Brûlures - évaluation et gestion

Qu'est-ce qu'une brûlure ?

Une brûlure est une blessure causée par une énergie thermique, chimique, électrique ou de radiation. Une ébouillantage est une brûlure causée par le contact avec un liquide chaud ou de la vapeur, mais le terme 'brûlure' est souvent utilisé pour inclure les ébouillantements. Les brûlures sont classées comme complexes ou non complexes :¹

Les brûlures complexes incluent :

• Toutes les brûlures électriques et chimiques.

• Toute brûlure thermique affectant une zone critique (visage, mains, pieds, périnée ou organes génitaux), brûlures traversant les articulations et brûlures circonférentielles.

• Toute brûlure thermique couvrant plus de 15 % de la surface corporelle totale chez les adultes, plus de 10 % chez les enfants, ou plus de 5 % chez les enfants de moins d'un an.

Les brûlures non complexes incluent :

• Toute brûlure thermique de profondeur partielle couvrant jusqu'à 15 % de la surface corporelle totale chez les adultes, jusqu'à 10 % chez les enfants, ou jusqu'à 5 % chez les enfants de moins d'un an, qui n'affecte pas une zone critique (visage, mains, pieds, périnée ou organes génitaux), ne traverse pas d'articulations et n'est pas circonférentielle.

• Une brûlure profonde à épaisseur partielle couvrant jusqu'à 1% du corps.

La plupart des brûlures guérissent sans problème, mais une guérison complète en termes de résultat esthétique dépend souvent de soins appropriés, surtout dans les premiers jours suivant la brûlure. La plupart des brûlures simples peuvent être prises en charge en soins primaires, mais les brûlures complexes et toutes les brûlures majeures nécessitent une approche spécialisée et multidisciplinaire pour un résultat clinique réussi.²

• UK admission rate is 0.29 per 1,000 with burns or smoke inhalation (see the separate Inhalation de fumée article).

• Au Royaume-Uni, on estime qu'environ 250 000 personnes reçoivent des brûlures chaque année. Au Royaume-Uni, environ 90 % des brûlures sont des blessures non complexes.¹

• Le nombre de décès liés aux brûlures au Royaume-Uni est en moyenne de 300 par an.²

Facteurs de risque

• Les taux les plus élevés sont observés chez les enfants de moins de 5 ans et chez les personnes âgées de plus de 75 ans.

• Les nourrissons et les tout-petits courent un risque élevé de brûlures en renversant des boissons chaudes sur eux-mêmes et sont particulièrement exposés aux brûlures en touchant des fers à repasser, des lisseurs ou des plaques de cuisson.³

• Évaluer les voies respiratoires, la respiration, la circulation, le handicap, l'exposition (prévenir l'hypothermie) et le besoin de réanimation liquidienne. Évaluer également la gravité des brûlures et le niveau de conscience.^{4 5}

• Établir la cause : envisager une blessure non accidentelle.

• Évaluer les blessures associées : des blessures associées peuvent être subies lorsque la victime tente d'échapper au feu. Les explosions peuvent projeter le patient à une certaine distance et entraîner des blessures internes ou des fractures.

• Il est essentiel que le moment de la blessure par brûlure soit établi.

• Les brûlures subies dans un espace clos suggèrent une possible blessure par inhalation.

• Les maladies préexistantes, la thérapie médicamenteuse, les allergies et les sensibilités aux médicaments sont également importantes.

• Établir le statut de vaccination antitétanique du patient.

• Assess the body surface area affected: - ⁶

  • Règle des Neufs : le corps adulte est divisé en régions anatomiques représentant 9 %, ou des multiples de 9 %, de la surface corporelle totale. Ainsi, 9 % pour la tête et chaque membre supérieur ; 18 % pour chaque membre inférieur, l'avant du tronc et l'arrière du tronc.

  • La surface palmaire de la main du patient, y compris les doigts, représente environ 1% de la surface corporelle du patient.

  • La surface corporelle diffère considérablement chez les enfants - le tableau de Lund et Browder prend en compte les changements de surface corporelle avec l'âge et la croissance.² If not available:

    • Pour les enfants de moins de 1 an : tête = 18 %, jambe = 14 %.

    • Pour les enfants de plus de 1 an : ajouter 0,5 % à la jambe, soustraire 1 % de la tête, pour chaque année supplémentaire jusqu'à ce que les valeurs adultes soient atteintes.

• Profondeur de la brûlure (précédemment décrite comme brûlures du premier, deuxième et troisième degré). Les plaies de brûlure sont dynamiques et nécessitent une réévaluation dans les 24 à 72 premières heures car la profondeur peut augmenter en raison d'un traitement inadéquat ou d'une infection surajoutée. Les brûlures peuvent être superficielles dans certaines zones mais plus profondes dans d'autres :²

  • Épidermique (épaisseur partielle superficielle) : rouge, brillant, douleur, absence de cloques et remplissage capillaire rapide. Pas de danger pour la vie et guérit normalement en une semaine, sans cicatrices.

  • Dermique superficielle : apparence rose pâle ou marbrée avec gonflement associé et petites cloques. La surface peut avoir un aspect suintant et humide et est extrêmement hypersensible. Refill capillaire rapide. Guérison en 2-3 semaines avec des cicatrices minimales et récupération fonctionnelle complète.

  • Dermique profonde : cloques, sec, rouge cerise tacheté, ne blanchit pas, pas de remplissage capillaire et sensation réduite ou absente. 3 à 8 semaines pour guérir avec cicatrices ; peut nécessiter un traitement chirurgical pour une meilleure récupération fonctionnelle.

  • Épaisseur totale (troisième degré) : sec, blanc ou noir, pas de cloques, absence de remplissage capillaire et absence de sensation. Nécessite une réparation chirurgicale et une greffe.

  • Quatrième degré : inclut la graisse sous-cutanée, le muscle et peut-être l'os. Nécessite une reconstruction et, souvent, une amputation.

• Brûlures circonférentielles des extrémités : évaluer l'état de la circulation distale, en vérifiant la cyanose, le remplissage capillaire altéré ou les signes neurologiques progressifs. L'évaluation des pouls périphériques chez les patients brûlés est mieux réalisée avec une échographie Doppler.

• Détermination de la base pour le patient avec brûlures graves :

  • Sang : NFS, groupe sanguin et compatibilité, carboxyhémoglobine, glucose sérique, électrolytes, et test de grossesse chez toutes les femmes en âge de procréer. Gaz du sang artériel.

  • CXR. D'autres radiographies peuvent être indiquées pour des blessures associées.

  • Surveillance cardiaque : les dysrythmies peuvent être le premier signe d'hypoxie et d'anomalies électrolytiques ou acido-basiques.

  • Circulation : les patients gravement brûlés peuvent présenter un choc hypovolémique :

    • La pression artérielle peut être difficile à obtenir et peut être peu fiable.

    • La surveillance des débits urinaires horaires évalue de manière fiable le volume sanguin circulant, et un cathéter urinaire à demeure doit donc être inséré.

Arrêter le processus de gravure

• Retirez tous les vêtements du patient - les vêtements synthétiques adhérents et le goudron doivent être refroidis activement avec de l'eau, et laissés pour un débridement formel.

• Les poudres chimiques sèches doivent être soigneusement brossées de la plaie.

• Rincez les zones corporelles concernées avec de grandes quantités d'eau du robinet. Refroidissez la brûlure avec de l'eau courante d'un robinet froid pendant au moins 20 minutes, mais évitez d'utiliser de la glace ou de l'eau réfrigérée car cela peut provoquer une vasoconstriction supplémentaire et des dommages aux tissus. Une grande prudence est requise, car le refroidissement peut provoquer une hypothermie, en particulier chez les enfants et chez ceux ayant des brûlures étendues - et peut aggraver le choc.⁴

• Retirez les vêtements serrés et les bijoux avant de couvrir le patient avec des draps chauds, propres et secs, pour prévenir l'hypothermie.

• Nettoyez les brûlures avec du savon et de l'eau, ou un désinfectant dilué à base d'eau pour enlever la peau morte.

• Les ampoules de moins de 1 cm de diamètre (ou plus petites que l'ongle du petit doigt du patient) doivent être laissées intactes pour minimiser le risque d'infection.⁷

• Les ampoules plus grandes ou celles dans une position inconfortable (risquant d'éclater) doivent être aspirées sous technique aseptique.

• Un pansement non adhésif avec rembourrage en gaze est généralement efficace ; cependant, les pansements biologiques sont meilleurs, surtout pour les enfants.

• Les pansements doivent être examinés après 48 heures pour réévaluer la brûlure, y compris sa profondeur.

• Les pansements sur les brûlures superficielles à épaisseur partielle peuvent être changés après 3 à 5 jours en l'absence d'infection.

• En cas d'infection, une inspection quotidienne de la plaie et un changement de pansement sont nécessaires. Le patient doit se voir prescrire sept jours de flucloxacilline en première intention ou d'érythromycine. La clarithromycine doit être utilisée si le patient est intolérant à l'érythromycine.

• Assurez une analgésie adéquate et évaluez la nécessité d'une prophylaxie antitétanique.

Le traitement initial des brûlures doit inclure les blessures possibles suivantes :

• Lésion thermique directe provoquant un œdème des voies respiratoires supérieures et/ou une obstruction.

• Inhalation of products of combustion (carbon particles) and toxic fumes, leading to chemical tracheobronchitis, oedema, and pneumonia.

• Intoxication au monoxyde de carbone (CO).

Gestion immédiate des brûlures

Voies respiratoires

• Les voies respiratoires au-dessus de la glotte sont très susceptibles d'être obstruées en raison de l'exposition à la chaleur. La présentation clinique d'une lésion par inhalation peut être subtile et n'apparaît souvent pas dans les premières 24 heures.

• Les indications cliniques d'une lésion par inhalation incluent :

  • Brûlures du visage et/ou du cou.

  • Brûlure des sourcils et autour du nez.

  • Dépôts de carbone et modifications inflammatoires aiguës dans l'oropharynx.

  • Particules de carbone observées dans les expectorations.

  • Enrouement.

  • Antécédents de conscience altérée - par exemple, alcool ou traumatisme crânien, et/ou confinement dans un environnement en feu.

  • Explosion, avec des brûlures à la tête et au torse.

  • Niveau de carboxyhémoglobine supérieur à 10 % si le patient est impliqué dans un incendie.

• Gestion des lésions par inhalation aiguë :

  • La prise en charge précoce peut nécessiter une intubation endotrachéale et une ventilation mécanique.

  • Transférer vers un centre de traitement des brûlures.

  • Le stridor est une indication pour une intubation endotrachéale immédiate.

  • Les brûlures circonférentielles du cou peuvent entraîner un gonflement des tissus autour des voies respiratoires et nécessitent donc une intubation précoce.

Respiration

• Les déterminations des gaz du sang artériel doivent être obtenues comme référence, mais la PO artérielle₂ does not reliably predict CO poisoning. Therefore, baseline carboxyhaemoglobin levels should be obtained and 100% oxygen should be administered.

• L'élévation de la tête et de la poitrine de 20 à 30° réduit l'œdème du cou et de la paroi thoracique. Si une brûlure de pleine épaisseur de la paroi thoracique entraîne une restriction sévère du mouvement de la paroi thoracique, une escharotomie de la paroi thoracique (brûlure incisée dans la graisse sous-cutanée et les tissus mous sous-jacents ; aucune anesthésie n'est requise) peut être nécessaire.

• Intoxication au CO : a une affinité beaucoup plus grande que l'oxygène pour l'hémoglobine et déplace donc l'oxygène :

  • Supposer une exposition au CO chez les patients brûlés dans des espaces clos.

  • Le diagnostic de l'intoxication au CO est principalement établi à partir d'un historique d'exposition.

  • Les patients avec des niveaux de CO inférieurs à 20% n'ont généralement pas de symptômes physiques.

  • Des niveaux plus élevés de CO peuvent entraîner des maux de tête et des nausées, de la confusion, un coma et la mort.

  • Le CO se dissocie très lentement, mais cela est accéléré par la respiration d'oxygène à haut débit via un masque sans réinhalation.

Accès intraveineux et remplacement des fluides

• Des lignes intraveineuses de gros calibre doivent être établies immédiatement dans une veine périphérique.

• Tout adulte avec des brûlures affectant plus de 15% de la surface corporelle totale brûlée (où les brûlures superficielles sont ignorées) ou un enfant avec plus de 10% de la surface corporelle totale brûlée nécessite un remplacement de fluides.

• Les fluides de remplacement nécessaires dans les 24 premières heures suivant la blessure visent à maintenir une bonne production d'urine - 0,5-1 ml/kg chez les adultes, 1-2 ml/kg chez les enfants :²

  • Adultes :

    • Pour les brûlures du second et du troisième degré, ou celles associées à une lésion par inhalation, utilisez 4 ml de solution de Hartmann/kg de poids corporel/% de surface corporelle totale (les brûlures superficielles ne sont pas prises en compte ici).

    • La moitié de ce volume calculé est administrée au cours des huit premières heures et l'autre moitié est administrée au cours des 16 heures suivantes.⁸

  • Enfants :

    • Liquide de remplacement comme ci-dessus plus entretien (solution saline à 0,45% avec 5% de dextrose) qui doit être ajusté en fonction des apports par sonde nasogastrique ou par voie orale :

    • 100 ml/kg pour les premiers 10 kg de poids corporel plus 50 ml/kg pour les 10 kg suivants de poids corporel plus 20 ml/kg pour chaque kg supplémentaire.

• Assurez une analgésie adéquate : des opiacés puissants doivent être utilisés.

• Prévenir l'hypothermie.

Gestion et traitement des brûlures²

• L'irrigation rapide avec de l'eau froide du robinet pendant au moins 20 minutes (mais pas plus d'une heure) assure un refroidissement approprié. L'eau très froide, la glace et les objets provenant d'un congélateur pour refroidir la zone doivent être évités car ils provoquent une vasoconstriction et peuvent aggraver l'ischémie tissulaire et l'œdème local. Les brûlures chimiques peuvent nécessiter des périodes d'irrigation plus longues, mais l'irrigation ne doit pas durer plus d'une heure au maximum.

• Les pansements aident à soulager la douleur et à garder la zone propre, mais évitez l'enveloppement circulaire, car cela peut provoquer une constriction. Le choix du pansement utilisé peut varier entre les unités spécialisées.⁹ However, some studies have suggested that paraffin gauze dressings are a valuable option in superficial burns, while silver-based dressings are preferable in deeper burns.¹⁰

• Tous les patients présentant des brûlures au visage ou des brûlures dans un environnement clos doivent être évalués par un anesthésiste pour une intubation précoce.

• Pour les brûlures circonférentielles de pleine épaisseur, une escharotomie peut être nécessaire pour éviter une détresse respiratoire ou une circulation réduite vers les membres en raison de la constriction.⁸

Transférer vers un centre de traitement des brûlures ou un autre centre de soins approprié selon les indications.

Orientation vers une unité spécialisée en brûlures

Toutes les blessures complexes doivent être référées - en particulier :²

• Âge inférieur à 5 ans ou supérieur à 60 ans.

• Site de la blessure : visage, mains, périnée, toute flexion (y compris le cou ou l'aisselle) et brûlures dermiques circonférentielles ou brûlure de pleine épaisseur du membre, du torse ou du cou.

• Blessure par inhalation.

• Mécanisme de la blessure :

  • Brûlures chimiques affectant plus de 5% de la surface corporelle totale brûlée (plus de 1% pour les brûlures à l'acide fluorhydrique).

  • Exposition aux radiations ionisantes.

  • Lésion due à la vapeur sous haute pression.

  • Blessure électrique à haute tension.

• Suspicion de blessure non accidentelle chez un enfant.

• Zone affectée importante :

  • Âge inférieur à 16 ans : plus de 5 % de la surface corporelle totale brûlée.

  • Âge de 16 ans ou plus : plus de 10 % de la surface corporelle totale brûlée.

• Conditions coexistantes - par exemple, maladies graves, grossesse ou fractures associées, traumatisme crânien ou blessures par écrasement.

• L'insuffisance circulatoire causée par un membre brûlé de manière circonférentielle est mieux soulagée par une escharotomie. Les escharotomies ne sont généralement pas nécessaires dans les six premières heures suivant une brûlure.

• Fasciotomy: seldom required, but may be necessary to restore circulation for patients with associated skeletal trauma, lésion par écrasement, blessure électrique à haute tension ou brûlures impliquant les tissus sous le fascia d'investissement.

• Insertion de sonde gastrique : en cas de nausées, vomissements, distension abdominale, ou si plus de 20 % de la surface corporelle totale est brûlée.

• Analgésie et sédation :

  • Les patients gravement brûlés peuvent être agités et anxieux en raison d'une hypoxémie ou d'une hypovolémie plutôt que de la douleur. Le patient réagit alors mieux à l'administration d'oxygène ou à l'augmentation des fluides plutôt qu'aux analgésiques narcotiques ou aux sédatifs qui peuvent masquer les signes d'hypoxémie ou d'hypovolémie.

  • Les analgésiques narcotiques intraveineux et les sédatifs peuvent être administrés en petites doses fréquentes.

• Soin des plaies :

  • Les brûlures de profondeur partielle (deuxième degré) sont douloureuses lorsque des courants d'air passent sur la surface brûlée. Couvrir doucement la brûlure avec du linge propre soulage la douleur et dévie les courants d'air.

  • Ne percez pas les ampoules et n'appliquez pas d'agent antiseptique.

  • Tout médicament appliqué doit être retiré avant que des agents topiques antibactériens appropriés puissent être appliqués.

  • L'application de compresses froides peut provoquer une hypothermie. Ne pas appliquer d'eau froide sur un patient avec des brûlures étendues.

• Antibiotiques : doivent être réservés au traitement des infections.

• Tétanos : la détermination du statut vaccinal est très importante.

• Brûlures de pleine épaisseur : nécessitent une excision et une greffe sauf si elles mesurent moins de 1 cm de diamètre. La greffe est nécessaire dans les trois semaines afin de minimiser les cicatrices. Par conséquent, une référence précoce est essentielle.¹¹

• Après guérison :²

  • La zone des brûlures guéries doit être hydratée et massée pour réduire la sécheresse.

  • Une crème solaire à indice élevé doit être utilisée pour prévenir d'autres dommages et changements de pigmentation.

• Peut résulter d'une exposition à des produits acides, alcalins ou pétroliers.

• Les brûlures alcalines ont tendance à être plus profondes et plus graves que les brûlures acides.

• Rincez immédiatement le produit chimique avec de grandes quantités d'eau pendant au moins 20 à 30 minutes (plus longtemps pour les brûlures alcalines). Les brûlures alcalines à l'œil nécessitent une irrigation continue pendant les huit premières heures après la brûlure.

• Si de la poudre sèche est encore présente sur la peau, brossez-la avant d'irriguer avec de l'eau.

• Sont souvent plus graves qu'ils ne le paraissent à la surface.

• La rhabdomyolyse entraîne la libération de myoglobine, ce qui peut provoquer une insuffisance rénale aiguë. Si l'urine est foncée, commencez immédiatement le traitement pour la myoglobinurie.

• L'administration de fluides doit être augmentée pour garantir un débit urinaire d'au moins 100 ml/heure chez l'adulte.

• L'acidose métabolique doit être corrigée en maintenant une perfusion adéquate et en ajoutant du bicarbonate de sodium.

• Détresse respiratoire due à l'inhalation de fumée ou à une brûlure thoracique sévère.

• Perte de liquide, hypovolémie et choc.

• Infection.

• Augmentation du taux métabolique entraînant une perte de poids aiguë.

• Viscosité plasmatique accrue et thrombose.

• Insuffisance vasculaire et ischémie distale due à une brûlure circonférentielle d'un membre ou d'un doigt.

• Les lésions musculaires causées par une brûlure électrique peuvent être graves même avec une blessure cutanée minimale ; la rhabdomyolyse peut entraîner une insuffisance rénale aiguë.

• Intoxication par inhalation de gaz nocifs libérés par la combustion (par exemple, intoxication au cyanure due à la combustion lente de plastiques).

• Hémoglobinurie et lésions rénales.

• Cicatrices et conséquences psychologiques possibles. Les cicatrices hypertrophiques sont plus fréquentes après des brûlures profondes traitées par chirurgie et greffe de peau qu'avec des brûlures superficielles.²

• Dépendra de la profondeur de la brûlure et de la surface corporelle affectée.

• Les brûlures superficielles guérissent généralement en deux semaines sans intervention chirurgicale.²

• Les facteurs de risque de décès incluent l'âge de plus de 60 ans, plus de 40 % de la surface corporelle affectée et les lésions par inhalation.²

• La mort peut résulter de brûlures graves et étendues ou d'un choc électrique.

Il existe de nombreux aspects importants de la prévention des brûlures, notamment :

• Sécurité au travail.

• Sécurité à la maison, y compris la vérification régulière des détecteurs de fumée.

• Une bonne parentalité pour protéger les enfants.

• Soin des personnes âgées fragiles et des personnes socialement isolées.

• Prevention of sunburn: appropriate duration and timing of sunbathing, sun protection creams and regulation of tanning booths. See the separate Coups de soleil article.