Primo-infection par le VIH

Synonyme : Syndrome rétroviral aigu ; maladie de séroconversion

Épidémiologie

En 2013, un total de 6 000 personnes (4 500 hommes et 1 500 femmes) ont été nouvellement diagnostiquées avec le VIH au Royaume-Uni. Le nombre d'hommes et de femmes hétérosexuels nouvellement diagnostiqués a baissé au fil des ans (de 4 890 en 2004 à 2 490 en 2013) en raison de la diminution du nombre de diagnostics chez les personnes nées en Afrique subsaharienne. 76 % des infections chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) ont été contractées au Royaume-Uni.¹. Une étude suggère que 16 % des personnes nouvellement diagnostiquées en Angleterre, au Pays de Galles et en Irlande du Nord ont contracté leur infection 4 à 6 mois avant le diagnostic. 19 % des nouveaux diagnostics de VIH en 2012 concernaient des Africains noirs. Les Africains noirs ont tendance à présenter une infection tardive, ce qui suggère que l'on pourrait faire davantage pour encourager les tests précoces.². Des recherches menées en 2011 suggèrent que 48 % des personnes nées à l'étranger sont susceptibles d'avoir contracté l'infection au Royaume-Uni.³. Environ 70 % des personnes infectées par le VIH présentent des symptômes lors de la séroconversion.⁴. La période d'incubation est d'une à trois semaines⁵.

Parmi les personnes qui consultent en soins primaires pour cette maladie, très peu sont correctement diagnostiquées.⁶. Si le diagnostic était posé à un stade aussi précoce, les avantages que l'on peut en attendre sont les suivants⁷:

• Un diagnostic précoce devrait permettre une meilleure réponse au traitement.

• Le traitement peut être mis en place avant que le système immunitaire ne soit gravement endommagé et que les infections opportunistes ne s'installent.

• Il y aura moins de possibilités de transmettre l'infection à d'autres personnes avant que le statut de la personne ne soit connu.

Si la possibilité d'un diagnostic précoce peut sembler attrayante, la réalité est que le diagnostic précoce n'est pas souvent posé et que la maladie n'est généralement pas diagnostiquée avant que le patient ne présente des infections opportunistes. Les raisons en sont les suivantes :

• Le patient peut ne pas se présenter au médecin avec les premiers symptômes de la maladie.

• Les signes et les symptômes du VIH sont si peu spécifiques qu'ils peuvent facilement passer inaperçus et que le médecin peut ne pas savoir que le patient a un mode de vie qui le met en danger.

• Il est facile de demander une numération formule sanguine et un test de dépistage de la fièvre glandulaire sans trop d'inquiétude, mais le test de dépistage du VIH nécessite des conseils préalables, notamment en confrontant le patient au diagnostic potentiel.

Les nouveaux diagnostics sont en baisse depuis le pic de 2005, principalement en raison d'une diminution du nombre de diagnostics déclarés chez les hétérosexuels des pays à forte prévalence du VIH.¹.

Présentation⁷⁸

• La maladie ressemble à la fièvre glandulaire. Elle est associée à des fièvres, des sueurs, des malaises, une léthargie, une anorexie, des nausées, des myalgies, des arthralgies, des maux de tête, des maux de gorge, des diarrhées, une lymphadénopathie généralisée, une éruption tronculaire érythémateuse maculaire et une thrombocytopénie.

• Les caractéristiques les plus spécifiques sont une éruption maculopapulaire touchant principalement la partie supérieure du corps et des ulcères des muqueuses affectant la bouche et les zones génitales.

• Une présentation moins fréquente est une maladie principalement gastro-intestinale, comprenant des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, des diarrhées, des hépatites et même des hémorragies gastro-intestinales.

• Les cas les plus rares sont l'encéphalopathie, la pneumonie et la rhabdomyolyse associée à des lésions rénales aiguës.

• Elle débute deux à six semaines après l'exposition et disparaît généralement en une semaine ou deux, bien qu'elle puisse prendre beaucoup plus de temps.

• Les personnes atteintes d'une maladie de longue durée ont tendance à avoir un pronostic plus défavorable⁹.

• Une immunosuppression aiguë et sévère peut survenir au cours de la primo-infection et des maladies définissant le SIDA peuvent également se développer et doivent faire suspecter une séroconversion chez les patients dont le test de dépistage du VIH s'est récemment révélé négatif.

La fréquence relative des symptômes a été rapportée comme suit¹⁰:

Conseils pour diagnostiquer une primo-infection par le VIH dans le cadre des soins primaires⁷

Le défi des soins primaires est d'établir le diagnostic à un stade précoce lorsque les symptômes sont si peu spécifiques. Les médecins généralistes ont l'habitude de repérer les pathologies graves lorsqu'elles se présentent sous la forme de symptômes mineurs dans les premiers stades et devraient utiliser cette approche lorsqu'ils envisagent de diagnostiquer le VIH.

Lorsqu'ils évoquent cette possibilité avec leurs patients, les médecins généralistes doivent

• Expliquer de manière ouverte les raisons cliniques pour lesquelles le diagnostic doit être envisagé.

• Parler au patient sans porter de jugement.

• Rassurer le patient sur la confidentialité.

Il est clair qu'il n'est ni possible ni approprié pour les médecins généralistes d'envoyer tous les patients présentant des symptômes viraux mineurs faire un test de dépistage du VIH :

• Lorsque l'on considère la fièvre glandulaire, il faut également penser au VIH.

• Envisager le diagnostic chez les patients présentant une éruption cutanée sur le tronc ou des ulcères buccaux ou périanaux.

• N'oubliez pas les infections commensurales qui peuvent survenir lorsque le taux de CD4 chute rapidement - par exemple, la candidose buccale, le zona.

• Les céphalées, le méningisme et la diarrhée peuvent être des présentations moins courantes.

Diagnostic différentiel⁸¹¹

• Mononucléose infectieuse causée par le virus d'Epstein-Barr ou le cytomégalovirus (CMV).

• Toxoplasmose.

• Rubéole.

• Hépatite virale, herpès simplex et autres maladies virales et spirochétales.

• Maladie de Crohn d'apparition aiguë.

• Infection gonococcique.

• La grippe.

• Syphilis présentant une éruption et une ulcération cutanéo-muqueuse (l'éruption est rare chez les patients atteints du CMV, de la toxoplasmose et du virus d'Epstein-Barr qui n'ont pas reçu d'amoxicilline).

Enquêtes⁷¹²

• Si la FBC montre un faible taux de plaquettes, cela peut suggérer le diagnostic, bien que la sensibilité et la spécificité soient faibles. Une anémie légère, des lymphocytes atypiques et des anomalies des LFT peuvent également être observés.

• Les tests doivent être conformes aux directives de la British HIV Association (BHIVA). À l'heure actuelle, ces directives recommandent la réalisation simultanée d'un test de détection des anticorps anti-VIH et d'un test de détection de l'antigène p24.

• Si ces tests sont négatifs, ils doivent être répétés en cas de forte suspicion. Des tests de confirmation des anticorps et de l'ARN antigénique sont disponibles ; le laboratoire local vous conseillera.

• Dès les premières phases, on observe souvent une réduction des lymphocytes CD4, une lymphocytose CD8 et un faible rapport CD4/CD8.

Gestion

La prise en charge de la primo-infection par le VIH reste controversée. Les lignes directrices britanniques recommandent les indications suivantes¹³:

• Immédiatement après le diagnostic du VIH.

• Any AIDS-defining infection or major infection where the confirmed CD4 cell count is <200 cells/mL.

La controverse existe parce que certaines données suggèrent un bénéfice immunologique, virologique ou clinique possible d'un traitement précoce, tandis que d'autres études ne montrent aucune différence dans ces résultats au fil du temps, après l'arrêt du traitement précoce. Il apparaît que le traitement de l'infection aiguë par le VIH peut avoir un effet bénéfique à court terme sur le point de fixation viral par rapport à un traitement différé et réduire le risque de transmission à d'autres personnes.⁸. En outre, des études suggèrent que l'utilisation d'agents puissants à action relativement courte, tels que les immunotoxines recombinantes, pourrait s'avérer suffisante pour l'éradication du VIH, évitant ainsi la nécessité d'une thérapie à long terme.¹⁴.

L'Organisation mondiale de la santé recommande un seuil de CD4 ≤500 cellules par μL, mais ce seuil n'a pas encore été adopté au Royaume-Uni.¹⁵.

Pronostic

La maladie primaire est causée par la virémie et il n'est donc pas surprenant que les personnes souffrant d'une maladie prolongée, c'est-à-dire celles qui font mal face à la virémie, aient un mauvais pronostic. Une étude a montré que les patients présentant des symptômes plus graves et plus nombreux au cours de la primo-infection par le VIH-1 avaient une progression plus rapide de la maladie¹⁶.