Infections fongiques des poumons

Quelles sont les infections fongiques pulmonaires ?^{1 2}

Les champignons peuvent causer des maladies pulmonaires par infection directe du tissu pulmonaire, par infection des espaces aériens pulmonaires/cavités pulmonaires, ou par leur capacité à déclencher une réaction immunologique lorsque du matériel fongique est inhalé. Ce dernier mécanisme est impliqué dans les cas d'aspergillose bronchopulmonaire allergique, d'asthme induit par l'aspergillus et de pneumonite d'hypersensibilité due aux champignons (par exemple, le poumon du malteur, le poumon du fermier). Cet article se concentrera sur les maladies causées par une infection fongique directe du poumon (pneumonies fongiques).

À l'exception de l'aspergillose, ces infections ne sont généralement pas présentes de manière significative chez les résidents immunocompétents du Royaume-Uni. Elles sont plus susceptibles d'affecter ceux qui ont voyagé à l'étranger dans des régions où elles sont endémiques, ou de survenir comme des infections opportunistes chez les patients immunodéprimés à la suite d'un traitement oncologique, en raison de l'immunomodulation après une transplantation d'organe solide, ou d'une infection par le VIH. L'infection pulmonaire survient après l'inhalation de spores/conidies, ou par la réactivation d'une infection latente. La dissémination hématogène de l'infection fongique conduisant à une mycose systémique a tendance à se produire principalement chez les patients immunodéprimés.³

• Histoplasma capsulatum causing histoplasmosis.

• Coccidioides immitis causing coccidioidomycosis.

• Blastomyces dermatitidis causing blastomycosis.

• Paracoccidioides brasiliensis causing paracoccidioidomycosis.

• Candida spp. causing candidiasis.

• Aspergillus spp. causing aspergillosis.

• Mucor spp. causing mucormycosis.

• Cryptococcus neoformans causing cryptococcosis.

See also the article on Aspergillose.

Au Royaume-Uni, les champignons endémiques sont extrêmement rares et ne se manifestent que chez les voyageurs de retour. Les champignons endémiques sont répartis dans les Amériques dans les vallées des rivières Mississippi et Ohio (histoplasmose et blastomycose), le sud-ouest des États-Unis et le nord du Mexique (coccidioïdomycose) et l'Amérique centrale et du Sud (paracoccidioïdomycose). En Afrique, l'histoplasmose se trouve dans les régions équatoriales.

Les agents pathogènes opportunistes sont distribués de manière omniprésente et peuvent causer des maladies chez les personnes immunodéprimées. Il existe peu de chiffres sur leur incidence dans la population générale au Royaume-Uni. Une revue a estimé que 15 à 18,3 % des patients infectés par le VIH admis à l'hôpital souffriront d'une infection pulmonaire nosocomiale. Parmi ceux-ci, une petite mais significative proportion (environ 5 à 10 %) sera due à des pneumonies fongiques opportunistes⁵ .

Facteurs de risque pour les infections fongiques pulmonaires

• Voyagez dans une région où les agents pathogènes de la pneumonie fongique sont endémiques (voir ci-dessus).

• Exposition régulière aux excréments d'oiseaux, de chauves-souris ou de rongeurs dans les zones endémiques.

• Toute cause d'immunodépression, pour les infections opportunistes.

• Les infections fongiques endémiques semblent être plus courantes chez les hommes que chez les femmes, car on pense que l'œstrogène exerce un effet inhibiteur sur le cycle de croissance des champignons.

Symptômes d'une infection pulmonaire fongique

• Fièvre - une fièvre persistante chez les immunodéprimés devrait toujours susciter la suspicion d'une infection fongique opportuniste pulmonaire ou systémique.

• Toux qui est généralement sèche.

• Inconfort thoracique (sourd et mal localisé ou focal et pleurétique).

• Dyspnée progressive, particulièrement à l'effort.

• L'hémoptysie est un symptôme relativement courant de l'aspergillose/mucormycose invasive.

• Les mycoses endémiques peuvent provoquer une lymphadénopathie et une obstruction des grandes voies respiratoires par des effets de pression.

• Les mycoses endémiques ont une prédilection pour provoquer des symptômes de syndromes 'rhumatologiques' - par exemple, arthrite/arthralgie, érythème polymorphe, érythème noueux, péricardite.

• Les mycoses endémiques peuvent également provoquer des symptômes par dissémination hématogène vers la peau, le cerveau/méninges, les os et les articulations, ainsi qu'une septicémie généralisée.

• Infections with Aspergillus et Candida spp. and other opportunistic fungi may cause symptoms of hypersensitivity reactions - eg, allergic asthma, allergic bronchopulmonary aspergillosis, hypersensitivity pneumonitis.

• Symptômes dus à d'autres sites d'atteinte extrapulmonaire (en particulier chez les immunodéprimés) - par exemple, méningoencéphalite/abcès cérébral, lésions cutanées, reins, foie, muscles, endophtalmie, voies nasales et sinus, septicémie systémique affectant le sang et la moelle osseuse.

Signes d'infection pulmonaire fongique

• Fièvre.

• Tachycardie.

• Tachypnée.

• Sifflement.

• Signes de consolidation pulmonaire focale - par exemple, expansion réduite, matité à la percussion et respiration bronchique.

• Signes d'obstruction bronchique si l'adénopathie thoracique est significative.

• Signes d'épanchement pleural.

• Recherchez des signes d'atteinte extrapulmonaire - par exemple, lésions cutanées, signes de méningisme, douleurs ou gonflements articulaires, lésions rétiniennes à l'ophtalmoscopie.

• Bacterial, atypical or viral pneumonie.

• Pneumonie par aspiration.

• Pneumocystis jirovecii pneumonie.

• Pneumonie éosinophilique.

• Hypersensitivity reaction caused by fungal antigen - eg, asthme allergique, aspergillose bronchopulmonaire allergique, pneumopathie d'hypersensibilité.

• Pneumonites chimiques - par exemple, poumon du travailleur chimique.

• Coal worker's pneumoconiose.

• Maladie de Löffler (marked eosinophilia and benign, transient, migratory or recurrent pulmonary infiltrates with minimal constitutional upset).

• Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte.

• Causes of fibrose pulmonaire.

• Tuberculose (TB).

• Œdème pulmonaire.

• Infections helminthiques.

Le diagnostic de l'aspergillose pulmonaire invasive, de l'histoplasmose et de la blastomycose s'est amélioré grâce à l'utilisation de systèmes de détection d'antigènes faciles à réaliser dans le sérum et le liquide de lavage broncho-alvéolaire.

• FBC:
  

  • Augmentation des globules blancs chez les patients immunocompétents.

  • L'éosinophilie peut prédominer.

  • La neutropénie progressive ou la leucopénie chez un hôte immunodéprimé malade suggère une candidose systémique/aspergillose.

• CXR:
  

  • Peut montrer une infiltration irrégulière, des nodules, une consolidation, une cavitation ou un épanchement pleural.

  • Adénopathie médiastinale prononcée - certaines pneumonies fongiques endémiques.

  • Infiltration pulmonaire à motif miliaire dans une maladie étendue.

• Hémocultures (peuvent nécessiter des flacons spécifiques pour cultures fongiques).

• Culture d'urine/sputum/cathéter invasif (la coloration à l'hydroxyde de potassium peut être utilisée pour le sputum mais peut détecter des espèces colonisantes plutôt qu'invasives).

• CT/MRI scanning of thorax:
  

  • Un scanner thoracique précoce chez les patients immunodéprimés suspectés d'avoir une pneumonie fongique invasive peut aider à identifier et traiter la maladie tôt, conduisant à une amélioration du pronostic.⁷

  • Signe du halo : opacité en verre dépoli entourant un nodule ou une masse pulmonaire. Le plus souvent associé à l'aspergillose pulmonaire invasive.⁸

  • Signe du halo inversé : zone arrondie focale d'opacité en verre dépoli entourée d'un croissant ou d'un anneau complet de consolidation. Le plus souvent associé à la mucormycose pulmonaire.⁸

• Bronchoscopie - pour obtenir des échantillons de lavage bronchoalvéolaire/biopsie transbronchique pour la coloration et la culture fongiques.

• Biopsie transthoracique à l'aiguille fine - généralement guidée par radiologie pour biopsier des nodules en vue de la coloration/histologie/culture.

• Biopsie pulmonaire ouverte - utilisée occasionnellement.

• Ponction lombaire en cas de suspicion d'atteinte méningée.

• Aspiration/biopsie de la moelle osseuse chez les patients immunodéprimés avec suspicion de maladie disséminée.

• Biopsie de toute lésion cutanée.

• Aspiration articulaire en cas d'épanchement articulaire.

• Il existe des tests de détection d'antigènes spécifiques, des techniques PCR et des dosages ELISA ainsi que des sérologies sérielles disponibles pour détecter des agents pathogènes spécifiques - consultez un avis microbiologique pour déterminer le test le plus approprié dans le contexte clinique.

Il est également important de réfléchir aux raisons pour lesquelles le patient pourrait être immunodéprimé. Il existe d'autres maladies qui peuvent expliquer la raison de l'immunosuppression - par exemple, une tuberculose auparavant inconnue, le diabète et le VIH. Ainsi, l'historique, l'examen et les investigations doivent également être adaptés pour essayer de déterminer la cause de l'immunosuppression. La tuberculose doit être particulièrement recherchée, car elle constitue un diagnostic différentiel important.

• Chez les patients immunodéprimés, les facteurs contribuant à la maladie, tels que la chimiothérapie, les stéroïdes, les cathéters veineux permanents, etc., doivent être pris en compte dans la mesure du possible.

• Les patients immunodéprimés peuvent bénéficier de l'utilisation de facteurs de stimulation des colonies pour augmenter la production de cellules immunitaires.

• Les nouveaux azoles (par exemple, le voriconazole) sont le plus souvent utilisés. L'amphotéricine est maintenant moins souvent utilisée, et lorsqu'elle l'est, elle est souvent administrée sous forme lipidique pour réduire la toxicité.⁶

• Recommandations du British National Formulary :¹⁰
  

  • L'amphotéricine ou le caspofungine est utilisé pour le traitement empirique des infections fongiques graves.

  • Aspergillose : le voriconazole est le traitement de choix ; l'amphotéricine liposomale est un traitement de première intention alternatif lorsque le voriconazole ne peut pas être utilisé. Le caspofungine, l'itraconazole ou le posaconazole peuvent être utilisés chez les patients réfractaires ou intolérants au voriconazole et à l'amphotéricine liposomale. L'itraconazole est également utilisé pour le traitement de l'aspergillose pulmonaire chronique.

  • Candidose invasive ou disséminée : un échinocandine (par exemple, anidulafungine, caspofungine et micafungine) peut être utilisé. Le fluconazole est une alternative pour les patients cliniquement stables. L'amphotéricine est une alternative lorsque l'échinocandine ou le fluconazole ne peuvent pas être utilisés. Dans les cas réfractaires, la flucytosine peut être utilisée avec l'amphotéricine intraveineuse.

  • La cryptococcose est généralement traitée avec de l'amphotéricine et de la flucytosine, suivies de fluconazole pendant huit semaines ou jusqu'à ce que les cultures soient négatives.

  • Histoplasmose : l'itraconazole peut être utilisé pour les patients immunocompétents. L'amphotéricine est préférée pour les patients présentant des infections fulminantes ou sévères. Après un traitement réussi, l'itraconazole peut être utilisé en prophylaxie contre la rechute jusqu'à ce que l'immunité se rétablisse.

• Une chirurgie cardiothoracique peut être nécessaire pour réséquer le tissu pulmonaire infiltré/nécrosé en complément d'un traitement antifongique, ou pour traiter certaines complications telles qu'une hémoptysie massive et des abcès pulmonaires.

• Dissemination de l'infection fongique vers d'autres sites tels que le cerveau, les méninges, la peau, le foie, les reins, les glandes surrénales, le cœur, les yeux, la rate.

• Progressive l'insuffisance respiratoire.

• Fongémie systémique et choc septique.

• Blood vessel invasion causing massive hémoptysie, infarctus pulmonaire, infarctus du myocarde, infarctus/embolie cérébrale.

• Complexe rhumatologique associé/péricardite avec pneumonies fongiques endémiques.

• Cavitation pulmonaire.

• Développement d'un mycétome dans une cavité pulmonaire.

• Dommages pulmonaires locaux causant des fistules bronchopleurales ou trachéo-œsophagiennes, fibrose médiastinale, calcification dans l'arbre pulmonaire, symptômes pulmonaires chroniques.

• Réaction immunologique aux antigènes fongiques.

• Endocardite fongique.

• Cela est très variable dans les cas d'infection opportuniste, en fonction de la cause et du degré d'immunodépression, des comorbidités et de la rapidité de reconnaissance de l'infection fongique pulmonaire.

• La mortalité globale est relativement élevée (probablement >50% chez les patients immunodéprimés).

• La mortalité de l'histoplasmose disséminée non traitée est d'environ 80 %, réduite à environ 25 % avec traitement.¹¹

• L'aspergillose et la mucormycose ont des taux de mortalité de 50 à 85 % chez les receveurs de greffes, en particulier après une greffe de moelle osseuse.¹²

• La coccidioïdomycose a un taux de mortalité pouvant atteindre 70 % chez les patients atteints du SIDA.³

• HIV patients are routinely treated with prophylactic antifungal drugs to try to avoid infection with opportunistic fungal pathogens, particularly Cryptococcus neoformans.

• Les patients transplantés peuvent également bénéficier d'agents antifongiques prophylactiques.¹³

• Le fluconazole a montré certains avantages en tant que prophylaxie contre les infections fongiques invasives chez les patients transplantés.¹³

• Les patients susceptibles de souffrir de neutropénie prolongée devraient éviter les activités qui augmentent l'exposition aux spores fongiques environnementales, telles que le jardinage ou le travail avec des plantes en pot et des fleurs fraîches, le nettoyage, les travaux de construction et la manipulation de légumes crus.