Trypanosomiase africaine

Synonyms include: Maladie du sommeil africaine/gambienne/rhodésienne, trypanosomiase humaine africaine (THA)

Human African trypanosomiasis is endemic in sub-Saharan Africa. The disease is caused by infection with the gambiense and rhodesiense subspecies of the extracellular parasite Trypanosoma brucei, et se transmet à l’être humain par la piqûre de glossines infectées.¹

La maladie évolue en deux phases : la phase hémolymphatique et la phase méningo-encéphalitique, cette dernière étant caractérisée par une infection du système nerveux central après le franchissement de la barrière hémato-encéphalique par les trypanosomes. La trypanosomiase africaine entraîne une neuro-inflammation sévère et est mortelle en l’absence de traitement.¹

• Trypanosoma brucei rhodesiense (East African or Rhodesian African sleeping sickness). This is more virulent, with deaths often occurring within months. It is a zoonotic infection with animal vectors, primarily game animals (waterbuck, hartebeest, reedbuck, duiker and antelope).

• Trypanosoma brucei gambiense (West African or Gambian African sleeping sickness). Man is the main reservoir, through its chronic form with long latency period, although animals can act as reservoirs but evidence is scanty. Only small numbers of tsetse flies have been shown as necessary to maintain endemic transmission cycles at relatively high levels.

La trypanosomiase africaine se transmet presque toujours par la piqûre de glossines infectées, mais rarement par transfusion sanguine ou par voie transplacentaire. Cette dernière voie de transmission est rare, car la maladie provoque l’infertilité et des avortements chez les femmes en âge de procréer. La forme rhodésienne est une zoonose, qui infecte occasionnellement l’être humain. Dans la forme gambienne, l’être humain est considéré comme le principal réservoir et joue un rôle clé dans le cycle de transmission de la maladie.²

• The tsetse fly is found only in Africa and comprises three groups of species, Glossin fusca (ou mouche tsé-tsé des forêts) is of little significance to man, G. palpalis (ou mouche tsé-tsé riveraine) is responsible for the transmission of T. gambiense, et G. morsitans (ou mouche tsé-tsé de savane) is predominantly a vector of T. rhodesiense.

• Les mouches tsé-tsé sont exigeantes quant aux conditions de leur environnement, et les techniques d’imagerie satellitaire peuvent servir à cartographier les foyers potentiels de transmission. Elles ne s’infectent pas facilement, mais l’infection dure toute leur vie (un à six mois) et elles ne produisent que six à huit larves au cours de leur existence.

• Les mouches mâles et femelles se nourrissent en entaillant la peau, en rompant de petits vaisseaux sanguins et en aspirant le sang qui s’accumule, tout en régurgitant par intermittence de la salive contenant des trypanosomes métacycliques si elles sont infectées.

• Les trypanosomes présentent une variation antigénique au fil des générations successives au cours de l’infection de l’hôte. Cela leur permet de persister dans l’organisme, d’épuiser le système immunitaire, de pénétrer dans le système nerveux central (SNC) et, à terme, d’entraîner la mort.

South American sleeping sickness (or la maladie de Chagas) est une maladie totalement différente, causée par un agent pathogène différent et nécessitant un traitement différent.

Épidémiologie

• En l’espace d’une décennie, le renforcement des efforts de santé publique dans les principaux pays d’endémie d’Afrique subsaharienne a permis de réduire le nombre de cas, qui est passé de 300 000 à 500 000 à environ 50 000 à 70 000. Cependant, 17 000 nouveaux cas surviennent encore chaque année.³

• La maladie du sommeil d’Afrique de l’Est sévit dans la plupart des pays d’Afrique de l’Est, notamment au Kenya, en Tanzanie, au Malawi, en Zambie et au Mozambique. Ces pays signalent généralement moins de 200 cas par an chacun, mais l’Ouganda pourrait en compter 1 000 ou plus. Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), l’infection touche au total 36 pays d’Afrique subsaharienne.⁴

• La maladie du sommeil ouest-africaine est endémique autour des points d’eau et des cours d’eau en Afrique de l’Ouest et en Afrique centrale. La République démocratique du Congo signale environ 20 000 cas par an, l’Angola environ 2 000 et le nord-ouest du Soudan environ 1 500 cas. Le Sénégal, la Gambie, la Guinée-Bissau, la Sierra Leone et le Ghana ne signalent aucun cas, mais environ 200 à 300 cas sont recensés chaque année en Côte d’Ivoire, en Guinée, au Nigeria et en Ouganda.

• Au cours des dernières décennies, les personnes infectées originaires de pays non endémiques sont plus âgées et sont plus susceptibles d’être des touristes ayant contracté la maladie lors de visites dans des parcs animaliers d’Afrique de l’Est et du Sud-Est.⁵

• La maladie du sommeil fait relativement peu de victimes chaque année, mais le risque d’épidémies majeures impose de maintenir la surveillance et les mesures de lutte en continu.⁶

Présentation

Étape 1

C’est le stade précoce, ou hémolymphatique. Il survient environ trois semaines après la piqûre.

Les symptômes sont généralement non spécifiques et comprennent :

• Malaise général.

• Une fièvre intermittente.

• Myalgie.

• Maux de tête.

• Prurit, urticaire et œdème facial, qui surviennent parfois.

Les signes comprennent :

• Un chancre cutané indolore et induré apparaît 5 à 15 jours après la piqûre (il peut toutefois être absent si la mouche s’est nourrie directement dans un vaisseau sanguin suffisamment gros, sans avoir besoin de former une « mare », l’organisme passant alors directement dans la circulation sanguine).

• Adénopathies : les adénopathies axillaires et inguinales sont plus marquées chez les patients atteints de la forme est-africaine, tandis que les adénopathies cervicales sont plus fréquentes dans la forme ouest-africaine. Le signe classique de Winterbottom est une adénopathie du triangle cervical postérieur, nettement visible, hypertrophiée, ferme et élastique, mobile et indolore.

• Fièvre, tachycardie, éruption cutanée irrégulière, œdème et perte de poids.

• Plusieurs organes peuvent être touchés, notamment la rate, le foie, la peau, le système cardiovasculaire, le système endocrinien et les yeux.

Étape 2

Il s’agit d’un stade tardif ou d’un stade du système nerveux central, d’apparition insidieuse.

Les symptômes incluent :

• Maux de tête persistants répondant mal aux antalgiques.

• Somnolence diurne, puis insomnie nocturne avec perturbation du rythme circadien.⁷

• Changements de comportement avec des sautes d’humeur et parfois une dépression.

Les signes comprennent :

• Dans la maladie du sommeil d’Afrique de l’Est, les signes neurologiques apparaissent tôt, en quelques semaines à un mois, les deux stades se confondant, tandis que la maladie du sommeil d’Afrique de l’Ouest s’installe plus progressivement, les symptômes neurologiques apparaissant au bout de plusieurs mois à un an.

• Anorexie, amaigrissement et perte de poids.

• L’irritabilité, les tremblements et l’augmentation du tonus musculaire sont des signes habituels ; une ataxie ou une hémiparésie survient parfois, mais rarement un méningisme.

• Le signe de Kerandel est une hyperesthésie profonde, souvent retardée, après un léger coup porté sur une saillie osseuse du corps (le tibia est souvent cité).

• Changements comportementaux tels que la manie ou la psychose, accompagnés de troubles de la parole et de crises convulsives. Les crises convulsives surviennent chez les enfants, mais rarement chez les adultes.

• Stupeur et coma (d’où le nom de maladie du sommeil).

Diagnostic différentiel

• Paludisme: : où un traitement antipaludique inapproprié fait baisser la fièvre de la maladie du sommeil et où les deux maladies peuvent coexister.

• infection par le VIH.

• Borréliose.

• Brucellose.

• Leishmaniose.

• Toxoplasmose.

• Fièvre typhoïde and other enteric fevers.

• Other causes of lymphadenopathy, such as tuberculose, cancer and other causes of acute confusional state (eg, méningite).

Enquêtes

Les analyses de sang peuvent révéler :

• Anémie et thrombocytopénie. Il n’y a pas d’éosinophilie.

• Hypergammaglobulinémie et vitesse de sédimentation élevée.

• Hypoalbuminémie.

Un frottis humide de sang non coloré ou, si une plus grande sensibilité est nécessaire, une goutte épaisse de sang colorée au Giemsa permettra de rechercher des trypanosomes mobiles.

Des tests plus sensibles sont désormais disponibles. La technique de centrifugation de l’hématocrite pour l’examen de la couche leucocytaire et la technique de centrifugation miniature par échange d’anions éliminent les globules rouges, mais pas les trypanosomes.

The standard serological test for West African trypanosomiasis is the card agglutination test for trypanosomiasis (CATT). The CATT can be performed in the field. ⁸

Les autres tests comprennent :

• Le prélèvement par aspiration d’un ganglion lymphatique est souvent utilisé pour effectuer un test rapide de dépistage des parasites.

• Une ponction lombaire doit être réalisée.⁹Une atteinte du système nerveux central peut survenir précocement dans la trypanosomiase est-africaine.

• Le LCR est examiné afin de détecter la présence de trypanosomes, une augmentation du nombre de leucocytes, une élévation du taux d’IgM et une augmentation du taux de protéines totales. La recherche de l’ADN des trypanosomes dans le LCR par PCR a également été utilisée.

• Classiquement, le diagnostic nécessite la détection de trypanosomes dans les ganglions lymphatiques, mais ils peuvent être présents dans le sang, le liquide céphalorachidien, les ponctions de chancres cutanés ou la moelle osseuse.

• En Afrique rurale, l’administration d’une chimiothérapie visant à améliorer les symptômes est souvent utilisée pour confirmer le diagnostic.

Gestion

• Les soins avant l’hospitalisation consistent à prendre en charge les symptômes aigus de fièvre et de malaise tout en surveillant étroitement l’état neurologique.

• Il peut être nécessaire de contrôler les voies respiratoires afin de prévenir l’aspiration.

• En cas de forme grave avec complications du système nerveux central et coma, des soins intensifs sont nécessaires pendant l’administration du traitement.

• Les effets indésirables potentiels des médicaments nécessitent une surveillance des fonctions hématologique, rénale et hépatique.

Médicaments¹⁰¹¹¹²

Les quatre médicaments actuellement utilisés contre la trypanosomiase présentent des inconvénients majeurs qui limitent leur utilisation :

• Pentamidine and suramin are limited by their effectiveness against the only first stage of Trypanosoma brucei gambiense et Trypanosoma brucei rhodesiense, respectivement.

• Le mélarsoprol et l’éflornithine (deux médicaments utilisés au deuxième stade) présentent chacun des inconvénients :

  • Le mélarsoprol est toxique et les échecs thérapeutiques sont de plus en plus fréquents.

  • Eflornithine is expensive, difficult to administer and lacks efficacy against Trypanosoma brucei rhodesiense.

• Melarsoprol's toxicity and decreasing efficacy mean phasing out the drug as a frontline treatment against Trypanosoma brucei gambiense is now possible with the emergence of effective, safe combination chemotherapies such as nifurtimox-eflornithine combination treatment (NECT).

La résistance aux médicaments est un problème croissant.¹³Cependant, de nouveaux médicaments sont en cours de développement pour traiter la trypanosomiase humaine africaine du système nerveux central, ce qui suscite un optimisme prudent.¹⁴

Suivi

• Après la guérison d’une maladie de stade 2, une ponction lombaire est nécessaire tous les trois mois pendant la première année chez les patients atteints de la forme est-africaine, et tous les six mois pendant deux ans chez ceux atteints de la forme ouest-africaine.

• Une rechute est survenue si les symptômes réapparaissent, si une pléiocytose du LCR apparaît ou si des trypanosomes sont toujours présents dans le sang ou le LCR. Une numération leucocytaire du LCR qui reste élevée peut être observée chez les patients en convalescence ; une variation de cette numération est donc un indicateur de rechute plus utile.

• En cas de rechute, le traitement par le mélarsoprol ou l’éflornithine doit être répété.

Complications

• Anémie et fatigue.

• Syndrome cachectique.

• Méningo-encéphalite avec convulsions.

• Stupeur ou coma (maladie du sommeil).

• Le décès survient en l’absence de traitement de la maladie.

Pronostic

• La trypanosomiase africaine est mortelle si elle n’est pas traitée.¹⁵

• Au stade précoce ou au stade 1 de la maladie, la plupart des patients guérissent complètement grâce au traitement.

• À un stade avancé ou au stade 2 de la maladie, l’atteinte du système nerveux central est mortelle si elle n’est pas traitée, mais le taux de guérison approche les 95 % avec des médicaments qui traversent la barrière hémato-encéphalique, comme le mélarsoprol.

• Le traitement permet généralement de faire disparaître les symptômes et les parasites lors des frottis sanguins de contrôle.

• Une infection antérieure ne confère pas d’immunité future.

Prévention

L’élimination ne sera pas possible sans une nette amélioration du diagnostic sur le terrain pour les deux formes de la maladie du sommeil, surtout s’il existe un réservoir caché de « porteurs chroniques ».'¹⁶

• Le traitement des porteurs asymptomatiques est possible. L’infection peut être détectée par le CATT ou par ponction ganglionnaire, puis confirmée par frottis.

• Il n’existe pas de vaccin.

• Il n’existe aucune prophylaxie efficace.

• Portez des vêtements de protection aux couleurs ternes et utilisez des moustiquaires dans les zones où les mouches tsé-tsé sont présentes.

• Les répulsifs contre les insectes sont moins efficaces que pour d’autres maladies transmises par les insectes.

• Évitez les zones où la trypanosomiase africaine est endémique.