Implants sous-cutanés à progestatif seul

Qu'est-ce qu'un implant sous-cutané progestatif ?

Il s'agit d'un contraceptif réversible à longue durée d'action (LARC).

Dispositifs disponibles

Nexplanon

Nexplanon® est le seul implant contraceptif sur le marché britannique. Depuis octobre 2010, il remplace l'implant bio-équivalent Implanon®. Il offre un dispositif d'insertion amélioré et ajoute du sulfate de baryum pour permettre de localiser les dispositifs perdus aux rayons X.

Nexplanon® est un bâtonnet flexible de 4 cm contenant 68 mg d'étonogestrel (un progestatif) qui est libéré lentement dans la circulation systémique après insertion sous-cutanée dans la partie supérieure du bras.¹ Il doit être retiré au bout de trois ans, après quoi il peut être remplacé immédiatement.

Norplant®, qui consiste en six petits bâtonnets, était auparavant disponible au Royaume-Uni, de même que Norplant-2® (également appelé Jadelle®), qui est encore utilisé dans certains pays.

Mécanisme d'action

Le principal mécanisme d'action de Nexplanon® est l'inhibition de l'ovulation. Il épaissit également la glaire cervicale, empêchant le passage des spermatozoïdes vers l'utérus, et amincit l'endomètre, empêchant l'implantation d'un ovule à féconder.

Quelle est la fréquence des implants sous-cutanés progestatifs ? (Epidémiologie)

Les statistiques sur l'utilisation des contraceptifs au Royaume-Uni sont rares. L'utilisation des LARC en tant que méthode primaire de contraception chez les femmes augmente lentement et, en 2017/18, elle représentait 41 % de toutes les femmes ayant pris contact avec les services de santé sexuelle et génésique.² Ce chiffre est à comparer aux 18 % enregistrés en 2003-2004. 16% des femmes en contact avec les services de santé sexuelle et reproductive, utilisant des LARC en Angleterre en 2017/18, ont l'implant.² Ces données ne tiennent pas compte de l'utilisation d'implants posés ailleurs, par exemple en médecine générale, à l'hôpital ou lors d'une interruption de grossesse.

Sélection des patients

Les implants sous-cutanés à progestatif seul (POSDI), tels que Nexplanon®, conviennent aux.. :³

• Celles qui souhaitent une forme de contraception fiable mais réversible, qui ne nécessite pas de vigilance quotidienne ou d'action au moment des rapports sexuels.

• Les femmes qui ont des contre-indications à l'œstrogénothérapie (une autre alternative est la contraception progestative injectable).

• Le diabète - n'est pas une contre-indication à l'utilisation de Nexplanon®.

• Allaitement - ce n'est pas une contre-indication à l'utilisation de Nexplanon®.

• La migraine (avec ou sans aura) - il ne s'agit pas d'une contre-indication absolue à l'utilisation de Nexplanon®.

• Indice de masse corporelle (IMC) >30 kg/m2^- un poids corporel élevé n'est pas une contre-indication à l'utilisation de Nexplanon®, qui présente en effet de nombreux avantages par rapport à la pilule contraceptive orale combinée (COC) pour les femmes présentant un risque accru de TEV en raison de leur IMC. Comme les concentrations sanguines d'étonogestrel sont plus faibles au cours de la troisième année d'utilisation chez les femmes dont l'IMC est supérieur à 35 ^kg/m2, le RCP indique que "l'on ne peut pas exclure que l'effet contraceptif chez les femmes [plus lourdes] au cours de la troisième année d'utilisation soit plus faible que chez les femmes de poids normal". Les CPS peuvent donc envisager un remplacement plus précoce de l'implant chez les femmes plus lourdes".¹ Cependant, il n'existe aucune preuve à l'appui de cette exigence et la Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) déclare que le remplacement anticipé en raison du poids ou de l'IMC n'est pas recommandé.⁴

Tous les patients doivent être soigneusement conseillés avant l'insertion - et complétés par une notice d'information appropriée.⁵

Taux d'échec

Ce taux est très faible ; la plupart des études ne font état d'aucun échec. Dans les études où des grossesses ont été signalées, les taux étaient d'environ 0,4 pour 100 utilisatrices sur trois ans. Le guide de la FSRH note que certaines études incluent des grossesses survenues dans les 14 jours suivant le retrait de l'implant, et que les données post-commercialisation et les études de cas font généralement référence à des grossesses qui ont été conçues avant la pose de l'implant, avant qu'il ne devienne efficace, ou lorsque l'efficacité a été réduite en raison de l'utilisation de médicaments inducteurs d'enzymes. Le nombre de véritables échecs est très faible et l'implant présente le taux d'échec typique le plus bas de toutes les méthodes contraceptives.^{3 4}

Contre-indications⁶

Tous les éléments suivants sont des UKMEC 4 (contre-indication absolue) ou UKMEC 3 (les risques l'emportent généralement sur les avantages).

• Grossesse :
  

  • Exclure toute grossesse avant l'insertion ; des antécédents de menstruations normales récentes ou l'utilisation fiable d'un autre contraceptif sont suffisants.

  • En cas de doute, proposer un test de grossesse urinaire avant l'insertion.

  • Le démarrage rapide, lorsqu'une grossesse ne peut être exclue de manière fiable, est abordé ci-dessous dans la section relative au moment de l'insertion.

• Saignements vaginaux inexpliqués.

• Cancers dépendant de la progestérone ou antécédents de cancer du sein.

• Cirrhose sévère (décompensée), adénome hépatocellulaire et carcinome hépatocellulaire.

• Poursuite de l'utilisation de l'implant après un diagnostic de cardiopathie ischémique ou d'accident vasculaire cérébral - l'initiation dans ces circonstances est une UKMEC 2 (les avantages l'emportent généralement sur les risques).

• Hypersensibilité à l'un des composants de Nexplanon®.

• La porphyrie aiguë n'est pas mentionnée dans le UKMEC, mais d'autres ressources suggèrent que la contraception hormonale peut être dangereuse. En cas de doute, il serait judicieux d'en discuter avec le consultant de la patiente.

• Médicaments inducteurs des enzymes hépatiques - par exemple, médicaments antiépileptiques : Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) indique que les inducteurs des enzymes hépatiques peuvent diminuer les taux sanguins d'étonogestrel, ce qui peut expliquer certains échecs observés.¹ Les conseils sont donc les suivants :
  

  • Il est conseillé aux femmes qui suivent un traitement de courte durée avec ces médicaments d'utiliser une méthode de barrière pendant qu'elles prennent le médicament et pendant les 28 jours qui suivent. Cette méthode n'est pas recommandée si le médicament pris est tératogène.

  • Il est conseillé aux femmes qui suivent un traitement à long terme avec des inducteurs des enzymes hépatiques d'envisager l'utilisation d'un dispositif contraceptif intra-utérin (DIU) ou de l'acétate de médroxyprogestérone sous forme de dépôt (DMPA).⁷

• Médicaments antirétroviraux pour le VIH - les conseils ci-dessus doivent être suivis pour les médicaments inducteurs d'enzymes. En cas de doute sur les interactions, le vérificateur d'interactions médicamenteuses de Liverpool est une source fiable.⁸

Avantages des implants sous-cutanés progestatifs⁹

• Sécurité et commodité, dosage régulier sans pic initial dans le foie (comme avec les injectables) ou fluctuation des niveaux d'hormones - comme avec la pilule contraceptive progestative (POP).

• Les dysménorrhées et les douleurs associées à l'ovulation mais sans cause identifiable peuvent être améliorées ou résolues par des méthodes - y compris l'implant - qui suppriment l'ovulation. L'implant peut également être utilisé dans le cadre de la prise en charge de l'endométriose.

• Aucun effet démontrable sur la tension artérielle systolique ou diastolique.

• Les études sur les femmes utilisant Norplant® montrent des taux très faibles de grossesse extra-utérine. Il n'existe pas d'études sur l'effet de Nexplanon® sur les taux de grossesse extra-utérine, mais comme il inhibe l'ovulation, on présume que les taux sont très faibles. Il convient donc aux femmes qui ont des antécédents de grossesse extra-utérine.

• La dysménorrhée s'améliore généralement avec l'utilisation de Nexplanon®.

• Il n'y a pas de preuve d'un retard dans le retour à la fertilité après le retrait de Nexplanon®. Les taux d'étonogestrel sont indétectables quatre jours après le retrait.

• Il n'y a pas de preuve de réduction de la densité minérale osseuse avec Nexplanon®, contrairement à l'injection contraceptive.

• Il n'y a pas de preuve (comme pour les autres contraceptifs progestatifs) d'un risque accru de TEV.

Inconvénients des implants sous-cutanés progestatifs ⁹

• Des effets indésirables locaux peuvent survenir (infection, expulsion ou migration du dispositif).

• Aucune protection n'est fournie contre les infections sexuellement transmissibles.

• Contrairement à de nombreuses méthodes de contraception, les femmes ne peuvent pas cesser d'utiliser un implant sans l'intervention d'un professionnel de la santé dûment formé.

• Le retrait de Nexplanon® est généralement une opération mineure et simple sous anesthésie locale, mais une gêne est possible.

• Les complications possibles comprennent la difficulté à trouver la tige et les implants cassés.¹⁰

• Les femmes peuvent présenter une aggravation, une amélioration ou une nouvelle apparition de l'acné à la suite de l'utilisation de l'implant.

Comme avec d'autres méthodes progestatives, un changement dans le rythme des saignements(aménorrhée, saignements irréguliers, ménorragie) est fréquent et constitue la principale raison du retrait précoce de Nexplanon® :

• La FSRH donne les chiffres suivants pour les saignements :⁴

  • Aménorrhée - 22

  • Saignements peu fréquents - 34

  • Saignements de fréquence normale - 38%.

  • Saignements fréquents - 7

  • Hémorragie prolongée = 18 %.

• Les saignements peuvent être imprévisibles et changer au cours de l'utilisation de l'implant.

• En l'absence de contre-indications, les œstrogènes cycliques à court terme (sous forme de pilule COC ou d'éthinylestradiol), l'acide méfénamique et la mifépristone peuvent être utiles pour traiter les saignements irréguliers ou abondants. Ces utilisations ne sont pas autorisées. Le conseil avant l'insertion est important pour diminuer les taux d'abandon.

Effets secondaires des implants sous-cutanés progestatifs

• L'acné peut s'améliorer ou s'aggraver pendant l'utilisation de Nexplanon®.

• Si une grossesse survient pendant l'utilisation d'une contraception hormonale, il n'y a pas de preuve d'un risque accru de malformation congénitale, mais la pratique établie veut que l'implant soit retiré si la femme poursuit sa grossesse. Si la grossesse est interrompue, l'implant peut être laissé en place pour assurer une contraception continue, si la femme le souhaite.⁴

• Nausées, vomissements, vertiges et mastalgie. Nexplanon® peut provoquer des douleurs mammaires.

• L'incidence du cancer du sein augmente légèrement pendant et jusqu'à 10 ans après l'utilisation de contraceptifs progestatifs. L'augmentation relative est de l'ordre de 20 à 30 % ; pour la plupart des jeunes femmes présentant un risque de fond très faible, cela se traduira par une très faible augmentation absolue. Il existe peu de données sur les femmes présentant un risque de fond plus élevé, par exemple en cas d'antécédents familiaux importants ou de prédisposition génétique au cancer du sein.¹¹

Il n'existe aucune preuve que Nexplanon® provoque des maux de tête, une prise de poids, une augmentation de la pression artérielle, un risque accru de TEV ou des modifications des lipides ou du glucose. Il n'y a pas non plus de preuve qu'il ait un effet négatif cliniquement significatif sur la densité minérale osseuse.⁹

Administration d'implants sous-cutanés progestatifs

Conseils avant l'insertion

• Il faut toujours prendre connaissance de tous les antécédents médicaux (familiaux, menstruels, contraceptifs et sexuels).

• Il faut toujours donner des conseils complets sur les risques et les avantages de l'implant :
  

  • Méthode d'insertion et de retrait du dispositif, y compris les effets indésirables possibles ; les femmes doivent être informées qu'elles doivent s'attendre à une certaine gêne et à des ecchymoses au niveau du site d'insertion.

  • Durée d'action.

  • Moment de l'enlèvement.

  • Retour à la fertilité après le retrait.

  • Effets indésirables possibles de la contraception progestative.

• Effectuez toujours une évaluation des risques en matière de santé sexuelle et abordez la question de la protection contre les maladies sexuellement transmissibles.

Calendrier

• Le jour 1-5 est le délai habituel pour un effet immédiat, avec une recommandation de contraception supplémentaire pendant sept jours après l'insertion si celle-ci a lieu à un autre moment du cycle menstruel.⁴ Toutefois, les implants peuvent être insérés à n'importe quel moment du cycle menstruel, à condition que la femme soit "raisonnablement certaine" de ne pas être enceinte. Cela inclut les femmes qui passent d'une autre méthode de contraception hormonale à une autre. Par conséquent, si une femme utilise le DMPA ou la pilule COC, l'implant peut être inséré à tout moment sans précautions supplémentaires.

• Lors du remplacement d'un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG), l'implant peut être inséré immédiatement si le DIU-LNG a été utilisé correctement (ou si le clinicien est raisonnablement certain que la femme n'est pas enceinte). Le DIU-LNG doit être maintenu pendant au moins sept jours.

• Lors du remplacement d'un dispositif contraceptif intra-utérin au cuivre (DIU-Cu), l'implant peut être inséré immédiatement si le DIU-Cu a été utilisé correctement (ou si le clinicien est raisonnablement certain que la femme n'est pas enceinte). Le DIU au cuivre doit être poursuivi pendant au moins sept jours.

• Si la patiente est aménorrhéique ou si l'insertion a lieu après le cinquième jour du cycle menstruel, des précautions contraceptives non hormonales supplémentaires doivent être prises pendant sept jours.

• Après une interruption de grossesse (IVG) au cours du premier ou du deuxième trimestre, l'insertion peut se faire immédiatement. En cas d'implantation >5 jours après un avortement ou une fausse couche, une contraception supplémentaire est nécessaire pendant sept jours.

• Après la grossesse, Nexplanon® doit être inséré 21 à 28 jours après l'accouchement ou le TOP. Il peut être inséré immédiatement, mais cela peut entraîner une augmentation des saignements irréguliers ou abondants. Si l'insertion a lieu après le 28e jour, une contraception supplémentaire doit être utilisée pendant sept jours.

• Si une grossesse ne peut être exclue, l'implant peut être mis en place rapidement si la femme préfère ne pas retarder l'utilisation d'un moyen de contraception. Un test de grossesse de suivi est nécessaire, au plus tôt 21 jours après le dernier rapport sexuel non protégé. Si une contraception d'urgence à base d'ulipristal a été utilisée, l'insertion de l'implant doit être retardée d'au moins 5 jours après l'ulipristal.¹²

Insertion

Bien que la technique d'insertion soit simple, il s'agit d'une intervention chirurgicale mineure qui ne peut être apprise dans n'importe quel livre. Une formation pratique (bras modèle et formation supervisée sur un patient réel) est essentielle.

Méthode

• Après injection d'un anesthésique local, Nexplanon® est inséré dans le tissu sous-cutané de la partie supérieure du bras (surface de flexion).

• Après l'insertion, le professionnel de santé et le patient doivent examiner le bras et s'assurer que l'implant est bien en place, ce qui réduit le risque d'échec de l'insertion.

• Pour remplacer un Nexplanon® précédent, le nouveau peut être inséré par la même incision d'ablation, avec un anesthésique local supplémentaire et en veillant à ce que l'aiguille soit insérée sur toute sa longueur.

• Technically difficult insertions are unusual (<1 in 100).

Déménagement

• Le retrait est généralement simple et l'effet contraceptif est immédiatement perdu.

• Sous anesthésie locale, une pression digitale est appliquée à l'extrémité proximale du dispositif, où elle est ressentie sous la peau. Une incision de 2 mm sur l'extrémité distale permet ensuite de délivrer la tige, qui est saisie à l'aide d'une pince à moustique. Une formation pratique formelle à la procédure est essentielle (bras modèle et patients vivants supervisés).

• Une bonne formation permet de minimiser les difficultés d'enlèvement, y compris l'inconfort.

• Les retraits difficiles sont généralement liés à une insertion trop profonde. Ce risque est particulièrement élevé chez les femmes minces ou musclées qui n'ont pas beaucoup de tissu sous-cutané. Le retrait peut également s'avérer difficile si un poids important a été pris depuis l'insertion. Le dispositif peut être localisé à la radiographie, mais un guidage par ultrasons est nécessaire pour le retirer dans ces cas. Le retrait d'un implant profond/impalpable ne doit pas être tenté dans le cadre des soins primaires ; il convient de s'adresser à une clinique spécialisée dans le retrait des implants profonds.

Suivi

En l'absence de problèmes, aucun suivi n'est nécessaire jusqu'à ce que le retrait soit prévu trois ans après l'insertion.

Millepertuis

Le millepertuis est un inducteur des enzymes hépatiques disponible sans ordonnance dans les magasins de produits naturels et les pharmacies. Il est souvent utilisé pour traiter le syndrome prémenstruel, les maux de tête, l'anxiété et les troubles de l'humeur.

Depuis quelques années, on craint que le millepertuis ne réduise l'efficacité de la contraception hormonale, même si, au départ, on ne savait pas si le risque théorique se traduisait par des grossesses non désirées.

En mars 2014, l'Agence des médicaments et des produits de santé (MHRA) a publié des orientations sur le millepertuis et la contraception hormonale, affirmant catégoriquement que le millepertuis réduit l'efficacité de ces contraceptifs et augmente le risque de grossesse non planifiée. Cela s'applique à tous les contraceptifs hormonaux, à l'exception des dispositifs intra-utérins, pour lesquels il n'existe pas de données à l'heure actuelle. La MHRA a indiqué que quatre rapports d'interactions suspectées entre le millepertuis et les implants contraceptifs ayant entraîné une grossesse non planifiée ont été reçus dans le cadre du système de carte jaune depuis 2000.¹³

Des avertissements concernant ces interactions et leurs conséquences figurent dans les informations sur le produit fournies avec tous les contraceptifs et les produits à base de millepertuis autorisés. Certains produits non autorisés sur le marché britannique ou disponibles en ligne ne comportent pas les avertissements appropriés concernant les interactions possibles.

Informer les femmes qui utilisent des contraceptifs hormonaux combinés et progestatifs que les produits à base de plantes contenant du millepertuis peuvent diminuer l'effet de cette couverture contraceptive. Par conséquent, les femmes qui prennent un contraceptif hormonal pour prévenir une grossesse ne doivent pas prendre de produits à base de plantes contenant du millepertuis.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.