Dispositif contraceptif intra-utérin

Cet article fait référence aux dispositifs contraceptifs intra-utérins contenant du cuivre (Cu-IUD).

Pour des informations sur Mirena®, Jaydess®, Kyleena®, Levosert® et Benilexa®, les dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel (DIU-LNG), voir l'article séparé sur les dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel (DIU-LNG). Pour des informations concernant la pose de DIU et de DIU-LNG, voir l'article distinct Contraceptifs intra-utérins (DIU et DIU-LNG) - Prise en charge.

Qu'est-ce qu'un dispositif contraceptif intra-utérin contenant du cuivre ?

Le Cu-IUD est un contraceptif réversible à longue durée d'action (LARC). Il est généralement en forme de T ou sans cadre et est ancré dans le myomètre au niveau du fond de l'utérus. La quantité de cuivre contenue dans le dispositif et le type de cadre (structure) peuvent affecter l'efficacité des différents modèles. Les modèles en forme de T avec une surface de 380 ^mm2 de cuivre ont les taux d'échec les plus bas. Les modèles antérieurs moins efficaces ne sont plus produits dans le monde.

L'ajout de petites quantités d'argent au noyau empêche la fragmentation du cuivre, prolongeant ainsi la durée de vie et l'efficacité. Dans certains pays, l'ajout d'autres métaux nobles tels que l'or est utilisé pour le même effet.

Rapport coût-efficacité

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) estime que toutes les méthodes LARC actuellement disponibles (DIU-Cu, DIU-LNG, contraceptifs injectables et implants) sont plus rentables que la pilule contraceptive orale combinée (COC), même après un an d'utilisation.¹ Les DIU, le DIU-LNG et les implants sont également plus rentables que les contraceptifs injectables. Le NICE conseille également d'augmenter l'utilisation des méthodes LARC afin de réduire le nombre de grossesses non désirées. Il est important que les femmes soient informées des méthodes LARC lorsqu'elles recherchent un moyen de contraception.

Bien que les DIU soient utilisés par un grand nombre de femmes, la répartition mondiale de leur utilisation est inégale. Dans quelques pays, dont la Chine et la plupart des pays d'Asie centrale, les DIU représentent au moins la moitié de l'ensemble des contraceptifs utilisés.² En Afrique du Nord et au Moyen-Orient, ils représentent environ un quart de l'utilisation totale, et dans certaines parties de l'Europe, environ un cinquième. Dans les Amériques, l'utilisation des DIU est généralement bien inférieure à 10 %. Au Royaume-Uni, leur utilisation se situe entre 11,3 et 12,1 %.³

Mode d'action

• Le principal mode d'action consiste à provoquer une réaction inflammatoire cytotoxique dans l'endomètre, qui est spermicide.

• La concentration de cuivre dans la glaire cervicale est également importante et inhibe la mobilité des spermatozoïdes.

• Les dispositifs en cuivre peuvent également empêcher l'implantation en cas de fécondation. Cependant, les études qui le suggèrent portaient sur des dispositifs plus anciens à faible teneur en cuivre, et il n'existe pas de preuve claire que les dispositifs modernes permettent la fécondation.

• Lorsqu'il est utilisé pour la contraception d'urgence, le mécanisme principal d'un DIU au cuivre est l'inhibition de la fécondation, en raison de l'effet toxique du DIU sur les spermatozoïdes et l'ovule. Si la fécondation a déjà eu lieu, le DIU peut empêcher l'implantation en provoquant une réaction inflammatoire.⁴

Efficacité

• De nombreux facteurs déterminent l'efficacité chez chaque femme, notamment l'activité sexuelle, l'âge et la parité.

• Les taux de grossesse cumulés pour les DIU ayant une teneur en cuivre >300 ^mm2se situent entre 0,1 % et 1,1 % après la première année d'utilisation et autour de 2,2 % pour le TCu380A après 12 ans.⁴

• Une étude Cochrane montre une tendance non significative vers un taux d'échec plus élevé à 1 et 3 ans pour ceux qui utilisent le GyneFix® sans cadre par rapport au TCu380A.⁴

• Après 12 ans d'utilisation, les modèles ayant une surface de cuivre plus faible présentent des taux de défaillance plus élevés.

Durée d'action

• Tous les DIU-Cu sont homologués pour une durée d'utilisation d'au moins cinq ans et certains sont recommandés pour une utilisation plus longue.⁴

• Le TCu380S (TT 380® Slimline et T-Safe® 380A QuickLoad) est autorisé pour 10 ans d'utilisation.

• Les directives de la FSRH indiquent que si un DIU au cuivre de plus de 300 ^mm2 est inséré chez une femme de 40 ans ou plus, il peut être conservé et restera efficace jusqu'à ce que la ménopause soit confirmée.⁴

Choix du dispositif

• Les dispositifs à longue durée d'action sont généralement préférés, car ils réduisent les risques associés au retrait et à la réinsertion (perforation, infection, expulsion).

• Les dispositifs à tige courte peuvent être utilisés si la cavité utérine est inférieure à 6,5 cm au moment du sondage.

Types de dispositifs actuellement disponibles au Royaume-Uni ⁴

Indications

Contraception

• Pour la plupart des femmes à la recherche d'un moyen de contraception, le Cu-IUD est une option sûre.

• Tout Cu-IUD posé chez une femme âgée de plus de 40 ans peut être laissé en place en toute sécurité jusqu'à la ménopause; toutefois, il n'est homologué que pour une utilisation de 10 ans ; une utilisation plus longue est conforme aux directives de la FSRH, mais ne relève pas de l'homologation du produit.⁴

• Il peut s'agir d'une option particulièrement utile pour les femmes dont les choix contraceptifs sont limités en raison de l'utilisation nécessaire de médicaments inducteurs d'enzymes pour d'autres pathologies, qui interagissent avec de nombreux contraceptifs hormonaux.⁵ (voir l'article distinct sur la contraception et les groupes spéciaux ).

• Les avantages de cette méthode de contraception sont les suivants :
  

  • Retour rapide de la fertilité après le retrait.

  • Commodité (méthode de longue durée indépendante des rapports sexuels).

  • Pas de contenu hormonal.

• Les inconvénients sont des menstruations plus abondantes et plus douloureuses, ainsi que l'inconfort de l'appareillage.

Contraception d'urgence⁶

La pose d'un stérilet en cuivre empêche la conception chez 98% des femmes si.. :

• Des rapports sexuels non protégés ont eu lieu avant la pose et il existe un risque de grossesse ; un DIU-Cu peut être posé en toute sécurité jusqu'à cinq jours après le premier épisode de rapports sexuels non protégés ou dans les cinq jours suivant la date d'ovulation prévue la plus précoce.

• Pour une femme ayant un cycle régulier de quatre semaines, cela signifie qu'un DIU peut être inséré jusqu'au 19e jour inclus de son cycle, quelle que soit la date du rapport sexuel non protégé après les dernières règles. Toutefois, il faut connaître avec précision la durée de la menstruation et les cycles doivent être réguliers pour pouvoir faire cette estimation.

Le DIU-Cu doit toujours être proposé à une femme qui cherche une contraception d'urgence, car il s'agit de la méthode la plus efficace. Il peut être particulièrement utile dans les situations suivantes :

• Efficacy is the woman's main priority. The Cu-IUD is more effective than emergency hormonal contraception, with a failure rate of < 0.1%.⁶

• L'exposition a eu lieu il y a cinq jours au maximum, y compris des expositions multiples au cours de cette période.

• Il doit être conservé comme méthode de contraception à long terme.

• Il existe des contre-indications aux méthodes hormonales.

Voir l'article séparé Contraceptifs intra-utérins (DIU et DIU-LNG) - Prise en charge pour plus de détails sur le choix du dispositif.

NB: le DIU-LNG n'est pas adapté à la contraception d'urgence.

Contre-indications

Contre-indications absolues et relatives fortes⁷

Il existe peu de contre-indications absolues fondées sur des preuves et elles se répartissent en cinq catégories : infection, grossesse, facteurs utérins, cancers gynécologiques et réactions indésirables au cuivre. La liste suivante est soit UKMEC 4 (contre-indication absolue), soit UKMEC 3 (les risques l'emportent généralement sur les avantages) pour l'insertion d'un nouveau dispositif - dans de nombreux cas, l'utilisation continue d'un dispositif déjà en place n'est pas une contre-indication, ou se situe à un niveau inférieur tel que UKMEC 2 (les avantages l'emportent généralement sur les risques).

Infection ou risque accru de complications en cas d'infection

• UKMEC 4 :

  • Maladie inflammatoire pelvienne (MIP),cervicite purulente, gonorrhée ou chlamydia symptomatique.

  • Septicémie post-partum ou post-avortement en cours.

  • Tuberculose pelvienne.

• UKMEC 3 :

  • Chlamydia asymptomatique.

  • Greffe d'organe compliquée, par exemple défaillance du greffon, rejet ou vasculopathie de l'allogreffe cardiaque.

  • HIV with a CD4 count of <200 cells/mm³.

Grossesse

• UKMEC 3 :

  • Entre 48 heures et quatre semaines après l'accouchement. Les critères d'éligibilité médicale du Royaume-Uni (UKMEC) indiquent que les risques l'emportent généralement sur les bénéfices si l'insertion post-partum a lieu entre 48 heures et quatre semaines. Au-delà de quatre semaines, les avantages l'emportent sur les risques, même si la femme allaite (il n'y a pas d'augmentation du taux de cuivre dans le lait maternel).⁷

Facteurs utérins

• UKMEC 4 :

  • Saignements vaginaux non diagnostiqués et suspects d'une affection grave, avant évaluation.

• UKMEC 3 :

  • Fibromes utérins ou autre anomalie utérine telle qu'un utérus bicornu avec distorsion de la cavité utérine.

Cancers gynécologiques

• UKMEC 4 :

  • Cancer de l'endomètre.

  • Cancer du col de l'utérus en attente de traitement.

  • Maladie trophoblastique gestationnelle maligne ou présentant des taux d'hCG élevés et persistants.

• UKMEC 3 :

  • Cancer du col de l'utérus après trachélectomie radicale.

  • Maladie trophoblastique gestationnelle.

• Maladie trophoblastique maligne.

Réactions indésirables au cuivre
L'allergie au cuivre ou la maladie de Wilson ne figurent pas dans l'UKMEC, mais elles sont énumérées comme contre-indications dans les RCP de nombreux DIU au cuivre et les orientations de la FSRH sur la contraception intra-utérine indiquent que le DIU au cuivre n'est pas recommandé chez les personnes souffrant de la maladie de Wilson ou d'une allergie ou d'une sensibilité à l'un des composants de l'appareil.

Autres facteurs

• UKMEC 3 :

  • Syndrome du QT long connu (en raison des risques accrus d'événement cardiaque en cas de réaction vaso-vagale et de bradycardie - l'hospitalisation doit être envisagée).

Contre-indications relatives - UKMEC 2 (les avantages l'emportent généralement sur les risques) :⁷

• Âge inférieur à 20 ans (en raison d'une légère augmentation du risque d'expulsion).

• Au moment d'un avortement du deuxième trimestre (en raison d'une légère augmentation du risque d'expulsion).

• Transplantation d'organe non compliquée.

• Cardiopathie valvulaire et congénitale compliquée (par exemple, hypertension pulmonaire ou antécédents d'endocardite bactérienne subaiguë). Une femme qui n'est examinée qu'une fois par an, qui est asymptomatique et qui ne prend pas de médicaments cardiaques est généralement considérée comme ayant une maladie non compliquée, mais en cas de doute, il serait judicieux d'en discuter avec le cardiologue de la patiente.

• Cardiomyopathie avec altération de la fonction cardiaque.

• Saignements abondants ou prolongés, endométriose ou dysménorrhée sévère (ces conditions peuvent s'aggraver avec l'utilisation d'un DIU-Cu - un DIU-LNG serait un meilleur choix pour améliorer les symptômes).

• Anomalies utérines sans distorsion de la cavité utérine, par exemple sténose ou lacération du col de l'utérus.

• Infections actuelles non répertoriées ci-dessus (par exemple, hépatite, Trichomonas vaginalis, autre vaginite infectieuse ou vaginose bactérienne).

• être exposé à un risque accru d'IST (l'UKMEC ne définit pas qui est exposé à un risque accru).

• VIH avec un taux de CD4 > 200 ^cellules/mm3.

• Thalassémie.

• Drépanocytose.

• Anémie ferriprive.

Insertion au moment de l'interruption de grossesse

• L'insertion lors d'une interruption chirurgicale de grossesse est sûre et pratique. Il s'agit souvent d'un moment opportun pour pratiquer l'intervention et éviter l'inconfort. Les taux d'expulsion sont légèrement plus élevés.

Groupes spéciaux⁴

Adolescents et personnes n'ayant jamais été sexuellement actives

• Les données disponibles suggèrent que les DIU sont sûrs, efficaces et acceptables pour les adolescentes, bien que les taux d'expulsion et les taux d'insertions douloureuses ou difficiles puissent être plus élevés que chez les femmes plus âgées.

• Il n'y a pas d'augmentation du taux d'effets indésirables, d'arrêt prématuré ou de grossesse chez les adolescentes par rapport aux femmes plus âgées.

• La mise en place peut être plus difficile chez les personnes qui n'ont jamais été sexuellement actives, mais le guide de la FSRH indique qu'elle semble bien tolérée.

Femmes non mariées

• Le DIU-Cu est une forme de contraception recommandée pour les femmes nullipares.

• Les femmes nullipares ont, en moyenne, une cavité endométriale plus courte - la longueur minimale de la cavité pour chaque dispositif doit être prise en compte si cela pose un problème.

• Il n'y a pas de risque accru d'expulsion chez les femmes nullipares par rapport à celles qui ont accouché, mais il y a un risque accru d'accouchement difficile ou douloureux.

Hommes trans et personnes ayant une identité de genre autre que féminine

• La testostérone, utilisée pour la transition de genre, n'est pas contraceptive et peut être tératogène. Pour celles qui souhaitent éviter les hormones, le DIU-Cu peut être une méthode contraceptive utile, bien que son utilisation puisse être limitée par des règles plus abondantes qui peuvent entraîner une aggravation de la dysphorie de genre. Pour cette raison, le DIU-LNG est plus couramment utilisé, car l'aménorrhée est souvent la bienvenue.

• L'examen génital et la pose d'un stérilet peuvent aggraver la dysphorie de genre ; un membre du personnel expérimenté doit procéder à cette pose.

Complications⁴

Pour les complications directement associées au processus d'insertion, y compris la perforation, l'expulsion et les fils perdus, voir l'article distinct Contraceptifs intra-utérins (DIU et DIU-LNG) - Prise en charge.

Saignement altéré ou anormal

• Des règles prolongées, plus abondantes et plus douloureuses sont fréquentes après la pose d'un DIU-Cu et constituent la raison la plus fréquente de l'abandon du dispositif.

• Pour les femmes qui utilisent un stérilet, des anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés pour traiter les taches, les saignements légers ou les menstruations prolongées. Les thrombolytiques tels que l'acide tranexamique peuvent être utilisés en cas de ménorragie.

• Des saignements abondants doivent inciter le clinicien à envisager la possibilité d'une grossesse précoce au moment de l'insertion.

• Les saignements et les douleurs menstruelles sont les raisons les plus fréquentes d'une interruption précoce de la contraception intra-utérine.

• Comme toujours, les saignements qui ont un profil anormal ou qui semblent plus graves que ceux habituellement associés à un effet indésirable d'un contraceptif, doivent faire l'objet d'une recherche de cause pathologique.

Infection pelvienne

• Cela est surtout lié à la procédure d'insertion et au risque de contracter des IST.

• The risk of pelvic infection is increased in the first 3 weeks after insertion, but remains low (<1%).

• Si l'on soupçonne une infection pelvienne chez une femme utilisant un DIU, quel qu'en soit le type, il faut commencer à lui administrer des antibiotiques.

• Il n'est pas nécessaire de retirer le dispositif, sauf si les symptômes ne disparaissent pas dans les 72 heures. Si cela s'avère nécessaire, il convient d'envisager la possibilité d'une grossesse si des rapports sexuels ont eu lieu au cours des 7 derniers jours - une contraception d'urgence et un test de grossesse de suivi peuvent s'avérer nécessaires.

• Les femmes doivent être suivies et leurs partenaires traités le cas échéant. Une évaluation des risques en matière de santé sexuelle et des conseils doivent être proposés.

Organismes de type Actinomyces

• Les organismes de type Actinomyces (ALO) sont des commensaux du tractus génital féminin et ont été identifiés chez des femmes avec ou sans contraception intra-utérine.

• Leur rôle dans l'infection chez les femmes utilisant une contraception intra-utérine n'est pas clair.

• Si des ALO sont observés sur un écouvillon ou un frottis, le retrait du dispositif n'est pas indiqué si la femme est asymptomatique. Cette découverte fortuite lors d'un frottis est devenue beaucoup moins fréquente depuis l'avènement du test HPV primaire et l'utilisation de la cytologie en milieu liquide.^{4 8}

• Si des symptômes de douleur pelvienne apparaissent en même temps que la présence d'ALO, d'autres causes d'infection doivent être envisagées et le retrait du dispositif peut être conseillé, éventuellement après discussion avec les équipes locales de microbiologie ou de gynécologie. Si le dispositif est retiré, il doit être envoyé pour culture et des antibiotiques appropriés doivent être administrés, en fonction des protocoles locaux.

Grossesse

• Une grossesse extra-utérine doit être exclue, bien que la plupart des grossesses soient intra-utérines.

• Les grossesses extra-utérines sont plus nombreuses que les grossesses normales lorsque des dispositifs en cuivre sont utilisés. Cependant, le risque absolu de grossesse extra-utérine est fortement réduit, car le risque absolu de tout type de grossesse est réduit.

• Les femmes enceintes doivent être informées du risque accru de fausse couche, d'infection et d'accouchement prématuré si le dispositif reste en place, et du fait que le retrait réduit ces risques mais est associé à un faible risque de fausse couche.

• Si les fils sont visibles ou récupérables dans le canal endocervical, le dispositif doit être retiré jusqu'à 12 semaines de gestation. Il existe peu de données sur la prise en charge des femmes qui sont à plus de 12 semaines de grossesse ou qui n'ont pas de fils visibles - les décisions doivent être prises par l'équipe obstétrique au cas par cas.

• S'il n'est pas retiré, le dispositif doit être recherché lors de l'accouchement ou de l'interruption de grossesse et, s'il n'est pas détecté à ce moment-là, une radiographie abdominale doit être effectuée pour s'assurer qu'il n'est pas extra-utérin.

Retrait et restitution de la fertilité

Les données suggèrent que le DIU ne retarde pas le retour à la fertilité après son retrait.

En cas de désir de grossesse

Le stérilet peut être retiré à tout moment.

Lorsqu'une grossesse n'est pas souhaitée

• Le stérilet doit être retiré au moment des règles ou, s'il n'y a pas eu de rapports sexuels non protégés au cours des sept jours précédents, à d'autres moments - si cela n'est pas possible, il convient d'envisager la nécessité d'une contraception d'urgence.

• Lorsque le stérilet doit être remplacé, les rapports sexuels doivent être évités pendant les sept jours précédents, au cas où la réinsertion échouerait.

• Lorsque le retrait intervient à la fin de la durée d'utilisation autorisée : retirer à n'importe quel moment du cycle menstruel. Si une grossesse doit être évitée, retirer dans les premiers jours suivant le début des règles ou conseiller l'utilisation de préservatifs ou l'abstinence de rapports sexuels pendant au moins sept jours avant l'intervention si la réinsertion n'est pas possible.

• En cas de passage à une contraception hormonale combinée (CHC), retirez-la après sept jours consécutifs d'utilisation efficace de la CHC ou, si vous commencez la CHC le jour du retrait, utilisez des préservatifs pendant les sept jours qui suivent le changement.⁹

• Lorsque vous passez aux méthodes progestatives par dépôt ou par implant, retirez le DIU après sept jours d'utilisation de la nouvelle méthode.

Retrait après la ménopause

S'il est posé après l'âge de 40 ans, le stérilet peut continuer à être utilisé et restera efficace pour la contraception jusqu'à ce que la ménopause soit confirmée.

Résumé des points principaux

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.