Trypanosomiase africaine

Les synonymes comprennent : Maladie du sommeil africaine/gambienne/rhodésienne, trypanosomiase humaine africaine (THA)

La trypanosomiase humaine africaine est endémique en Afrique subsaharienne. La maladie est causée par une infection par les sous-espèces gambiense et rhodesiense du parasite extracellulaire Trypanosoma brucei, et est transmise à l'homme par des piqûres de mouches tsé-tsé infectées.¹

La maladie évolue en deux stades, le stade hémolymphatique et le stade méningo-encéphalitique, ce dernier étant défini par l'infection du système nerveux central après le franchissement de la barrière hémato-encéphalique par le trypanosome. La trypanosomiase africaine entraîne une neuro-inflammation sévère et est mortelle en l'absence de traitement.¹

• Trypanosoma brucei rhodesiense (maladie du sommeil de l'Afrique de l'Est ou de l'Afrique rhodésienne). Cette maladie est plus virulente et la mort survient souvent en quelques mois. Il s'agit d'une infection zoonotique dont les vecteurs sont des animaux, principalement des gibiers (waterbuck, hartebeest, reedbuck, duiker et antilope).

• Trypanosoma brucei gambiense (maladie du sommeil de l'Afrique de l'Ouest ou de la Gambie). L'homme est le principal réservoir, par sa forme chronique avec une longue période de latence, bien que les animaux puissent agir comme réservoirs, mais les preuves sont rares. Seul un petit nombre de mouches tsé-tsé s'est avéré nécessaire pour maintenir les cycles de transmission endémiques à des niveaux relativement élevés.

La trypanosomiase africaine se transmet presque invariablement par des piqûres de mouches tsé-tsé infectées, mais elle est rarement transmise par transfusion sanguine ou à travers le placenta. Ce dernier cas est rare car la maladie provoque la stérilité et l'avortement chez les femmes en âge de procréer. La forme rhodesiense est une zoonose, avec une infection occasionnelle de l'homme. Dans la forme gambiense, l'homme est considéré comme le principal réservoir qui joue un rôle clé dans le cycle de transmission de la maladie.²

• La mouche tsé-tsé ne se trouve qu'en Afrique et comprend trois groupes d'espèces : Glossin fusca (ou tsé-tsé des forêts) est peu importante pour l'homme, G. palpalis (ou tsé-tsé des rivières) est responsable de la transmission de T. gambiense, et G. morsitans (ou tsé-tsé des savanes) est principalement un vecteur de T. rhodesiense.

• Les mouches tsé-tsé sont fastidieuses en termes de conditions et les techniques d'imagerie par satellite peuvent être utilisées pour cartographier les foyers potentiels de transmission. Elles ne s'infectent pas facilement, mais l'infection dure toute la vie (un à six mois) et elles ne produisent que six à huit larves au cours de leur vie.

• Les mouches mâles et femelles se nourrissent en coupant la peau, en rompant les petits vaisseaux sanguins et en se nourrissant de la mare de sang formée, en éjectant par intermittence de la salive, avec des trypanosomes métacycliques en cas d'infection.

• Les trypanosomes présentent des variations antigéniques dans les générations successives au cours de l'infection de l'hôte. Cela permet la persistance de l'infection, l'épuisement du système immunitaire, la pénétration du système nerveux central (SNC) et finalement la mort.

Maladie du sommeil d'Amérique du Sud (ou maladie de Chagas) est une maladie totalement différente, avec un agent pathogène différent et un traitement différent.

Épidémiologie

• En l'espace d'une décennie, les efforts accrus de contrôle de la santé publique dans les principaux pays endémiques d'Afrique subsaharienne ont permis de réduire le nombre de cas de 300 000 à 500 000 à environ 50 000 à 70 000. Cependant, 17 000 nouveaux cas surviennent encore chaque année.³

• La maladie du sommeil de l'Afrique de l'Est est présente dans la plupart des pays d'Afrique de l'Est, notamment au Kenya, en Tanzanie, au Malawi, en Zambie et au Mozambique. Ces pays déclarent généralement moins de 200 cas par an, mais l'Ouganda peut en compter 1 000 ou plus. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) indique que l'infection concerne au total 36 pays d'Afrique subsaharienne.⁴

• La maladie du sommeil de l'Afrique de l'Ouest est endémique autour des points d'eau et des zones fluviales en Afrique occidentale et centrale. La République démocratique du Congo signale environ 20 000 cas par an, l'Angola environ 2 000 et le nord-ouest du Soudan environ 1 500. Le Sénégal, la Gambie, la Guinée-Bissau, la Sierra Leone et le Ghana ne signalent aucun cas, mais environ 200 à 300 cas sont enregistrés chaque année en Côte d'Ivoire, en Guinée, au Nigeria et en Ouganda.

• Au cours des dernières décennies, les personnes infectées originaires de pays non endémiques sont plus âgées et plus susceptibles d'être des touristes qui ont contracté la maladie en visitant des parcs animaliers en Afrique de l'Est et du Sud-Est.⁵

• La maladie du sommeil fait relativement peu de victimes chaque année, mais le risque d'épidémies majeures signifie que la surveillance et les mesures de contrôle permanentes doivent être maintenues.⁶

Présentation

Première étape

Il s'agit du stade précoce ou hémolymphatique. Il survient environ trois semaines après la morsure.

Les symptômes tendent à être non spécifiques, notamment :

• Malaise général.

• Fièvre intermittente.

• Myalgie.

• Maux de tête.

• Prurit, urticaire et œdème facial parfois présents.

Les signes comprennent

• Un chancre indolore et induré apparaît sur la peau 5 à 15 jours après la piqûre (bien qu'il puisse être absent si la mouche s'est nourrie à partir d'un vaisseau sanguin suffisamment large sans avoir besoin d'une "piscine", l'organisme passant directement dans la circulation).

• Lymphadénopathie : la lymphadénopathie axillaire et inguinale est plus importante chez les patients atteints de la maladie est-africaine, tandis que la lymphadénopathie cervicale est plus fréquente dans le type ouest-africain. Le signe classique de Winterbottom est une glande clairement visible, hypertrophiée, ferme et caoutchouteuse, mobile et non douloureuse du triangle cervical postérieur.

• Fièvre, tachycardie, éruption cutanée irrégulière, œdème et perte de poids.

• De nombreux organes, dont la rate, le foie, la peau, le système cardiovasculaire, le système endocrinien et les yeux peuvent être affectés.

Étape 2

Il s'agit d'un stade tardif ou du SNC, qui se manifeste de manière insidieuse.

Les symptômes sont les suivants

• Maux de tête continus avec une faible réponse aux analgésiques.

• Somnolence diurne puis insomnie nocturne avec perturbation du rythme circadien.⁷

• Changements de comportement avec des sautes d'humeur et parfois une dépression.

Les signes comprennent

• Dans le cas de la maladie du sommeil de l'Afrique de l'Est, les signes du SNC apparaissent tôt, en l'espace de quelques semaines à un mois, les deux stades se confondant, tandis que la maladie du sommeil de l'Afrique de l'Ouest a un début plus progressif, les symptômes du SNC se manifestant après plusieurs mois, voire un an.

• Anorexie, amaigrissement et perte de poids.

• L'irritabilité, les tremblements et l'augmentation du tonus musculaire sont des signes habituels ; on observe parfois une ataxie ou une hémiparésie, mais rarement un méningisme.

• Le signe de Kerandel est une hyperesthésie profonde, souvent retardée, après un coup léger sur une saillie osseuse du corps (le tibia est souvent cité).

• Changements comportementaux tels que manie ou psychose avec troubles de la parole et crises d'épilepsie. Les crises d'épilepsie surviennent chez les enfants mais rarement chez les adultes.

• Stupeur et coma (d'où le nom de maladie du sommeil).

Diagnostic différentiel

• Malaria: lorsqu'un traitement antipaludéen inapproprié réduit la fièvre de la maladie du sommeil et que les deux maladies peuvent coexister.

• L'infection par le VIH.

• Borreliose.

• Brucellose.

• Leishmaniose.

• Toxoplasmose.

• Fièvre typhoïde et autres fièvres entériques.

• Autres causes de lymphadénopathie, telles que la tuberculose, le cancer et d'autres causes d'état confusionnel aigu (par exemple, la méningite).

Enquêtes

Les analyses de sang peuvent révéler

• Anémie et thrombocytopénie. Il n'y a pas d'éosinophilie.

• Hypergammaglobulinémie et élévation de l'ESR.

• Hypoalbuminémie.

Un frottis humide de sang non coloré ou, si une plus grande sensibilité est requise, un frottis épais de sang coloré au Giemsa permettra de rechercher des trypanosomes mobiles.

Des tests plus sensibles sont désormais disponibles. La technique de centrifugation de l'hématocrite pour l'examen de la couche leucocytaire et la technique de centrifugation miniature par échange d'anions filtrent les globules rouges mais pas les trypanosomes.

Le test sérologique standard pour la trypanosomiase ouest-africaine est le test d'agglutination sur carte pour la trypanosomiase (CATT). Le CATT peut être réalisé sur le terrain. ⁸

Les autres tests comprennent

• L'aspiration des ganglions lymphatiques est souvent utilisée dans le cadre d'un test rapide de dépistage des parasites.

• Une ponction lombaire doit être effectuée.⁹La maladie du SNC peut se manifester précocement dans le cas de la trypanosomiase est-africaine.

• Le LCR est examiné à la recherche de trypanosomes, d'une numération leucocytaire élevée, d'un taux élevé d'IgM et d'un taux élevé de protéines totales. L'examen du LCR par PCR pour l'ADN des trypanosomes a été utilisé.

• Classiquement, le diagnostic nécessite la détection de trypanosomes dans les ganglions lymphatiques, mais ils peuvent être trouvés dans le sang, le LCR, les aspirats de chancre cutané ou la moelle osseuse.

• En Afrique rurale, l'administration d'une chimiothérapie visant à améliorer les symptômes est souvent utilisée pour confirmer le diagnostic.

Gestion

• Avant l'admission à l'hôpital, les soins consistent à gérer les symptômes aigus de fièvre et de malaise tout en surveillant étroitement l'état neurologique.

• Il peut être nécessaire de contrôler les voies respiratoires pour éviter l'aspiration.

• En cas de maladie grave entraînant des complications au niveau du SNC et un coma, des soins intensifs sont nécessaires pendant l'administration du traitement.

• Les effets indésirables potentiels des médicaments nécessitent une surveillance des fonctions hématologiques, rénales et hépatiques.

Drogues¹⁰¹¹¹²

Les quatre médicaments antitrypanosomiase actuels présentent des inconvénients majeurs qui limitent leur utilisation :

• La pentamidine et la suramine sont limitées par leur efficacité contre le seul premier stade de Trypanosoma brucei gambiense et Trypanosoma brucei rhodesiense, respectivement.

• Le mélarsoprol et l'éflornithine (deux médicaments de deuxième stade) présentent chacun des inconvénients :

  • Le mélarsoprol est toxique et les échecs thérapeutiques sont de plus en plus nombreux.

  • L'éflornithine est coûteuse, difficile à administrer et peu efficace contre Trypanosoma brucei rhodesiense.

• La toxicité et l'efficacité décroissante du mélarsoprol signifient que l'abandon progressif de ce médicament en tant que traitement de première ligne contre Trypanosoma brucei gambiense est désormais possible grâce à l'émergence de chimiothérapies combinées efficaces et sûres, telles que le traitement combiné nifurtimox-éflornithine (NECT).

La résistance aux médicaments est un problème croissant.¹³Cependant, de nouveaux médicaments sont en cours de développement pour le traitement de la trypanosomiase humaine africaine du SNC, ce qui incite à un optimisme prudent.¹⁴

Suivi

• Après la guérison du stade 2 de la maladie, une ponction lombaire est nécessaire tous les trois mois pendant la première année chez les patients atteints de la maladie de l'Afrique de l'Est et tous les six mois pendant deux ans chez les patients atteints de la maladie de l'Afrique de l'Ouest.

• Il y a rechute si les symptômes réapparaissent, si une pléiocytose apparaît dans le LCR ou si des trypanosomes sont toujours présents dans le sang ou le LCR. Un taux élevé et persistant de globules blancs dans le LCR peut être observé chez les patients en voie de guérison, de sorte qu'un changement dans le taux de globules blancs est plus utile comme indicateur de rechute.

• En cas de rechute, le traitement par le mélarsoprol ou l'éflornithine doit être répété.

Complications

• Anémie et fatigue.

• Syndrome de dépérissement.

• Méningo-encéphalite avec crises d'épilepsie.

• Stupeur ou coma (maladie du sommeil).

• En l'absence de traitement, la maladie est mortelle.

Pronostic

• La trypanosomiase africaine est mortelle si elle n'est pas traitée.¹⁵

• Dans le cas d'une maladie précoce ou de stade 1, la plupart des patients se rétablissent complètement grâce au traitement.

• Au stade tardif ou stade 2, la maladie du SNC est fatale si elle n'est pas traitée, mais le taux de guérison avoisine les 95 % avec des médicaments qui traversent la barrière hémato-encéphalique, tels que le mélarsoprol.

• Le traitement permet généralement de résoudre les symptômes et d'éliminer les parasites lors de nouveaux frottis sanguins.

• Une infection antérieure ne confère pas d'immunité future.

La prévention

L'élimination ne sera pas possible sans une amélioration considérable du diagnostic sur le terrain pour les deux formes de la maladie du sommeil, en particulier s'il existe un réservoir caché de "porteurs chroniques".¹⁶

• Le traitement des porteurs asymptomatiques est possible et l'infection peut être détectée par CATT ou aspiration ganglionnaire et confirmée par frottis.

• Il n'existe pas de vaccin.

• Il n'existe pas de prophylaxie efficace.

• Portez des vêtements de protection de couleur terne et utilisez des moustiquaires dans les zones où il y a des mouches tsé-tsé.

• Les insectifuges sont moins efficaces que pour les autres maladies transmises par les insectes.

• Éviter les zones où la trypanosomiase africaine est endémique.