Immunoglobuline anti-D (Rho)

Qu'est-ce que l'immunoglobuline anti-D ?

Le développement des anticorps anti-D résulte généralement d'une hémorragie fœto-maternelle (HFM) survenant chez les femmes rhésus D (RhD) négatif qui portent un fœtus RhD positif. Lors de grossesses ultérieures, les anticorps anti-D peuvent traverser le placenta, provoquant une aggravation de la maladie hémolytique du rhésus à chaque grossesse rhésus positive successive.

Toutes les femmes enceintes RhD-négatif qui n'ont pas d'anti-D immunitaire devraient se voir proposer une prophylaxie de routine supplémentaire avec de l'immunoglobuline anti-D (Ig anti-D) au cours du troisième trimestre de la grossesse¹ .

For further information on the aetiology, epidemiology, presentation, investigation and differential diagnosis, see the separate Maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né article.

Les préparations autorisées pour utilisation au Royaume-Uni sont :

• D-GAM® (Bio Products Laboratory) : disponible en flacons de 250, 500 et 1500 UI, pour usage intramusculaire uniquement.

• Rhophylac® (ZLB Behring) : disponible en seringue préremplie de 1500 UI, pour usage intramusculaire (IM) ou intraveineux (IV).

Au Royaume-Uni, il est recommandé de tester pour quantifier la taille de l'HMF après l'accouchement. Un échantillon de sang anticoagulé est prélevé chez la mère susceptible environ 30 à 45 minutes après l'accouchement. Si le résultat indique une HMF très importante, la cytométrie en flux peut également être utilisée pour quantifier précisément la quantité :

• 500 UI d'immunoglobuline anti-D IM neutralisera une HFM jusqu'à 4 ml (99% des femmes).

• Pour chaque millilitre au-dessus de 4 ml, 125 microgrammes d'immunoglobuline anti-D supplémentaire sont généralement nécessaires.

• Dans les cas de HFM importante, et en particulier si la HFM dépasse 100 ml, une préparation appropriée d'immunoglobuline anti-D IV devrait être envisagée.

• Posologie minimale recommandée d'immunoglobuline anti-D à moins de 20⁺⁰ weeks of gestation is 250 IU.

• La dose minimale à 20⁺⁰ weeks of gestation and above is 500 IU.

Après des événements potentiellement sensibilisants, il est recommandé d'administrer l'immunoglobuline anti-D dès que possible et toujours dans les 72 heures suivant l'événement³ . If, exceptionally, this deadline has not been met, some protection may be offered if anti-D immunoglobulin is given up to 10 days after the sensitising event.

Événements potentiellement sensibilisants pendant la grossesse

Les événements potentiellement sensibilisants incluent :

• Invasive prenatal diagnosis - eg, amniocentèse, biopsie des villosités choriales.

• Hémorragie antepartum.

• Version céphalique externe du fœtus (y compris tentée).

• Grossesse extra-utérine.

• Évacuation d'une grossesse molaire.

• Intrauterine death and mortinaissance.

• Procédures intra-utérines (par exemple, insertion de dérivations, réduction embryonnaire).

• Fausse couche or threatened miscarriage after 12 weeks of gestation.

• Interruption thérapeutique de grossesse.

• Accouchement - normal, instrumental ou par césarienne.

Événements potentiellement sensibilisants dans les grossesses de moins de 12 semaines de gestation³

• Anti-D immunoglobulin n'est pas nécessaire for spontaneous miscarriage avant 12⁺⁰ weeks of gestation, unless there is instrumentation or medical evacuation of the uterus.

• In pregnancies <12 weeks of gestation, anti-D immunoglobulin prophylaxis is only indicated following grossesse extra-utérine, molar pregnancy, therapeutic termination of pregnancy et dans les cas de saignements utérins où cela se répète, est abondant ou associé à des douleurs abdominales.

• 250 UI d'anti-D Ig est généralement administré dans les 72 heures suivant l'événement.

• Un dépistage du groupe sanguin maternel et des anticorps doit être effectué pour déterminer ou confirmer le groupe RhD et vérifier la présence d'anti-D immunitaire dans ces cas.

• Un test pour FMH n'est pas requis.

• L'immunoglobuline anti-D doit être administrée à toutes les femmes ayant une grossesse extra-utérine ou une interruption de grossesse, quel que soit le mode de prise en charge.

• NB: Les directives de l'Institut National pour la Santé et l'Excellence des Soins (NICE) recommandent en fait de ne pas offrir d'anti-D Ig si la grossesse extra-utérine est gérée médicalement ; cependant, il n'y a pas de preuves claires pour soutenir cela⁴ .

Événements potentiellement sensibilisants dans les grossesses de 12 semaines à moins de 20 semaines de gestation³

• Pour les événements potentiellement sensibilisants entre 12 et 20 semaines de gestation, une dose de 250 UI doit être administrée dans les 72 heures suivant l'événement.

• Les femmes qui sont RhD-négatives et qui présentent des saignements utérins continus entre 12 et 20 semaines de gestation devraient recevoir au moins 250 UI d'anti-D Ig, à des intervalles d'au moins six semaines.

• Un dépistage du groupe sanguin maternel et des anticorps doit être effectué pour déterminer ou confirmer le groupe RhD et vérifier la présence d'anti-D immunitaire dans ces cas.

• Si l'anti-D est identifié, des antécédents supplémentaires doivent être obtenus et une enquête entreprise pour déterminer s'il est immunitaire ou passif. Si cela n'est pas clair, les femmes devraient se voir proposer une prophylaxie anti-D, car l'hypothèse doit être faite qu'il est passif.

• Un test pour FMH n'est pas requis.

Événements potentiellement sensibilisants dans les grossesses de plus de 20 semaines de gestation jusqu'à terme³

• Pour les événements potentiellement sensibilisants entre 20 semaines de gestation et le terme, une dose de 500 UI doit être administrée dans les 72 heures suivant l'événement.

• Un dépistage du groupe sanguin maternel et des anticorps doit être effectué pour déterminer ou confirmer le groupe RhD et vérifier la présence d'anti-D immunitaire dans ces cas.

• Si l'anti-D est identifié, des antécédents supplémentaires doivent être obtenus et une enquête entreprise pour déterminer s'il est immunitaire ou passif. Si cela n'est pas clair, les femmes devraient se voir proposer une prophylaxie anti-D, car l'hypothèse doit être faite qu'il est passif.

• Un test FMH est nécessaire pour détecter les cellules fœtales dans la circulation maternelle et, si elles sont présentes, pour estimer le volume de FMH afin de permettre le calcul des doses supplémentaires d'anti-D nécessaires pour éliminer les cellules fœtales.

• Si une HFM >4 ml est détectée, des échantillons de suivi sont nécessaires 48 heures après une dose IV d'anti-D ou 72 heures après une dose IM pour vérifier l'élimination des cellules fœtales.

• Les femmes qui ont des saignements utérins continus, qui constituent le même événement sensibilisant, devraient recevoir une dose minimale de 500 UI à des intervalles de six semaines. L'estimation de l'HMF devrait être effectuée à des intervalles de deux semaines. Un anti-D supplémentaire devrait être administré pour couvrir le volume de l'HMF.

• Si de nouveaux symptômes apparaissent, suggérant un événement sensibilisant supplémentaire, une dose supplémentaire de 500 UI d'immunoglobuline anti-D doit être administrée.

Tests de laboratoire

Programme de prophylaxie anti-D prénatale de routine (RAADP)
La prophylaxie de routine est distincte de celle administrée après des événements potentiellement sensibilisants, comme mentionné ci-dessus, ou des menaces pour la grossesse. Elle n'est pas proposée aux femmes déjà sensibilisées. Elle est conçue pour protéger les femmes lorsque la sensibilisation est 'silencieuse'. Cela se produit plus fréquemment à mesure que la gestation avance et on estime que cela concerne environ 45 % des cas au troisième trimestre.

Un échantillon doit être prélevé pour le dépistage de routine du groupe sanguin et des anticorps à 28 semaines avant l'administration du RAADP. Si l'anti-D est identifié, des antécédents supplémentaires doivent être obtenus et une enquête menée pour déterminer s'il s'agit d'une réponse immunitaire ou passive. Si cela n'est pas clair, il convient de proposer aux femmes une prophylaxie anti-D en supposant qu'il s'agit d'une réponse passive.

Il existe deux schémas, d'efficacité similaire : deux doses de 500 UI d'immunoglobuline anti-D à 28 et 34 semaines de gestation ou une dose unique de 1500 UI à 28 semaines de gestation. NICE recommande d'utiliser la préparation au coût d'acquisition le plus bas¹ .

Si le programme de routine est refusé (peut-être pour des raisons religieuses ou parce que la femme envisage de se faire stériliser après cette grossesse), un dépistage des anticorps doit être effectué lors de la réservation et à 28 semaines de gestation, pour identifier la sensibilisation. On peut rassurer la femme que la sensibilisation survenant au troisième trimestre est peu susceptible de causer des problèmes fœtaux significatifs pendant cette grossesse.

La détection du statut RhD fœtal en utilisant une méthode non invasive à partir de la circulation maternelle a été jugée possible⁵ . In the future this might be available which will avoid unnecessary testing and anti-D immunoglobulin administration in some women.

Prophylaxie postnatale

Après un test de Kleihauer, au moins 500 UI d'anti-D doivent être administrées à chaque femme RhD-négative non sensibilisée, dans les 72 heures suivant l'accouchement d'un nourrisson rhésus-positif. Si la grossesse est interrompue (et qu'aucun échantillon ne peut être obtenu du bébé), l'anti-D doit être administré.

Un test FMH doit être effectué sur toutes les femmes RhD-négatives accouchant de nourrissons RhD-positifs pour déterminer si des doses supplémentaires d'immunoglobuline anti-D sont nécessaires.

Les réactions allergiques sont très rares, mais une hypersensibilité sévère, y compris l'anaphylaxie, peut survenir⁶ . Hypersensitivity to any of the components in the past is a contra-indication.

• Le patient doit être observé pendant vingt minutes après l'injection, pour exclure le développement d'une réaction anaphylactique.

• Le nom et le numéro de lot doivent toujours être enregistrés. Dans le cas peu probable d'une identification ultérieure d'un lot infecté de ce produit sanguin, le patient peut être vérifié.

• Certains fabricants recommandent que des médicaments tels que l'adrénaline (épinéphrine) soient disponibles pour le traitement immédiat des réactions d'hypersensibilité aiguës sévères.

• L'immunoglobuline anti-D pourrait altérer la réponse immunitaire aux vaccins suivants :

  • BCG

  • Grippe

  • ROR

  • Poliomyélite

  • Rotavirus

  • Variole

  • Typhoïde

  • Varicelle-zona

  • Fièvre jaune

• Pour ces vaccins, il est recommandé que les vaccins soient administrés au moins trois semaines avant ou trois mois après l'administration d'immunoglobuline anti-D.

• However, the vaccin ROR may be given in the postpartum period with anti-D Ig provided that separate syringes are used and the products are administered into different limbs.

• Une douleur locale et une sensibilité peuvent survenir. Cela peut être limité en répartissant les doses plus importantes sur plusieurs sites d'injection.

• La fièvre, le malaise, les maux de tête, les réactions cutanées et les frissons peuvent survenir.

• Rarement, des nausées, des vomissements, une hypotension et une tachycardie ont été rapportés.

• Les réactions allergiques ou anaphylactiques peuvent inclure la dyspnée et le choc. Il peut ne pas y avoir d'antécédents d'hypersensibilité à une injection précédente.