Brucellose

Synonymes : Maladie de Bang (du nom d'un vétérinaire danois), fièvre rémittente gastrique méditerranéenne, fièvre de Malte, fièvre méditerranéenne, fièvre ondulante, fièvre rocheuse, fièvre de Chypre, fièvre de Gibraltar

La maladie a été décrite pour la première fois à l'époque d'Hippocrate, bien que l'organisme n'ait été isolé qu'en 1887 lorsqu'un médecin de l'armée britannique, David Bruce, a isolé l'organisme à partir des rate des cinq patients atteints de cas mortels à Malte. La maladie doit son nom à la fois à son évolution (fièvre ondulante) et à son lieu d'origine (fièvre de Malte, fièvre de Crimée).

Pathogenèse

Un bacille gram-négatif, aérobie (facultatif intracellulaire) qui est endémique dans le monde entier, provoquant principalement des maladies chez les animaux domestiques et transmises ensuite à l'homme. Les espèces affectées comprennent :

• Chèvres, moutons, chameaux, renards, certaines espèces de cerfs (Brucella melitensis).

• Porcs, rennes, bovins, bisons, lièvres, rongeurs et diverses espèces de cerfs (B. suis).

• Vaches, bisons, élans, buffles, renards et diverses espèces de cerfs (B. abortus).

• Chiens, coyote (B. canis).

Il existe de nombreuses autres souches et espèces, y compris B. ovis et la nouvelle découverte B. maris, affectant les cétacés et les phoques - une source possible d'une nouvelle maladie professionnelle.

La majorité des infections humaines résultent de B. melitensis, l'espèce la plus pathogène chez l'homme, bien que B. suis émerge comme un agent chez le bétail et pourrait devenir de plus en plus important.

• Il est très courant dans le monde entier et on pense qu'il est largement sous-déclaré (dans l'ouest du Nigeria, plus de 55 % de la population ont été trouvés séropositifs)¹. La fréquence de la brucellose est plus élevée dans les sociétés plus agricoles. L'Asie centrale connaît une forte augmentation des cas². La fréquence rapportée aux États-Unis est de 0,02 pour 100 000 personnes³. C'est rare chez les résidents du Royaume-Uni⁴. Cependant, il faut garder une grande vigilance pour les personnes voyageant depuis des zones endémiques⁵.

• Le Moyen-Orient est également particulièrement à haut risque⁶.

• Dans les pays où des mesures de contrôle animalier adéquates (programmes de surveillance et de vaccination) sont en place, il s'agit principalement d'une maladie professionnelle.

• Cependant, les zones considérées comme à haut risque comprennent⁷:
  

  • Portugal.

  • Espagne.

  • Grèce.

  • Turquie⁸.

  • Afrique du Nord (en considérant uniquement la zone européenne)².

Mode de transmission

• Inhalation: le mode le plus courant dans les zones endémiques, affectant les agriculteurs, les éleveurs (et particulièrement les familles où les animaux partagent le même logement), les techniciens de laboratoire et les travailleurs des abattoirs.

• Contact avec la peau (intacte ou abîmée) ou la membrane muqueuse (conjonctivale): travailleurs d'abattoir/emballeurs de viande, vétérinaires (notamment en cas de piqûre accidentelle ou de projection dans l'œil avec des vaccins vivants), techniciens de laboratoire et chasseurs.

• Consommation d'aliments infectés/contaminés: Lait/non transformés produits laitiers (notamment fromages non pasteurisés), viande ou foie crus.

• De personne à personne (rare): par transmission sexuelle (jamais bien documentée), allaitement, transfusion sanguine, greffe de moelle osseuse.

• Bioterrorisme: bien que weaponisée par l'ancienne Union soviétique, la brucellose est moins susceptible d'être utilisée comme agent en raison de sa faible mortalité, bien que la morbidité prolongée puisse présenter un attrait.
  L'organisme peut être déshydraté par lyophilisation, ce qui augmente son infectiosité, et peut survivre dans l'environnement jusqu'à deux ans dans des conditions d'obscurité, de froid et de forte concentration de CO₂. Il est probable qu'il soit distribué par aérosol ou contamination des aliments⁹.

Le point clé est de penser au diagnostic, puis de recueillir les antécédents de voyage et professionnels. La plupart des cas sont liés à une exposition à un animal infecté. La période d'incubation est généralement de 5 à 30 jours, mais peut aller jusqu'à six mois ou plus⁹.

Symptômes

La brucellose peut être asymptomatique¹⁰. Les symptômes sont généralement non spécifiques. Ils peuvent apparaître soudainement en 1 à 2 jours ou progressivement en sept jours ou plus. Dans une étude portant sur 84 patients¹¹:

• Une fièvre a été observée chez 73 % des patients. Elle constitue un élément différentiel dans la fièvre d'origine inconnue (FOI). Classiquement ondulante, mais d'autres schémas peuvent apparaître.

• Arthrite/arthralgie (chez 64 %).

Les autres symptômes peuvent inclure un malaise, des douleurs dorsales, des maux de tête, une perte d'appétit, une perte de poids (en cas d'infection chronique), de la constipation, des douleurs abdominales, des troubles du sommeil, une toux, des douleurs testiculaires et une éruption cutanée (moins fréquente)²¹¹.

Il peut être apyrétique dans la forme chronique, avec myalgie, fatigue et dépression (différentiel : syndrome de fatigue chronique)¹².

Signes

• Chez environ la moitié des patients : arthrite, sensibilité de la colonne vertébrale¹³.

• Chez environ un quart des patients : apparence malade, pâleur, adénopathie, splénomégalie, hépatomégalie, epididymo-orchite, éruption cutanée.

• Moins de 5 % : jaunisse, anomalies du système nerveux central (SNC), souffle cardiaque, pneumonie.

Le diagnostic présomptif est confirmé par le test de Rose Bengal (RBT) ou le test d'agglutination sérique, mais des tests de confirmation supplémentaires sont nécessaires pour le dépistage ; les tests positifs doivent être confirmés par l'un des tests mentionnés ci-dessous :

• L'isolement de Brucella Les spp. provenant de l'échantillon clinique sont considérés comme la référence absolue. Cela implique d'inoculer un échantillon de sang dans le milieu de Castaneda, un gélose et un bouillon à base d'infusion de cerveau et de cœur avec un supplément sélectif pour Brucella.

• Si l'isolement direct n'est pas possible (une situation courante dans les régions à faibles ressources), le test sérologique peut être utilisé, bien qu'il fournisse au mieux une preuve indirecte de contact¹⁵¹⁶:
  

  • Le meilleur test est la méthode d'agglutination en tube, qui recherche les anticorps anti-polysaccharide O.

  • Les titres de 1:160 ou plus sont diagnostiques.

  • Des anticorps immunoglobuline G (IgG) élevés indiquent une infection récente ; des anticorps IgM élevés indiquent une maladie active.

• Augmentation des agglutinines sériques contre Brucella.

• Les cultures de liquide céphalo-rachidien sont positives pour la brucellose moins de 50 % du temps, mais les tests de réaction en chaîne par polymérase améliorée peuvent détecter des quantités relativement faibles d'ADN de brucella¹⁶.

• Le nombre de leucocytes est généralement normal. La leucocytose est rare et un nombre important de patients sont neutropéniques.

• Les radiographies simples des articulations et de la colonne vertébrale sont généralement normales. Parfois, il existe une destruction osseuse au niveau de la jonction discovertebrale avec des ostéophytes antérieurs et un espace discal réduit. La tomodensitométrie (CT) et la scintigraphie osseuse ont une valeur limitée en raison de leur résolution insuffisante des tissus mous, et l'IRM est plus sensible. Une arthrocentèse peut être nécessaire pour exclure arthrite septique¹⁷.

• L'IRM est l'examen de référence pour la spondylodiscite brucellique. L'imagerie par diffusion peut aider à différencier une infection aiguë d'une infection chronique¹⁸.

• Une biopsie du foie ou de la moelle osseuse peut être appropriée dans certains cas.

C'est assez large, étant donné que les symptômes de la brucellose sont non spécifiques. Les conditions à considérer incluent :

• Douleur mécanique au dos.

• Bronchite.

• Maladies causées par l'utilisation d'agents de guerre biologique.

• Endocardite.

• Gastro-entérite.

• Méningite.

• Ostéomyélite.

• Pneumonie.

• Hémorragie sous-arachnoïdienne.

• Purpura thrombopénique¹⁹.

• Tuberculose.

• Infection des voies urinaires.

Parmi les régimes alternatifs actuellement existants, seule la combinaison de doxycycline avec de la gentamicine peut être considérée comme thérapeutiquement adéquate et rentable, ce dernier facteur étant un obstacle majeur à l'utilisation des quinolones pour la brucellose²⁰²¹. La doxycycline-rifampicine-aminoglycoside (régime à trois médicaments) et les traitements plus longs (>6 semaines) ont les taux d'échec les plus faibles²². Une étude sur le traitement de la spondylite brucellique a rapporté que six mois de thérapie triple étaient nécessaires pour prévenir les récidives²³.

Adultes

• La doxycycline (100 mg par voie orale deux fois par jour pendant six semaines) est la monothérapie la plus appropriée pour une infection simple ; cependant, les taux de rechute approchent 40 % avec un traitement en monothérapie. NB: souligner la nécessité de suivre le traitement complet de six semaines d'antibiotiques, car ne pas le faire augmente le risque de rechute.

• La rifampicine (600-900 mg/jour) est généralement ajoutée à la doxycycline pour un traitement complet de six semaines. Une revue Cochrane a révélé que la doxycycline (six semaines) associée à la streptomycine (deux ou trois semaines) était un régime plus efficace que la doxycycline plus la rifampicine (six semaines). Cependant, la streptomycine nécessite des injections intramusculaires quotidiennes et est plus coûteuse que la rifampicine²⁴.

• Chez les patients atteints de spondylite ou de sacroiliite, la doxycycline plus la streptomycine (1 g/jour en IM pendant trois semaines) s'est avérée plus efficace que la combinaison doxycycline/rifampicine¹².

• La revue Cochrane a révélé que le régime quinolone plus rifampicine (six semaines) est légèrement mieux toléré que la doxycycline plus rifampicine, mais il n'y avait pas de différence d'efficacité²⁴.

Enfants¹²

• Chez les patients pédiatriques de plus de 12 ans, la doxycycline (5 mg/kg/jour pendant trois semaines) associée à la gentamicine (5 mg/kg/jour en IM pendant les cinq premiers jours) est la thérapie recommandée.

• Pour les enfants de moins de 12 ans, le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP-SMZ) pendant trois semaines et un traitement de cinq jours avec de la gentamicine sont les plus efficaces.

Femmes enceintes¹²

• Le traitement optimal pendant la grossesse n'a pas été déterminé. Le potentiel tératogène de nombreux médicaments est inconnu. La co-trimoxazole a été utilisée dans des cas individuels avec un succès rapporté. Une autre alternative est la thérapie à la rifampicine pendant au moins 45 jours, en fonction de l'évolution clinique.

Problèmes potentiels

• Les quinolones ont un taux de rechute élevé lorsqu'elles sont utilisées en monothérapie.

• Aucune recommandation uniforme n'existe pour le traitement de l'endocardite. Cependant, le TMP-SMZ, la rifampicine et la doxycycline sont couramment utilisés en différentes combinaisons. Le remplacement précoce de la valve infectée est recommandé, ainsi qu'une thérapie médicamenteuse²⁵.

• De même, il n'existe pas de directives consensuelles pour le traitement de la méningite. Une étude de cas a rapporté l'utilisation réussie de TMP-SMZ, de la rifampicine et de la céftriaxone chez un enfant de moins de 8 ans²⁶. Chez l'adulte, la quinolone peut être remplacée par de la doxycycline ou de la tétracycline²⁷.

• Les corticostéroïdes peuvent être indiqués en cas d'infection du SNC, en particulier si les symptômes s'aggravent en raison d'une production excessive d'antigènes de brucella et de la réponse immunitaire, mais il manque des preuves pour soutenir leur efficacité²⁸.

• La plupart des patients se rétablissent complètement sans complications, s'ils reçoivent un traitement antibiotique approprié.

• Le taux de rechute est d'environ 10 %, même avec un traitement.

• La mortalité est rare, une revue citant un chiffre de <0,4 %. La mort est généralement associée à une endocardite.

Les complications sont rares chez le patient qui reçoit un traitement approprié :

• Cardiovasculaire : la principale complication est la nécessité d'un remplacement valvulaire chez le patient atteint d'endocardite.

• Os : des troubles musculosquelettiques résiduels peuvent être présents chez le patient avec une infection à long terme, une sacroiliite et une ostéomyélite.

• Génito-urinaire : en particulier épididymo-orchite.

• Sang : la purpura thrombocytopénique immunitaire a été décrite comme une conséquence de l'infection à brucellose.

• Neurologique : état mental, troubles de la vision, de l'audition (peut être la cause la plus fréquente de perte auditive acquise dans les zones endémiques), dysfonctionnement des nerfs crâniens et périphériques, ataxie cérébelleuse, syndromes rachidiens, etc.

• Formation d'abcès : le plus souvent hépatique mais aussi ailleurs.

• Syndrome de fatigue chronique peut être observé.

• Une infection pendant la grossesse peut entraîner une fausse couche, des infections congénitales et néonatales, ainsi qu'une infection de l'équipe de livraison³⁰.

• Cela repose sur le contrôle de la maladie chez les animaux, par une combinaison de surveillance, d'abattage et de vaccination.

• Pasteurisation du lait et évitement de la consommation de produits laitiers non pasteurisés, de viande crue ou insuffisamment cuite.

• Éducation, vêtements de protection, ventilation adéquate, désinfection des locaux et élimination sûre des abats, pour les personnes exposées professionnellement.

• Il n'existe pas de vaccin humain disponible.