Galactorrhée

Synonyme : lactorrhée

Qu'est-ce que la galactorrhée ?

La galactorrhée est une sécrétion laiteuse des seins. Le terme fait généralement référence à une sécrétion de lait qui n'est pas due à l'allaitement. Elle est bilatérale et provient de plusieurs canaux. Le volume de lait peut être important ou faible, et le lait peut être sécrété spontanément ou exprimé.

Physiologie de la lactation et prolactine^{1 2}

La lactation nécessite de la prolactine (PRL). D'autres hormones sont impliquées dans l'amorçage du sein avant la lactation : œstrogènes, progestérone, insuline, hormones thyroïdiennes et glucocorticoïdes. L'ocytocine est impliquée dans la libération du lait. A l'inverse, les œstrogènes et la progestérone peuvent également avoir un effet inhibiteur sur la lactation : la baisse des taux après l'accouchement facilite la lactation, tandis qu'une injection d'œstrogènes a été utilisée dans le passé pour inhiber la lactation.

La PRL est unique parmi les hormones hypophysaires en ce sens qu'elle est régulée par un facteur inhibiteur provenant de l'hypothalamus, alors que les autres hormones sont régulées par un facteur libérateur. Cet inhibiteur est principalement la dopamine. Cependant, le facteur de libération de la thyrotrophine (TRF) provoque la libération non seulement de la thyréostimuline (TSH) mais aussi de la prolactine. Par conséquent, l'hypothyroïdie acquise peut être associée à une élévation de la PRL. La sérotonine peut également être impliquée dans la libération de PRL.

Les niveaux de PRL augmentent physiologiquement en réponse à la grossesse, à la stimulation mammaire (en particulier la succion), au stress, au sommeil, à la déshydratation, aux rapports sexuels, aux crises d'épilepsie, à l'exercice physique et à l'ingestion d'aliments.

Quelle est la fréquence de la galactorrhée (épidémiologie) ?

La galactorrhée est beaucoup plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Elle est plus fréquente chez les femmes en âge de procréer, mais peut se produire chez les femmes nullipares, les femmes ménopausées et les hommes. Chez les femmes, elle peut être physiologique, mais chez les hommes, elle est toujours pathologique. L'écoulement mamelonnaire (quel qu'il soit) représente 2 à 5 % des consultations en clinique mammaire (en raison de l'association avec le cancer du sein), mais ne doit pas être considéré comme synonyme de galactorrhée.³

L'hyperprolactinémie est la cause la plus fréquente, et jusqu'à 90 % des femmes atteintes d'hyperprolactinémie présentent une galactorrhée. La prévalence de l'hyperprolactinémie en dehors de la grossesse est d'environ 0,2 % dans la population adulte, avec une incidence de 13,8 cas pour 100 000 personnes-années, et est 3,5 fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes.⁴

Causes de la galactorrhée (étiologie)

Lorsque la galactorrhée s'accompagne d'une aménorrhée, elle est généralement due à une hyperprolactinémie.

Physiologique

• Grossesse et post-lactation : les femmes peuvent produire du lait à partir du deuxième trimestre et peuvent continuer à produire du lait jusqu'à deux ans après l'arrêt de l'allaitement.

• Fluctuation des niveaux d'hormones : puberté et ménopause.

• Néonatal : l'exposition aux hormones maternelles in utero peut entraîner une gynécomastie et une galactorrhée chez le nouveau-né (parfois appelée "lait de sorcière") ; aucune action n'est nécessaire et le phénomène disparaît rapidement et spontanément.

• Stimulation du mamelon ou succion.

Causes non physiologiques de l'hyperprolactinémie

• Hyperprolactinémie idiopathique (40 % des cas d'hyperprolactinémie).

• Prolactinomes (les taux de PRL sont généralement très élevés dans ce cas, car la tumeur provoque une hypersécrétion de PRL).

• Autres causes d'hypersécrétion de PRL :

  • Maladie d'Addison.

  • Acromégalie.

  • Maladie de Cushing.

  • Tumeurs métastatiques.

  • Infections telles que la tuberculose.

  • La sarcoïdose.

  • Histiocytose.

• Médicaments (voir "Médicaments qui augmentent la PRL", ci-dessous).

• Troubles systémiques :

  • Maladie rénale chronique.

  • Insuffisance hépatique.

  • Hypothyroïdie.

  • Crises d'épilepsie.

• Lésions ou irritation de la paroi thoracique :

  • Chirurgie mammaire.

  • Brûlures.

  • Herpès zoster.

  • Lésion de la moelle épinière.

  • Traumatisme.

• Infiltration ou interruption de la tige pituitaire, due à :
  

  • Sarcoïdose, tuberculose ou schistosomiase.

  • Sclérose en plaques.

  • Résection de la tige pituitaire.

  • Tumeurs : méningiome, craniopharyngiome, dysgerminome, kyste dermoïde, tumeurs de la glande pinéale.

  • Sellette vide.

  • Le kyste de Rathke.

  • Irradiation.

  • Traumatisme.

Médicaments qui augmentent la PRL

En général, le taux de prolactine est inférieur à 200 ng/ml.⁵

Causes normoprolactinémiques de la galactorrhée

Galactorrhée idiopathique. Lorsque tout a été exclu, ce qui reste est qualifié d'idiopathique. On peut probablement observer des patientes présentant une galactorrhée mais des taux de PRL normaux, une fonction thyroïdienne normale et des règles régulières.

Symptômes de la galactorrhée (présentation)

L'histoire

• Durée des symptômes, progression, nature, couleur et quantité de liquide.

• Écoulement unilatéral ou bilatéral (l'écoulement unilatéral suggère une pathologie locale et nécessite une consultation à la clinique du sein).

• Demandez si elle est spontanée ou si elle doit être exprimée.

• Notez la date des dernières règles. Suspecter une grossesse jusqu'à preuve du contraire.

• Médicaments : prescrits, en vente libre et illicites ; traitements à base de plantes et compléments alimentaires.

• Posez des questions sur l'acné, l'hirsutisme, les irrégularités menstruelles, la baisse de la libido, la stérilité et les troubles de l'érection (symptômes de l'hyperprolactinémie).

• Symptômes thyroïdiens et autres symptômes endocriniens.

• Posez des questions sur les maux de tête, les symptômes visuels et les symptômes liés aux nerfs crâniens (pour les tumeurs de l'hypophyse).

Examen

• Glande thyroïde, signes d'hypothyroïdie, de maladie de Cushing ou d'acromégalie.

• Examen neurologique incluant les champs visuels (si une tumeur intracrânienne ou hypophysaire est suspectée).

• Palpation abdominale en cas de grossesse.

• Examiner les seins :
  

  • Notez si des écoulements sont visibles et, le cas échéant, s'ils sont laiteux ou tachés de sang. Si aucun écoulement n'est apparent, essayez de masser doucement les seins, ou demandez à la patiente de le faire, pour tenter d'exprimer un peu de liquide. Notez si l'écoulement est bilatéral et s'il provient de plusieurs canaux.

  • Notez toute chirurgie mammaire antérieure ou toute anomalie de la peau environnante.

  • Palper les masses et les ganglions.

Diagnostic différentiel

Maladie du sein

• L'ectasie du canal mammaire peut provoquer des sécrétions du mamelon qui peuvent être laiteuses ou décolorées. L'écoulement peut être bilatéral et provenir de plusieurs canaux.

• Le papillome canalaire provoque généralement un écoulement séreux ou sanguin à partir d'un seul canal. Les tumeurs malignes sous-jacentes sont rares mais doivent être exclues.

• Écoulement persistant par une fistule à la suite d'un abcès.

Diagnostiquer la galactorrhée (investigation)

Enquêtes initiales

• Taux de PRL (voir l'article Hyperprolactinémie et prolactinome ). Des taux très élevés suggèrent un prolactinome. Si les taux de PRL ne sont pas élevés, il n'est pas nécessaire de procéder à d'autres examens (tels que des dosages hormonaux et des scanners).

• TFT (il est important d'exclure l'hypothyroïdie).

• Fonction rénale et hépatique.

• Test de grossesse, le cas échéant.

Enquêtes complémentaires

Peut être nécessaire :

• Test formel des champs visuels : les défauts suggèrent une compression du nerf optique et méritent une consultation urgente.

• IRM - nécessaire, par exemple, si les taux de PRL sont significativement élevés et ne peuvent être expliqués par aucune autre cause, ou en cas de menstruations irrégulières. La tomodensitométrie peut être utilisée si l'IRM n'est pas disponible, mais l'IRM est l'examen de choix.

• D'autres évaluations endocriniennes (par exemple, pour la maladie de Cushing ou l'acromégalie) peuvent être appropriées.

• Si la nature des sécrétions mammaires n'est pas claire, on peut avoir recours à la microscopie.

Prise en charge de la galactorrhée

• Exclure une pathologie grave : examens comme ci-dessus ; exclure une maladie du sein.

• Identifier et traiter la cause, si possible :
  

  • Traiter l'hypothyroïdie.

  • La prise en charge des prolactinomes est décrite dans l'article consacré à l'hyperprolactinémie.

  • Revoir/changer tout médicament contribuant à la maladie.

• Si la cause ne peut être résolue, il convient d'envisager
  

  • Agonistes dopaminergiques tels que la bromocriptine ou la cabergoline - les détails du traitement figurent également dans l'article sur l'hyperprolactinémie. La cabergoline est considérée comme plus efficace pour réduire la galactorrhée.⁵

  • Ces agonistes dopaminergiques peuvent également être utilisés chez les personnes dont les taux de PRL sont normaux si la galactorrhée est gênante et que le fait d'être rassuré ne suffit pas. La galactorrhée disparaît généralement en l'espace de deux mois et le médicament peut alors être arrêté.

  • Traitement hormonal : testostérone pour les hommes ou œstrogènes pour les femmes (par exemple, la pilule contraceptive orale combinée). Ces traitements aident à prévenir l'ostéoporose et peuvent améliorer les symptômes.

Complications et pronostic

Elles dépendent de la cause sous-jacente. Il existe probablement un risque accru d'ostéoporose si l'hyperprolactinémie n'est pas traitée.