Col de l'utérus et anomalies cervicales courantes

Anatomie du col de l'utérus

Le col de l'utérus est la partie de l'utérus en forme de poire inversée qui correspond à l'extrémité étroite du pédoncule de la poire. Cette structure musculaire de forme cylindrique mesure environ 3 à 5 cm de long et se trouve en partie dans la partie supérieure du vagin, s'étendant vers le haut dans l'espace rétropéritonéal derrière la vessie et devant le rectum.

Diagramme de l'anatomie de la femme reproductrice

Par CDC, Mysid, Domaine public, via Wikimedia Commons

Il est soutenu par des ligaments (ligaments cardinaux latéralement et ligaments utéro-sacrés postéro-latéralement). En raison de l'antéversion et de la rétroversion, le col de l'utérus se trouve rarement dans le même plan longitudinal que l'utérus et est mobile. Le col s'ouvre dans la cavité utérine en haut (par l'orifice interne) et dans le vagin en bas (par l'orifice externe). L'orifice est rond chez les femmes nullipares, mais peut être vu comme une fente transversale chez celles qui ont accouché.

Schéma de la vue en coupe

Par l'équipe de Blausen.com (2014). "Galerie médicale de Blausen Medical 2014". WikiJournal de la médecine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436 ; CC BY 3.0via Wikimedia Commons

Il est principalement composé de muscles involontaires dans sa partie supérieure et de tissu conjonctif fibreux dans sa partie inférieure. Les deux tiers supérieurs du col sont tapissés d'un épithélium cylindrique cilié qui se transforme en épithélium pavimenteux stratifié à la jonction pavimento-cylindrique ou zone de transformation, généralement située au niveau de l'orifice externe. Sa localisation par rapport à l'orifice externe varie en fonction de l'âge, de l'utilisation d'œstrogènes et d'autres facteurs, y compris la grossesse. La zone de remaniement est le site d'initiation du cancer du col de l'utérus, le deuxième cancer le plus fréquent chez les femmes.

Le col de l'utérus est irrigué par les artères ovariennes et utérines (provenant respectivement de l'aorte et des artères iliaques internes). Il est irrigué par des nerfs autonomes (sympathiques et parasympathiques) et le drainage lymphatique se fait vers les ganglions lymphatiques iliaques externes et internes, ainsi que vers le ganglion obturateur et les ganglions sacrés.

Physiologie du col de l'utérus

Le col de l'utérus sert de canal entre le vagin et le corps de l'utérus. De nombreux follicules glandulaires profonds tapissant la muqueuse de l'endocol sont responsables de la production de mucus. Cette glaire change de consistance en fonction des niveaux d'œstrogènes : elle est abondante, aqueuse et alcaline lorsque les niveaux sont élevés, mais lorsque les niveaux diminuent après l'ovulation, elle devient épaisse, peu abondante et acide. Pendant la grossesse, elle devient encore plus épaisse et plus tenace, formant un bouchon riche en leucocytes. L'hyperplasie microglandulaire peut survenir pendant la grossesse et immédiatement après l'accouchement, ainsi que chez les femmes qui suivent un traitement à la progestérone.

Examen du col de l'utérus

Généralités

• L'examen du col de l'utérus doit être effectué en même temps que l'examen des autres structures associées.

• Proposer un chaperon (documenter).¹

• Expliquez toujours exactement ce que vous allez faire dès le départ.

• Préparez tout à l'avance afin qu'il n'y ait pas d'interruption au milieu de l'examen.

• Encouragez la patiente à vider sa vessie avant de commencer l'examen.

Préparation et éléments nécessaires

• Consentement verbal du patient.

• Un canapé confortable avec un drap jetable.

• Un drap pour la patiente afin de couvrir son torse et ses jambes.

• Une source de lumière flexible.

• Gants non stériles (double gant si vous envisagez de procéder ensuite à un examen rectal).

• Eau chaude courante.

• Spéculums vaginaux de différentes tailles (à placer dans de l'eau chaude s'ils sont métalliques).

• Gelée lubrifiante.

• Tout instrument supplémentaire dont vous pourriez avoir besoin, tel qu'un kit de frottis cervical.

L'examen²

• Positionner correctement la patiente : elle doit être allongée sur le dos, les talons ramenés vers les fesses et les genoux légèrement ouverts ; ses pieds peuvent être joints ou écartés, selon ce qu'elle trouve le plus confortable.

• Réchauffez le spéculum si nécessaire et ajoutez-y une petite quantité de gelée lubrifiante.

• Faites savoir au patient que vous allez commencer.

• Examinez la vulve, exposez l'introitus, en rétractant les lèvres et les poils pubiens, et insérez le spéculum fermé, d'abord avec les poignées d'un côté, puis en l'insérant en pointant vers le bas du dos, tournez-le progressivement de 90° de façon à ce que les poignées soient antérieures.

• Lorsque les branches du spéculum sont presque au même niveau que le périnée, ouvrez-le doucement sans exercer de pression sur les tissus sensibles de l'urètre et du clitoris. Positionnez-le de manière à ce que le col de l'utérus se trouve entre les deux branches du spéculum.

• Examinez le col de l'utérus en notant la forme de l'orifice, l'uniformité de la couleur et toute asymétrie, grosseur ou autre anomalie.

• Effectuer un frottis si nécessaire.

• Tirez doucement le spéculum vers l'arrière lorsqu'il est encore ouvert, juste assez pour dégager le col de l'utérus (1 à 2 cm), puis relâchez le spéculum avant de le retirer complètement.

• Le col de l'utérus insaisissable:
  Si le col de l'utérus n'est pas immédiatement visible, ne vous retirez pas immédiatement :

  • Envisagez d'incliner les lames du spéculum (vers l'avant ou vers l'arrière) jusqu'à ce qu'il soit visible.

  • S'il est partiellement caché, un écouvillon peut être utilisé pour le faire ressortir complètement (il est essentiel de pouvoir voir toute sa circonférence).

  • Le chaperon ou la femme elle-même peut exercer une légère pression sur la région sus-pubienne.

  • Placer les mains en poing dans le creux du dos ou sous les fesses, ce qui fait basculer le bassin, peut aider.

  • L'examen bimanuel permet de déterminer l'emplacement du col de l'utérus et de déterminer si la taille du spéculum est appropriée (s'il est trop petit, il n'atteindra pas les orifices).

  • Le couchage de la patiente sur le côté est également utilisé avec plus ou moins de succès et s'est avéré utile chez les patients obèses.³

  Chez les femmes obèses et multipares, les parois vaginales peuvent se prolonger entre les côtés du spéculum, obscurcissant la vue. Dans ce cas, un préservatif ou un doigt de gant dont l'extrémité a été coupée peut être enroulé sur le spéculum. Cela permet de retenir la paroi vaginale entre les becs du spéculum.

  Si la vue n'est toujours pas satisfaisante, abandonnez la procédure et faites revenir la patiente un autre jour ou adressez-la à un collègue ou à une clinique de colposcopie. Veillez à expliquer ce qui se passe et pourquoi.

Les examens gynécologiques intimes peuvent être particulièrement stressants pour les femmes ayant des antécédents d'abus sexuels en raison de la perte de contrôle perçue, de la disparité de pouvoir et de la sensation physique de l'examen.^{4 5} Les cliniciens doivent être attentifs à ce problème.⁶

Procédures d'enquête complémentaires

Colposcopie

Dans certaines situations, l'examen au spéculum n'est pas suffisant (le plus souvent lorsque des cellules anormales sont détectées lors d'un frottis de routine, mais aussi en cas de saignements après les rapports sexuels, de pertes vaginales persistantes et abondantes, de saignements intermenstruels et chez les patientes immunodéprimées) et le col de l'utérus peut nécessiter un examen plus approfondi à l'aide d'un colposcope (microscope binoculaire monté sur un support). Du point de vue de la patiente, il s'agit d'une procédure similaire à l'examen au spéculum, bien qu'elle soit plus longue. La femme est examinée en position de lithotomie, à l'aide d'étriers, et il peut être nécessaire d'appliquer de l'acide acétique ou de l'iode. Une biopsie peut également être réalisée et un traitement au laser effectué. La colposcopie peut être pratiquée en toute sécurité pendant la grossesse, mais les biopsies et le traitement seront reportés après l'accouchement.

Autres procédures

Un examen plus approfondi du col de l'utérus est généralement effectué en cas de suspicion d'anomalie utérine, auquel cas une hystéroscopie ou une laparoscopie peut être indiquée.

Pour plus d'informations sur le cancer du col de l'utérus et d'autres sujets connexes, voir les articles distincts Dépistage du cancer du col de l'utérus (frottis cervical) et Cancer du col de l'utérus.

Anomalies structurelles

Anomalies congénitales

Ces problèmes sont relativement rares et se présentent sous trois formes différentes :

• Défaut de fusion des canaux müllériens au cours du développement, entraînant un dédoublement ou un septum du col de l'utérus (un col avec deux ouvertures).

• Absence ou hypoplasie congénitale du col de l'utérus - elles peuvent être associées à des anomalies des voies urinaires ou de l'appareil locomoteur (notamment de la colonne vertébrale). Une agénésie partielle peut se produire ; s'il y a un utérus primitif contenant de l'endomètre, un hématome se produit à la puberté, provoquant des douleurs abdominales cycliques.

• Exposition in utero à des œstrogènes non stéroïdiens tels que le diéthylstilbestrol (DES), largement utilisé aux États-Unis jusqu'en 1971 pour prévenir les accouchements prématurés et les fausses couches. 1 fœtus féminin exposé sur 1 000 à 1 500 développe un adénocarcinome vaginal à cellules claires du vagin ou du col de l'utérus à la fin de l'adolescence ou au début de la vingtaine.⁷ Les autres problèmes comprennent un utérus hypoplastique en forme de T ainsi que diverses anomalies colposcopiques macroscopiques et microscopiques (par exemple, anneaux cervicaux, cols et capuchons, modifications épithéliales et déplacement de la jonction pavimento-cylindrique).

Tumeurs bénignes

Polypes
Il s'agit des néoplasmes bénins les plus courants du col de l'utérus (4 % de la population gynécologique). Ils peuvent être endocervicaux ou cervicaux :

• Les polypes endocervicaux sont le plus souvent observés entre la quatrième et la sixième décennie de la vie. Il s'agit de lésions rouge cerise qui peuvent être uniques ou multiples et se présenter sous la forme d'une lésion pédonculée sur un pédoncule de longueur variable.

• Les polypes cervicaux sont également bénins et se présentent généralement sous la forme de lésions uniques, lisses, de couleur gris-blanc, qui saignent facilement au toucher.

Les polypes sont généralement asymptomatiques, mais ils peuvent aussi se manifester par des saignements anormaux (par exemple lors de rapports sexuels, de règles abondantes, entre les règles ou après la ménopause). Occasionnellement, ils peuvent devenir suffisamment gros pour obstruer l'orifice externe et provoquer ainsi la stérilité. Les tumeurs malignes sont rares (moins de 1 cas sur 200) et elles ont tendance à provenir d'autres sources que le col de l'utérus.

Les polypes peuvent être enlevés, mais ils doivent tous être soumis à un examen histologique. Si la femme est asymptomatique, il suffit de les enlever par torsion. Les patientes peuvent être référées pour cette opération, mais si les polypes sont petits (moins de 2 cm x 1 cm) et que vous avez confiance en votre capacité à effectuer cette procédure, elle peut être réalisée dans votre cabinet. Cependant, il faut faire attention à la bradycardie stimulée par voie vagale, qui peut nécessiter un traitement à l'atropine. Une hémorragie peut également se produire et nécessiter une cautérisation pour l'hémostase. Une dilatation et un curetage chirurgicaux, une excision électrochirurgicale ou une polypectomie hystéroscopique peuvent être pratiqués pour les lésions plus persistantes. Parfois, l'aspect du col cicatrisé après une biopsie conique peut imiter un gros polype.

Tous les patients présentant des lésions suspectes ou symptomatiques doivent être orientés vers une clinique spécialisée et les lésions doivent être envoyées à l'histologie.

Fibromes (myomes/léiomyomes)
Lorsqu'ils se trouvent dans le col de l'utérus, les fibromes (myomes/léiomyomes) sont des masses lisses et fermes qui sont souvent solitaires et tendent à être petites (5-10 mm de diamètre). Ils représentent environ 3 à 9 % des myomes utérins. Un fibrome se développant dans le col de l'utérus à partir d'un point plus haut dans l'utérus est une situation plus fréquente. Les symptômes dépendent de sa taille et de sa localisation exacte : dysurie, impériosité, obstruction du col de l'utérus et dyspareunie.

La prise en charge est guidée par la taille de la lésion et l'âge de la patiente (si elle souhaite conserver sa fertilité). Elle va de la simple observation au traitement médical par agonistes de la gonadotrophine (GnRH), en passant par la chirurgie. Cette dernière est délicate en raison de l'inaccessibilité relative de ces lésions et de la proximité de la vessie et des uretères.

Endométriose cervicale
L'endométriose du col de l'utérus n'est pas rare et est généralement considérée comme peu symptomatique. Elle peut se manifester par des lésions bleu-rouge ou bleu-noir de 1 à 3 mm de diamètre. Elle peut parfois provoquer des saignements postcoïtaux et se présenter sous la forme d'une masse. En l'absence de symptômes importants, la grande majorité des patientes sont prises en charge de manière conservatrice, mais toute patiente chez qui l'on suspecte une endométriose cervicale doit être adressée à un gynécologue pour confirmer le diagnostic et exclure des lésions plus graves.

Des tumeurs plus inhabituelles

• Papillome malpighien.

• Hyperplasie microglandulaire.

• Adénofibrome papillaire.

• Hémangiome.

• Restes du canal mésonéphrique.

• Tissu hétérologue.

Anomalie de forme

• Sténose - ce problème peut être congénital ou acquis et tend à se produire au niveau de l'orifice interne. Il existe un certain nombre de causes et d'associations :

  • L'excision par diathermie des lésions cervicales est la cause la plus fréquente de sténose (1,3 % des cas).

  • Les autres causes acquises sont la radiothérapie, l'infection, la néoplasie et l'atrophie consécutive à une biopsie du cône.

  • Elle peut également être associée à l'endométriose.

  
  Les patientes préménopausées présentent des troubles menstruels, des douleurs et une infertilité, tandis que les patientes postménopausées peuvent rester asymptomatiques ou développer des symptômes sur une très longue période, après quoi elles peuvent présenter un hématome, un hydromètre ou un pyomètre. Le diagnostic est posé en cas d'échec de l'introduction d'un dilatateur de 1 à 2 mm dans la cavité utérine et est confirmé par la découverte d'un utérus palpable, large mais indolore. Le traitement fait appel à des dilatateurs guidés par ultrasons ou à des dilatateurs osmotiques tels que les tentes de laminaires (l'algue laminaire séchée est tassée dans le col de l'utérus et se dilate lentement). Des pessaires de prostaglandine peuvent être utilisés pour assouplir le col de l'utérus lorsque l'accès est nécessaire pour des procédures telles que l'hystéroscopie.

• Ectropion (anciennement appelé érosion ou abrasion cervicale) - ce phénomène se produit lorsque l'épithélium cylindrique de l'endocol se déploie au-delà de l'orifice :

  • Le col de l'utérus s'élargit sous l'influence des œstrogènes et, par conséquent, le canal endocervical s'évase. À l'examen, ce phénomène se traduit par un anneau rouge autour de l'orifice et est si fréquent qu'il est considéré comme normal.

  • Elle est le plus souvent observée chez les adolescents, pendant la grossesse et chez les femmes sous contraception hormonale combinée, mais elle peut être observée à tout âge.

  • Il s'agit généralement d'une affection asymptomatique, mais les patients présentent parfois des saignements ou des écoulements excessifs.

  • Une fois qu'un frottis cervical normal a été confirmé (ou que l'ectropion a été confirmé à l'examen, si la patiente est trop jeune pour un frottis), la prise en charge n'est active qu'en cas de symptômes. Avec le temps, l'acidité vaginale favorise la métaplasie de l'épithélium pavimenteux et les symptômes disparaissent.

  • Après l'arrêt d'un contraceptif contenant des œstrogènes, les options de traitement sont controversées mais comprennent la diathermie, la cryothérapie, la chirurgie avec traitement au laser et la thérapie par micro-ondes.

• Kystes de Naboth (follicules de Naboth, kystes d'inclusion épithéliale, kystes de rétention mucineuse) :

  • Comme l'ectropion, ces lésions remplies de mucus sont si fréquentes qu'elles sont considérées comme une partie normale du col de l'utérus chez l'adulte. Elles se présentent sous la forme de multiples lésions translucides ou opaques, blanches ou jaunes, d'une taille comprise entre 2 et 10 mm.

  • Ils résultent d'une métaplasie conduisant à la formation d'un épithélium cylindrique recouvert de cellules squameuses et contenant des cryptes produisant du mucus. Lorsque le mucus ne peut plus être expulsé, un kyste de Naboth se forme.

  • Ils sont asymptomatiques et ne nécessitent aucun traitement. Très rarement, elles peuvent poser problème si elles deviennent très grosses, auquel cas elles peuvent être traitées par cautérisation ou cryothérapie.

• Lacération:

  • Cela peut se produire à la suite d'une dilatation mécanique du col de l'utérus ; les lacérations cervicales peuvent donc compliquer l'hystéroscopie et l'avortement.

  • Le misoprostol avant l'hystéroscopie réduit le risque de lacération cervicale chez les femmes pré-ménopausées mais n'a pas d'effet sur les femmes post-ménopausées.⁸

  • Elle survient plus fréquemment en présence d'une sténose ou d'une atrophie du col de l'utérus et peut également se produire pendant l'accouchement.

  • Les lacérations aiguës présentent un saignement et doivent être suturées une fois que l'étendue de la lacération a été déterminée.

  • Une mauvaise réparation peut entraîner une incompétence cervicale ultérieure.

Cervicite

• Symptômes - ils vont de l'absence d'écoulement à des pertes anormales jaune-vert, des saignements (surtout postcoïtaux), de la dysurie.

• Signes - écoulement mucopurulent vert/jaune/opaque. Friabilité de l'endocol (saigne facilement).

• Les coupables les plus courants sont Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, le papillomavirus humain, le virus de l'herpès simplex et Trichomonas vaginalis.

• Traitement - antimicrobien, guidé par les résultats des prélèvements.

Pour plus d'informations, voir l'article sur les infections sexuellement transmissibles.

La cervicite inflammatoire peut également être causée par des traumatismes mécaniques (tampons, pessaires, fils d'un dispositif intra-utérin), des irritants chimiques (douches vaginales, spermicides) et des maladies inflammatoires systémiques telles que la maladie de Behçet. Le traitement dépend de la cause.

Problèmes de col de l'utérus pendant la grossesse

Incompétence cervicale

Elle est généralement diagnostiquée dans le cadre d'une fausse couche survenue après 12-14 semaines ou d'un accouchement prématuré. Elle se présente comme une dilatation indolore du col de l'utérus à travers laquelle les membranes se gonflent et finissent par sortir spontanément. Le diagnostic repose sur des antécédents de fausses couches au deuxième trimestre et l'échographie peut confirmer le raccourcissement ou l'entonnoir du col de l'utérus.

Le traitement consiste en la pose prophylactique d'un point de suture cervical (cerclage) dans le but d'empêcher la perte de la grossesse (une procédure d'urgence peut également être effectuée).

Le cerclage du col de l'utérus présente certains avantages pour les femmes dont l'examen physique révèle un col de l'utérus raccourci, mais pas pour celles qui n'ont pas de col de l'utérus raccourci mais qui ont des antécédents d'accouchement prématuré ou dont le col de l'utérus raccourci n'a été détecté qu'à l'échographie.⁹

Grossesse extra-utérine au niveau du col de l'utérus

Le col de l'utérus est le site le moins fréquent pour une grossesse extra-utérine, puisqu'il est présent dans 0,2 % des grossesses extra-utérines. Le col de l'utérus peut présenter une teinte bleutée et, rarement, un sac gestationnel et un fœtus vivant peuvent être identifiés à l'échographie. Il s'agit d'un événement si rare qu'il n'existe pas de protocole de prise en charge mais, d'après les études de cas disponibles, l'interruption médicale de grossesse semble être la meilleure option en raison du risque d'hémorragie potentiellement mortelle.