Immunoglobuline anti-D (Rho)

Qu'est-ce que l'immunoglobuline anti-D ?

Le développement d'anticorps anti-D résulte généralement d'une hémorragie foeto-maternelle (HFM) survenant chez des femmes Rhésus D (RhD) négatives qui portent un fœtus RhD positif. Au cours des grossesses ultérieures, les anticorps anti-D peuvent traverser le placenta, provoquant une aggravation de la maladie hémolytique rhésus au fur et à mesure des grossesses rhésus positives.

Toutes les femmes enceintes RhD négatif qui n'ont pas d'immunité anti-D devraient se voir proposer une prophylaxie de routine supplémentaire avec des immunoglobulines anti-D (Ig anti-D) au cours du troisième trimestre de la grossesse.¹ .

Pour plus d'informations sur l'étiologie, l'épidémiologie, la présentation, l'investigation et le diagnostic différentiel, voir l'article distinct sur les maladies hémolytiques du fœtus et du nouveau-né.

Les préparations dont l'utilisation est autorisée au Royaume-Uni sont les suivantes :

• D-GAM® (Bio Products Laboratory) : disponible en flacons de 250, 500 et 1500 UI, pour usage intramusculaire uniquement.

• Rhophylac® (ZLB Behring) : disponible sous forme de seringue pré-remplie de 1500 UI, pour une utilisation intramusculaire (IM) ou intraveineuse (IV).

Quelle est la dose d'immunoglobuline anti-D nécessaire ?²

Au Royaume-Uni, il est recommandé d'effectuer un test pour quantifier la taille de l'HFM après l'accouchement. Un échantillon de sang anticoagulé est prélevé sur la mère sensible environ 30 à 45 minutes après l'accouchement. Si le résultat indique une FMH très importante, la cytométrie de flux peut également être utilisée pour quantifier la quantité avec précision :

• 500 UI d'immunoglobuline anti-D IM neutralisent un HFM allant jusqu'à 4 ml (99% des femmes).

• Pour chaque millilitre au-delà de 4 ml, 125 microgrammes d'immunoglobuline anti-D supplémentaire sont généralement nécessaires.

• En cas d'HFM importante, et en particulier si l'HFM dépasse 100 ml, une préparation appropriée d'immunoglobuline anti-D IV doit être envisagée.

• La dose minimale recommandée d'immunoglobuline anti-D à moins de ²⁰⁺⁰ semaines de gestation est de 250 UI.

• La dose minimale à partir de ²⁰⁺⁰ semaines de gestation est de 500 UI.

Indications

À la suite d'événements potentiellement sensibilisants, il est recommandé d'administrer des immunoglobulines anti-D dès que possible et toujours dans les 72 heures suivant l'événement.³ . Si, exceptionnellement, ce délai n'est pas respecté, une certaine protection peut être offerte si l'immunoglobuline anti-D est administrée jusqu'à 10 jours après l'événement sensibilisant.

Événements sensibilisants potentiels pendant la grossesse

Parmi les événements potentiellement sensibilisants, on peut citer

• Diagnostic prénatal invasif - par exemple, amniocentèse, biopsie des villosités choriales.

• Hémorragie antepartum.

• Version céphalique externe du fœtus (y compris les tentatives).

• Grossesse extra-utérine.

• Evacuation de la grossesse molaire.

• Mort intra-utérine et mortinaissance.

• Procédures intra-utérines (par exemple, insertion de shunts, réduction embryonnaire).

• Fausse couche ou menace de fausse couche après 12 semaines de gestation.

• Interruption thérapeutique de grossesse.

• Accouchement - normal, instrumental ou par césarienne.

Événements potentiellement sensibilisants dans les grossesses de moins de 12 semaines de gestation³

• L'immunoglobuline anti-D n'est pas nécessaire en cas de fausse couche spontanée avant ¹²⁺⁰ semaines de gestation, sauf en cas d'instrumentation ou d'évacuation médicale de l'utérus.

• In pregnancies <12 weeks of gestation, anti-D immunoglobulin prophylaxis is only indicated following ectopic pregnancy, molar pregnancy, therapeutic termination of pregnancy and in cases of uterine bleeding where this is repeated, heavy or associated with abdominal pain.

• 250 UI d'Ig anti-D sont généralement administrées dans les 72 heures suivant l'événement.

• Un dépistage du groupe sanguin et des anticorps de la mère doit être effectué pour déterminer ou confirmer le groupe RhD et vérifier la présence d'immunité anti-D dans ces cas.

• Un test de dépistage de la FMH n'est pas nécessaire.

• L'immunoglobuline anti-D doit être administrée à toutes les femmes qui ont eu une grossesse extra-utérine ou une interruption de grossesse, quelle que soit la méthode de prise en charge.

• NB: Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande en fait de ne pas proposer d'Ig anti-D si la grossesse extra-utérine est prise en charge médicalement ; cependant, il n'existe pas de preuves claires à l'appui de cette recommandation.⁴ .

Événements potentiellement sensibilisants dans les grossesses de 12 semaines à moins de 20 semaines de gestation³

• Pour les événements potentiellement sensibilisants survenus entre la 12e et la 20e semaine de gestation, une dose de 250 UI doit être administrée dans les 72 heures suivant l'événement.

• Les femmes RhD négatif qui présentent des saignements utérins continus entre la 12e et la 20e semaine de gestation doivent recevoir au moins 250 UI d'Ig anti-D, à des intervalles minimums de six semaines.

• Un dépistage du groupe sanguin et des anticorps de la mère doit être effectué pour déterminer ou confirmer le groupe RhD et vérifier la présence d'immunité anti-D dans ces cas.

• Si l'on détecte la présence d'anti-D, il convient de recueillir d'autres antécédents et d'entreprendre des recherches pour déterminer s'il s'agit d'une immunité ou d'une immunité passive. Si cela n'est pas clair, les femmes doivent se voir proposer une prophylaxie anti-D, car il faut partir du principe qu'il s'agit d'une immunité passive.

• Un test de dépistage de la FMH n'est pas nécessaire.

Événements potentiellement sensibilisants dans les grossesses de plus de 20 semaines de gestation à terme³

• Pour les événements potentiellement sensibilisants survenus entre 20 semaines de gestation et le terme, une dose de 500 UI doit être administrée dans les 72 heures suivant l'événement.

• Un dépistage du groupe sanguin et des anticorps de la mère doit être effectué pour déterminer ou confirmer le groupe RhD et vérifier la présence d'immunité anti-D dans ces cas.

• Si l'on détecte la présence d'anti-D, il convient de recueillir d'autres antécédents et d'entreprendre des recherches pour déterminer s'il s'agit d'une immunité ou d'une immunité passive. Si cela n'est pas clair, les femmes doivent se voir proposer une prophylaxie anti-D, car il faut partir du principe qu'il s'agit d'une immunité passive.

• Un test d'HFM est nécessaire pour détecter les cellules fœtales dans la circulation maternelle et, si elles sont présentes, pour estimer le volume d'HFM afin de calculer les doses supplémentaires d'anti-D nécessaires pour éliminer les cellules fœtales.

• Si une HFM >4 ml est détectée, des échantillons de suivi sont nécessaires 48 heures après une dose IV d'anti-D ou 72 heures après une dose IM pour vérifier la clairance des cellules fœtales.

• Les femmes qui ont des saignements utérins continus correspondant au même événement sensibilisant doivent recevoir une dose minimale de 500 UI à des intervalles de six semaines. Une estimation de l'HFM doit être effectuée toutes les deux semaines. Des anti-D supplémentaires doivent être administrés pour couvrir le volume de l'HFM.

• Si de nouveaux symptômes apparaissent, suggérant un nouvel événement sensibilisant, une dose supplémentaire de 500 UI d'immunoglobuline anti-D doit être administrée.

Tests en laboratoire

Programme de prophylaxie anti-D prénatale de routine (RAADP)
La prophylaxie de routine est distincte de celle administrée après des événements potentiellement sensibilisants, comme ci-dessus, ou des menaces pour la grossesse. Elle n'est pas proposée aux femmes déjà sensibilisées. Elle est conçue pour protéger les femmes lorsque la sensibilisation est "silencieuse". Cette situation est plus fréquente à mesure que la gestation avance et on estime qu'elle est de l'ordre de 45 % au cours du troisième trimestre.

Un échantillon doit être prélevé pour le dépistage systématique du groupe sanguin et des anticorps à 28 semaines avant que le RAADP ne soit administré. Si des anticorps anti-D sont détectés, il convient d'obtenir des informations complémentaires sur les antécédents et d'entreprendre des recherches pour déterminer s'il s'agit d'une immunité ou d'une immunité passive. Si cela n'est pas clair, les femmes doivent se voir proposer une prophylaxie anti-D, car on peut supposer qu'il s'agit d'une immunité passive.

Il existe deux schémas, d'efficacité similaire : deux doses de 500 UI d'immunoglobuline anti-D à 28 et 34 semaines de gestation ou une dose unique de 1500 UI à 28 semaines de gestation. Le NICE recommande d'utiliser la préparation dont le coût d'acquisition est le plus bas¹ .

Si le programme de routine est refusé (peut-être pour des raisons religieuses ou parce que la femme a l'intention de se faire stériliser après cette grossesse), un dépistage des anticorps doit être effectué au moment de la réservation et à la 28e semaine de gestation, afin d'identifier la sensibilisation. La femme peut être rassurée sur le fait qu'une sensibilisation survenant au cours du troisième trimestre n'est pas susceptible d'entraîner des problèmes fœtaux significatifs au cours de cette grossesse.

La détection du statut RhD du fœtus à l'aide d'une méthode non invasive à partir de la circulation maternelle s'est avérée possible⁵ . À l'avenir, cette méthode pourrait être disponible, ce qui permettrait d'éviter des tests inutiles et l'administration d'immunoglobulines anti-D chez certaines femmes.

Prophylaxie postnatale

Après un test de Kleihauer, au moins 500 UI d'anti-D doivent être administrées à toute femme RhD négative non sensibilisée, dans les 72 heures suivant l'accouchement d'un enfant rhésus positif. Si la grossesse est mort-née (et qu'aucun échantillon ne peut être prélevé sur le bébé), l'anti-D doit être administré.

Un test d'HFM doit être effectué chez toutes les femmes RhD négatives qui accouchent d'enfants RhD positifs afin de déterminer si des doses supplémentaires d'immunoglobuline anti-D sont nécessaires.

Contre-indications

Les réactions allergiques sont très rares, mais une hypersensibilité grave, y compris une anaphylaxie, peut se produire.⁶ . L'hypersensibilité à l'un des composants dans le passé est une contre-indication.

Précautions particulières

• Le patient doit être surveillé pendant vingt minutes après l'injection, afin d'exclure le développement d'une réaction anaphylactique.

• Le nom et le numéro de lot doivent toujours être enregistrés. Dans le cas improbable d'une identification ultérieure d'un lot infecté de ce produit sanguin, le patient peut être contrôlé.

• Certains fabricants recommandent que des médicaments tels que l'adrénaline (épinéphrine) soient disponibles pour le traitement immédiat des réactions d'hypersensibilité aiguës et graves.

Interactions entre les immunoglobulines anti-D²

• L'immunoglobuline anti-D peut altérer la réponse immunitaire aux vaccins suivants :

  • BCG

  • Grippe

  • MMR

  • Poliomyélite

  • Rotavirus

  • Variole

  • Typhoïde

  • Varicelle-zona

  • Fièvre jaune

• Pour ces vaccins, il est recommandé de les administrer au moins trois semaines avant ou trois mois après l'administration de l'immunoglobuline anti-D.

• Toutefois, le vaccin ROR peut être administré dans la période post-partum avec des Ig anti-D à condition d'utiliser des seringues séparées et d'administrer les produits dans des membres différents.

Effets indésirables²

• Une douleur locale et une sensibilité peuvent apparaître. Il est possible de limiter ce phénomène en répartissant des doses plus importantes sur plusieurs sites d'injection.

• Fièvre, malaise, maux de tête, réactions cutanées et frissons peuvent survenir.

• Dans de rares cas, des nausées, des vomissements, une hypotension et une tachycardie ont été rapportés.

• Les réactions allergiques ou anaphylactiques peuvent inclure la dyspnée et le choc. Il se peut qu'il n'y ait pas d'antécédents d'hypersensibilité à une injection antérieure.