Douleurs mammaires

Synonymes : mastalgie, mastodynie

La douleur mammaire est l'un des symptômes mammaires les plus courants chez les femmes, et sa prise en charge nécessite une évaluation et un diagnostic minutieux. Ce symptôme s'accompagne souvent d'une anxiété compréhensible, notamment en ce qui concerne le cancer du sein. Cette inquiétude est souvent la raison pour laquelle les femmes cherchent à obtenir une évaluation médicale. Le risque de cancer chez une femme présentant une douleur mammaire en tant que symptôme isolé est extrêmement faible, car la douleur mammaire est l'un des symptômes les moins associés au cancer du sein, présent seulement chez 0,5 % à 2 % des patientes chez qui un cancer est diagnostiqué par la suite.¹ . Par conséquent, il est généralement possible de rassurer la patiente.

Les douleurs mammaires sont rares chez les hommes. La douleur et la sensibilité mammaires peuvent survenir chez les hommes qui développent une gynécomastie à la suite de la prise de médicaments, de facteurs hormonaux, d'une cirrhose ou d'autres affections. Les douleurs mammaires cycliques sont l'apanage des femmes, mais des douleurs mammaires non cycliques et des douleurs extramammaires peuvent survenir chez les hommes. L'évaluation de ces types de douleurs mammaires est similaire pour les hommes et les femmes.

Classification²

La douleur mammaire est généralement abordée en fonction de sa classification :

• Douleur mammaire cyclique - douleur mammaire qui a un lien évident avec le cycle menstruel et qui est le type de douleur mammaire le plus courant.

• Douleur mammaire non cyclique - peut être constante ou intermittente mais n'est pas associée au cycle menstruel.

• Douleur extramammaire (non mammaire) - est interprétée comme ayant une cause dans le sein mais provenant d'un autre endroit (la paroi thoracique ou d'autres sources).

La classification est importante car l'évaluation, la prise en charge et la réponse au traitement sont différentes selon le type de douleur mammaire. C'est particulièrement le cas pour la douleur mammaire vraie par rapport à la douleur extramammaire, car la prise en charge est très différente.

L'épidémiologie²

• Jusqu'à 70 % des femmes souffriront de douleurs mammaires au cours de leur vie.

• Selon des données provenant des Pays-Bas et des États-Unis, environ 3 % des consultations chez le médecin généraliste concernent des symptômes mammaires, généralement chez des femmes âgées de 30 à 50 ans.³ .

• Chez les patientes qui consultent pour des problèmes mammaires dans des cliniques spécialisées et en médecine générale, la douleur mammaire est le symptôme le plus courant. C'est le symptôme qui se présente chez environ la moitié des nouvelles patientes des cliniques du sein.

• Dans deux tiers des cas, la douleur est cyclique et est la plus forte une semaine avant les règles et pendant la période périmenstruelle. La mastalgie cyclique se manifeste vers l'âge de 30 ans ; l'apparition de la mastalgie non cyclique est nettement plus tardive, à un âge moyen de 41³ .

L'histoire

L'anamnèse doit permettre d'identifier et de caractériser les symptômes liés au sein. Établir⁴ :

• Nature et durée de la douleur.

• Gravité de la douleur (de la gêne légère à la sensibilité et à la douleur intenses).

• Site de la douleur.

• Toute relation avec l'activité.

• Présence d'autres symptômes mammaires (grosseurs, écoulement).

• Relation avec le cycle menstruel et la périodicité. Déterminer si la douleur est cyclique ou si elle n'a pas de rapport avec le cycle menstruel.

• En cas d'allaitement récent ou en cours.

• L'historique des médicaments, en particulier les médicaments hormonaux.

• Antécédents reproductifs, médicaux et familiaux.

Demandez s'il y a des problèmes associés. Ces problèmes sont fréquents et perturbateurs. Les résultats probables sont les suivants⁵ :

• Problèmes de sommeil.

• Symptômes affectant la vie sexuelle.

• Perturbation du travail, de l'école et de la vie sociale.

• La qualité de vie est affectée.
  

Douleurs mammaires cycliques

Les caractéristiques qui suggèrent une douleur mammaire cyclique sont les suivantes⁶ :

• L'intensité de la douleur est variable selon les cycles menstruels.

• La douleur est généralement présente à la même période de chaque cycle menstruel (le plus souvent 1 à 3 jours avant le début des règles).

• La douleur disparaît généralement à la fin des règles.

• La douleur a tendance à se situer dans le(s) quadrant(s) supérieur(s) externe(s) et peut s'étendre aux aisselles.

• La douleur est généralement diffuse et bilatérale (elle peut être plus intense dans un sein).

• Il peut y avoir un gonflement généralisé et une grosseur, mais aucune grosseur spécifique n'a été trouvée.

Douleur mammaire non cyclique⁷

La douleur mammaire n'est pas liée au cycle menstruel et est plus susceptible d'être unilatérale ou focale. Dans ce cas, il convient d'exclure toute maladie inflammatoire, néoplasique ou vasculaire du sein.³ . Certaines causes sont énumérées dans la section "Diagnostic différentiel" ci-dessous. Les antécédents médicamenteux sont particulièrement importants dans ce type de douleur mammaire ; déterminez si la personne a pris des médicaments susceptibles de provoquer une mastalgie - par exemple :

• Médicaments hormonaux, en particulier le traitement hormonal substitutif (THS). Également les pilules contraceptives orales.

• Antidépresseurs (y compris la sertraline, la venlafaxine et la mirtazapine).

• Antipsychotiques (y compris l'halopéridol).

• Médicaments cardiovasculaires (y compris digoxine et spironolactone).

• Antibiotiques (y compris le métronidazole) et antifongiques (y compris le kétoconazole).

Douleur extramammaire

Les douleurs extramammaires dues à diverses affections peuvent se manifester par des douleurs mammaires. Il existe de nombreuses affections de ce type (énumérées ci-dessous dans la section "Diagnostic différentiel"), mais les plus courantes sont la costochondrite et d'autres syndromes de la paroi thoracique. Des caractéristiques telles que la localisation et l'irradiation de la douleur, des antécédents de traumatisme récent ou d'activités aggravantes peuvent amener le clinicien à suspecter la cause de la douleur d'être extramammaire.

L'examen^{2 6}

• L'examen clinique des seins nécessite une inspection et une palpation minutieuses de chaque sein. Cet examen doit porter sur les quatre quadrants de chaque sein, de la face inférieure du sein jusqu'à l'extrémité supérieure de la queue du sein, le mamelon et l'aréole, ainsi que sur l'examen des ganglions lymphatiques régionaux.

• La palpation peut révéler une anomalie. Elle révèle généralement des zones nodulaires grossières ressemblant à des faisceaux de cordes dans le sein, mais vérifiez attentivement s'il n'y a pas de grosseur discrète. Recherchez des changements cutanés et une distorsion ou un écoulement du mamelon.

• Recherchez les signes d'infection (rougeur localisée, gonflement, chaleur et sensibilité).

• Si l'examen révèle une sensibilité, déterminez si elle se situe dans le sein ou dans la paroi thoracique sous-jacente. Essayez de soulever le sein d'une main tout en palpant la paroi thoracique sous-jacente, ou demandez à la femme de s'allonger sur chaque côté à tour de rôle, en laissant le sein s'écarter de la paroi thoracique. Il peut être très rassurant pour la femme de constater que la zone sensible n'est pas située dans le tissu mammaire.

• De gros seins pendants peuvent être un indice que la douleur est de nature musculo-squelettique, en particulier si le patient ne porte pas de soutien-gorge bien ajusté.⁷ .

• Il peut être opportun d'examiner d'autres causes potentielles de la douleur. L'examen de la colonne cervicale et thoracique, de la paroi thoracique, des épaules, des extrémités supérieures, du cœur, des poumons et de l'abdomen peut contribuer à une évaluation diagnostique plus poussée.

Enquêtes^{3 7}

Exclure la grossesse lorsque cela est indiqué. Consulter d'urgence en cas de grosseur discrète, d'aspect sinistre ou d'antécédents de cancer du sein.

• L'échographie est la modalité d'imagerie préférée chez les femmes de moins de 30 ans présentant une mastalgie focale non cyclique sans masse palpable.

• Une mammographie diagnostique doit être effectuée chez toutes les femmes âgées de 30 ans et plus qui présentent une mastalgie focale non cyclique et aucune masse palpable, et chez toutes les femmes âgées de 40 ans et plus qui présentent une mastalgie non cyclique et non focale et aucune masse palpable.

• L'imagerie diagnostique n'est pas nécessaire chez les patientes souffrant de mastalgie cyclique si la mammographie de dépistage de routine est à jour et si les résultats de l'examen physique sont normaux.

Diagnostic différentiel¹

Les conditions les plus importantes à exclure sont le cancer du sein, la grossesse et l'infection. Il existe cependant de nombreuses causes potentielles de douleurs mammaires, notamment :

• Liées à la poitrine :
  

  • Douleurs mammaires cycliques.

  • Douleur mammaire non cyclique.

  • La mammite.

  • Traumatisme mammaire.

  • Thrombophlébite/syndrome de Mondor.

  • Kystes du sein.

  • Tumeurs bénignes du sein.

  • Cancer du sein.

  • Associée à l'allaitement - peut avoir une étiologie infectieuse⁸ .

  • Douleur mammaire postopératoire.

• Musculo-squelettique :
  

  • Costochondrite.

  • Syndrome de Tietze.

  • La maladie de Bornholm.

  • Traumatisme de la paroi thoracique et/ou fracture des côtes.

  • Fibromyalgie.

  • Spondylose/radiculopathie cervicale et thoracique.

  • Douleur à l'épaule.

  • Syndrome du défilé thoracique.

• Médicaments - comme indiqué ci-dessus.

• Causes diverses :
  

  • Grossesse.

  • Herpès zoster.

  • Coronaropathie/angine.

  • Péricardite.

  • Embolie pulmonaire.

  • Pleurésie.

  • Reflux gastro-œsophagien.

  • Ulcère gastroduodénal

  • Cholélithiase/cholécystite.

  • Anémie drépanocytaire.

  • Psychologique.

Gestion

La prise en charge dépendra de la cause, mais une série de mesures qui ont été systématiquement conseillées par certains dans le passé ne devraient plus être recommandées. Les mesures qui ne sont plus systématiquement recommandées sont les suivantes⁶ :

• Les régimes pauvres en graisses et riches en glucides, ou pauvres en caféine.

• Arrêt ou changement d'autres médicaments, y compris les contraceptifs oraux combinés.

• Huile d'onagre.

• Contraceptifs à base de progestatifs.

• Antibiotiques.

• Diurétiques.

• Pyridoxine.

• Tibolone.

• Vitamine E

Douleurs mammaires cycliques⁶

Prise en charge de première ligne

• L'assurance que la douleur n'est pas due au cancer du sein et l'explication de sa nature hormonale peuvent être les seules mesures de prise en charge dont certaines femmes ont besoin. Des études ont montré que le fait de rassurer les patientes est efficace dans 70 % des cas.² .

• Un soutien-gorge mieux adapté et une simple analgésie constituent la première ligne de traitement. Une simple analgésie non opioïde peut être utile en cas d'inconfort léger.

• Le diclofénac topique peut être utile. Il existe un certain consensus sur le fait que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) topiques sont efficaces et bien tolérés, mais les preuves ne sont pas concluantes.⁹ .

• Bien qu'il y ait peu de preuves à l'appui, certaines femmes trouvent qu'un soutien-gorge de nuit à maintien souple est utile pendant la nuit.

• Poursuivre les mesures de première intention pendant six mois avant d'envisager un traitement de deuxième intention.

• La douleur disparaît spontanément dans 20 à 30 % des cas, mais le taux de récurrence est élevé (~60 %).⁹ .

Traitement de deuxième intention
Envisager de consulter un spécialiste pour d'autres options thérapeutiques si la douleur mammaire est intense ou persistante. Un journal de la douleur et des symptômes pendant deux mois peut aider à l'évaluation.

Le traitement complémentaire peut comprendre^{1 10} :

• Le danazol (un anti-gonadotrophine) est autorisé pour les douleurs et sensibilités mammaires sévères dans les cas de maladie fibrokystique bénigne du sein qui n'ont pas répondu à d'autres traitements. Les effets indésirables (généralement des nausées, des vertiges, des éruptions cutanées, des maux de dos, une prise de poids, des ménorragies) peuvent être minimisés en réduisant la dose de danazol à 100 mg par rapport à la dose initiale de 300 mg par jour et en limitant le traitement aux deux semaines précédant les menstruations. Une contraception non hormonale est essentielle, car le danazol a des effets androgènes sur le fœtus.

• Le tamoxifène (un antagoniste des récepteurs d'œstrogènes) s'est également révélé efficace. Cependant, il n'est pas autorisé pour la mastalgie au Royaume-Uni et ses effets secondaires comprennent des bouffées de chaleur, des saignements vaginaux, des pertes vaginales, un risque accru de thromboembolie et un risque accru de cancer de l'endomètre. Une contraception non hormonale est nécessaire pendant l'utilisation du produit en raison de sa tératogénicité potentielle. Il existe un risque de thromboembolie, mais il peut être moindre lorsque le médicament est administré dans cette indication, généralement à une dose inférieure à celle utilisée pour le cancer du sein, et uniquement pendant la phase lutéale du cycle. Le gel de tamoxifène appliqué par voie topique peut également être efficace, mais il n'est pas d'usage courant ni généralement disponible.² .

• Les injections de goséréline (un analogue de la gonadoréline qui inhibe la libération de gonadotrophine) sont parfois utilisées en cas de mastalgie réfractaire sévère. L'incidence des effets secondaires (principalement sécheresse vaginale, bouffées de chaleur, diminution de la libido, peau ou cheveux gras, diminution du volume des seins, irritabilité) peut être réduite par l'utilisation conjointe avec un THS.

• La bromocriptine est aujourd'hui rarement utilisée en raison d'effets indésirables fréquents et intolérables (principalement nausées, vertiges, hypotension orthostatique, constipation).

• Gestrinone (inhibe la gonadotrophine hypophysaire).

• Torémifène (modulateur sélectif des récepteurs d'œstrogènes).

Douleurs mammaires non cycliques et extramammaires²

• La douleur mammaire non cyclique répond mal au traitement mais se résout spontanément chez 50 % des femmes⁹ .

• La douleur de la paroi thoracique répond souvent aux AINS. Les douleurs mammaires signalées doivent être traitées de manière appropriée.

• Les points noirs répondent parfois à une infiltration d'anesthésique local et à une injection de stéroïdes.

• En cas de douleur mammaire diffuse, un soutien-gorge de maintien, un soutien-gorge de nuit souple et des AINS par voie orale ou topique peuvent être utiles.

• En cas de douleur de la paroi thoracique, il est souvent conseillé de pratiquer des exercices doux et d'étirer les muscles (par exemple, en nageant), mais il n'existe pas de données probantes à ce sujet. Des changements de mode de vie tels que l'augmentation de l'exercice et de l'activité et la réduction des longues périodes passées assis devant un ordinateur sont également généralement conseillés et il existe des preuves préliminaires à l'appui de ces conseils.¹¹ .

• La gabapentine, la prégabaline ou l'amitriptyline sont utilisées pour les douleurs neuropathiques telles que les douleurs cicatricielles ou les névralgies. La neuromodulation externe pour la douleur neuropathique postopératoire a également été utilisée.

• L'acupuncture a été jugée bénéfique dans une étude pilote¹² .

Pronostic¹

Il est difficile de prédire cette évolution, car elle dépend des nombreux problèmes pathologiques et psychologiques sous-jacents. En l'absence de pathologie sous-jacente, les taux de rémission spontanée dans un délai de trois mois à trois ans sont élevés, bien qu'ils puissent être influencés par l'âge de la personne au moment de l'apparition de la maladie et par le diagnostic.

• En cas de douleurs mammaires cycliques, 60 % des patientes répondent avec succès au traitement, mais une récidive est généralement observée dans les deux ans, tandis que 20 à 30 % des patientes présentent une résolution complète.

• En cas de douleur non cyclique, la réponse au traitement est souvent faible jusqu'à ce que l'étiologie sous-jacente soit connue et traitée de manière adéquate. Cependant, 50 % des femmes auront toujours une résolution spontanée.