Contraceptifs injectables progestatifs

Le ministère de la santé encourage l'utilisation de contraceptifs réversibles à longue durée d'action comme méthode de contrôle de la reproduction, mais leur utilisation après une contraception d'urgence n'est plus un objectif du Quality and Outcomes Framework (QOF).¹

Qu'est-ce qu'un contraceptif injectable progestatif ?

Un contraceptif injectable progestatif (POIC) est un contraceptif réversible à longue durée d'action. Une progestérone synthétique, ou progestatif, est lentement libérée dans la circulation systémique après une injection intramusculaire (IM) ou sous-cutanée (SC).

Trois formes d'injection en dépôt sont actuellement disponibles sur le marché britannique :

• Depo-Provera® est une suspension aqueuse d'acétate de médroxyprogestérone (DMPA) 150 mg dans 1 ml, formulée pour une injection IM profonde.² C'est le produit le plus couramment utilisé.

• Sayana Press® est un DMPA de 104 mg dans 0,65 ml formulé pour une injection SC, autorisé pour la première fois au Royaume-Uni en 2011.³ Il est bio-équivalent au Depo-Provera®. Il peut être préférable au Depo-Provera® chez les femmes sous anticoagulants ou présentant un trouble de la coagulation. Chez les femmes très obèses, il peut être préférable si l'on craint de ne pas pouvoir administrer efficacement une injection IM. L'auto-administration a été étudiée et jugée faisable et acceptable, et le produit a été autorisé à cet effet en 2015.⁴

• Noristerat® est de l'énantate de noréthistérone (oenanthate) 200 mg dans 1 ml dans un liquide huileux.⁵ Ce produit n'est autorisé que pour une utilisation à court terme, par exemple pour les femmes dont le partenaire a subi une vasectomie, jusqu'à ce que la vasectomie soit efficace, et après la vaccination contre la rubéole.

Mécanisme d'action

• Son principal mécanisme d'action est la suppression de l'ovulation.

• Elle rend également l'endomètre impropre à la nidation en cas de fécondation.

• Il augmente également la viscosité de la glaire cervicale, ce qui la rend moins facilement pénétrable par les spermatozoïdes.

Quelle est la fréquence des contraceptifs injectables progestatifs (épidémiologie) ?

Selon NHS Digital, 7 % des femmes âgées de 16 à 49 ans ayant accès à des services de contraception par l'intermédiaire du NHS ont utilisé l'injection comme méthode de contraception en Angleterre.⁶ Le pourcentage enregistré est inférieur à la moitié de celui enregistré au cours des cinq années précédentes.

Actuellement, les options contraceptives réversibles pour les hommes sont limitées, mais de nouvelles approches hormonales et non hormonales sont à l'étude.⁷

Taux d'échec

À condition que les femmes reviennent toutes les 12 semaines (8 semaines pour le Noristerat®) pour leur injection, le taux d'échec des études est très faible - environ 2 pour 1 000 femmes par an.

Toutefois, des données provenant des États-Unis suggèrent que le taux d'échec en vie réelle est d'environ 6 pour 100 femmes par an ; il est plus efficace que la contraception orale, bien qu'il ne soit pas aussi efficace que les dispositifs intra-utérins ou les implants contraceptifs.^{8 9}

Ni l'obésité ni l'utilisation de médicaments inducteurs d'enzymes hépatiques n'affectent le taux d'échec de l'AMPR. L'efficacité du Noristerat® est diminuée par les médicaments inducteurs d'enzymes. Les antibiotiques à large spectre n'affectent pas l'efficacité des deux produits injectables. L'acétate d'ulipristal (UPA) peut réduire l'efficacité des injectables progestatifs. Des précautions supplémentaires sont donc conseillées pendant les 14 jours suivant la prise d'UPA.⁹

Sélection des patients

NB: la migraine (avec ou sans aura), le diabète, l'obésité et l'allaitement ne sont PAS des contre-indications à l'utilisation du DMPA :¹⁰

• Le DMPA convient aux personnes qui souhaitent une forme de contraception fiable mais réversible qui ne nécessite pas de vigilance quotidienne comme les contraceptifs oraux, ni d'action au moment des rapports sexuels, comme les contraceptifs de barrière. Il ne doit être utilisé chez les adolescents (âgés de 12 à 18 ans) qu'après que d'autres méthodes ont été jugées inadaptées ou inacceptables.⁹

• Il s'agit d'une alternative utile pour les femmes qui ont besoin d'une forme de contraception fiable mais qui présentent des contre-indications à l'œstrogénothérapie de la pilule contraceptive orale combinée (COC). Il peut être plus attrayant pour les femmes que l'implant contraceptif ou les dispositifs intra-utérins, étant donné qu'aucune intervention n'est nécessaire pour le retirer. Les contraceptifs réversibles à longue durée d'action (LARC) sont recommandés par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en raison de leur faible taux d'échec et de leur meilleur rapport coût-efficacité que les méthodes à courte durée d'action (par exemple, pilule COC, méthodes de barrière).¹⁰

• Noristerat® est uniquement destiné à une utilisation à court terme (maximum deux injections), comme indiqué ci-dessus.

Avantages¹⁰

• Le DMPA n'augmente pas le risque de carcinome ovarien ou endométrial et peut offrir une certaine protection.

• Les injections contraceptives protègent contre les grossesses extra-utérines et les kystes ovariens fonctionnels, car l'ovulation est inhibée.

• Le NICE recommande le DMPA comme option de gestion des saignements menstruels abondants.¹¹ Il améliore également les symptômes de la dysménorrhée et de l'endométriose.¹²

• Aucune injection de progestatif à longue durée d'action n'affecte la tension artérielle.

• Des preuves limitées suggèrent que la gravité de la douleur des crises drépanocytaires peut être moindre chez les femmes sous DMPA.¹³ Il s'agit d'une option sûre, bien qu'il n'y ait pas suffisamment de preuves concernant les risques de thrombose veineuse chez les femmes atteintes de drépanocytose.

• Chez les femmes épileptiques, la fréquence des crises peut être réduite pendant l'utilisation du DMPA.

• L'acné vulgaire, la dépression et les maux de tête ne sont pas associés à l'injection.

Contre-indications

Voir les monographies individuelles des médicaments et les UK Medical Eligibility Criteria (UKMEC) pour la liste complète.^{2 3 5 14}

• Cancer du sein actuel (au cours des cinq dernières années).

• Néoplasie trophoblastique gestationnelle avec taux anormal de gonadotrophine chorionique humaine (hCG).

• Altération sévère de la fonction hépatique ou antécédents d'adénome hépatique ou d'ictère cholestatique induit par les stéroïdes.

• Antécédents de maladie artérielle grave ou facteurs de risque très élevés - le risque de thrombose et de maladie artérielle peut être accru.

• Porphyrie aiguë, même en l'absence d'antécédents de maladie active.

• Grossesse - elle doit être exclue avant l'injection (un antécédent de menstruation normale récente est suffisant).

• Noristerat® ne peut pas être utilisé pendant l'allaitement des nouveau-nés présentant une jaunisse sévère ou persistante.

• Saignements vaginaux inexpliqués.

Les injections contraceptives ne sont pas appropriées pour les personnes qui souhaitent retrouver leur fertilité dans un avenir proche :⁹

• Le délai médian avant la conception est de 5,5 mois, plus la durée estimée de l'effet de la dernière injection de Depo-Provera®. Ce délai est de 3 mois pour les contraceptifs oraux et de 4,5 mois après l'arrêt du dispositif contraceptif intra-utérin (DCIU).¹⁰

• À long terme, il n'y a pas de différence en ce qui concerne l'échec de la conception.

Risques et effets secondaires

La contraception progestative, qu'elle se présente sous la forme de pilules progestatives, d'injections de dépôt ou d'implants à libération lente, présente un très bon profil de sécurité.¹⁰

Saignements irréguliers

Les femmes qui utilisent le DMPA ont souvent des saignements altérés :⁹

• La probabilité d'aménorrhée augmente avec la durée d'utilisation : 41% et 47% des femmes sont en aménorrhée après 1 an pour les doses de 100 mg et 150 mg respectivement. On observe également des spottings et des saignements abondants. Des conseils avant l'administration sont susceptibles d'améliorer la tolérance.

• En cas de saignements irréguliers, surtout s'ils sont nouveaux, il faut envisager un dépistage des IST pour la chlamydia et examiner le col de l'utérus de la femme.

• si les saignements irréguliers persistent pendant plus de 3 mois, il convient de déterminer si des examens complémentaires sont nécessaires. Voir l'article séparé sur les saignements intermittents sous contraception hormonale combinée.

• Si les saignements posent problème, la pilule COC (si elle n'est pas contre-indiquée) ou l'acide méfénamique peuvent être proposés pendant trois mois.¹⁵

Densité minérale osseuse (DMO)

Il existe des preuves contradictoires que le DMPA entraîne une réduction de la DMO :⁹

• Toute perte est faible et récupérée dès l'arrêt des injections.¹⁰

• La signification clinique des modifications de la DMO n'est pas claire et une étude Cochrane a conclu que les preuves étaient insuffisantes pour déterminer s'il y avait un risque accru de fracture.¹⁶

• Une étude britannique a rapporté que, bien que les utilisatrices de DMPA aient subi plus de fractures que les non-utilisatrices, elles avaient un taux de fractures plus élevé avant de commencer à utiliser le DMPA et ce taux n'a pas augmenté après le début de l'utilisation du DMPA.¹⁷ Les fractures étaient le plus souvent non axiales et diverses (visage, crâne, doigt, orteil et traumatismes multiples) plutôt que de la hanche, du bassin ou de la colonne vertébrale. Les auteurs suggèrent que cela peut être dû au fait que les cliniciens ont tendance à recommander le DMPA aux femmes qui sont plus susceptibles de subir des traumatismes.¹⁸

• L'Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA) indique que les femmes âgées de moins de 18 ans ne peuvent utiliser le DMPA en première intention qu'après avoir examiné la pertinence d'autres méthodes et que, pour toutes les femmes, le rapport bénéfice/risque doit être réévalué tous les deux ans si elles souhaitent continuer à l'utiliser.¹⁹

• Les femmes présentant des facteurs de risque importants d'ostéoporose (antécédents familiaux, tabagisme, corticostéroïdes, excès d'alcool, anorexie mentale, maladie cœliaque) doivent envisager d'autres méthodes de contraception.

• Pour les femmes de plus de 40 ans, les avantages de l'utilisation du DMPA l'emportent généralement sur les inconvénients.

• Il n'y a pas de différence dans la perte de DMO entre les deux formes de DMPA.²⁰

Maladie cardiovasculaire (MCV)

Des changements défavorables dans les niveaux de cholestérol sérique (en particulier le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL)) ont été démontrés, mais ils semblent revenir aux valeurs de base après 24 mois d'utilisation continue du DMPA.²¹ Une augmentation du risque d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral n'a pas été démontrée.⁹

Dans les recommandations actuelles de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et des critères médicaux d'éligibilité du Royaume-Uni, le DMPA et la noréthistérone sont classés dans la catégorie "3" pour les femmes présentant de multiples facteurs de risque de MCV artérielle, une thromboembolie veineuse (TEV) actuelle, une cardiopathie ischémique ou des antécédents d'accident vasculaire cérébral (AVC).¹⁴ Cela signifie que les risques liés à l'utilisation des POIC l'emportent généralement sur les avantages.

Cancer du sein

Il pourrait y avoir une faible association entre le cancer du sein et le DMPA, mais les études sont de petite taille et sujettes à des biais et à des confusions. Cela peut être dû à la sélection des patientes, car les facteurs de risque de cancer du sein sont une contre-indication aux méthodes de contraception contenant des œstrogènes. S'il existe un risque accru, il disparaît après cinq ans d'arrêt du DMPA.⁹

Cancer du col de l'utérus

Il existe une faible association entre le cancer du col de l'utérus et l'utilisation du DMPA pendant plus de 5 ans, qui disparaît après l'arrêt. On ne sait pas s'il s'agit d'un lien de cause à effet ou si cela est dû à des facteurs de confusion tels que le tabagisme et la non-utilisation de préservatifs.⁹

Prise de poids

La prise de poids peut aller jusqu'à 3 kg en un an. Les jeunes femmes de moins de 18 ans qui ont déjà un IMC ≥30 ^kg/m2 et celles qui prennent plus de 5 % de leur poids initial au cours des six premiers mois semblent présenter le plus grand risque de prise de poids continue.²³

Acquisition du VIH

Une méta-analyse des données sur l'utilisation du DMPA et l'acquisition du VIH suggère une augmentation modérée du risque.²⁴ Cependant, d'autres études n'ont pas trouvé cette association. L'OMS et la Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) conseillent d'informer les femmes à haut risque de VIH qui utilisent le DMPA de la nature incertaine des preuves et insistent sur la nécessité pour les femmes à risque de VIH d'utiliser des préservatifs.

Malformation congénitale

Les lignes directrices du NICE précisent que les femmes doivent être informées qu'il n'existe aucune preuve de danger pour la grossesse ou le fœtus.¹⁰ Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) est plus prudent.² Les grossesses sous DMPA sont rares.

Administration

Conseils avant l'injection¹⁰

• Il faut toujours prendre connaissance de l'ensemble des antécédents médicaux - familiaux, menstruels, contraceptifs et sexuels.

• Il faut toujours donner des conseils complets sur l'action prolongée de l'injection, le retour tardif à une fertilité complète et les effets secondaires possibles (par exemple, irrégularités menstruelles, perte de densité minérale osseuse, etc. Une fois l'injection effectuée, il est clair qu'elle ne peut être retirée et que ses effets durent 3 mois.

• La promotion de rapports sexuels protégés et l'évaluation du risque d'IST doivent faire partie de la consultation. Le cas échéant, le dépistage des IST doit être conseillé.

Voie d'injection

• Depo-Provera® est administré par injection IM profonde dans les muscles fessiers (de préférence, surtout en cas d'obésité), les muscles deltoïdes ou la partie latérale de la cuisse.

• Sayana Press® est administré par injection SC dans la partie antérieure de la cuisse ou de l'abdomen.

• Les femmes peuvent apprendre à s'administrer elles-mêmes Sayana Press®.

• Noristerat® est administré très lentement et toujours en profondeur dans les muscles fessiers. Un maximum de 2 injections est conseillé.

Moment de l'administration du DMPA⁹¹⁰

• Les injections doivent être commencées au plus tard le cinquième jour du cycle menstruel.

• Il peut être commencé après le 5e jour, mais le clinicien doit être raisonnablement certain que la femme n'est pas enceinte. Des contraceptifs de barrière doivent alors être utilisés pendant les 7 jours suivants et un test de grossesse ≥3 semaines après le dernier épisode de rapports sexuels non protégés peut s'avérer nécessaire.

• Il peut être administré à tout moment dans les 4 semaines suivant l'accouchement si la patiente n'allaite pas. Si la patiente allaite, la FSRH conseille de retarder l'administration jusqu'au 21e jour du post-partum, bien que cela ne soit pas conforme à la licence du produit qui conseille d'attendre 6 semaines.

• Après un avortement du premier ou du deuxième trimestre, il peut être administré immédiatement. En cas de retard, des précautions supplémentaires sont nécessaires pendant 7 jours.

• Les SPC de l'AMPR IM (Depo-Provera®) et de l'AMPR SC (Sayana Press®) conseillent des intervalles d'administration de 12 et 13 semaines respectivement, mais le SPC de Sayana Press® indique en outre qu'il peut être administré avec une semaine de retard.

• La FSRH recommande un intervalle de dosage de 13 semaines pour le DMPA IM et SC, bien que cela soit en dehors des termes de la licence du produit pour le DMPA IM.

• Il convient de noter que l'OMS indique que le DMPA peut être administré jusqu'à 16 semaines après la dernière injection sans que son efficacité ne soit réduite.