Brucellose

Synonymes : maladie de Bang (d'après un vétérinaire danois), fièvre gastrique méditerranéenne rémittente, fièvre de Malte, fièvre méditerranéenne, fièvre ondulante, fièvre des rochers, fièvre de Chypre, fièvre de Gibraltar.

La maladie a été décrite pour la première fois à l'époque d'Hippocrate, mais l'organisme n'a été isolé qu'en 1887, lorsqu'un médecin de l'armée britannique, David Bruce, a isolé l'organisme à partir de la rate de cinq patients atteints de cas mortels à Malte. La maladie tire son nom à la fois de son évolution (fièvre ondulante) et de sa localisation (fièvre de Malte, fièvre de Crimée).

Pathogenèse

Bacille aérobie à Gram négatif (intracellulaire facultatif) endémique dans le monde entier, provoquant des maladies principalement chez les animaux domestiques et les transmettant ensuite à l'homme. Les espèces touchées sont les suivantes

• Chèvres, moutons, chameaux, renards, certaines espèces de cervidés(Brucella melitensis).

• Porcs, rennes, bovins, bisons, lièvres, rongeurs et diverses espèces de cerfs(B. suis).

• Bovins, bisons, élans, buffles, renards et diverses espèces de cervidés(B. abortus).

• Chiens, coyotes(B. canis).

Il existe de nombreuses autres souches et espèces, dont B. ovis et B. maris, récemment découvert, qui affectent les cétacés et les phoques - une source possible d'une nouvelle maladie professionnelle.

La majorité des infections humaines sont dues à B. melitensis, l'espèce la plus pathogène chez l'homme, bien que B. suis apparaisse comme un agent chez le bétail et pourrait devenir de plus en plus important.

Épidémiologie

• Elle est très répandue dans le monde entier et on pense qu'elle est largement sous-estimée (dans l'ouest du Nigeria, plus de 55 % de la population était séropositive).¹. La brucellose est plus fréquente dans les sociétés agraires. L'Asie centrale connaît une forte augmentation du nombre de cas². La fréquence signalée aux États-Unis est de 0,02 pour 100 000 personnes.³. Elle est rare chez les résidents du Royaume-Uni⁴. Toutefois, un indice de suspicion élevé doit être maintenu pour les personnes voyageant à partir de zones endémiques.⁵.

• Le Moyen-Orient présente également un risque particulièrement élevé⁶.

• Dans les pays où il existe des mesures adéquates de contrôle des animaux (programmes de surveillance et de vaccination), il s'agit en grande partie d'une maladie professionnelle.

• Toutefois, les zones considérées comme à haut risque sont les suivantes⁷:
  

  • Portugal.

  • Espagne.

  • Grèce.

  • Turquie⁸.

  • Afrique du Nord (en considérant uniquement la zone européenne)².

Présentation

L'essentiel est de penser au diagnostic et d'établir un historique des voyages et des activités professionnelles. Dans la plupart des cas, l'exposition à un animal infecté est à l'origine de la maladie. La période d'incubation est généralement de 5 à 30 jours, mais peut aller jusqu'à six mois, voire plus.⁹.

Symptômes

La brucellose peut être asymptomatique¹⁰. Les symptômes sont généralement non spécifiques. Ils peuvent apparaître soudainement en l'espace de 1 à 2 jours ou progressivement sur une période de 7 jours ou plus. Dans une étude portant sur 84 patients¹¹:

• La fièvre a été observée chez 73 % des patients. Il s'agit d'un cas différentiel dans la pyrexie d'origine inconnue (PUO). Elle est classiquement ondulante, mais d'autres formes peuvent être observées.

• Arthrite/arthralgie (dans 64 % des cas).

Les autres symptômes peuvent être les suivants : malaise, douleurs dorsales, maux de tête, perte d'appétit, perte de poids (en cas d'infection chronique), constipation, douleurs abdominales, troubles du sommeil, toux, douleurs testiculaires et éruptions cutanées (moins fréquentes).²¹¹.

Elle peut être apyrexiale dans la forme chronique, avec myalgie, fatigue et dépression (différentiel : syndrome de fatigue chronique).¹².

Signes

• Chez environ la moitié des patients : arthrite, sensibilité de la colonne vertébrale¹³.

• Chez environ un quart des patients : aspect malade, pâleur, lymphadénopathie, splénomégalie, hépatomégalie, épididymo-orchite, éruption cutanée.

• Moins de 5 % : jaunisse, anomalies du système nerveux central (SNC), souffle cardiaque, pneumonie.

Enquêtes¹⁴

Le diagnostic présomptif est étayé par le test au rose-bengale ou le test de séro-agglutination, mais d'autres tests de confirmation sont nécessaires pour le dépistage ; les tests positifs doivent être confirmés par l'un des tests mentionnés ci-dessous :

• L'isolement de Brucella spp. à partir de l'échantillon clinique est considéré comme l'étalon-or. Il s'agit d'inoculer un échantillon de sang dans le milieu de Castaneda, une gélose d'infusion de cœur de cerveau et un bouillon avec un supplément sélectif de Brucella.

• Si l'isolement direct n'est pas possible (ce qui est fréquent dans les régions pauvres en ressources), il est possible de recourir à la recherche d'anticorps, bien qu'au mieux elle fournisse une preuve indirecte du contact.¹⁵¹⁶:
  

  • Le meilleur test est la méthode d'agglutination en tube, qui permet de détecter les anticorps anti-O-polysaccharides.

  • Les titres de 1:160 ou plus sont diagnostiques.

  • Un taux élevé d'immunoglobulines G (IgG) indique une infection récente ; un taux élevé d'immunoglobulines M (IgM) indique une maladie active.

• Augmentation des agglutinines sériques brucelliques.

• Les cultures de liquide céphalo-rachidien sont positives pour la brucellose dans moins de 50 % des cas, mais les tests améliorés de réaction en chaîne de la polymérase peuvent détecter des quantités relativement faibles d'ADN brucellique.¹⁶.

• La numération des globules blancs est généralement normale. La leucocytose est rare et un nombre important de patients sont neutropéniques.

• Les radiographies des articulations et de la colonne vertébrale sont généralement normales. On observe parfois une destruction osseuse à la jonction discovertébrale avec des ostéophytes antérieurs et un espace discal réduit. La tomodensitométrie et la scintigraphie osseuse ont une valeur limitée en raison de leur résolution inadéquate des tissus mous ; l'IRM est plus sensible. L'arthrocentèse peut être nécessaire pour exclure une arthrite septique¹⁷.

• L'IRM est l'examen de choix pour la spondylodiscite brucellique. L'imagerie avec pondération de la diffusion peut aider à différencier une infection aiguë d'une infection chronique¹⁸.

• Une biopsie du foie ou de la moelle osseuse peut être appropriée dans certains cas.

Diagnostic différentiel

Il s'agit d'une définition assez large, étant donné que les symptômes de la brucellose ne sont pas spécifiques. Les affections à prendre en compte sont les suivantes

• Douleurs dorsales mécaniques.

• Bronchite.

• Maladies causées par l'utilisation d'agents de guerre biologique.

• Endocardite.

• Gastro-entérite.

• Méningite.

• Ostéomyélite.

• Pneumonie.

• Hémorragie sous-arachnoïdienne.

• Purpura thrombocytopénique¹⁹.

• La tuberculose.

• Infection des voies urinaires.

Gestion

Parmi les schémas alternatifs existants, seule l'association de doxycycline et de gentamicine peut être considérée comme thérapeutiquement adéquate et rentable, ce dernier facteur constituant un obstacle majeur à l'utilisation des quinolones dans le traitement de la brucellose²⁰²¹. La combinaison doxycycline-rifampicine-aminoglycoside (régime à trois médicaments) et les régimes de traitement plus longs (>6 semaines) présentent les taux d'échec les plus faibles.²². Une étude sur le traitement de la spondylarthrite brucellaire a montré que six mois de trithérapie étaient nécessaires pour prévenir les récidives²³.

Adultes

• La doxycycline (100 mg PO bd pendant six semaines) est la monothérapie la plus appropriée en cas d'infection simple ; toutefois, les taux de rechute avoisinent les 40 % en cas de traitement en monothérapie. NB: insistez sur la nécessité de terminer le traitement antibiotique de six semaines, faute de quoi le risque de rechute s'accroît.

• La rifampicine (600-900 mg/jour) est généralement ajoutée à la doxycycline pour un traitement complet de six semaines. Une étude Cochrane a montré que l'association de la doxycycline (six semaines) et de la streptomycine (deux ou trois semaines) était plus efficace que l'association de la doxycycline et de la rifampicine (six semaines). Cependant, la streptomycine implique des injections intramusculaires quotidiennes et est plus chère que la rifampicine²⁴.

• Chez les patients atteints de spondylarthrite ou de sacroiliite, la doxycycline associée à la streptomycine (1 g/jour IM pendant trois semaines) s'est avérée plus efficace que l'association doxycycline/rifampicine.¹².

• L'étude Cochrane a montré que le régime quinolone plus rifampicine (six semaines) est légèrement mieux toléré que le régime doxycycline plus rifampicine, mais qu'il n'y a pas de différence en termes d'efficacité.²⁴.

Enfants¹²

• Chez les enfants de plus de 12 ans, le traitement recommandé est la doxycycline (5 mg/kg/jour pendant trois semaines) associée à la gentamicine (5 mg/kg/jour par voie IM pendant les cinq premiers jours).

• Pour les enfants de moins de 12 ans, le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP-SMZ) pendant trois semaines et un traitement de cinq jours à la gentamicine sont les plus efficaces.

Femmes enceintes¹²

• Le traitement optimal pendant la grossesse n'a pas été déterminé. Le potentiel tératogène de nombreux médicaments est inconnu. Le cotrimoxazole a été utilisé dans certains cas avec succès. Une autre solution consiste à administrer de la rifampicine pendant au moins 45 jours, en fonction du résultat clinique.

Problèmes potentiels

• Les quinolones ont un taux de rechute élevé lorsqu'elles sont utilisées en monothérapie.

• Il n'existe pas de recommandation uniforme pour le traitement de l'endocardite. Cependant, le TMP-SMZ, la rifampicine et la doxycycline sont couramment utilisés dans diverses combinaisons. Le remplacement précoce de la valve infectée est recommandé, ainsi qu'un traitement médical²⁵.

• De même, il n'existe pas de lignes directrices consensuelles pour le traitement de la méningite. Une étude de cas a rapporté l'utilisation réussie du TMP-SMZ, de la rifampicine et de la ceftriaxone chez un enfant de moins de 8 ans²⁶. Chez les adultes, la quinolone peut être remplacée par la doxycycline ou la tétracycline²⁷.

• Les corticostéroïdes peuvent être indiqués en cas d'infection du SNC, en particulier si les symptômes s'aggravent en raison de la production extrême d'antigènes brucelliques et de la réponse immunitaire, mais il n'existe pas de preuves de leur efficacité.²⁸.

Pronostic²⁹

• La plupart des patients se rétablissent complètement sans complications, s'ils reçoivent un traitement antibiotique approprié.

• Le taux de rechute est d'environ 10 %, même avec un traitement.

• Mortality is rare, one review quoting a figure of <0.4%. Death is usually associated with endocarditis.

Complications

Les complications sont rares chez les patients traités de manière appropriée :

• Cardiovasculaire : la principale complication est la nécessité de remplacer la valve chez les patients atteints d'endocardite.

• Os : des troubles musculo-squelettiques résiduels peuvent être présents chez les patients souffrant d'une infection de longue durée, de sacroiliite et d'ostéomyélite.

• Génito-urinaire : en particulier épidymo-orchite.

• Sang : un purpura thrombocytopénique immunitaire a été décrit comme une conséquence de l'infection par la brucellose.

• Neurologique : état mental, troubles visuels et auditifs (peut être la cause la plus fréquente de perte auditive acquise dans les zones endémiques), dysfonctionnement des nerfs crâniens et périphériques, ataxie cérébelleuse, syndromes spinaux, etc.

• Formation d'abcès : le plus souvent hépatique, mais aussi ailleurs.

• Le syndrome de fatigue chronique peut être observé.

• L'infection pendant la grossesse peut entraîner un avortement, des infections congénitales et néonatales et une infection de l'équipe d'accouchement.³⁰.

La prévention

• Elle repose sur la lutte contre la maladie chez les animaux, par une combinaison de mesures de surveillance, d'abattage et de vaccination.

• Pasteurisation du lait et évitement de la consommation de produits laitiers non pasteurisés, de viande crue ou insuffisamment cuite.

• Éducation, vêtements de protection, ventilation adéquate, désinfection des locaux et élimination sûre des abats, pour les personnes exposées professionnellement.

• Il n'existe pas de vaccin pour l'homme.