Infections pulmonaires fongiques

Qu'est-ce qu'une infection pulmonaire fongique ?^{1 2}

Les champignons peuvent provoquer des maladies pulmonaires par infection directe des tissus pulmonaires, par infection des espaces aériens pulmonaires/cavités pulmonaires, ou par leur capacité à déclencher une réaction immunologique lors de l'inhalation de matières fongiques. Ce dernier mécanisme est impliqué dans les cas d'aspergillose bronchopulmonaire allergique, d'asthme induit par l'aspergillus et de pneumopathie d'hypersensibilité due à des champignons (par exemple, poumon du travailleur clandestin, poumon de l'agriculteur). Cet article se concentre sur les maladies causées par une infection fongique directe du poumon (pneumonies fongiques).

À l'exception de l'aspergillose, ces infections ne sont généralement pas présentes à un degré significatif chez les résidents immunocompétents du Royaume-Uni. Elles sont plus susceptibles d'affecter les personnes qui ont voyagé à l'étranger dans des régions où elles sont endémiques, ou de survenir en tant qu'infections opportunistes chez les patients immunodéprimés à la suite d'un traitement oncologique, d'une immunomodulation consécutive à une transplantation d'organe solide, ou d'une infection par le VIH. L'infection pulmonaire survient après l'inhalation de spores/conidies ou par la réactivation d'une infection latente. La dissémination hématogène de l'infection fongique conduisant à une mycose systémique tend à se produire principalement chez les patients immunodéprimés.³

• Histoplasma capsulatum causant l'histoplasmose.

• Coccidioides immitis causant la coccidioidomycose.

• Blastomyces dermatitidis causant la blastomycose.

• Paracoccidioides brasiliensis causant la paracoccidioidomycose.

• Candida spp. à l'origine de la candidose.

• Aspergillus spp. causant l'aspergillose.

• Mucor spp. causant la mucormycose.

• Cryptococcus neoformans à l'origine de la cryptococcose.

Voir aussi l'article sur l'aspergillose.

Épidémiologie et distribution des infections pulmonaires fongiques⁴

Au Royaume-Uni, les champignons endémiques sont extrêmement rares et n'apparaissent que chez les voyageurs de retour au pays. Les champignons endémiques sont répartis en Amérique dans les vallées du Mississippi et de l'Ohio (histoplasmose et blastomycose), dans le sud-ouest des États-Unis et le nord du Mexique (coccidioïdomycose) et en Amérique centrale et du Sud (paracoccidioïdomycose). En Afrique, l'histoplasmose est présente dans les régions équatoriales.

Les pathogènes opportunistes sont omniprésents et peuvent provoquer des maladies chez les personnes immunodéprimées. Il existe peu de chiffres sur leur incidence dans la population générale au Royaume-Uni. Une étude a estimé que 15 à 18,3 % des patients infectés par le VIH admis à l'hôpital souffriront d'une infection pulmonaire nosocomiale. Parmi celles-ci, une proportion faible mais significative (environ 5 à 10 %) sera due à des pneumonies fongiques opportunistes⁵ .

Facteurs de risque des infections pulmonaires fongiques

• Voyage dans une région où les agents pathogènes de la pneumonie fongique sont endémiques (voir ci-dessus).

• Exposition régulière aux déjections d'oiseaux, de chauves-souris ou de rongeurs dans les zones endémiques.

• Toute cause d'immunodépression, pour les infections opportunistes.

• Les infections fongiques endémiques semblent être plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes, car on pense que les œstrogènes exercent un effet inhibiteur sur le cycle de croissance des champignons.

Présentation¹

Symptômes de l'infection pulmonaire fongique

• Fièvre - une fièvre persistante chez les personnes immunodéprimées doit toujours faire suspecter une infection fongique opportuniste pulmonaire ou systémique.

• Toux généralement sèche.

• Gêne thoracique (sourde et mal localisée ou focale et pleurétique).

• Dyspnée progressive, surtout à l'effort.

• L'hémoptysie est un symptôme relativement fréquent de l'aspergillose/mucormycose invasive.

• Les mycoses endémiques peuvent provoquer une lymphadénopathie et une obstruction des grandes voies respiratoires par effet de pression.

• Les mycoses endémiques ont une prédilection pour les symptômes des syndromes "rhumatologiques" - par exemple, arthrite/arthralgie, érythème polymorphe, érythème noueux, péricardite.

• Les mycoses endémiques peuvent également provoquer des symptômes par dissémination hématogène à la peau, au cerveau/méninges, aux os et aux articulations, ainsi qu'une septicémie complète.

• Les infections par Aspergillus et Candida spp. et d'autres champignons opportunistes peuvent provoquer des symptômes de réactions d'hypersensibilité - par exemple, asthme allergique, aspergillose broncho-pulmonaire allergique, pneumonie d'hypersensibilité.

• Symptômes dus à d'autres sites d'atteinte extrapulmonaire (en particulier chez les personnes immunodéprimées) - par exemple, méningo-encéphalite/abcès cérébral, lésions cutanées, reins, foie, muscles, endophtalmie, voies nasales et sinus, septicémie systémique affectant le sang et la moelle osseuse.

Signes d'une infection pulmonaire fongique

• Fièvre.

• Tachycardie.

• Tachypnée.

• Sifflement.

• Signes de consolidation pulmonaire focale - par exemple, réduction de l'expansion, matité à la percussion et respiration bronchique.

• Signes d'obstruction bronchique si la lymphadénopathie thoracique est importante.

• Signes d'épanchement pleural.

• Rechercher des signes d'atteinte extrapulmonaire - par exemple, des lésions cutanées, des signes de méningisme, des douleurs ou des gonflements articulaires, des lésions rétiniennes à l'ophtalmoscopie.

Diagnostic différentiel

• Pneumonie bactérienne, atypique ou virale.

• Pneumonie par aspiration.

• Pneumonie àPneumocystis jirovecii.

• Pneumonie éosinophile.

• Réaction d'hypersensibilité causée par un antigène fongique - par exemple, asthme allergique, aspergillose broncho-pulmonaire allergique, pneumonie d'hypersensibilité.

• Pneumopathies chimiques - par exemple, le poumon de l'ouvrier chimique.

• Pneumoconiose du travailleur du charbon.

• Maladie de Löffler (éosinophilie marquée et infiltrats pulmonaires bénins, transitoires, migrateurs ou récurrents avec des troubles constitutionnels minimes).

• Syndrome de détresse respiratoire de l'adulte.

• Causes de la fibrose pulmonaire.

• Tuberculose (TB).

• Œdème pulmonaire.

• Infections helminthiques.

Enquêtes⁶

Le diagnostic de l'aspergillose pulmonaire invasive, de l'histoplasmose et de la blastomycose s'est amélioré grâce à l'utilisation de systèmes de détection d'antigènes faciles à mettre en œuvre dans le sérum et le liquide de lavage broncho-alvéolaire.

• FBC :
  

  • Augmentation de la CCE chez les patients immunocompétents.

  • L'éosinophilie peut prédominer.

  • Une neutropénie ou une leucopénie progressive chez un hôte immunodéprimé en mauvaise santé suggère une candidose/aspergillose systémique.

• CXR :
  

  • Elle peut présenter une infiltration parcellaire, des nodules, une consolidation, une cavitation ou un épanchement pleural.

  • Lymphadénopathie médiastinale prononcée - certaines pneumonies fongiques endémiques.

  • Infiltration pulmonaire de type miliaire dans le cas d'une maladie étendue.

• Hémocultures (peuvent nécessiter des flacons spécifiques pour les cultures fongiques).

• Cultures d'urine, d'expectoration et de cathéters invasifs (la coloration à l'hydroxyde de potassium peut être utilisée pour les expectorations, mais elle risque de détecter des espèces colonisatrices plutôt qu'invasives).

• Tomodensitométrie/IRM du thorax :
  

  • Un scanner thoracique précoce chez les patients immunodéprimés suspectés de souffrir d'une pneumonie fongique invasive peut aider à identifier et à traiter la maladie à un stade précoce, ce qui améliore l'issue de la maladie.⁷

  • Signe du halo : opacité en verre dépoli entourant un nodule ou une masse pulmonaire. Le plus souvent associé à une aspergillose pulmonaire invasive.⁸

  • Signe du halo inversé : zone focale arrondie d'opacité en verre dépoli entourée d'un croissant ou d'un anneau complet de consolidation. Le plus souvent associé à la mucormycose pulmonaire.⁸

• Bronchoscopie - pour obtenir des échantillons de lavage broncho-alvéolaire/biopsie transbronchique en vue d'une coloration et d'une culture fongiques.

• Biopsie transthoracique à l'aiguille fine - généralement sous guidage radiologique pour biopsier les nodules en vue d'une coloration, d'une histologie ou d'une culture.

• Biopsie pulmonaire ouverte - utilisée occasionnellement.

• Ponction lombaire en cas de suspicion d'atteinte méningée.

• Ponction/biopsie de la moelle osseuse chez les patients immunodéprimés présentant une suspicion de maladie disséminée.

• Biopsie de toute lésion cutanée.

• Aspiration de l'articulation en cas d'épanchement articulaire.

• Il existe des tests de détection d'antigènes spécifiques, des techniques PCR, des tests ELISA et des sérologies en série pour détecter des agents pathogènes spécifiques - demandez un avis microbiologique sur le test le plus approprié dans le contexte clinique.

Il est également important de réfléchir aux raisons pour lesquelles le patient pourrait être immunodéprimé. D'autres maladies peuvent expliquer la raison de l'immunosuppression - par exemple, une tuberculose inconnue jusqu'alors, le diabète et le VIH. L'anamnèse, l'examen et les investigations doivent donc être adaptés pour tenter de déterminer la cause de l'immunodépression. La tuberculose doit être particulièrement recherchée, car il s'agit d'un diagnostic différentiel important.

Traitement et prise en charge de l'infection pulmonaire fugace⁹

• Chez les patients immunodéprimés, les facteurs qui contribuent à la maladie, tels que la chimiothérapie, les stéroïdes, les cathéters veineux à demeure, etc. doivent être traités dans la mesure du possible.

• Les patients immunodéprimés peuvent bénéficier de l'utilisation de facteurs de stimulation des colonies pour stimuler la production de cellules immunitaires.

• Les nouveaux azoles (par exemple, le voriconazole) sont le plus souvent utilisés. L'amphotéricine est aujourd'hui moins utilisée et, lorsqu'elle l'est, elle est souvent administrée sous forme de formulation lipidique afin d'en réduire la toxicité.⁶

• Recommandations du British National Formulary :¹⁰
  

  • L'amphotéricine ou la caspofungine est utilisée pour le traitement empirique des infections fongiques graves.

  • Aspergillose : le voriconazole est le traitement de choix ; l'amphotéricine liposomale est un traitement alternatif de première ligne lorsque le voriconazole ne peut pas être utilisé. La caspofungine, l'itraconazole ou le posaconazole peuvent être utilisés chez les patients réfractaires ou intolérants au voriconazole et à l'amphotéricine liposomale. L'itraconazole est également utilisé pour le traitement de l'aspergillose pulmonaire chronique.

  • Candidose invasive ou disséminée : une échinocandine (par exemple, anidulafungine, caspofungine et micafungine) peut être utilisée. Le fluconazole est une alternative pour les patients cliniquement stables. L'amphotéricine est une alternative lorsqu'une échinocandine ou le fluconazole ne peuvent être utilisés. Dans les cas réfractaires, la flucytosine peut être utilisée avec l'amphotéricine intraveineuse.

  • La cryptococcose est généralement traitée avec de l'amphotéricine et de la flucytosine, suivies de fluconazole pendant huit semaines ou jusqu'à ce que les cultures soient négatives.

  • Histoplasmose : l'itraconazole peut être utilisé pour les patients immunocompétents. L'amphotéricine est préférable pour les patients souffrant d'infections fulminantes ou graves. Après un traitement réussi, l'itraconazole peut être utilisé comme prophylaxie contre les rechutes jusqu'à ce que l'immunité se rétablisse.

• La chirurgie cardiothoracique peut être nécessaire pour réséquer le tissu pulmonaire infiltré/nécrotique en complément d'un traitement antifongique, ou pour traiter certaines complications telles que l'hémoptysie massive et les abcès pulmonaires.

Complications

• Dissémination de l'infection fongique vers d'autres sites tels que le cerveau, les méninges, la peau, le foie, les reins, les glandes surrénales, le cœur, les yeux, la rate.

• Insuffisance respiratoire progressive.

• Fongémie systémique et choc septique.

• Envahissement des vaisseaux sanguins provoquant une hémoptysie massive, un infarctus pulmonaire, un infarctus du myocarde, un infarctus/embolie cérébrale.

• Complexe rhumatologique/péricardite associé à des pneumonies fongiques endémiques.

• Cavitation pulmonaire.

• Développement d'un mycétome dans une cavité pulmonaire.

• Atteinte pulmonaire locale provoquant des fistules bronchopleurales ou trachéo-oesophagiennes, une fibrose médiastinale, une calcification de l'arbre pulmonaire, des symptômes pulmonaires chroniques.

• Réaction immunologique aux antigènes fongiques.

• Endocardite fongique.

Pronostic

• Ce résultat est très variable en cas d'infection opportuniste, en fonction de la cause et du degré d'immunodépression, des comorbidités et de la rapidité de reconnaissance de l'infection fongique pulmonaire.

• La mortalité globale est relativement élevée (probablement >50% chez les patients immunodéprimés).

• La mortalité de l'histoplasmose disséminée non traitée est d'environ 80 %, ramenée à environ 25 % avec le traitement.¹¹

• L'aspergillose et la mucormycose ont des taux de mortalité de 50 à 85 % chez les receveurs de greffe, en particulier après une greffe de moelle osseuse.¹²

• Le taux de mortalité de la coccidioïdomycose atteint 70 % chez les patients atteints du SIDA.³

Prévention des infections pulmonaires fongiques

• Les patients séropositifs sont systématiquement traités avec des médicaments antifongiques prophylactiques pour tenter d'éviter une infection par des pathogènes fongiques opportunistes, en particulier Cryptococcus neoformans.

• Les patients transplantés peuvent également bénéficier d'agents antifongiques prophylactiques.¹³

• Le fluconazole a montré certains avantages en tant que prophylaxie contre les infections fongiques invasives chez les patients transplantés.¹³

• Les patients susceptibles de présenter une neutropénie prolongée doivent éviter les activités qui augmentent l'exposition aux spores fongiques environnementales, telles que le jardinage ou le travail avec des plantes en pot et des fleurs fraîches, le nettoyage, les travaux de construction et la manipulation de légumes non cuits.