Maladie bénigne du sein

Quelle est la fréquence des maladies bénignes du sein ?

Tout symptôme au niveau du sein provoque une anxiété naturelle. Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes dans les pays développés, avec environ 50 000 cas diagnostiqués chaque année au Royaume-Uni.¹ Environ 3 % des consultations en soins primaires sont liées à des symptômes mammaires, mais la grande majorité d'entre elles correspondent à des maladies bénignes du sein, un médecin généraliste à temps plein diagnostiquant en moyenne 1 à 2 cas par an.²

Quand faut-il s'inquiéter d'une grosseur au sein ?

Les lignes directrices actuelles du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) conseillent d'envisager une consultation pour toutes les masses mammaires inexpliquées chez les patientes âgées de 30 ans ou plus, l'urgence dépendant de l'âge et d'autres caractéristiques.³ Les maladies bénignes du sein peuvent toutefois présenter d'autres symptômes, comme la douleur, l'écoulement du mamelon, la nodularité et le gonflement. Il peut incomber au médecin généraliste de différencier ce qui relève de la maladie bénigne de ce qui peut suggérer une tumeur maligne, et donc de déterminer ce qui doit faire l'objet d'un examen plus approfondi et avec quel degré d'urgence. La plupart des cliniques du sein s'efforcent de recevoir les femmes présentant des symptômes mammaires dans un délai de deux semaines, qu'elles soient ou non adressées dans le cadre de la procédure de suspicion de cancer, mais cela peut dépendre de la procédure en vigueur dans votre pays.

Voir également l'article sur les masses et l'examen des seins pour des informations sur les caractéristiques de l'anamnèse et de l'examen qu'il est important d'établir lors de l'évaluation des symptômes mammaires.

Types de maladies bénignes du sein

D'un point de vue histologique, les maladies bénignes du sein peuvent être divisées en trois groupes qui donnent une idée du risque potentiel de cancer futur :⁴

• Troubles non prolifératifs - pas de risque accru.

• Troubles prolifératifs sans atypie - augmentation légère à modérée du risque.

• Hyperplasies atypiques - augmentation substantielle du risque (risque relatif de l'ordre de 4,1-5,3).

D'un point de vue clinique, la classification par caractéristiques communes peut s'avérer plus utile :

• Gonflement et sensibilité physiologiques.

• Nodularité.

• Douleur mammaire (généralement non associée à une tumeur maligne).^{2 3}

• Grosseurs palpables au niveau du sein.

• Écoulement des mamelons, y compris galactorrhée.

• Infection et inflammation des seins - généralement associées à l'allaitement.

La douleur mammaire et la galactorrhée sont traitées ailleurs et ne seront pas abordées dans cet article.

Gonflement et sensibilité bénigne du sein

Puberté

L'augmentation de la taille des seins, parfois unilatérale au départ, est le premier signe évident de la puberté chez les filles. Les bourgeons mammaires peuvent être initialement unilatéraux. Le développement pubertaire des seins est connu sous le nom de thélarche.

Isolated premature thelarche can occur. Breast development may occur in girls aged <3 years and can then spontaneously regress. This is often seen in girls under the age of 3 years and is caused by maternal oestrogens in the early months. There is fairly static breast development before true puberty eventually occurs at the normal time. It is a benign condition confirmed by:

• Absence de tout autre signe de puberté.

• Croissance normale avec un âge osseux approprié (pas de poussée de croissance).

• Augmentation minime du tissu mammaire avec le temps (peut même diminuer).

• Dimensions utérines appropriées pour l'âge (échographie) avec un écho endométrial normal et pas de saignements vaginaux.

À moins qu'il n'y ait des caractéristiques d'une véritable puberté précoce (comme une pilosité pubienne prématurée), il suffit de rassurer l'enfant.

Un certain développement mammaire chez les garçons est également fréquent à la puberté, il concerne près de la moitié d'entre eux. Ce phénomène se résorbe et disparaît généralement de lui-même au bout d'un an ou deux.⁵ La véritable gynécomastie fait l'objet d'un article distinct.

Mastalgie cyclique⁶

Les seins sont des organes actifs qui changent tout au long du cycle menstruel et un certain degré de sensibilité et de nodularité dans la phase prémenstruelle est si courant qu'il peut être considéré comme normal, affectant jusqu'à deux tiers de toutes les femmes menstruées avec 10% des femmes ayant une douleur modérée à sévère. Elle disparaît rapidement avec l'arrivée des règles. Les conditions à exclure par l'anamnèse et l'examen sont l'infection, la grossesse et les tumeurs malignes.

Grossesse

Les changements normaux des seins pendant la grossesse et l'allaitement sont les suivants :

• Sensibilité, gêne ou douleur.

• Augmentation de la taille.

• Modifications de l'aréole et du mamelon : assombrissement de la couleur, élargissement des mamelons, élargissement des glandes de Montgomery sur l'aréole.

• Fuite de colostrum ou de lait.

Lorsque des problèmes surviennent pendant l'allaitement, il peut s'agir de mamelons douloureux ou fissurés, de muguet, d'engorgement, etc.

Maladie bénigne du sein et nodularité⁷

La modification fibrokystique est l'affection mammaire bénigne la plus fréquente et se manifeste le plus souvent par des douleurs et des nodules. Elle touche généralement les femmes âgées de 20 à 50 ans et semble avoir une origine hormonale. Tous les types histologiques énumérés ci-dessus peuvent être observés et, en cas de changement prolifératif (avec ou sans atypie), il semble que le risque de développer un cancer du sein soit plus élevé.⁸ Les femmes présentent une grosseur au niveau du sein et des degrés variables de douleur et de sensibilité :

• Les symptômes sont plus marqués environ une semaine avant les règles et diminuent lorsqu'elles commencent.

• L'examen peut révéler une zone de nodularité ou d'épaississement, peu différenciée du tissu environnant et souvent située dans le quadrant supérieur externe du sein.

• Si les changements sont bilatéralement symétriques, ils sont rarement pathologiques. En cas d'asymétrie, il est acceptable de revoir la patiente après un ou deux cycles menstruels, en la revoyant à mi-cycle.

• Si les symptômes persistent, il convient d'orienter le patient vers un spécialiste.

• La mammographie est souvent utilisée chez les patientes plus âgées ; cependant, pour les patientes plus jeunes dont les seins sont plus denses, l'échographie est généralement préférable.

• Le traitement consiste à administrer une analgésie et à porter un bon soutien-gorge bien ajusté.

Pour d'autres traitements possibles, voir l'article séparé sur la douleur mammaire.

Grosseurs palpables au niveau du sein

De nombreuses masses mammaires sont bénignes, en particulier chez les jeunes patientes. La plupart des grosseurs bénignes sont des kystes ou des fibroadénomes.

D'une manière générale, une masse bénigne est généralement tridimensionnelle, mobile et lisse, a des contours réguliers et est de consistance solide ou kystique. Une masse maligne est généralement de consistance ferme, a des contours irréguliers et peut être fixée à la peau ou aux tissus mous sous-jacents. Elle peut également présenter des modifications cutanées ou une rétraction du mamelon. Les lignes directrices actuelles reconnaissent toutefois qu'il n'est pas toujours possible de poser un diagnostic précis sur la seule base de l'examen et que, par conséquent, toutes les masses inexpliquées doivent être soumises à une évaluation dans une clinique spécialisée dans les maladies du sein, celles des patientes âgées de 30 ans ou plus étant envoyées dans le cadre de la procédure de suspicion de cancer après deux semaines d'attente.^{3 9}

Kystes du sein⁷

Les kystes sont plus fréquents entre 35 et 50 ans. Ils sont palpables sous forme de masses discrètes et peuvent être récurrents. L'examen clinique ne permet pas de les distinguer de manière fiable des tumeurs solides. Il n'est souvent pas nécessaire de les aspirer, car ils peuvent se résorber spontanément ; toutefois, les directives conseillent de les adresser à une clinique du sein pour qu'ils fassent l'objet d'une imagerie.^{3 9}

Fibroadénomes^{7 10}

Il s'agit de tumeurs bénignes fréquentes chez les jeunes femmes, dont l'incidence est maximale entre 20 et 24 ans. Il s'agit du type de lésion mammaire le plus fréquent. Les fibroadénomes se développent dans les lobules du sein et sont composés de tissu fibreux et épithélial. Ils se présentent sous la forme de grosseurs fermes, non sensibles et très mobiles. Les hormones semblent être impliquées dans l'étiologie et le traitement hormonal substitutif (THS) augmente l'incidence.

Comme pour toutes les grosseurs inexpliquées, il convient de consulter un spécialiste du sein. Les femmes sont évaluées sur la base d'un triple examen, d'une imagerie (le choix de première intention est l'échographie avant 40 ans, la mammographie après) et d'une biopsie à l'aiguille (qui n'est pas nécessairement nécessaire avant l'âge de 25 ans).⁹ Ils sont souvent traités par excision chirurgicale, mais cela peut ne pas être nécessaire s'ils sont petits et si le diagnostic est confirmé. La plupart des fibroadénomes cessent de croître après 2 ou 3 cm. Les fibroadénomes complexes et multiples sont associés à une augmentation du risque de cancer du sein.

Les fibroadénomes juvéniles peuvent survenir chez les adolescentes.

Tumeur phyllode

Il s'agit d'une tumeur rare qui survient généralement chez les femmes âgées de 40 à 50 ans. Elle peut être difficile à distinguer d'un fibroadénome. Elle peut être bénigne, limite ou maligne. Une tumeur bénigne peut réapparaître après l'excision et devenir maligne.

Le traitement consiste en une excision large, incluant une partie du tissu mammaire normal. Un suivi est nécessaire, bien que les pratiques varient sur la manière de procéder et qu'il n'existe pas de lignes directrices nationales.¹¹

Papillome intraductal

Il s'agit d'une lésion verruqueuse bénigne, généralement située juste derrière l'aréole.

• Une petite bosse ou un écoulement collant, éventuellement teinté de sang, peuvent être observés.

• Les femmes âgées d'une quarantaine d'années sont plus susceptibles de n'avoir qu'une seule lésion, mais les femmes plus jeunes peuvent avoir plusieurs lésions.

• Une triple évaluation est nécessaire dans une clinique spécialisée dans les maladies du sein, avec un examen, une imagerie et une biopsie.

Hyperplasie atypique

Il s'agit d'une hyperplasie bénigne qui peut se produire dans les canaux ou les lobes.

• Un carcinome lobulaire in situ peut se développer.

• En cas d'hyperplasie atypique, le risque de cancer du sein est d'environ 29 % sur 25 ans.¹⁰

• Le risque est accru en cas d'antécédents familiaux positifs de cancer du sein.

• Un suivi est nécessaire lorsqu'une hyperplasie atypique a été détectée.

Adénose sclérosante

Il s'agit d'un état bénin de sclérose à l'intérieur des lobules.

• Elle peut être à l'origine d'une grosseur, d'une douleur ou être détectée lors d'un examen de routine.

• Il peut être très difficile de la distinguer d'une tumeur maligne et une biopsie est souvent conseillée.

• Une fois diagnostiquée, elle ne nécessite pas de suivi car elle n'a pas de potentiel malin.

Nécrose graisseuse

La nécrose graisseuse est plus susceptible de se produire dans les seins plus gros et gras des femmes en surpoids ou obèses, mais elle peut se produire chez n'importe quelle femme et même occasionnellement chez les hommes.

• Elle fait généralement suite à un traumatisme.

• La grosseur est généralement indolore et la peau qui l'entoure peut sembler rouge, meurtrie ou bosselée.

• Une biopsie peut être nécessaire ; cependant, si le diagnostic est confirmé, aucune autre prise en charge n'est indiquée.

Ectasie des canaux et mammite périductale

Voir l'article séparé sur l'ectasie du canal mammaire et la mammite périductale.

Infection

L'infection (mastite) peut être associée à la lactation ou, plus rarement, survenir à d'autres moments.

Avec l'allaitement

Voir l'article séparé sur la mastite puerpérale. Les canaux mammaires sont obstrués par le lait engorgé et les bactéries pénètrent par les fissures du mamelon.

• Il peut y avoir un engorgement du sein et une lymphadénopathie axillaire.

• Des compresses chaudes et des analgésiques tels que l'ibuprofène ou le paracétamol peuvent apporter un certain soulagement.

• Encourager la femme à poursuivre l'allaitement.

• Un antibiotique résistant à la pénicillinase, tel que la flucloxacilline, est nécessaire lorsque les mesures de première intention n'ont pas abouti.

• Un abcès peut se développer dans la partie périphérique du tissu mammaire.

• Un abcès localisé nécessitera une incision et un drainage, suivis d'une antibiothérapie.

• Les prélèvements doivent être envoyés pour culture.

Sans lactation

Les abcès périphériques spontanés chez les femmes qui n'allaitent pas sont souvent associés au diabète et à un déficit immunitaire. Le tabagisme et les anneaux de mamelon peuvent prédisposer les femmes à la mastite non lactationnelle.

• La mammite non lactationnelle produit des abcès péri-aréolaires, résultant généralement d'une obstruction par des débris cellulaires et des matières chargées de lipides. Les bactéries pénètrent par la peau et provoquent une inflammation périductale et la formation d'abcès.

• L'évolution est chronique et récurrente avec des mastalgies non cycliques, un écoulement ou une rétraction du mamelon, un abcès péri-aréolaire, une masse sous-aréolaire ou une cellulite de la peau sus-jacente.

NB: le cancer inflammatoire du sein provoque des douleurs, des rougeurs et une induration de la peau, touchant généralement la partie dépendante du sein. Les symptômes évoluent très rapidement et, en l'espace d'un mois, le sein peut prendre l'aspect d'une peau d'orange.

Toute personne chez qui une mastite présumée ne disparaît pas complètement et qui présente une modification résiduelle du sein doit être orientée vers un spécialiste afin d'exclure un cancer du sein inflammatoire ou d'autres types de cancer du sein.

Renvoi³

Orienter les personnes vers une clinique spécialisée dans les soins du sein par le biais du parcours de suspicion de cancer (à voir dans les deux semaines) si elles sont.. :

• être âgée de ≥30 ans et présenter une grosseur inexpliquée au niveau du sein, avec ou sans douleur ; ou

• Personnes âgées de ≥50 ans présentant l'un des symptômes suivants sur un seul mamelon :

  • Décharge

  • Rétractation

  • Autres changements préoccupants

Envisager l'orientation vers une clinique spécialisée dans les maladies du sein par le biais du parcours de suspicion de cancer (à voir dans les deux semaines) pour les personnes qui :

• présenter des changements cutanés qui suggèrent un cancer du sein ; ou

• être âgé de ≥30 ans et présenter une grosseur inexpliquée au niveau de l'aisselle.

Consider non-urgent referral in people aged <30 with an unexplained breast lump with or without pain.