Anorexie mentale

Qu'est-ce que l'anorexie mentale ?

La 11e révision de la classification internationale des maladies (CIM-11) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) décrit l'anorexie mentale comme suit :¹

• L'anorexie mentale se caractérise par un poids corporel très faible par rapport à la taille, à l'âge et au stade de développement de l'individu, qui n'est pas dû à un autre problème de santé ou à l'indisponibilité de nourriture.

• L'indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 18,5 kg/m2 chez l'adulte et l'IMC pour l'âge inférieur au 5e percentile chez l'enfant et l'adolescent constituent un seuil couramment utilisé. Une perte de poids rapide (par exemple, plus de 20 % du poids corporel total en six mois) peut remplacer le seuil de faible poids corporel, à condition que les autres critères de diagnostic soient remplis. Les enfants et les adolescents peuvent présenter une incapacité à prendre du poids comme prévu sur la base de la trajectoire de développement individuelle plutôt qu'une perte de poids.

• L'insuffisance pondérale s'accompagne d'un ensemble persistant de comportements visant à empêcher le rétablissement d'un poids normal, notamment des comportements visant à réduire l'apport énergétique (restriction alimentaire), des comportements de purge (vomissements provoqués, utilisation abusive de laxatifs) et des comportements visant à augmenter la dépense énergétique (exercice physique excessif), généralement associés à la crainte d'une prise de poids. Un faible poids ou une mauvaise silhouette sont au cœur de l'auto-évaluation de la personne ou sont perçus à tort comme normaux, voire excessifs.

Quelle est la fréquence de l'anorexie mentale (épidémiologie) ?²

• La prévalence au cours de la vie chez les femmes se situerait entre 2 et 4 %.

• Les taux d'incidence varient de 4,2 à 12,6 pour 100 000 personnes-années chez les femmes à 1 pour 100 000 personnes-années chez les hommes.

• Les taux d'incidence globaux sont d'environ 6,0 pour 100 000 habitants, l'incidence la plus élevée étant observée chez les personnes âgées de 15 à 19 ans.

Causes de l'anorexie mentale (étiologie)²

L'étiologie de l'anorexie mentale est considérée comme multifactorielle, impliquant des facteurs biologiques, psychologiques, développementaux et socioculturels.³ On ne sait pas si une vulnérabilité neurobiologique prédispose à l'anorexie mentale ou si elle est associée au maintien des symptômes une fois la maladie développée. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour examiner dans quelle mesure les anomalies sont une conséquence de la famine ou sont causées par un endophénotype de l'anorexie mentale.⁴ Il se peut que des éléments culturels, sociaux et interpersonnels puissent déclencher l'apparition de la maladie et que des changements dans les réseaux neuronaux puissent la maintenir.⁵

Les principaux facteurs de risque seraient les suivants

• Sexe féminin.

• L'âge.

• Vivre dans une société occidentale.

• Antécédents familiaux de troubles alimentaires, de dépression ou de toxicomanie. Les résultats des études sur les jumeaux ne sont pas concluants, certains suggérant un lien étroit, d'autres aucun.

• Expériences prémorbides. Il s'agit notamment des expériences suivantes

  • Abus sexuels.

  • Comportement alimentaire au sein de la famille ou expérience personnelle.

  • Pression professionnelle ou récréative pour être mince (danseurs, gymnastes, jockeys, mannequins).

  • Début de la puberté.

  • Critique ou perception de critique sur le poids ou le comportement alimentaire.

• Caractéristiques personnelles :

  • Le perfectionnisme.

  • Faible estime de soi.

  • Traits obsessionnels.

  • Obésité prémorbide.

  • Ménarche précoce.

  • Difficulté à résoudre les conflits.

  • L'anxiété.

  • Trouble de la personnalité émotionnellement instable (anciennement trouble de la personnalité borderline).

Symptômes et présentation de l'anorexie mentale^{2 6 7}

Les soupçons et le diagnostic sont basés sur les antécédents, les caractéristiques cliniques suggestives et souvent les inquiétudes soulevées par un parent ou un ami. Aucune mesure unique, telle que l'indice de masse corporelle (IMC), ne peut être utilisée pour établir un diagnostic ou décider de la nécessité d'un traitement.

• L'anorexie mentale peut être difficile à détecter dans le cadre des soins primaires. Les personnes concernées peuvent être lentes à se manifester, réticentes à révéler leurs symptômes ou ne pas savoir qu'elles souffrent d'un trouble de l'alimentation.

• N'utilisez pas les outils de dépistage (par exemple, SCOFF) comme unique méthode pour déterminer si une personne souffre ou non d'un trouble du comportement alimentaire.

• L'évaluation peut être normale même chez les personnes médicalement instables. Une malnutrition sévère et des comportements de purge peuvent entraîner des complications potentiellement mortelles, telles qu'une instabilité cardiovasculaire ou des troubles électrolytiques graves. Le seuil de consultation doit être bas, car une admission d'urgence peut s'avérer nécessaire.

Les caractéristiques cliniques comprennent

• Refus de maintenir un poids corporel normal pour l'âge et la taille.

• Poids inférieur à 85 % du poids prévu. Chez les adultes, cela signifie un IMC inférieur à 17,5 ^kg/m2. Pour les personnes âgées de moins de 18 ans, il convient d'utiliser les tableaux des centiles de l'IMC. Chez les jeunes, il peut y avoir un manque de prise de poids appropriée, plutôt qu'une perte de poids.

• Des régimes ou des pratiques alimentaires restrictives. Les amis ou la famille peuvent signaler un changement de comportement alimentaire.

• Perte de poids rapide.

• Redouter de prendre du poids.

• Perturbation de la perception du poids ou de la silhouette, entraînant une surévaluation de la taille. Disproportion dans les préoccupations relatives au poids ou à la silhouette.

• Déni du problème.

• Absence de désir d'intervention ou résistance à l'intervention.

• Retrait social ; peu d'intérêts.

• Perte de poids accentuée par l'exercice physique, les diurétiques, les laxatifs et les vomissements provoqués.

• Problèmes de gestion des maladies chroniques préexistantes qui impliquent un contrôle alimentaire, telles que le diabète ou la maladie cœliaque.

Les autres caractéristiques physiques sont les suivantes

• Chez les femmes, aménorrhée pendant trois mois ou plus. Ce critère faisait partie des critères de définition de la classification du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, quatrième édition (DSM-IV), mais il a été supprimé comme étant essentiel à une définition lors de l'avènement du DSM-5 en 2013.

• Les symptômes gastro-intestinaux sont fréquents, tels que la constipation, la sensation de plénitude après les repas, la dysphagie et les douleurs abdominales, et peuvent entraver le diagnostic et le traitement.⁸

• Symptômes tels que fatigue, évanouissements, vertiges et intolérance au froid.

• Retard du développement sexuel secondaire en cas de pré-puberté.

L'examen²

L'examen doit porter sur les points suivants

• Taille, poids et IMC.

• Température à cœur.

• Examen périphérique - circulation, œdème.

• Examen cardiovasculaire - pouls, tension artérielle, recherche d'une hypotension orthostatique.

• Test de la puissance musculaire par l'utilisation de :

  • Test de la position assise - la personne est allongée et doit s'asseoir sans se servir de ses mains.

  • Test d'accroupissement - demander à la personne de s'accroupir et de se relever sans utiliser ses mains.

L'examen peut être normal, mais les résultats peuvent inclure une bradycardie, une hypotension, un œdème périphérique, un visage émacié, des cheveux en lanugo, une pilosité pubienne peu abondante et une acrocyanose (les mains ou les pieds sont rouges ou violets).

Enquêtes⁶

• Une ESR et des TFT sont utiles pour dépister d'autres causes de perte de poids.

• Les autres tests dépendront de la présentation individuelle.

• Les U&E doivent être vérifiés chez tous ceux qui ont des comportements tels que les vomissements, la prise de laxatifs ou de diurétiques ou l'absorption d'eau.

• Chez les patients présentant des troubles du comportement alimentaire et un IMC inférieur à 15, des antécédents de purge ou des marqueurs de risque élevés, il est nécessaire de procéder à des analyses fréquentes de la formule sanguine, de l'ESR, de l'U&E, de la créatinine, du glucose, des LFT et des TFT.⁹

• Envisager une absorptiométrie biénergétique à rayons X (DXA) après un an d'insuffisance pondérale chez les moins de 18 ans (plus tôt en cas de fractures ou de douleurs osseuses) et après deux ans chez les adultes. Envisager une surveillance continue au moyen d'un scanner DXA si le poids reste insuffisant, mais pas plus souvent que tous les ans.

• Un ECG peut révéler une bradycardie ou un allongement de l'intervalle QT chez les personnes souffrant d'anorexie sévère.

Évaluer le risque physique

Les documents "Management of Really Sick Patients with Anorexia Nervosa" (MARSIPAN et MARSIPAN Junior) des Royal Colleges of Psychiatrists, Physicians and Pathologists définissent un cadre d'évaluation des risques.¹⁰

Adultes

Chez les personnes âgées de 18 ans ou plus, les paramètres suivants suggèrent une anorexie sévère et indiquent la nécessité d'une consultation urgente et d'une intervention médicale appropriée. Le risque augmente avec le degré d'anomalie et les patients peuvent avoir besoin d'une consultation, d'une évaluation et d'un traitement immédiats :

• Nutrition: BMI of 13-15 conveys medium risk; a BMI <13 is high risk. Note that BMI alone is not an adequate marker of medical risk.

• Taux de perte de poids : plus de 0,5 kg par semaine.⁹

• Pouls : inférieur à 40 battements par minute.

• Tension artérielle (TA) : TA systolique inférieure à 90 mm Hg ; TA diastolique inférieure à 70 mm Hg ; chute posturale supérieure à 10 mm Hg.⁹

• Test d'accroupissement : incapacité à se relever d'une position accroupie ou allongée sans utiliser les bras pour s'équilibrer ou faire levier.

• Température centrale inférieure à 35°C.

• Analyses sanguines : faible taux de potassium, de sodium, de magnésium ou de phosphate. Augmentation de l'urée, de la créatinine ou des transaminases. Faible taux d'albumine ou de glucose.

• ECG : intervalle QT prolongé, modifications des ondes T, bradycardie.

Moins de 18 ans

Chez les enfants et les jeunes, les paramètres de risque doivent être ajustés en fonction de l'âge et du sexe. Les mesures physiologiques telles que le pouls et la pression artérielle diffèrent de celles des adultes et selon l'âge, et l'IMC seul est une mesure inadéquate. Les directives MARSIPAN préconisent l'utilisation du pourcentage d'IMC, qui correspond à l'IMC/médiane de l'IMC pour l'âge et le sexe x 100. Pour mesurer ce pourcentage, il faut vérifier les tableaux de centiles standard pour l'IMC médian.¹¹

Les signes de risque modéré et sévère, suggérant la nécessité d'une orientation urgente ou immédiate, sont les suivants :

• BMI: medium risk is 70-80% of median BMI (0.4th to 2nd centile) and high risk is <70% (below the 0.2nd centile).

• Taux de perte de poids : un risque moyen est suggéré par une perte de poids récente de 500-999 g par semaine pendant deux semaines consécutives ; un risque élevé est de 1 kg ou plus sur la même période.

• Pouls : risque moyen si le pouls à l'état de veille est inférieur à 50 battements par minute ; risque élevé s'il est inférieur à 40 battements par minute.

• Pression artérielle : les chiffres dépendent de l'âge et du sexe, mais une pression artérielle inférieure au 2e centile confère un risque moyen et une pression artérielle inférieure au 0,4e centile un risque élevé.

• Symptômes cardiovasculaires : des antécédents de syncope et/ou des chutes posturales de la pression artérielle suggèrent un risque plus élevé.

• ECG : une augmentation de l'intervalle QT de 460 ms pour les filles ou de 400 ms pour les garçons suggère un risque moyen ou élevé, en particulier en présence d'autres modifications de la fréquence ou du rythme.

• Core temperature: <36°C suggests medium risk; <35.5°C high risk.

• Analyses sanguines : manque de potassium, de sodium, de calcium, de phosphate, d'albumine ou de glucose.

• Comportement : restriction sévère de l'apport calorique, exercice physique excessif de niveau modéré à élevé, restriction hydrique, vomissements, purges, manque de discernement, rébellion violente contre l'autorité parentale, comportement suicidaire et automutilation.

• Test d'accroupissement : incapacité à se relever d'une position allongée ou d'une position accroupie sans utiliser les bras pour s'équilibrer ou faire levier.

Traitement et prise en charge de l'anorexie mentale⁶

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande qu'en cas de suspicion d'un trouble de l'alimentation, le patient soit immédiatement orienté vers un service communautaire de traitement des troubles de l'alimentation adapté à son âge, en vue d'une évaluation ou d'un traitement plus approfondi. Le rôle du médecin généraliste est la détection précoce, l'évaluation des risques, la coordination initiale des soins et le partage de la surveillance continue. Les dernières lignes directrices soulignent l'importance d'une orientation précoce. L'objectif principal est d'aider les personnes souffrant d'anorexie à atteindre un poids sain ou un IMC correspondant à leur âge. Le gain de poids est essentiel et nécessaire pour soutenir tout autre traitement ou changement qui pourrait s'avérer nécessaire dans la gestion de la maladie.

Gestion pour les moins de 18 ans¹²

La thérapie familiale centrée sur l'anorexie-nervosité (FT-AN) pour les enfants et les jeunes est actuellement considérée comme le traitement de première intention pour les enfants et les adolescents. Elle comprend généralement 18 à 20 séances sur une année et se déroule en trois phases. Elle met l'accent sur le rôle de la famille dans le rétablissement de l'individu et confie le contrôle de l'alimentation de l'adolescent aux parents ou aux personnes qui s'occupent de lui dans la première phase. Cela permet d'adapter individuellement les régimes alimentaires dans le contexte normal de l'adolescent. Aucun reproche ne doit être fait au jeune ou à sa famille. Dans la deuxième phase, une fois le poids retrouvé, la personne anorexique est encouragée à retrouver une certaine indépendance dans la gestion de ses habitudes alimentaires et, dans la dernière phase, des mesures sont prises pour maintenir la guérison et prévenir les rechutes. L'efficacité de ce traitement a été démontrée.

La thérapie cognitive et comportementale (TCC) individuelle ou la psychothérapie centrée sur l'adolescent sont des alternatives si la thérapie familiale est inappropriée ou inefficace.

Prise en charge des adultes

Les options de traitement psychologique pour les adultes comprennent

• Thérapie cognitivo-comportementale individuelle axée sur les troubles de l'alimentation (TCC-ED). Il s'agit généralement de 40 séances réparties sur 40 semaines, à raison de plus d'une fois par semaine.

• Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA) (Traitement de l'anorexie mentale pour les adultes). Il s'agit généralement de 20 séances, hebdomadaires pendant les dix premières semaines, puis en fonction de la réponse.

• Gestion clinique de soutien spécialisée (SSCM). Il s'agit également de 20 séances hebdomadaires ou plus avec un praticien spécialisé.

Si l'une de ces options est inefficace ou inappropriée, les autres doivent être essayées. La thérapie psychodynamique focale axée sur les troubles du comportement alimentaire (FPT) est une alternative. Une revue Cochrane de 2015 n'a pas trouvé suffisamment de preuves pour recommander un type de thérapie plutôt qu'un autre et a indiqué que des essais à plus grande échelle étaient nécessaires¹³ .

Prise en charge des complications physiques

• La surveillance des U&E et des ECG réguliers peut être nécessaire dans les cas graves.

• Une supplémentation orale peut être nécessaire pour corriger l'équilibre électrolytique anormal, ou par voie intraveineuse si la situation est grave.

• Si la personne vomit régulièrement, il est conseillé de la faire examiner régulièrement par un dentiste.

• Demander l'avis d'un spécialiste si une densité minérale osseuse réduite est diagnostiquée lors d'une scintigraphie DXA. Le traitement aux œstrogènes n'est pas conseillé systématiquement par le NICE pour les femmes souffrant d'anorexie, mais il peut être envisagé pour les filles âgées de 13 à 17 ans qui présentent un faible poids corporel et une faible densité minérale osseuse à long terme et dont l'âge osseux est supérieur à 15 ans, et à dose physiologique pour celles qui présentent un retard de puberté et dont l'âge osseux est inférieur à 15 ans. Les bisphosphonates peuvent être utiles chez les adultes.

Prise en charge des personnes gravement malades¹⁰

Une admission urgente peut être nécessaire en cas de.. :

• Déséquilibre électrolytique ou hypoglycémie.

• Malnutrition sévère.

• Déshydratation sévère.

• Preuve d'une défaillance organique naissante.

• Bradycardie (moins de 40 battements par minute) ou intervalle QT prolongé sur l'ECG.

• IMC très bas. Les niveaux de risque sont détaillés ci-dessus. L'IMC seul n'est généralement pas suffisant pour mesurer un risque élevé et d'autres facteurs doivent être pris en considération.

• Perte de poids rapide (par exemple, plus de 1 kg par semaine pendant plus de deux semaines consécutives).

• Nécessité d'une stabilisation médicale et d'une réalimentation.

• L'incapacité ou l'inaptitude des parents ou des soignants à fournir le soutien nécessaire.

• Risque de suicide important.

L'admission se fait idéalement dans une unité spécialisée dans les troubles de l'alimentation et disposant de l'expertise nécessaire pour éviter les décès, en particulier ceux dus à la sous-alimentation ou au syndrome de réalimentation.

Un plan et des objectifs clairs sont nécessaires pour le traitement et le futur suivi communautaire après la sortie, élaborés en collaboration avec la personne anorexique et sa famille.

Autres considérations pour la prise en charge de l'anorexie mentale

• Des suppléments de multivitamines et de minéraux adaptés à l'âge doivent être conseillés si l'alimentation ne suffit pas à fournir tous les nutriments nécessaires.

• Les conseils diététiques doivent être donnés dans le cadre de l'approche multidisciplinaire des spécialistes.

• Les médicaments ne sont pas conseillés comme seul traitement de l'anorexie.

• Conseiller d'éviter l'exercice physique excessif.

• Il n'existe aucune preuve de l'efficacité des options de thérapie physique telles que la stimulation magnétique transcrânienne, l'acupuncture, la musculation, le yoga ou la thérapie par le réchauffement.

• La collaboration entre spécialistes peut s'avérer nécessaire en cas de comorbidité de maladies physiques ou mentales.

Complications²

• Perturbations psychologiques et émotionnelles - par exemple, anxiété, retrait social, mauvaise qualité de vie, humeur maussade et idées suicidaires.

• Difficultés sociales - par exemple, perturbation des relations, isolement, limitation des perspectives d'emploi et désavantage économique.

• Stress de la famille/des soignants.

• Les complications physiques sont généralement secondaires à un état nutritionnel compromis et comprennent

  • Cardiovasculaire : arythmie, hypotension, prolapsus valvulaire, œdème périphérique, mort subite.

  • Musculo-squelettique : perte de force musculaire, perte de densité osseuse, fractures, troubles de la croissance chez les enfants et les adolescents.

  • Endocrinien : anomalies de la thyroïde, développement incomplet des caractères sexuels secondaires, troubles de la régulation de la température.

  • Gastro-intestinal : ralentissement de la motilité gastro-intestinale, constipation, hémorragie gastro-intestinale haute, tests anormaux de la fonction hépatique, hypertrophie de la glande parotide.

  • Hématologique : faible nombre de globules blancs (en particulier les neutrophiles), anémie, thrombocytopénie.

  • Métabolique : déshydratation, troubles électrolytiques chez les personnes qui abusent des laxatifs ou des diurétiques ou qui provoquent des vomissements, syndrome de réalimentation.

  • Neurologique : troubles cognitifs, crises d'épilepsie.

  • Rénales : calculs rénaux et maladies rénales aiguës ou chroniques (une diminution chronique du volume peut entraîner le développement d'une maladie rénale).

  • Dentaire : érosion de l'émail des dents due aux vomissements.

  • Dermatologique : peau sèche, alopécie, cheveux lanugo et engelures.

  • Obstétrique et gynécologique : infertilité, dysfonctionnement sexuel, risque d'ovaires polykystiques, fausse couche, hyperémèse, anémie, retard de croissance intra-utérin, accouchement prématuré, dépression et anxiété post-partum.

  • Mortalité : la plupart des décès dus à l'anorexie mentale résultent des conséquences médicales de la famine (notamment cardiaques et infections graves).

Pronostic²

• L'évolution de l'anorexie mentale est très variable. Selon les estimations, 46 % des personnes se rétablissent complètement, 34 % s'améliorent partiellement et 20 % développent un trouble alimentaire chronique.

• Jusqu'à 60 % des adolescents souffrant d'anorexie mentale se rétablissent complètement grâce à un traitement spécialisé précoce. La probabilité d'une guérison complète est d'autant plus faible que la maladie dure longtemps.

• Une étude portant sur l'évolution à 30 ans de l'anorexie mentale apparue chez l'adolescent a révélé une évolution favorable en ce qui concerne la mortalité et la guérison complète des symptômes. Cependant, une personne sur cinq souffrait d'un trouble alimentaire chronique.¹⁴

• Un mauvais pronostic est prédit par la nécessité d'une hospitalisation et l'apparition à l'âge adulte.^{5 15}

• La rechute est fréquente. Une étude a montré que 31 % des personnes rechutaient après le traitement et que le risque de rechute était le plus élevé au cours de la première année suivant la sortie de l'hôpital.

• Il existe un risque élevé de comorbidité ou de troubles psychiatriques ultérieurs, tels que les troubles anxieux, les troubles obsessionnels compulsifs (TOC), la dépression et la toxicomanie.

• L'anorexie mentale a un taux de mortalité plus élevé que tout autre trouble mental :

  • Les taux de mortalité sont plus de 5 fois supérieurs à ceux de la population générale.

  • Le taux de mortalité brut pondéré est d'environ 5,1 décès pour 1 000 personnes-années. 20 % des décès sont dus à des suicides.

  • Les autres causes de décès les plus fréquentes sont les complications cardiaques et les infections graves.