

Les données pour 2020/21 indiquent que 56 % des femmes utilisent des contraceptifs réversibles à longue durée d'action, soit une augmentation de 10 % par rapport à l'année précédente.³ Les femmes et leurs partenaires peuvent être informés que la contraception réversible à très longue durée d'action peut être plus efficace que la stérilisation.⁴ La méthode la plus populaire reste la pilule contraceptive, utilisée par 27 % des personnes, mais ce chiffre a baissé de 12 % l'année dernière. Cette baisse peut s'expliquer en partie par le fait que la pilule progestative est désormais en vente libre et que ces achats ne sont pas pris en compte dans les statistiques relatives à l'utilisation de la contraception.

La prescription doit être guidée par les UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC).⁵ Des facteurs autres que l'âge peuvent exclure certaines méthodes de contraception chez certaines femmes - il peut s'agir de caractéristiques personnelles telles que le poids et le tabagisme, ou de problèmes de santé passés ou présents.

Tenez compte des autres avantages lorsque vous aidez les femmes à choisir la méthode de contraception qui leur convient le mieux :⁴

• Le système intra-utérin (SIU) progestatif peut aider à gérer les règles abondantes.

• Les pilules contraceptives orales combinées (COC) peuvent aider à soulager les bouffées de chaleur et à maintenir la densité osseuse. Elles peuvent également contribuer à rendre les règles plus régulières et moins abondantes.

• Les méthodes progestatives peuvent contribuer à réduire la dysménorrhée.

• Le SIU Mirena® peut être utilisé dans le cadre d'un traitement hormonal substitutif (THS) - à l'heure où nous écrivons ces lignes, aucun autre SIU ne dispose d'une licence britannique à cet effet.

Contraception hormonale combinée⁵

La contraception hormonale combinée (CHC), qui comprend les pilules COC, le patch contraceptif combiné et l'anneau vaginal, peut être utilisée par les femmes de plus de 40 ans, sauf en cas de maladies ou de facteurs de risque coexistants.

La CHC ne doit pas être utilisée (UKMEC catégorie 4) par :

• Les femmes âgées de 35 ans ou plus qui fument 15 cigarettes ou plus par jour.

• Les femmes qui souffrent de migraine avec aura.

• Les femmes qui ont une pression artérielle élevée (systolique ≥160 mm Hg et/ou diastolique ≥100 mm Hg).

• Les femmes souffrant de maladies cardiovasculaires, ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral, de thromboembolie veineuse (TEV) ou de cardiopathie congénitale/valvulaire avec complications.

• Les femmes souffrant de fibrillation auriculaire ou de troubles de la fonction cardiaque.

• Les femmes présentant des mutations thrombogènes connues (par exemple, déficit en facteur V Leiden, mutation de la prothrombine, déficits en protéines S, C et en antithrombine).

• Les femmes atteintes d'un cancer du sein.

• Les femmes âgées de 50 ans ou plus.

Voir les critères UKMEC pour la liste complète des contre-indications.

La CSC n'est normalement pas recommandée (catégorie 3 de l'UKMEC - les risques l'emportent sur les avantages) dans les cas suivants:

• Les femmes âgées de 35 ans ou plus qui fument moins de 15 cigarettes par jour ou qui ont arrêté de fumer depuis moins d'un an.

• Les femmes âgées de 35 ans ou plus qui développent une migraine (avec ou sans aura) pendant qu'elles utilisent la CHC.

• Les femmes ayant des antécédents de migraine avec aura.

• Les femmes ayant un indice de masse corporelle ≥35 ^kg/m2.

• Les femmes dont l'hypertension est correctement contrôlée.

• Les femmes dont la tension artérielle est constamment élevée ; tension systolique >140-159 mm Hg ou tension diastolique >90-99 mm Hg.

• Les femmes présentant plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (tabagisme, diabète, obésité, hypertension, dyslipidémie).

• Les femmes ayant des antécédents familiaux d'un parent du premier degré ayant des antécédents de TEV avant l'âge de 45 ans.

• Femmes souffrant d'immobilité.

• Les femmes atteintes d'une maladie du sein (antécédents de cancer du sein ou porteuses de mutations génétiques associées au cancer du sein). La CSC ne serait normalement pas mise en œuvre chez une femme présentant une masse mammaire non diagnostiquée.

• Les femmes atteintes de diabète avec complications (néphropathie, rétinopathie, neuropathie ou autre maladie vasculaire).

• Les femmes souffrant d'une maladie de la vésicule biliaire (sauf si elle a été traitée par cholécystectomie).

Voir les critères UKMEC pour la liste complète des affections, y compris celles qui sont classées UKMEC 2 (les avantages l'emportent généralement sur les risques).

Il peut y avoir d'autres avantages, notamment une augmentation de la densité minérale osseuse, une réduction des douleurs menstruelles, des saignements et de l'irrégularité, et une réduction des symptômes vasomoteurs (bouffées de chaleur).

Contraception progestative⁵

Les méthodes contraceptives à base de progestatifs comprennent les POP, le SIU à base de progestatifs, l 'implant à base de progestatifs et les injectables à base de progestatifs. Toutes ces méthodes peuvent être considérées comme des méthodes de contraception adaptées aux femmes âgées.

• Il existe peu de conditions UKMEC de catégorie 3 ou 4 dans lesquelles les méthodes progestatives ne devraient pas être utilisées. Les préoccupations théoriques selon lesquelles la dose plus élevée contenue dans les injectables peut présenter un risque plus élevé signifient que les femmes présentant de multiples facteurs de risque de maladie cardiovasculaire ne devraient normalement pas utiliser les méthodes injectables (catégorie 3). Aucune méthode progestative ne devrait normalement être poursuivie chez les femmes qui ont développé une maladie coronarienne ou qui ont subi un accident vasculaire cérébral.

• Les femmes ayant des antécédents de MTEV, ainsi que celles qui souffrent actuellement de MTEV et qui prennent des anticoagulants, peuvent être informées que les avantages de l'utilisation de méthodes uniquement progestatives l'emportent sur les risques.

• Il n'est généralement pas conseillé aux femmes atteintes d'un cancer du sein ou ayant des antécédents de cancer du sein d'utiliser une contraception progestative - si cela est envisagé, il serait judicieux d'obtenir un avis écrit de l'oncologue de la femme.

• L'utilisation à long terme d'une contraception injectable progestative est associée à une réduction de la densité de la masse osseuse, mais celle-ci semble revenir à la normale après l'arrêt de la contraception. La relation entre la densitométrie osseuse et le risque de fracture chez les femmes âgées de plus de 40 ans qui utilisent une contraception injectable progestative n'est pas claire. Il est judicieux d'examiner les autres facteurs de risque d'ostéoporose avant de prendre une décision.²

• Les saignements irréguliers sont un effet secondaire courant de la contraception progestative. Cela peut rendre plus difficile la prise en charge des saignements vaginaux anormaux, et les femmes peuvent être soit mal examinées, soit mal rassurées.

Contraception par barrière⁶

• Des informations doivent être données sur l'efficacité et la méthode d'utilisation correcte.

• Les diaphragmes et les capuchons sont utilisés avec un spermicide.

• Les méthodes contraceptives à longue durée d'action sont plus efficaces.

• Lorsqu'il est utilisé de manière cohérente et correcte :

  • Les préservatifs masculins sont efficaces à 98 %.

  • Les préservatifs féminins sont efficaces à 95 %.

  • Les diaphragmes et les capuchons, utilisés avec un spermicide, sont efficaces à 92-96%.

Contraception intra-utérine

• Les anomalies menstruelles (y compris spotting, saignements légers, règles abondantes ou plus longues) sont fréquentes au cours des 3 à 6 premiers mois d'utilisation d'un dispositif contraceptif intra-utérin (DCIU).

• Le SIU libérant du lévonorgestrel est de plus en plus populaire et permet de réduire les saignements menstruels en plus de l'effet contraceptif.

• Si des anomalies menstruelles apparaissent après les six premiers mois d'utilisation, une infection ou une pathologie gynécologique doit être exclue.

Stérilisation⁷

Le choix doit être fait quant au partenaire qui doit subir une stérilisation. La vasectomie présente un taux d'échec plus faible et un risque global moins élevé que l'occlusion tubaire.

Occlusion tubaire

• Le risque d'échec au cours de la vie est estimé à 1 sur 200. Si l'occlusion tubaire échoue, la grossesse qui en résulte peut être extra-utérine.

• L'occlusion tubaire n'est pas associée à un risque accru de règles plus abondantes ou plus longues lorsqu'elle est pratiquée après l'âge de 30 ans.

• Il existe un lien avec l'aggravation ultérieure des symptômes menstruels et l'augmentation du taux d'hystérectomie, bien qu'il n'y ait pas de preuve de causalité.

Vasectomie

• Le taux d'échec est de 0,03 à 1,2 % après l'autorisation. Les directives de la Faculté de santé sexuelle et reproductive (FSRH) du Collège royal des obstétriciens et gynécologues conseillent de citer 1 sur 2 000 comme taux d'échec.

• La vasectomie est normalement pratiquée sous anesthésie locale.

• Une contraception efficace est nécessaire jusqu'à ce que l'azoospermie soit confirmée.

• La faible association observée dans certains rapports avec le cancer des testicules ou de la prostate est considérée comme non causale.

Planification familiale naturelle⁸

Les irrégularités menstruelles sont fréquentes en périménopause, ce qui peut compliquer l'enseignement et l'interprétation des indicateurs de fertilité. Les méthodes de connaissance de la fertilité peuvent être plus difficiles à apprendre à ce moment-là, ou peuvent être considérées comme inadaptées. Les femmes dont les cycles sont irréguliers doivent s'abstenir pendant des périodes plus longues et peuvent donc avoir du mal à respecter les indicateurs du calendrier.

Lorsque des indicateurs de fertilité sont utilisés, les femmes doivent être informées que l'utilisation d'une combinaison d'indicateurs améliore l'efficacité de la méthode. Le taux d'échec de l'utilisation de la température basale seule comme indicateur est estimé à 6,6 % ; le taux d'échec typique est de 1 à 9 %.⁴

Quand puis-je arrêter la contraception ?²

On peut normalement conseiller aux femmes d'arrêter la contraception à l'âge de 55 ans - la FSRH déclare qu'"en général, toutes les femmes peuvent arrêter la contraception à l'âge de 55 ans, car la conception spontanée après cet âge est exceptionnellement rare, même chez les femmes qui ont encore des saignements menstruels". Toutefois, si une femme âgée de plus de 55 ans et ayant encore ses règles souhaite continuer à utiliser la contraception, cela peut être envisagé, en appliquant les principes de la prise de décision partagée et en lui donnant les informations nécessaires pour prendre une décision éclairée.

Arrêt de la contraception non hormonale

Les femmes âgées de ≥50 ans qui utilisent une contraception non hormonale peuvent se voir conseiller d'arrêter la contraception après un an d'aménorrhée (ou deux ans si elles sont âgées de moins de 50 ans).
Les femmes qui se sont vu poser un DCIU à l'âge de 40 ans ou plus peuvent conserver le dispositif jusqu'à ce qu'elles n'aient plus besoin d'une contraception. Le dispositif doit être retiré un an après les dernières règles si celles-ci surviennent après l'âge de 50 ans, ou deux ans après si les dernières règles surviennent avant l'âge de 50 ans.

Arrêt de la CHC

Les femmes utilisant la CHC devraient être invitées à passer, à l'âge de 50 ans, à une autre méthode contraceptive appropriée.

FSH

La FSH n'est pas un indicateur fiable de l'insuffisance ovarienne chez les femmes utilisant des hormones combinées, même si elle est mesurée pendant l'intervalle sans hormone ou sans œstrogène. La FSH peut être contrôlée six semaines ou plus après l'arrêt de la contraception hormonale combinée.

Arrêt des POP et des implants

La POP ou l'implant peuvent être poursuivis jusqu'à l'âge de 55 ans, âge auquel on peut supposer une perte naturelle de la fertilité. Il est difficile pour les femmes utilisant ces méthodes de savoir quand leurs règles se sont arrêtées en raison de la ménopause, car ces méthodes provoquent souvent une aménorrhée ou des saignements irréguliers. Une femme utilisant l'une de ces méthodes et souhaitant savoir si elle est ménopausée peut donc faire contrôler son taux de FSH dès qu'elle atteint l'âge de 50 ans. S'il est supérieur à 30 UI/L, cela suggère une insuffisance ovarienne. Dans ce cas, la femme peut continuer à utiliser la POP, l'implant ou la barrière contraceptive pendant encore un an, puis arrêter la contraception.

Arrêt des injectables progestatifs

Les femmes devraient être conseillées sur les risques et les avantages de continuer à utiliser le progestatif injectable à l'âge de 50 ans et il devrait leur être conseillé de passer à une alternative appropriée.

Retrait de l'IUS

Les femmes qui se font insérer le SIU à l'âge de 45 ans ou plus à des fins de contraception ou de prise en charge de la ménorragie peuvent conserver le dispositif jusqu'à ce qu'elles n'aient plus besoin de contraception. En cas d'aménorrhée, la ménopause peut être vérifiée en contrôlant les taux de FSH comme indiqué ci-dessus, puis le dispositif peut être retiré. Il est important de noter que cela ne s'applique que si le SIU est utilisé pour la contraception et/ou les saignements menstruels abondants. S'il est utilisé comme composant progestatif d'un THS, il doit être changé tous les cinq ans ou une autre forme de progestatif doit être ajoutée.

Pour les femmes utilisant un traitement hormonal substitutif

• On ne peut pas conseiller aux femmes qui utilisent un traitement hormonal substitutif combiné (THS) de compter sur ce produit comme moyen de contraception.

• Les femmes sous THS doivent poursuivre leur contraception jusqu'à l'âge de 55 ans, ou peuvent l'arrêter avant si la femme interrompt son THS pendant six semaines pour que sa FSH soit mesurée à deux reprises afin de confirmer la ménopause.²

• Une POP peut être utilisée avec un THS pour fournir une contraception efficace.

• Le SIU peut être utilisé comme progestatif dans le cadre d'un traitement hormonal substitutif pendant cinq ans et fournir une contraception concomitante.