Douleur dans la fosse iliaque gauche

Les articles généraux distincts Douleur abdominale, Examen abdominal et Douleur pelvienne présentent des recoupements avec le présent article.

Qu'est-ce que la douleur de la fosse iliaque gauche ?

La douleur de la fosse iliaque gauche (FIG) peut être due à une affection spontanément résolutive, mais elle peut aussi être le signe d'une urgence médico-chirurgicale. Elle est moins fréquente que la douleur de la fosse iliaque droite (FID). Les deux partagent un nombre considérable de diagnostics différentiels, mais certaines affections sont plus probables, ou seulement probables, d'un côté. La douleur du LIF est fréquente dans la population âgée et tend à l'affecter davantage que la douleur de la FRP.

• La douleur pariétale survient en cas de stimulation nocive du péritoine pariétal en raison d'une ischémie, d'une inflammation ou d'un étirement. Elle est vive, intense, discrète, localisée et aggravée par la toux ou les mouvements.

• La douleur viscérale survient lorsque des stimuli nocifs affectent un viscère. Les structures de l'intestin grêle (par exemple, le gros intestin) provoquent des douleurs abdominales basses.

• La douleur référée est la douleur ressentie dans des zones éloignées alimentées par le même dermatome que l'organe malade.

L'histoire

• S'enquérir de la douleur. Le moyen mnémotechnique "SOCRATES" peut être utile :
  

  • Site- demandez au patient de montrer du doigt l'endroit où il a mal. Notez si le patient utilise un seul doigt ou si la douleur est plus diffuse.

  • Origin - ask when it started. Acute abdominal pain is generally pain that has been present for <1 week. Establish whether the onset was sudden or gradual.

  • Caractère- demander au patient de décrire la nature de la douleur : coup de poignard, brûlure, pincement, etc.

  • Rayonnement- s'il y a un rayonnement - par exemple, dos/grain (colique néphrétique), épaule (irritation diaphragmatique secondaire à une perforation viscérale).

  • Associations- y a-t-il d'autres signes ou symptômes associés à la douleur ?

  • Durée- demander si elle est continue ou intermittente.

  • Facteurs d'exacerbation/de soulagement- par exemple, alimentation, position, médicaments. La douleur pariétale est aggravée par le mouvement. Le soulagement de la douleur après une selle suggère une cause colique. Le soulagement après un vomissement suggère une cause intestinale plus proximale.

  • Gravité- l'utilisation d'une "échelle" (par exemple, de 1 à 10 (la pire douleur jamais ressentie)) peut s'avérer utile.

• Effectuez une enquête systématique :
  

  • Appétit - demander s'il y a des nausées ou des vomissements.

  • Demandez s'il y a des symptômes de fièvre.

  • Poids - discutez de la stabilité du poids. Demandez s'il y a eu une perte de poids (probablement plus pertinent dans le cas d'une douleur chronique du LIF lorsque l'on envisage un carcinome colorectal).

  • Intestins - demander quand ils ont été ouverts pour la dernière fois. Demandez s'il est possible d'évacuer les selles. Discutez de la présence éventuelle de sang, de mucus ou de melaena, et de la consistance des selles.

  • Déterminer la date des dernières règles ; s'enquérir des antécédents menstruels, des saignements vaginaux irréguliers et de la forme de contraception.

  • Demandez s'il y a des pertes vaginales.

  • Urine - déterminer si des symptômes urinaires sont présents.

• Noter les antécédents en matière de tabagisme et de consommation d'alcool.

• Tout changement récent dans le régime alimentaire.

• Noter les antécédents médicaux.

• Demandez quels sont les médicaments pris - prescrits ou en vente libre.

Examen

• Notez l'état général du patient - par exemple, bien portant, en état de choc, en état de pyrexie.

• Noter la température, le pouls et sa qualité, la tension artérielle.

• Le patient étant convenablement déshabillé et à l'aise, examinez systématiquement l'abdomen :
  

  • Inspection - y a-t-il une distension ?

  • Percussion (l'abdomen peut être tympanique en cas d'occlusion intestinale).

  • Palpation - y a-t-il une garde, une rigidité ou une sensibilité de rebond ? Notez s'il y a une masse palpable et, le cas échéant, si elle est pulsatile.

  • Auscultation (l'absence de bruits intestinaux indique une obstruction/volvulus).

• Examiner les testicules et les orifices herniaires.

• Un diagnostic définitif peut nécessiter un examen rectal et/ou vaginal. Un médecin généraliste ne peut effectuer cet examen que s'il a une incidence sur la décision d'adresser ou non le patient à un service de soins aigus. S'il est effectué par l'équipe d'admission, il peut être omis.

Enquêtes

Ces tests doivent être adaptés aux symptômes du patient et aux résultats de l'examen. Dans le cadre d'une consultation médicale, il existe un certain nombre de tests au chevet du patient qui peuvent être effectués pour faciliter le diagnostic :

• Si l'on soupçonne une infection des voies urinaires (IVU), procéder à une analyse d'urine pour rechercher des leucocytes et/ou des nitrites. L'hématurie microscopique est généralement présente dans la colique urétérale. Elle peut également se produire en cas d'anévrisme de l'aorte abdominale.

• Effectuer un test de grossesse en cas de suspicion de grossesse extra-utérine ou de fausse couche.

Si la douleur n'est pas aiguë et peut être prise en charge par le médecin généraliste, des examens complémentaires peuvent être demandés :

• Les analyses sanguines peuvent inclure la FBC, la fonction rénale, les LFT.

• Les prélèvements vaginaux peuvent aider à exclure une infection pelvienne.

• L'échographie peut révéler une masse ovarienne ou autre.

• Il peut s'avérer nécessaire d'orienter le patient vers d'autres examens de l'intestin, par exemple en appliquant la règle des deux semaines d'attente en cas de suspicion de carcinome intestinal.

• D'autres examens urologiques peuvent être nécessaires, par exemple une cystourethroscopie.

Imagerie

Si le patient présente un abdomen aigu et qu'il est immédiatement transféré à l'hôpital, d'autres examens diagnostiques peuvent être effectués. La tomodensitométrie remplace l'échographie, sauf en cas de suspicion de cholécystite. La radiographie abdominale simple est principalement utilisée pour exclure l'occlusion intestinale, l'iléus et la perforation, où elle peut montrer des boucles intestinales dilatées. La CXR à l'envers peut révéler la présence d'air intrapéritonéal sous le diaphragme.

Diagnostic différentiel

La douleur du LIF peut être aiguë ou chronique/subaiguë.

Causes de la douleur aiguë du LIF

Causes gastro-intestinales

• Gastro-entérite: cependant, elle provoque généralement des douleurs abdominales plus généralisées. C'est la cause la plus fréquente de douleur abdominale chez l'enfant, les causes virales étant les plus fréquentes. Il convient d'être prudent, car la gastro-entérite provoquant spécifiquement des douleurs au niveau du LIF doit être un diagnostic d'exclusion.

• Constipation : la constipation aiguë a généralement une cause organique (par exemple, gastro-entérite). Là encore, il s'agit d'un diagnostic d'exclusion.

• Diverticulite : la majorité des maladies diverticulaires touchent le côlon sigmoïde et, par conséquent, la diverticulite se manifeste le plus souvent par une douleur au niveau du sigmoïde.

• Volvulus : le volvulus sigmoïde est le type le plus courant de volvulus colique. Il peut entraîner une obstruction du gros intestin et peut se manifester de manière insidieuse chez les patients âgés.

• Hernie inguinale/fémorale gauche : une hernie inguinale ou fémorale gauche incarcérée peut se manifester par une douleur du LIF. L'orifice herniaire est sensible et présente une tuméfaction irréductible, ainsi que des symptômes et des signes d'occlusion intestinale. L'impulsion de la toux est perdue si la hernie est incarcérée. Nécessite une consultation chirurgicale urgente.

• Appendicite: rarement, elle peut se manifester par une douleur au LIF, en particulier chez les patients dont le cæcum est redondant et mal attaché.

Causes gynécologiques

• Grossesse extra-utérine dans la trompe de Fallope gauche : la douleur plutôt que les saignements vaginaux est la caractéristique dominante. En cas de doute, il faut admettre la patiente. En cas de rupture, le saignement est abondant et deux ou trois litres peuvent être perdus en peu de temps, ce qui entraîne un choc hypovolémique.

• Menace de fausse couche ou fausse couche complète : si un test de grossesse est positif et qu'il y a des antécédents de saignements, il faut toujours demander une échographie pour exclure un avortement. En cas de douleur associée, une grossesse extra-utérine doit être exclue en adressant immédiatement la patiente à un centre de soins secondaires.

• Causes de la douleur du LIF en fin de grossesse : accouchement prématuré, décollement du placenta, rupture utérine.

• Maladie inflammatoire pelvienne (MIP)/salpingite/abcès pelvien : typiquement, des pertes vaginales sont présentes. Plus fréquentes en cas de partenaires sexuels multiples, d'antécédents de salpingite et de présence d'un dispositif intra-utérin.

• Mittelschmerz (douleur d'ovulation) : il s'agit d'une apparition soudaine de douleurs en milieu de cycle.

• Torsion ovarienne : ce phénomène se produit généralement lorsqu'un ovaire est hypertrophié par un kyste. Le diagnostic peut être difficile. Il peut y avoir une sensibilité annexielle. Une échographie peut montrer l'ovaire anormal.

• Dégénérescence des fibromes .

• Tumeur pelvienne.

Causes urologiques

• Torsion testiculaire ou épidémio-orchite: la douleur peut être dirigée vers le bas de l'abdomen du côté concerné. Le testicule est très sensible.

• Colique urétérale: elle peut provoquer une douleur intermittente et fulgurante. Un calcul peut provoquer une hématurie microscopique. 70 % d'entre eux sont visibles à la radiographie ordinaire. L'échographie est une bonne technique de diagnostic.

• IVU : fréquence urinaire, dysurie, hématurie, urgence et urine malodorante peuvent constituer un diagnostic différentiel.

Autres causes

• Anévrisme de l'aorte abdominale: il peut se manifester par des symptômes atypiques ressemblant à une colique néphrétique ou à une maladie diverticulaire plutôt qu'à une douleur classique au dos ou au flanc. N'oubliez pas ce diagnostic différentiel. Recherchez une masse abdominale pulsatile. De nombreux patients souffrant d'une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale font l'objet d'un diagnostic initial erroné.

• Situs inversus : dans ce cas, le diagnostic différentiel de la douleur du LIF est celui de la douleur du FRR. Seule la moitié des personnes atteintes de dextrocardie présentent un situs inversus total.

• Herpès zoster: généralement une éruption cutanée caractéristique. Avant l'apparition de l'éruption, la peau peut être sensible.

• Thrombose de la veine pelvienne.

Causes de la douleur chronique du LIF

Causes gastro-intestinales

• Constipation: la constipation chronique a généralement une cause fonctionnelle (par exemple, un régime pauvre en résidus). La douleur qui lui est associée est le plus souvent gauche ou sus-pubienne.

• Syndrome du côlon irritable: souvent un diagnostic d'exclusion. L'intestin peut être chargé et sensible.

• Carcinome du rectum ou du côlon descendant: il s'accompagne généralement d'une modification des habitudes intestinales, d'une perte de poids et de saignements rectaux. Il peut se présenter avec une obstruction et une perforation.

• Maladie de Crohn et colite ulcéreuse: les maladies inflammatoires de l'intestin peuvent affecter le côlon distal. Il y aura probablement une diarrhée avec du sang et des mucosités.

Causes gynécologiques

• Tumeur pelvienne/ovarienne.

• Endométriose.

Autres causes

• Pathologie de la hanche gauche.

Gestion

• La prise en charge dépend du diagnostic et du traitement du trouble sous-jacent.

• Un abdomen aigu et/ou un patient hémodynamiquement instable nécessite un transfert immédiat à l'hôpital pour une évaluation plus approfondie. En cas de suspicion d'anévrisme de l'aorte abdominale ou de grossesse extra-utérine, il convient d'adresser immédiatement le patient à un centre de soins secondaires. Maintenir le patient en état d'apathie.

• Les voies respiratoires, la respiration et la circulation (ABC) doivent être évaluées et prises en charge de manière appropriée.

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (attention en cas de risque d'ulcère gastroduodénal) ou les opioïdes (en cas de douleur intense) sont de bons choix pour l'analgésie.