Macrocytose et anémie macrocytaire

Qu'est-ce que la macrocytose ?

La macrocytose signifie que les globules rouges sont plus gros que la normale. On parle d'anémie macrocytaire lorsqu'il y a également une baisse du taux d'hémoglobine dans le sang. L'anémie est généralement définie comme un taux d'hémoglobine inférieur d'au moins deux écarts-types à la moyenne pour l'âge et le sexe. Selon cette définition, 2,5 % d'une population normale sera classée comme anémique. Les chiffres sont généralement inférieurs à 13 g/dL pour les hommes et à 12 g/dL pour les femmes. Les enfants ont un taux d'hémoglobine inférieur à celui des adultes.

En règle générale, la macrocytose survient en cas de problèmes de synthèse des cellules sanguines, comme dans le cas d'une carence en vitamine B12 ou en acide folique, tandis que la microcytose est associée à une déficience de la production d'hémoglobine, comme dans le cas d'une carence en fer ou d'une thalassémie. Les nouvelles cellules, en particulier les réticulocytes, sont également légèrement plus grandes et donc, si elles sont trop nombreuses, il peut y avoir une macrocytose.

Pathogenèse

Le terme macrocytose décrit la présence de macrocytes sur un cliché sanguin, ainsi qu'un volume corpusculaire moyen (MCV) élevé. Il s'agit d'une constatation courante dans les résultats d'une FBC, qui peut être associée ou non à une anémie. La macrocytose peut être un artefact de laboratoire, peut-être à la suite d'une mauvaise conservation de l'échantillon. Un MCV faussement élevé peut également se produire en raison d'agglutinines froides, de paraprotéines comme dans le cas du myélome, d'une hyperglycémie ou d'une leucocytose marquée. L'anémie macrocytaire décrit une macrocytose associée à une réduction de l'hémoglobine et survient le plus souvent à la suite d'une anémie mégaloblastique.

L'anémie macrocytaire peut être classée en deux catégories : mégaloblastique et non mégaloblastique. L'anémie mégaloblastique fait référence à une anomalie caractéristique des érythroblastes de la moelle osseuse dans laquelle la maturation du noyau est retardée par rapport au cytoplasme. Elle résulte d'un défaut de synthèse de l'ADN.

Chez les patients souffrant d'une maladie du foie et d'une jaunisse obstructive, le cholestérol et/ou les phospholipides se déposent sur les membranes des globules rouges circulants, ce qui entraîne des cellules plus grosses que la normale.

Quelle est la fréquence de la macrocytose ?^{1 2}

• Une étude a montré que la cause la plus fréquente de macrocytose était les médicaments (37 %), suivis par l'alcoolisme (26 %). La carence en B12 et/ou en folates, la dysplasie de la moelle osseuse et la maladie hépatique non alcoolique représentaient chacune 6 %.³

• La cause la plus fréquente d'anémie mégaloblastique est l'anémie pernicieuse. L'âge le plus élevé pour le diagnostic est de 60 ans, avec un rapport femmes-hommes de 1,6:1. Il existe souvent des antécédents familiaux et la maladie peut être associée à d'autres troubles auto-immuns.

• La plupart des cas d'anémie mégaloblastique sont dus à une carence en vitamine B12 ou en acide folique.

• La carence en vitamine B12 peut être due à une maladie de l'iléon terminal (en particulier la maladie de Crohn) et à d'autres causes rares.

Causes de l'anémie mégaloblastique¹

Le foie possède d'abondantes réserves de vitamine B12 et donc, si l'absorption est déficiente, il faut 4 ou 5 ans pour qu'une carence se développe.

• Carence en vitamine B12 due à :

  • Anémie pernicieuse addisonienne auto-immune (80 %).

  • Effets secondaires potentiels de la chirurgie - par exemple, gastrectomie ou résection iléale.

  • Surcroissance bactérienne ou infestation parasitaire.

  • L'infection par le VIH.

  • Carence alimentaire, qui peut se produire chez les végétaliens stricts mais qui, même chez eux, est rare.

  • Anémie pernicieuse.

• Carence en folates due à :

  • Carence alimentaire.

  • Malabsorption.

  • Exigences accrues, y compris hémolyse, leucémie et renouvellement rapide des cellules, comme cela peut se produire dans certaines maladies de la peau. Une macrocytose sans anémie se développe chez 30 % des femmes en fin de grossesse, à moins qu'elles ne prennent des suppléments d'acide folique.

  • L'excrétion urinaire augmente en cas d'insuffisance cardiaque, d'hépatite aiguë et de dialyse.

  • L'alcool, les anticonvulsivants, le méthotrexate, la sulfasalazine et le triméthoprime sont des exemples de déficiences induites par des médicaments, mais uniquement en cas d'administration de doses élevées et de traitement prolongé.

Causes de la macrocytose non mégaloblastique¹

• L'abus d'alcool est une cause fréquente. Une carence en folates peut également être due à une mauvaise alimentation, bien que la bière soit une bonne source de folates.

• Grossesse.

• Fumer.

• Maladie du foie.

• Hypothyroïdie sévère.

• Réticulocytose.

• Autres troubles sanguins : anémie aplastique, aplasie des globules rouges, syndromes myélodysplasiques, leucémie myéloïde.

• Médicaments affectant la synthèse de l'ADN, tels que l'azathioprine.

Symptômes de la macrocytose

La macrocytose en elle-même ne provoque aucun symptôme ou signe, mais elle peut présenter des caractéristiques liées à la maladie sous-jacente. Une anémie légère peut être asymptomatique. La plupart des cas sont diagnostiqués lorsqu'une numération formule sanguine est effectuée dans le cadre d'un examen portant sur un élément autre que les caractéristiques de l'anémie. Les personnes âgées ou souffrant d'une maladie coronarienne sont plus susceptibles de présenter des symptômes, tandis que les jeunes peuvent être remarquablement anémiques et ne pas se plaindre.

Les symptômes peuvent inclure

• Essoufflement à l'effort.

• Fatigue.

• Palpitations.

• Exacerbation de l'angine de poitrine.

• Se plaindre d'être pâle.

Une insuffisance cardiaque manifeste à haut débit peut se produire. Les signes physiques dépendent également du degré d'anémie et peuvent être les suivants :

• Pâleur. Examinez le lit des ongles et la langue.

• Un pouls bondissant.

• Souffle pulmonaire systolique.

Le terme d'anémie pernicieuse souligne le fait que l'apparition est lente et progressive. Il existe trois maladies classiques pour lesquelles le médecin qui connaît bien le patient depuis des années est désavantagé, alors que le nouveau médecin peut reconnaître instantanément un diagnostic de "porte de grange". Il s'agit de l'anémie pernicieuse, du myxoedème et de l'acromégalie.

Diagnostic différentiel

L'anémie mégaloblastique n'est pas un diagnostic définitif et une cause doit être recherchée.

Diagnostiquer la macrocytose^{1 4}

• Le premier examen est une numération formule sanguine (FBC) avec examen d'un film sanguin.

• Un nombre élevé de réticulocytes peut indiquer un renouvellement rapide des érythrocytes.

• Les taux de folate sérique sont facilement disponibles, mais la plupart des laboratoires proposent des taux de folate érythrocytaire plus spécifiques.

• Taux sérique de vitamine B12.

• Des taux de LFT anormaux peuvent suggérer un abus d'alcool ou d'autres maladies.

• Effectuer systématiquement une analyse d'urine, un ECBU et un dosage de la créatinine. Ceci est dû à l'association avec le diabète et l'homocystinurie. L'homocystinurie peut provoquer une hématurie, une protéinurie et une urémie légère.

• Un test de Coombs peut être nécessaire pour exclure une anémie hémolytique.

• En général, l'examen de la moelle osseuse n'est pas nécessaire, sauf si l'on soupçonne une maladie hématologique sous-jacente telle qu'une leucémie.

• Effectuer d'autres tests en fonction des soupçons cliniques.

Maladies associées

• L'anémie pernicieuse est souvent associée à d'autres maladies auto-immunes, telles que le diabète et l'hypothyroïdie, et les patients diagnostiqués comme souffrant d'anémie pernicieuse doivent faire l'objet d'un dépistage systématique, à la fois au moment du diagnostic et lors de l'examen annuel.

• La carence en vitamine B12 peut également être associée à des caractéristiques neurologiques, mais celles-ci ne seront pas abordées ici.

• Le risque de carcinome gastrique est multiplié par trois et atteint 4 %.

• Une carence en folates en début de grossesse peut être associée à des anomalies du tube neural.

• Des défauts dans le métabolisme de la vitamine B12 peuvent être associés à l'homocystinurie.

Prise en charge de la macrocytose¹

La gestion comporte deux volets :

• Correction de la carence à l'origine de la macrocytose, avec ou sans anémie.

• Traiter l'affection sous-jacente à l'origine de la carence.

La vitamine B12 est omniprésente dans l'alimentation et la carence est donc généralement due à une malabsorption. L'hydroxocobalamine est généralement administrée par injection parentérale sous la forme de 1 mg dans 1 ml. En cas d'anémie sévère, il peut être nécessaire de l'administrer toutes les semaines au début, mais très vite, on passe à une fois tous les trois mois et on continue à vie. Il n'existe pas encore de recommandations fondées sur des données probantes quant au régime optimal.

Le taux sérique de B12 n'est pas toujours le reflet exact d'une carence au niveau cellulaire. La carence fonctionnelle en vitamine B12 (avec un taux sérique de B12 normal) est fréquente chez les personnes âgées et est associée à des anomalies neurocognitives, mais sa cause est inconnue.⁵

L'utilisation de la cobalamine par voie orale et nasale fait l'objet de recherches et pourrait être utile en cas de carence légère en B12, en particulier chez les personnes âgées. Aucune de ces deux préparations n'est actuellement disponible au Royaume-Uni.⁶

L'acide folique est produit en comprimés de 5 mg. La forme orale est généralement suffisante, bien qu'en cas de malabsorption sévère, il puisse être nécessaire de l'administrer par voie parentérale. La dose habituelle est de 5 mg par jour pendant quatre mois, après quoi un comprimé est administré entre un et sept jours par semaine, en fonction de la nature de la malabsorption.

En cas de carence en folate et en vitamine B12, il est essentiel de commencer à traiter la carence en B12 avant de commencer le folate, car ce dernier peut aggraver la carence en B12 et précipiter la dégénérescence combinée subaiguë de la moelle.

Outre le traitement de la carence, il convient de prêter attention à l'affection sous-jacente. Dans le cas de l'anémie pernicieuse, cela implique généralement des injections tous les trois mois, une numération formule sanguine annuelle et une grande volonté d'examiner toute suspicion de malignité gastrique.

Le diagnostic et la prise en charge de l'alcoolisme dans le cadre des soins primaires peuvent être très difficiles, notamment en raison du problème du déni.

Quand référer

Il est important de déterminer à quel moment il convient de faire appel à un spécialiste.