Galactorrhée

Synonyme : lactorrhée

Qu'est-ce que la galactorrhée ?

La galactorrhée est une sécrétion laiteuse des seins. Le terme se réfère généralement à une sécrétion de lait non due à l'allaitement. Elle est bilatérale et provient de plusieurs canaux. Le volume de lait peut être important ou faible, et le lait peut être sécrété spontanément ou exprimé.

La lactation nécessite la prolactine (PRL). D'autres hormones sont impliquées dans la préparation du sein avant la lactation : œstrogène, progestérone, insuline, hormones thyroïdiennes et glucocorticoïdes. L'ocytocine est impliquée dans la libération du lait. Inversement, les œstrogènes et la progestérone peuvent également avoir un effet inhibiteur sur la lactation : la chute des niveaux après l'accouchement facilite la lactation, tandis qu'une injection d'œstrogène était utilisée dans le passé pour inhiber la lactation.

La PRL est unique parmi les hormones hypophysaires en ce qu'elle est régulée par un facteur inhibiteur de l'hypothalamus, tandis que les autres hormones sont régulées par un facteur de libération. Cet inhibiteur est principalement la dopamine. Cependant, le facteur de libération de la thyréostimuline (TRF) provoque la libération non seulement de l'hormone thyréotrope (TSH) mais aussi de la prolactine. Ainsi, l'hypothyroïdie acquise peut être associée à une élévation de la PRL. La sérotonine peut également être impliquée dans la libération de la PRL.

Il y a une augmentation physiologique des niveaux de PRL en réponse à la grossesse, à la stimulation mammaire (surtout la succion), au stress, au sommeil, à la déshydratation, aux rapports sexuels, aux crises, à l'exercice physique et à l'ingestion de nourriture.

La galactorrhée est beaucoup plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Elle est plus courante chez les femmes en âge de procréer, mais peut survenir chez les femmes nullipares, ménopausées, et chez les hommes. Chez les femmes, elle peut être physiologique, mais chez les hommes, elle est toujours pathologique. L'écoulement mamelonnaire (de tout type) représente 2 à 5 % des consultations dans une clinique du sein (en raison de l'association avec le cancer du sein) mais ne doit pas être considéré comme synonyme de galactorrhée.³

Hyperprolactinémie est la cause la plus courante, et jusqu'à 90 % des femmes atteintes d'hyperprolactinémie présentent une galactorrhée. La prévalence de l'hyperprolactinémie chez les non-enceintes est d'environ 0,2 % dans la population adulte, avec une incidence de 13,8 cas pour 100 000 personnes-années, et elle est 3,5 fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes.⁴

Lorsque la galactorrhée est accompagnée d'aménorrhée, elle est généralement causée par l'hyperprolactinémie.

Physiologique

• Grossesse et post-lactation : les femmes peuvent commencer à lacter à partir du deuxième trimestre et peuvent continuer à produire du lait jusqu'à deux ans après avoir arrêté l'allaitement.

• Niveaux d'hormones fluctuants : la puberté et le ménopause.

• Néonatal : l'exposition aux hormones maternelles in utero peut provoquer une gynécomastie et une galactorrhée chez le nouveau-né (parfois appelées 'lait de sorcière') ; aucune action n'est requise et cela disparaîtra rapidement et spontanément.

• Stimulation ou succion des mamelons.

Causes non physiologiques de l'hyperprolactinémie

• Hyperprolactinémie idiopathique (40% des cas d'hyperprolactinémie).

• Prolactinomes (les niveaux de PRL sont généralement très élevés dans ce cas, car la tumeur provoque une hypersécrétion de PRL).

• Autres causes d'hypersécrétion de PRL :

  • Maladie d'Addison.

  • Acromégalie.

  • Maladie de Cushing.

  • Tumeurs métastatiques.

  • Infections telles que la tuberculose.

  • Sarcoïdose.

  • Histiocytose.

• Médicaments (voir 'Médicaments qui augmentent la PRL', ci-dessous).

• Troubles systémiques :

  • Maladie rénale chronique.

  • Insuffisance hépatique.

  • Hypothyroïdie.

  • Crises d'épilepsie.

• Lésions ou irritation de la paroi thoracique :

  • Chirurgie mammaire.

  • Brûlures.

  • Zona.

  • Lésion de la moelle épinière.

  • Traumatisme.

• Infiltration ou interruption de la tige pituitaire, due à :
  

  • Sarcoïdose, tuberculose, ou schistosomiase.

  • Sclérose en plaques.

  • Résection de la tige pituitaire.

  • Tumeurs : méningiome, craniopharyngiome, dysgerminome, kyste dermoïde, tumeurs de la glande pinéale.

  • Selle turcique vide.

  • Kyste de Rathke.

  • Irradiation.

  • Traumatisme.

Médicaments qui augmentent la PRL

Typiquement, le niveau de prolactine sera inférieur à 200 ng/ml.⁵

Causes normoprolactinémiques de la galactorrhée

Galactorrhée idiopathique. Lorsque tout le reste a été exclu, ce qui reste est qualifié d'idiopathique. Les patientes présentant une galactorrhée mais des niveaux de PRL normaux, une fonction thyroïdienne normale et des cycles réguliers peuvent probablement être observées.

Histoire

• Durée des symptômes, progression, nature, couleur et quantité de liquide.

• Écoulement unilatéral ou bilatéral (unilatéral suggère une pathologie locale et nécessite une référence à une clinique mammaire).

• Demandez si c'est spontané ou s'il doit être exprimé.

• Notez la date des dernières règles. Suspectez une grossesse jusqu'à preuve du contraire.

• Médicaments : prescrits, en vente libre et illicites ; traitements à base de plantes et compléments alimentaires.

• Demandez à propos de l'acné, l'hirsutisme, irrégularité menstruelle, libido réduite, infertilité et dysfonction érectile (symptômes de l'hyperprolactinémie).

• Symptômes de la thyroïde et d'autres symptômes endocriniens.

• Demandez à propos des maux de tête, des symptômes visuels et des symptômes des nerfs crâniens (pour les tumeurs hypophysaires).

Examen

• Glande thyroïde, signes de hypothyroïdie, Maladie de Cushing ou acromégalie.

• Examen neurologique incluant les champs visuels (si une tumeur intracrânienne ou hypophysaire est suspectée).

• Palpation abdominale pour la grossesse.

• Examinez les seins :
  

  • Notez si un écoulement est observé et, le cas échéant, s'il semble laiteux ou teinté de sang. Si aucun écoulement n'est apparent, essayez de masser doucement les seins, ou demandez au patient de le faire, pour essayer d'exprimer un peu de liquide. Notez s'il est bilatéral et provient de plusieurs canaux.

  • Notez toute chirurgie mammaire antérieure ou anomalie de la peau environnante.

  • Palpez pour détecter des masses et des ganglions.

Maladie du sein

• Ectasie des canaux mammaires peut provoquer des sécrétions mamelonnaires qui peuvent être laiteuses ou décolorées. L'écoulement peut être bilatéral et provenir de plusieurs canaux.

• Le papillome du canal provoque généralement un écoulement séreux ou sanglant d'un seul canal. Une malignité sous-jacente est rare mais doit être exclue.

• Écoulement persistant à travers une fistule après un abcès.

Enquêtes initiales

• Niveaux de PRL (voir le document séparé Hyperprolactinémie et Prolactinome article). Des niveaux très élevés suggèrent un prolactinome. Si les niveaux de PRL ne sont pas élevés, d'autres investigations (telles que les niveaux hormonaux et les scans) ne sont pas nécessaires.

• TFTs (il est important d'exclure l'hypothyroïdie).

• Fonction rénale et hépatique.

• Test de grossesse si approprié.

Investigations supplémentaires

Peuvent être nécessaires :

• Test formel des champs visuels : les défauts suggèrent une compression du nerf optique et méritent une référence urgente.

• IRM - nécessaire, par exemple, si les niveaux de PRL sont significativement élevés et non expliqués par une autre cause, ou s'il y a des menstruations irrégulières. Les scanners CT peuvent être utilisés si l'IRM n'est pas disponible, mais l'IRM est le choix privilégié.

• D'autres évaluations endocriniennes (par exemple, pour la maladie de Cushing ou l'acromégalie) peuvent être appropriées.

• Si la nature des sécrétions mammaires n'est pas claire, la microscopie peut être utilisée.

• Exclure la pathologie grave : investigations comme ci-dessus ; exclure la maladie du sein.

• Identifier et traiter la cause, si possible :
  

  • Traiter l'hypothyroïdie.

  • La gestion des prolactinomes est décrite dans le document séparé Hyperprolactinémie article.

  • Réviser/modifier tout médicament contributif.

• Si la cause ne peut pas être résolue, envisagez :
  

  • Agonistes de la dopamine tels que la bromocriptine ou la cabergoline - les détails du traitement sont également dans le Hyperprolactinémie article. La cabergoline est considérée comme plus efficace pour réduire la galactorrhée.⁵

  • Ces agonistes de la dopamine peuvent également être utilisés chez ceux ayant des niveaux normaux de PRL si la galactorrhée est problématique et que la réassurance seule n'est pas suffisante. Cela résout généralement la galactorrhée en deux mois et le médicament peut alors être arrêté.

  • Traitement hormonal : testostérone pour les hommes ou œstrogènes pour les femmes (par exemple, la pilule contraceptive combinée). Ceux-ci aident à prévenir l'ostéoporose et peuvent améliorer les symptômes.

Ceux-ci dépendent de la cause sous-jacente. Il y a probablement un risque accru de ostéoporose si l'hyperprolactinémie n'est pas traitée.