Contraceptifs intra-utérins (DIU et DIU-LNG) - prise en charge

Qu'est-ce qu'un dispositif contraceptif intra-utérin ?

Un dispositif contraceptif intra-utérin (DIU) est un petit dispositif en plastique qui est placé dans l'utérus comme méthode efficace de contraception. Il en existe deux types : le stérilet au cuivre (Cu-IUD) et le stérilet au lévonorgestrel (LNG-IUD).

Cet article couvre la théorie liée aux aspects pratiques de la pose de ces dispositifs. Il ne remplace pas la formation pratique : la pose de dispositifs intra-utérins ne doit être effectuée que par un professionnel de la planification familiale ayant reçu une formation appropriée, qui maintient ses compétences en posant au moins un DIU/LNG par mois et qui se tient à jour.

Dans les Amériques, les DIU sont utilisés par bien moins de 10 % des femmes en âge de procréer. Au Royaume-Uni, leur utilisation se situe entre 11,3 et 12,1 %.¹

Types de contraceptifs intra-utérins

Il existe deux types de contraceptifs intra-utérins disponibles au Royaume-Uni :

• Dispositifs de libération du cuivre - il en existe de nombreuses marques.

• Système intra-utérin à libération de lévonorgestrel (DIU-LNG) - il existe 5 marques : Mirena®, Benilexa®, Levosert®, Kyleena® et Jaydess®.

Les indications, contre-indications et effets secondaires de chaque dispositif sont énumérés dans les articles distincts consacrés au dispositif contraceptif intra-utérin et au dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG).

Choix du dispositif

• Après avoir reçu des conseils, la plupart des femmes peuvent choisir entre un DIU au cuivre et un DIU au gaz naturel liquéfié.

• Si une femme choisit un DIU-Cu, le dispositif ayant la plus longue durée d'utilisation et le taux d'échec le plus faible doit être utilisé en première intention.

• Si l'utérus ne dépasse pas 6,5 cm, on peut utiliser un dispositif avec une tige plus courte ou un dispositif sans cadre.

• Il n'existe aucune preuve suggérant qu'un choix différent devrait être fait chez les femmes nullipares.

Moment de la pose du DIU/du DIU-LNG

• Les deux types de DIU peuvent être posés à n'importe quel moment du cycle menstruel, à condition que l'on puisse raisonnablement exclure une grossesse (voir "Exclusion de la grossesse", ci-dessous). Il peut être judicieux de documenter un test de grossesse négatif, si cela est possible.

• Si le DIU-LNG n'est pas inséré entre le premier et le cinquième jour du cycle menstruel, il est conseillé d'utiliser des préservatifs pendant les sept premiers jours d'utilisation.²

• L'insertion vers la fin de la période menstruelle, ou juste après, peut être plus confortable pour la patiente.

A l'exclusion de la grossesse

La grossesse peut être raisonnablement exclue si la femme répond à l'un des critères suivants : ^{3 2}

• Elle n'a pas eu de rapports sexuels depuis la dernière menstruation normale ou depuis un accouchement, un avortement, une fausse couche, une grossesse extra-utérine ou une évacuation utérine pour maladie trophoblastique gestationnelle (MTP).

• Elle a utilisé correctement et régulièrement une méthode de contraception fiable, y compris des méthodes de barrière si elles ont été utilisées correctement lors de chaque rapport sexuel.

• Elle se trouve au jour 1-5 d'un cycle menstruel normal.

• Elle se trouve au jour 1-5 après une interruption de grossesse, une grossesse extra-utérine, une évacuation de l'utérus pour une grossesse non désirée ou une fausse couche.

• Elle allaite complètement, est aménorrhéique et se trouve dans les six mois suivant l'accouchement. Toutefois, même si tous ces critères sont remplis, le taux d'échec de l'allaitement en tant que méthode contraceptive est de 2 % et de nombreuses femmes voudront donc utiliser une autre méthode.

• Elle n'a pas eu de rapports sexuels depuis ≥ 21 jours et son test de grossesse est négatif.

Insertion post-partum

• Les critères d'éligibilité médicale du Royaume-Uni stipulent que les risques l'emportent généralement sur les avantages si l'insertion post-partum a lieu entre 48 heures et quatre semaines.⁴ Cela reflète un taux accru de perforation utérine en raison de la mollesse de l'utérus post-partum. L'expulsion du dispositif est plus fréquente pour les insertions après 48 heures après l'accouchement.

• Au-delà de quatre semaines après l'accouchement, les avantages l'emportent sur les risques, même si la femme allaite (il n'y a pas d'augmentation du taux de cuivre dans le lait maternel) et chez les mères ayant subi une césarienne.

Insertion pendant ou après une interruption de grossesse²

• L'insertion lors d'une interruption chirurgicale de grossesse est sûre et pratique. Il s'agit souvent d'un moment opportun pour pratiquer l'intervention et éviter l'inconfort. Les taux d'expulsion sont légèrement plus élevés.

Contraception d'urgence⁵

• Un DIU-Cu (ou des conseils sur la manière d'en obtenir un) devrait être proposé à toutes les femmes qui se présentent pour une contraception d'urgence (CU), même si elles se présentent dans les 72 heures suivant l'UPSI, car le taux d'échec est nettement inférieur à celui de la CU par voie orale.

• Les DIU avec bande de cuivre sur les bras et contenant au moins 380 mm2^de cuivre présentent les taux d'échec les plus faibles pour la CU et devraient être le choix de première intention.

• Idéalement, un stérilet d'urgence devrait être posé dès la première présentation, mais la pose peut être proposée plus tard, à la convenance de la femme ou si cela est nécessaire pour la prestation de services. Dans ce cas, la CU orale doit être administrée dans l'intervalle.

• Un DIU-Cu peut être inséré jusqu'à cinq jours après le premier épisode d'IPSU. Si la date d'ovulation peut être estimée de manière fiable, l'insertion peut se faire au-delà de cinq jours après l'UPSI, à condition qu'elle ne se produise pas plus de cinq jours après la date estimée de l'ovulation.

• Le DIU-LNG n'est pas adapté à la CU.

Conseils avant l'insertion

Avant la mise en place du dispositif, les patients doivent recevoir des conseils sur les points suivants :

• Mode d'action : un DIU au cuivre empêche principalement la fécondation par l'effet toxique du cuivre sur les spermatozoïdes et l'ovule ; la présence de cuivre dans la glaire cervicale réduit également le passage des spermatozoïdes dans l'utérus, et il y a une réaction inflammatoire de l'endomètre qui peut empêcher la nidation. Le DIU-LNG réduit également le passage des spermatozoïdes dans l'utérus, grâce aux effets du progestatif, et peut réduire la nidation en raison de ses effets sur l'endomètre. Chez certaines femmes, l'ovulation est inhibée.

• Taux d'échec (0,8 % pour le DIU-Cu et 0,2 % pour le DIU-LNG pour une utilisation typique au cours de la première année). Voir également l'article séparé sur les dispositifs contraceptifs intra-utérins.³

• Risque de perforation (0-2 pour 1 000 insertions).²

• Risque d'expulsion (1 sur 20, le plus souvent dans les trois premiers mois suivant l'installation).²

• Pas de retard dans le retour à la fertilité après le retrait, bien qu'il puisse y avoir un retard dans le retour à des règles régulières après le retrait d'un DIU LNG.

• Increased risk of pelvic infection in the three weeks after fitting, but absolute risk is still low (<1%).²

• Des saignements irréguliers et parfois des douleurs sont fréquents pendant les 3 à 6 premiers mois d'utilisation du stérilet. Il est possible de gérer ces problèmes et, s'ils sont abordés lors de la consultation, les femmes sont plus susceptibles de les anticiper et de demander de l'aide, plutôt que le retrait du stérilet, s'ils surviennent. Les saignements irréguliers et les taches se poursuivent souvent pendant les six premiers mois d'utilisation du DIU-LNG, bien que l'oligoménorrhée ou l'aménorrhée soient habituelles au bout d'un an.

• Les effets secondaires hormonaux du DIU-LNG sont peu fréquents et constituent rarement une raison d'interrompre le traitement.

• La procédure d'insertion peut être inconfortable ; une analgésie orale avant l'insertion peut être utile.

• Dépistage des IST : un historique clinique est nécessaire avant l'insertion, afin d'évaluer le risque de santé sexuelle de chaque femme.

• Un examen et un test de dépistage des IST - Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae - peuvent alors être proposés et réalisés, le cas échéant.

• Le dépistage de toute IST doit être proposé aux femmes qui le demandent.

Insertion⁶

Préparation

• Obtenir un consentement éclairé. Le consentement oral est acceptable.

• Proposer un chaperon.

• Un assistant dûment formé doit être présent (pour surveiller le patient et l'aider en cas d'urgence) - il s'agit d'un "devrait" plutôt que d'un "doit" - si un assistant n'est pas disponible, l'installateur doit être certain qu'il peut rapidement appeler de l'aide sans quitter le patient.

• L'évaluation de base des risques comprend la collecte d'informations sur les procédures intra-utérines antérieures. Les patientes qui ont déjà eu des effets indésirables lors de l'insertion peuvent être plus susceptibles d'en avoir à nouveau.

• La documentation de routine du pouls et de la tension artérielle n'est pas nécessaire.

• La nécessité d'un soulagement de la douleur pendant l'insertion doit être discutée avec le patient.

• Une prophylaxie antibiotique de routine n'est pas recommandée avant l'insertion. Toutefois, pour les femmes présentant un risque accru d'IST et n'ayant pas subi de test, il est conseillé d'administrer des antibiotiques prophylactiques.

• La prophylaxie antibiotique n'est plus recommandée pour les femmes présentant un risque d'endocardite - par exemple, celles qui ont déjà eu une endocardite ou qui ont une prothèse valvulaire ou une maladie cardiaque valvulaire. Cela ne signifie pas qu'il n'y a pas de risque, et le cardiologue de la femme doit être consulté en cas d'inquiétude.

• Pour les femmes présentant une infection pelvienne symptomatique, un traitement doit être administré avant l'insertion, qui doit être reportée jusqu'à ce que les symptômes disparaissent.

• Le nettoyage du col de l'utérus doit être effectué à l'aide d'une solution antiseptique.

• Il convient d'adopter une technique stérile "sans contact".

• Un examen pelvien doit être effectué avant la mise en place du dispositif, afin d'évaluer la taille, la forme, la position et la mobilité de l'utérus.

• L'évaluation de la longueur de l'utérus doit être effectuée à l'aide d'un son utérin.

• Un tenaculum est utilisé pour stabiliser le col de l'utérus pendant l'insertion et réduire le risque de perforation.

• Certains opérateurs proposent une anesthésie cervicale pour la procédure.

• L'insertion peut être proposée sous anesthésie générale aux patients qui ne supportent pas la procédure.

• Il convient de consigner dans les notes de cas les conseils prodigués avant et après l'insertion, la procédure, le type de dispositif inséré et tout événement indésirable.

Procédure : dispositifs de libération du cuivre

La plupart des DIU sont accompagnés d'une notice décrivant la pose, avec des schémas - le mécanisme varie selon la marque et ne sera donc pas abordé plus en détail ici.

DIU en place

Procédure : DIU-LNG

Le DIU-LNG est accompagné d'un dépliant dans la boîte, décrivant le processus. Le mécanisme varie selon la marque et ne sera donc pas abordé plus en détail ici.

Problèmes liés à l'insertion

Défaut d'insertion

• La douleur pendant l'insertion est associée à un taux d'échec plus élevé.

• D'autres facteurs sont liés à l'expérience du médecin.

• Les difficultés comprennent les problèmes de passage du son ou du stérilet à travers le col de l'utérus et l'expulsion immédiate.

Syncope

• Une syncope peut survenir lors de l'insertion en raison de la stimulation vagale du col de l'utérus.

• La bradycardie est plus fréquente chez les femmes nullipares.

Suspicion de perforation lors de l'insertion

• Le taux de perforation chez les opérateurs expérimentés est faible : 1 à 2 pour 1 000 insertions.²

• Le risque de perforation, bien que faible, est nettement plus élevé chez les femmes qui allaitent.

• Les symptômes sont le plus souvent des douleurs abdominales (généralement légères) associées à des pertes de fils et à des saignements anormaux.

• La plupart des perforations ne sont pas reconnues au moment de l'insertion et sont découvertes à l'occasion d'un raccourcissement ou d'une disparition des cordes, ou d'une grossesse.

• Certains patients sont asymptomatiques et la situation n'est découverte que lorsque les fils sont perdus.

• Des douleurs plus intenses peuvent survenir et des complications graves ont été décrites, notamment des lésions des viscères et une péritonite.

• Le dispositif ne peut pas être considéré comme efficace s'il y a eu perforation, et la grossesse est donc une complication supplémentaire.

• Les taux de perforation sont les plus élevés pendant la période post-partum.

Si une perforation est suspectée au moment de l'insertion, arrêtez la procédure et vérifiez les signes vitaux. Si ceux-ci sont altérés, surveillez-les jusqu'à ce qu'ils soient stables ou demandez de l'aide si le patient est gravement malade. Une échographie ou une radiographie abdominale simple pour localiser le dispositif doit être organisée dès que possible (les dispositifs en cuivre ont des bras latéraux flexibles contenant du sulfate de baryum qui est visible à la radiographie).

Les ions cuivre sont inflammatoires et on a signalé des cas d'érosion de DIU dans la vessie ou le tractus gastro-intestinal. Il est donc recommandé de retirer le stérilet dès que possible.

Collapsus vaso-vagal/choc cervical

• Abandonner la procédure, baisser la tête et/ou lever les jambes.

• Il se peut que le stérilet doive être retiré.

• Un assistant doit surveiller les signes vitaux.

• Veiller à ce que les voies respiratoires soient dégagées.

• Oxygène et aspiration si nécessaire.

• Envisager l'utilisation d'atropine 0,6 mg/ml IV en cas de bradycardie persistante.

• Envisager l'utilisation d'adrénaline (épinéphrine) 1:1000 IM (1 mg/nl) pour le traitement de l'anaphylaxie.

• Un défibrillateur externe automatisé (DEA) doit être disponible.

• Organiser un transfert en ambulance s'il n'y a pas d'amélioration rapide.

Problèmes survenant après l'insertion

Crampes

Ce phénomène est fréquent au cours des 24 à 48 premières heures et ne persiste généralement pas au-delà.

Expulsion

• Cela peut se produire immédiatement. Elle est plus probable lorsque l'intervention est moins bien tolérée et chez les femmes nullipares, mais elle est également liée à l'habileté de l'opérateur.

• Globalement, elle touche une femme sur vingt, le plus souvent au cours des trois premiers mois de la période menstruelle.² La patiente peut ignorer que l'expulsion a eu lieu.

• L'expulsion est plus fréquente avec les dispositifs en cuivre, les patientes plus jeunes et les nullipares.

• L'expulsion est plus susceptible de se produire dans les 72 premières heures suivant l'insertion et peut, dans certains cas, être liée à un élargissement de l'orifice cervical.

Infection

• The risk of pelvic inflammatory disease (PID) in association with an IUD is related to the insertion - it is higher than baseline for the first 3 weeks, but the absolute risk remains < 1%.

Fils perdus ³

• Si les fils ne sont pas visibles, ou s'ils le sont mais que la tige du dispositif est palpable, il faut conseiller à la femme d'utiliser des préservatifs ou de s'abstenir de rapports sexuels jusqu'à ce que l'emplacement du dispositif (s'il est présent) puisse être déterminé.

• Effectuer un examen au spéculum pour s'assurer que le dispositif ne se trouve pas dans le fornix postérieur.

• Déterminer si la femme est déjà enceinte - si elle a eu des rapports sexuels au cours des 21 derniers jours, il peut être nécessaire de refaire un test de grossesse 21 jours après le dernier rapport sexuel au cours duquel une autre méthode de contraception n'a pas été utilisée.

• Avec le consentement de l'intéressé, explorer la partie inférieure du canal endocervical à l'aide d'une pince à artère étroite : cette méthode permet généralement de trouver des fils qui ont été tirés un peu plus haut.

• Un opérateur expérimenté peut, après une analgésie appropriée (par exemple, 500 mg d'acide méfénamique), explorer la cavité utérine à l'aide d'un crochet de récupération.

• Une contraception d'urgence hormonale peut être indiquée.

• Une échographie doit être organisée pour localiser le dispositif.

• Si l'échographie ne permet pas de localiser le dispositif et qu'il n'y a pas d'antécédents précis d'expulsion, une radiographie abdominale doit être effectuée pour rechercher un dispositif extra-utérin.

• L'expulsion ne doit pas être présumée.

• L'hystéroscopie peut être utile si l'échographie est équivoque.

• Le retrait chirurgical d'un dispositif extra-utérin est conseillé.

Gestion des problèmes en cours

Voir l'article séparé sur le dispositif contraceptif intra -utérin, qui traite de la prise en charge des problèmes pouvant être associés à l'utilisation du DIU, et l'article séparé sur le système intra-utérin, qui traite de la prise en charge des problèmes pouvant être associés à l'utilisation du DIU-LNG.

Conseils après l'insertion

Expliquez à la patiente comment sentir les fils et conseillez-lui de consulter un médecin si elle n'arrive pas à les sentir. Si la femme peut sentir les fils et qu'elle ne présente pas de symptômes inquiétants, il n'est pas nécessaire de procéder à un contrôle de routine à six semaines, comme c'était le cas auparavant.

Vérifier que le patient se sent suffisamment bien pour partir.

Veillez à ce que la femme sache quand le DIU devra être changé - cela peut varier en fonction de l'indication. Par exemple, certaines marques de DIU au LNG peuvent être utilisées jusqu'à 8 ans pour la contraception,⁷ mais seulement pendant 5 ans s'il est utilisé comme composant progestatif d'un traitement hormonal substitutif. Lorsqu'il existe deux indications d'utilisation simultanées, le dispositif doit être remplacé à l'intervalle de temps le plus court.

Documentation

Il est conseillé de conserver les documents suivants pour la pose d'un DIU :

Antécédents médicaux et évaluation clinique

• L'âge.

• Antécédents menstruels (y compris la date des dernières règles).

• Utilisation antérieure d'une contraception (y compris difficulté d'insertion d'un stérilet).

• Antécédents obstétriques (y compris grossesse extra-utérine).

• Antécédents médicaux (maladies cardiovasculaires pertinentes, antécédents gynécologiques/chirurgie cervicale, y compris traitement du col de l'utérus, antécédents d'IST et de salpingite, antécédents et affections médicales pertinentes, allergies).

• Histoire coïtale.

• Antécédents sexuels pour identifier les risques d'IST.

Informations et conseils

• Les choix en matière de contraception sont discutés.

• Les risques, les avantages et les incertitudes sont examinés.

• Mode d'action et efficacité du stérilet, choix du dispositif et durée d'utilisation.

• Effets sur le schéma de saignement.

• Risque d'expulsion spontanée et de perforation.

• Risque d'infection pelvienne post-insertion.

• Explication de la procédure d'insertion, obtention du consentement, remise de brochures, y compris les informations du fabricant à l'intention des patients.

• Vérification du fil et enseignement.

Détails de la procédure d'insertion

• Nom de l'assistant.

• Les tests effectués.

• Examen bimanuel et résultats de l'examen au spéculum.

• Analgésie/anesthésie locale le cas échéant.

• Application des pinces Allis, sondage utérin/longueur utérocervicale, utilisation de la technique "sans contact", problèmes rencontrés, le cas échéant, et mesures prises.

• Type de dispositif inséré/retiré et date de retrait.

Conseils de suivi post-insertion

• Autre traitement éventuel (par exemple, antibiotiques ; instructions spéciales éventuelles, telles que la pose d'un stérilet postcoïtal).

• Reprendre en cas de problème ou si les fils ne sont pas perceptibles.

• Détails de l'enlèvement.

• Motif de la suppression.

• Antécédents coïtaux (depuis les dernières règles) pour identifier le risque de grossesse après l'ablation.

• Méthode de contraception alternative conseillée/fournie, le cas échéant.

• Technique d'enlèvement utilisée ; problèmes rencontrés, le cas échéant, et mesures prises.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.