Implants sous-cutanés uniquement progestatifs

Que sont les implants sous-cutanés à progestatif seul ?

Il s’agit d’un contraceptif réversible à longue durée d’action (LARC).

Dispositifs disponibles

Nexplanon®

Nexplanon® est le seul implant contraceptif disponible sur le marché britannique. À partir d’octobre 2010, il a remplacé Implanon®, son équivalent bio. Il était doté d’un dispositif d’insertion amélioré et contenait du sulfate de baryum afin de permettre de localiser les implants égarés par radiographie.

Nexplanon® est une tige flexible de 4 cm contenant 68 mg d’étonogestrel (un progestatif), qui est libéré lentement dans la circulation générale après son insertion sous la peau dans le haut du bras.¹ It must be removed after three years when it can be replaced immediately.

Norplant®, composé de six petites tiges, était auparavant disponible au Royaume-Uni, tout comme Norplant-2® (également appelé Jadelle®), qui est encore utilisé dans certains pays.

Mechanism of action

Le principal mécanisme d’action de Nexplanon® consiste à inhiber l’ovulation. Il épaissit également la glaire cervicale, empêchant les spermatozoïdes de passer dans l’utérus, et amincit l’endomètre, ce qui empêche l’implantation si un ovule venait à être fécondé.

Quelle est la fréquence des implants sous-cutanés progestatifs seuls ? (Épidémiologie)

Les statistiques sur l’utilisation des contraceptifs au Royaume-Uni sont rares. Le recours aux méthodes contraceptives réversibles de longue durée d’action (LARC) comme méthode principale de contraception chez les femmes augmente lentement et représentait, en 2017-2018, 41 % de toutes les femmes ayant eu recours aux services de santé sexuelle et reproductive.² This compares to 18% in 2003-04. 16% of the women in contact with sexual and reproductive health services, using LARCs in England in 2017/18, have the implant.² This data does not capture the use of implants fitted elsewhere, for example in general practice, in hospital, or at the time of termination of pregnancy.

Sélection des patientes

Les implants sous-cutanés progestatifs seuls (ISPS), tels que Nexplanon®, conviennent aux personnes suivantes :³

• Les personnes qui souhaitent une méthode de contraception fiable mais réversible, ne nécessitant ni vigilance quotidienne ni intervention au moment des rapports sexuels.

• Women who have contra-indications to oestrogen therapy (another alternative is the contraception injectable à progestatif seul).

• Diabète - it is not a contra-indication to using Nexplanon®.

• Allaitement - it is not a contra-indication to using Nexplanon®.

• Migraine (with or without aura) - it is not an absolute contra-indication to using Nexplanon®.

• Indice de masse corporelle (IMC) >30 kg/m²- un poids corporel plus élevé ne constitue pas une contre-indication à l’utilisation de Nexplanon® ; celui-ci présente en effet de nombreux avantages par rapport à la pilule contraceptive orale combinée (COC) chez les femmes dont l’IMC augmente le risque de TEV. En effet, les concentrations sanguines d’étonogestrel sont plus faibles au cours de la troisième année d’utilisation chez les femmes ayant un IMC > 35 kg/m², le RCP indique qu’« il ne peut être exclu que l’effet contraceptif chez les femmes [plus corpulentes] au cours de la troisième année d’utilisation soit inférieur à celui observé chez les femmes de poids normal. Les professionnels de santé peuvent donc envisager de remplacer l’implant plus tôt chez les femmes plus corpulentes. »'.¹ However, there is no evidence to support this requirement and the Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) says that early replacement on the grounds of weight or BMI is not recommended.⁴

Tous les patients doivent recevoir des conseils détaillés avant la pose, accompagnés d’une notice d’information adaptée.⁵

Taux d’échec

Ce taux est très faible ; la plupart des études ne font état d’aucun échec. Dans les études où des grossesses ont été signalées, le taux était d’environ 0,4 pour 100 utilisatrices sur trois ans. Les recommandations de la FSRH indiquent que certaines études incluent les grossesses survenues dans les 14 jours suivant le retrait de l’implant, et que les données recueillies après la mise sur le marché ainsi que les études de cas concernent généralement des grossesses conçues avant la pose de l’implant, avant qu’il ne devienne efficace, ou lorsque son efficacité a été réduite par la prise de médicaments inducteurs enzymatiques. Le nombre d’échecs véritables est très faible et l’implant présente le taux d’échec typique le plus bas de toutes les méthodes contraceptives.^{3 4}

Contre-indications⁶

Tous les éléments suivants relèvent de la catégorie UKMEC 4 (contre-indication absolue) ou UKMEC 3 (les risques l’emportent généralement sur les bénéfices).

• Grossesse :
  

  • Écartez toute grossesse avant l’insertion ; des règles normales récentes ou l’utilisation fiable d’une autre méthode contraceptive suffisent.

  • En cas de doute, recommandez un test de grossesse urinaire avant l’insertion.

  • La mise en place immédiate, lorsque la grossesse ne peut être exclue de manière fiable, est abordée ci-dessous dans la section consacrée au moment de l’insertion.

• Inexpliqué saignements vaginaux inexpliqués.

• Progesterone-dependent cancers or a past history of cancer du sein.

• Severe (decompensated) cirrhosis, adénome hépatocellulaireet carcinome hépatocellulaire.

• Poursuite de l’utilisation de l’implant après un diagnostic de cardiopathie ischémique ou d’AVC — l’instauration dans ces circonstances correspond à une catégorie UKMEC 2 (les bénéfices l’emportent généralement sur les risques).

• Hypersensibilité à l’un des composants de Nexplanon®.

• Porphyrie aiguë, n’est pas mentionné dans les UKMEC, mais d’autres ressources indiquent que la contraception hormonale peut être dangereuse. En cas de doute, il serait prudent d’en discuter avec le médecin spécialiste de la patiente.

• Médicaments inducteurs des enzymes hépatiques, par exemple les antiépileptiques : le résumé des caractéristiques du produit (RCP) indique que les inducteurs enzymatiques hépatiques peuvent réduire les concentrations sanguines d’étonogestrel, ce qui pourrait expliquer certains échecs observés.¹ Advice is therefore as follows:
  

  • Il est conseillé aux femmes suivant un traitement de courte durée avec ces médicaments d’utiliser une méthode contraceptive barrière pendant le traitement et pendant les 28 jours qui suivent. Cette recommandation ne s’applique pas si le médicament pris est tératogène.

  • Il est plutôt conseillé aux femmes suivant un traitement à long terme par des inducteurs enzymatiques hépatiques d’envisager l’utilisation d’un dispositif intra-utérin (DIU) ou d’acétate de médroxyprogestérone retard (DMPA).⁷

• Médicaments antirétroviraux pour VIH- les recommandations ci-dessus doivent être suivies pour les médicaments inducteurs enzymatiques. En cas de doute concernant les interactions, le vérificateur des interactions médicamenteuses de Liverpool est une source fiable à consulter.⁸

Avantages des implants sous-cutanés à progestatif seul⁹

• Sécurité et praticité, avec une dose régulière sans pic initial au niveau du foie (comme avec les contraceptifs injectables) ni fluctuations des taux hormonaux, comme avec la pilule contraceptive progestative seule (POP).

• La dysménorrhée et les douleurs associées à l’ovulation, sans cause identifiable, peuvent être atténuées ou résolues par des méthodes qui suppriment l’ovulation, notamment l’implant. Celui-ci peut également être utilisé dans le cadre de la prise en charge de l’endométriose.

• Aucun effet démontrable sur la pression artérielle systolique ou diastolique.

• Studies of women using Norplant® show very low rates of grossesse extra-utérine. Aucune étude n’a évalué l’effet de Nexplanon® sur les taux de grossesse extra-utérine, mais comme il inhibe l’ovulation, on présume que ces taux sont très faibles. Il convient donc aux femmes ayant des antécédents de grossesse extra-utérine.

• Dysménorrhée usually improves while using Nexplanon®.

• Rien ne prouve que le retrait de Nexplanon® retarde le retour de la fertilité. Les taux d’étonogestrel sont indétectables quatre jours après le retrait.

• Contrairement à l’injection contraceptive, rien n’indique que Nexplanon® entraîne une diminution de la densité minérale osseuse.

• Il n’existe aucune preuve d’une augmentation du risque de TEV, comme c’est le cas pour les autres contraceptifs progestatifs seuls.

Inconvénients des implants sous-cutanés à progestatif seul ⁹

• Des effets indésirables locaux peuvent survenir (infection, expulsion ou migration du dispositif).

• No protection is provided against les infections sexuellement transmissibles.

• Contrairement à de nombreuses méthodes de contraception, les femmes ne peuvent pas cesser d’utiliser un implant sans l’intervention d’un professionnel de santé dûment formé.

• Le retrait de Nexplanon® est généralement une intervention mineure simple réalisée sous anesthésie locale, mais une gêne peut survenir.

• Les complications possibles comprennent des difficultés à localiser la tige et des implants cassés.¹⁰

• L’utilisation de l’implant peut entraîner une aggravation ou une amélioration de l’acné, ou l’apparition d’acné chez les femmes.

Comme avec les autres méthodes progestatives seules, une modification du profil des saignements (aménorrhée, irregular bleeding, ménorragie) est fréquent et constitue la principale raison du retrait précoce de Nexplanon® :

• La FSRH fournit les chiffres suivants concernant les profils de saignement :⁴

  • Aménorrhée - 22 %

  • Saignements peu fréquents - 34 %

  • Saignements à fréquence normale - 38 %

  • Saignements fréquents - 7 %

  • Saignements prolongés = 18 %

• Les saignements peuvent être imprévisibles et varier pendant l’utilisation de l’implant.

• En l’absence de contre-indications, les œstrogènes cycliques à court terme (sous forme de pilule contraceptive combinée ou d’éthinylestradiol), l’acide méfénamique et la mifépristone peuvent être utiles pour traiter les saignements irréguliers ou abondants. Ces utilisations ne sont pas autorisées. Un entretien préalable à la pose est important pour réduire les taux d’abandon.

Effets secondaires des implants sous-cutanés à progestatif seul

• Acné peut s’améliorer ou s’aggraver pendant l’utilisation de Nexplanon®.

• En cas de grossesse pendant l’utilisation d’une contraception hormonale, rien n’indique une augmentation du risque de malformation congénitale. Toutefois, il est d’usage de retirer l’implant si la femme souhaite poursuivre sa grossesse. Si la grossesse est interrompue, l’implant peut être laissé en place afin de continuer à assurer une contraception, si la femme le souhaite.⁴

• Nausées, vomissements, étourdissements et mastalgie. Nexplanon® peut provoquer des douleurs mammaires.

• Breast cancer incidence is slightly raised during and for up to 10 years after use of progestogen-only contraceptives. L’augmentation relative est d’environ 20 à 30 % ; pour la plupart des jeunes femmes, dont le risque de base est très faible, cela se traduira par une très faible augmentation absolue. Les données concernant les femmes présentant un risque de base plus élevé sont limitées, par exemple en cas d’antécédents familiaux importants ou de prédisposition génétique au cancer du sein.¹¹

Rien ne prouve que Nexplanon® provoque des maux de tête, une prise de poids, une augmentation de la pression artérielle, un risque accru de thromboembolie veineuse (TEV) ou des modifications des taux de lipides ou de glucose. Rien ne prouve non plus qu’il ait un effet indésirable cliniquement significatif sur la densité minérale osseuse.⁹

Administration d’implants sous-cutanés progestatifs seuls

Conseils avant la pose

• Always take a full medical history (family, menstrual, contraceptive and sexuel).

• Always give full counselling about risks and benefits of the implant:
  

  • Mode d’insertion et de retrait du dispositif, y compris les effets indésirables possibles ; les femmes doivent être informées qu’elles peuvent ressentir une certaine gêne et présenter des ecchymoses au site d’insertion.

  • Durée d’action.

  • Moment du retrait.

  • Retour de la fertilité après le retrait.

  • Effets indésirables possibles de la contraception progestative seule.

• Always complete a sexual health risk assessment and include discussion of protection against les maladies sexuellement transmissibles.

Calendrier

• Les jours 1 à 5 correspondent généralement à la période où l’effet est immédiat. Si l’insertion a lieu à un autre moment du cycle menstruel, il est recommandé d’utiliser une contraception supplémentaire pendant les sept jours qui suivent.⁴ However, implants may be inserted at any time in the menstrual cycle as long as the woman is 'reasonably certain' that she is not pregnant. This includes those switching from another hormonal method of contraception. Therefore, if a woman is using DMPA or the COC pill then the implant may be inserted at any time without additional precautions.

• When switching from a dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG), l’implant peut être inséré immédiatement si le DIU au LNG a été utilisé correctement (ou si le professionnel de santé est raisonnablement certain que la patiente n’est pas enceinte). Le DIU au LNG doit être maintenu pendant au moins sept jours.

• When switching from a dispositif intra-utérin au cuivre (DIU au cuivre), l’implant peut être inséré immédiatement si le DIU au cuivre a été utilisé correctement (ou si le professionnel de santé est raisonnablement certain que la femme n’est pas enceinte). Le DIU au cuivre doit être maintenu pendant au moins sept jours.

• Si la patiente est aménorrhéique ou si l’insertion a lieu après le 5e jour du cycle menstruel, des précautions contraceptives supplémentaires non hormonales doivent être prises pendant sept jours.

• After termination of pregnancy (TOP) in the first or second trimester, insertion may take place immediately. If implanted >5 days after abortion or fausse couche, une contraception supplémentaire est nécessaire pendant sept jours.

• Après une grossesse, Nexplanon® doit être inséré 21 à 28 jours après l’accouchement ou une interruption de grossesse. Il peut être inséré immédiatement, mais cela peut entraîner une augmentation des saignements irréguliers ou abondants. Si l’insertion a lieu après le 28ᵉ jour, une contraception supplémentaire doit être utilisée pendant sept jours.

• Si une grossesse ne peut être exclue, l’implant peut être posé immédiatement si la femme préfère ne pas retarder le début de la contraception. Un test de grossesse de contrôle est nécessaire, au plus tôt 21 jours après le dernier rapport sexuel non protégé. Si une contraception d’urgence à base d’ulipristal a été utilisée, la pose de l’implant doit être reportée jusqu’à au moins 5 jours après la prise d’ulipristal.¹²

Pose

Bien que la technique d’insertion soit simple, il s’agit d’une intervention chirurgicale mineure qui ne peut s’apprendre dans aucun livre. Une formation pratique (sur un bras modèle, puis auprès de patients sous supervision) est indispensable.

Méthode

• Après injection d’un anesthésique local, Nexplanon® est inséré dans le tissu sous-dermique de la partie supérieure du bras (face fléchisseuse).

• Après l’insertion, le professionnel de santé et la patiente doivent examiner le bras et s’assurer que l’implant est bien en place, afin de réduire le risque d’échec de l’insertion.

• Pour remplacer un ancien Nexplanon®, le nouveau peut être inséré par la même incision que celle utilisée pour le retrait, après administration d’un anesthésique local supplémentaire et en veillant à insérer l’aiguille sur toute sa longueur.

• Les insertions techniquement difficiles sont rares (< 1 sur 100).

Suppression

• Le retrait est généralement simple et l’effet contraceptif cesse immédiatement.

• Sous anesthésie locale, une pression digitale est exercée sur l’extrémité proximale du dispositif, que l’on peut palper sous la peau. Une incision de 2 mm au niveau de l’extrémité distale permet ensuite de faire sortir la tige, qui est saisie à l’aide d’une pince mosquito. Une formation pratique formelle à cette procédure est indispensable (sur un bras modèle et sur des patients vivants sous supervision).

• Un bon entraînement réduit les difficultés de retrait, notamment l’inconfort.

• Les retraits difficiles sont généralement dus à une insertion trop profonde. Ce risque est particulièrement élevé chez les femmes minces ou musclées qui ont peu de tissu sous-cutané. Le retrait peut également être difficile si la patiente a pris beaucoup de poids depuis l’insertion. Le dispositif peut être localisé par radiographie, mais son retrait nécessite un guidage échographique dans ces cas. Le retrait d’un implant profond ou non palpable ne doit pas être tenté en soins primaires ; la patiente doit être orientée vers une clinique spécialisée dans le retrait des implants profonds.

Suivi

Sauf si la femme rencontre des problèmes, aucun suivi n’est nécessaire avant le retrait, qui doit avoir lieu trois ans après la pose.

Millepertuis

Millepertuis is a liver enzyme inducer available without prescription from health food shops and pharmacies, and is often used for premenstrual syndrome, headaches and anxiety and low mood.

Depuis plusieurs années, on craint que le millepertuis ne réduise l’efficacité de la contraception hormonale, même si l’on ne savait pas au départ si ce risque théorique pouvait entraîner des grossesses non planifiées.

En mars 2014, l’Agence britannique de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA) a publié des recommandations sur le millepertuis et la contraception hormonale, affirmant catégoriquement que le millepertuis réduit l’efficacité de ces contraceptifs et augmente le risque de grossesse non planifiée. Cela concerne tous les contraceptifs hormonaux, à l’exception des dispositifs intra-utérins, pour lesquels il n’existe actuellement aucune donnée. La MHRA a indiqué que, depuis 2000, quatre signalements de suspicions d’interactions entre le millepertuis et des implants contraceptifs ayant entraîné une grossesse non planifiée avaient été reçus dans le cadre du système Yellow Card.¹³

Des mises en garde concernant ces interactions et leurs conséquences figurent dans les informations sur le produit fournies avec tous les contraceptifs et les produits à base de millepertuis autorisés. Certains produits non autorisés commercialisés au Royaume-Uni ou disponibles en ligne ne comportent pas les mises en garde appropriées concernant les interactions possibles.

Informez les femmes qui utilisent des contraceptifs hormonaux combinés ou progestatifs seuls que les produits à base de plantes contenant du millepertuis peuvent réduire l’efficacité de leur contraception. Par conséquent, les femmes qui prennent une contraception hormonale pour éviter une grossesse ne doivent pas utiliser de produits à base de plantes contenant du millepertuis.

Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de ce dépliant.