Infection primaire par le VIH

Synonyme : syndrome rétroviral aigu ; maladie de la séroconversion

Épidémiologie

En 2013, un total de 6 000 personnes (4 500 hommes et 1 500 femmes) ont été nouvellement diagnostiquées avec le VIH au Royaume-Uni. Le nombre d'hommes et de femmes hétérosexuels nouvellement diagnostiqués a diminué au fil des ans, passant de 4 890 en 2004 à 2 490 en 2013, en raison de moins de diagnostics parmi les personnes nées en Afrique subsaharienne. 76 % des infections chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) ont été acquises au Royaume-Uni¹. Une étude a suggéré que 16 % des personnes nouvellement diagnostiquées en Angleterre, au Pays de Galles et en Irlande du Nord avaient contracté leur infection 4 à 6 mois avant le diagnostic. 19 % des nouveaux diagnostics de VIH en 2012 concernaient des Africains noirs. Les Africains noirs ont tendance à se présenter tardivement dans l'infection, ce qui suggère que davantage pourrait être fait pour encourager le dépistage précoce². Des recherches en 2011 ont suggéré que 48 % des personnes nées à l'étranger sont susceptibles d'avoir contracté une infection au Royaume-Uni³. Environ 70 % des personnes infectées par le VIH présentent des symptômes lors de la séroconversion⁴. La période d'incubation est de une à trois semaines⁵.

Parmi ceux qui sont vus en soins primaires avec la maladie, très peu sont correctement diagnostiqués⁶. Si le diagnostic était posé à un stade aussi précoce, les avantages qui pourraient être supposés sont⁷:

• Un diagnostic précoce devrait offrir une meilleure réponse au traitement.

• Le traitement peut être initié avant que le système immunitaire ne soit gravement endommagé et que les infections opportunistes ne s'installent.

• Il y aura moins d'opportunités de propager l'infection à d'autres avant que le statut de la personne ne soit connu.

Bien que la possibilité d'un diagnostic précoce puisse sembler attrayante, la réalité est que le diagnostic précoce est rarement posé et que la maladie n'est généralement diagnostiquée que lorsque le patient présente des infections opportunistes. Les raisons en sont les suivantes :

• Le patient peut ne pas consulter un médecin pour les premiers symptômes de la maladie.

• Les signes et symptômes du VIH sont si non spécifiques qu'ils peuvent facilement être manqués et le médecin peut ne pas savoir que le patient a un mode de vie qui le met en danger.

• Il est facile de demander un test de dépistage de la NFS et de la fièvre glandulaire sans trop de préoccupations, mais le test du VIH nécessite un conseil préliminaire, y compris confronter le patient avec le diagnostic potentiel.

Les nouveaux diagnostics ont diminué depuis leur pic en 2005, principalement en raison d'une baisse du nombre de diagnostics signalés parmi les hétérosexuels provenant de pays à forte prévalence du VIH¹.

Présentation⁷⁸

• La maladie ressemble à la fièvre glandulaire. Elle est associée à des fièvres, des sueurs, un malaise, une léthargie, une anorexie, des nausées, des myalgies, des arthralgies, des maux de tête, un mal de gorge, une diarrhée, une lymphadénopathie généralisée, une éruption maculaire érythémateuse troncale et une thrombocytopénie.

• La caractéristique la plus spécifique de ces symptômes est une éruption maculopapuleuse affectant principalement la partie supérieure du corps et des ulcères muqueux affectant la bouche et les zones génitales.

• Une présentation moins courante est une maladie principalement gastro-intestinale, incluant des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, de la diarrhée, une hépatite et même une hémorragie gastro-intestinale.

• Les présentations plus rares incluent l'encéphalopathie, la pneumonite et la rhabdomyolyse associées à une insuffisance rénale aiguë.

• Elle commence deux à six semaines après l'exposition et se résout généralement en une ou deux semaines, bien que cela puisse prendre considérablement plus de temps.

• Ceux qui ont une maladie plus prolongée ont tendance à avoir un pronostic plus défavorable⁹.

• Une immunosuppression aiguë et sévère peut survenir lors de l'infection primaire, et des maladies définissant le SIDA peuvent également se développer et devraient éveiller la suspicion de séroconversion chez les patients ayant récemment obtenu un résultat négatif au test de dépistage du VIH.

La fréquence relative des symptômes a été rapportée comme suit¹⁰:

Conseils pour diagnostiquer l'infection primaire par le VIH en soins primaires⁷

Le défi en soins primaires est de poser le diagnostic à un stade précoce lorsque les symptômes sont si peu spécifiques. Les médecins généralistes sont habitués à détecter des pathologies graves lorsqu'elles se manifestent par des symptômes mineurs aux premiers stades et devraient utiliser cette approche lorsqu'ils envisagent le VIH.

Lorsqu'ils évoquent la possibilité avec les patients, les médecins généralistes devraient :

• Expliquez de manière ouverte les raisons cliniques pour lesquelles le diagnostic devrait être envisagé.

• Parlez au patient de manière non-jugeante.

• Rassurez le patient sur la confidentialité.

Il n'est clairement ni possible ni même approprié pour les médecins généralistes d'envoyer chaque patient présentant des symptômes viraux mineurs pour un test de dépistage du VIH ; cependant :

• Lorsqu'on envisage la mononucléose, pensez également au VIH.

• Envisagez le diagnostic chez les patients présentant une éruption cutanée tachetée sur le tronc ou des ulcères buccaux ou périanaux.

• Gardez à l'esprit les infections commensales qui peuvent survenir lorsque le nombre de CD4 diminue rapidement - par exemple, candidose orale, zona.

• Les maux de tête, le syndrome méningé et la diarrhée peuvent être des présentations moins courantes.

Diagnostic différentiel⁸¹¹

• Mononucléose infectieuse causé par le virus d'Epstein-Barr ou le cytomégalovirus (CMV).

• Toxoplasmose.

• Rubéole.

• Hépatite virale, infection par le virus de l'herpès simplex et d'autres maladies virales et spirochétales.

• Début aigu maladie de Crohn.

• Infection gonococcique.

• Grippe.

• Syphilis présentant une éruption cutanée et une ulcération mucocutanée (l'éruption est rare chez les patients atteints de CMV, de toxoplasmose et du virus d'Epstein-Barr qui n'ont pas reçu d'amoxicilline).

Enquêtes⁷¹²

• Si l'hémogramme complet montre un faible taux de plaquettes, cela peut suggérer le diagnostic, bien que la sensibilité et la spécificité soient faibles. Une anémie légère, des lymphocytes atypiques et des tests de fonction hépatique anormaux peuvent également être trouvés.

• Les tests doivent être conformes aux directives de la British HIV Association (BHIVA). Actuellement, celles-ci recommandent des tests simultanés d'anticorps VIH et d'antigène p24.

• Si ces tests sont négatifs, ils doivent être répétés si la suspicion est élevée. Des tests de confirmation des anticorps et de l'antigène ARN sont disponibles ; le laboratoire local vous conseillera.

• Même dans les phases précoces, il y a souvent une réduction des lymphocytes CD4, une lymphocytose CD8 et un rapport CD4/CD8 qui est faible.

Gestion

La gestion de l'infection primaire par le VIH reste controversée. Les directives britanniques recommandent les indications suivantes¹⁴:

• Immédiatement après le diagnostic du VIH.

• Toute infection définissant le SIDA ou infection majeure où le nombre de cellules CD4 confirmé est <200 cellules/mL.

La controverse existe parce que certaines données suggèrent un bénéfice immunologique, virologique ou clinique possible d'un traitement précoce, tandis que d'autres études ne montrent aucune différence dans ces résultats au fil du temps, après l'arrêt du traitement précoce. Des preuves émergent que le traitement de l'infection aiguë par le VIH peut avoir un bénéfice à court terme sur le point de consigne viral par rapport à une thérapie différée, ainsi que réduire le risque de transmission à d'autres⁸. De plus, des études suggèrent que l'utilisation d'agents puissants à action relativement courte, tels que les immunotoxines recombinantes, pourrait suffire à éradiquer le VIH, éliminant ainsi le besoin d'une thérapie à long terme¹⁵.

L'Organisation mondiale de la santé recommande un seuil de comptage des CD4 ≤500 cellules par μL, mais cela n'a pas encore été adopté au Royaume-Uni¹⁶.

Pronostic

La maladie primaire est causée par la virémie et il n'est donc pas surprenant que ceux qui ont une maladie prolongée, c'est-à-dire ceux qui gèrent mal la virémie, aient un mauvais pronostic. Une étude a révélé que les patients présentant des symptômes plus graves et plus nombreux lors de l'infection primaire par le VIH-1 avaient une progression plus rapide de la maladie¹⁷.