Fibrose pulmonaire

Qu'est-ce que la fibrose pulmonaire ?

La fibrose pulmonaire décrit un groupe de maladies qui provoquent des lésions pulmonaires interstitielles et, à terme, une fibrose et une perte d'élasticité des poumons. Il s'agit d'une maladie chronique caractérisée par un essoufflement, des infiltrats diffus à la radiographie pulmonaire et une inflammation et/ou une fibrose à la biopsie. La fibrose pulmonaire peut être secondaire à un large éventail de maladies ou être idiopathique, sans cause sous-jacente connue. Il existe trois types de fibrose pulmonaire :

• Fibrose de remplacement secondaire à des lésions pulmonaires - par exemple, infarctus, tuberculose et pneumonie.

• Fibrose focale en réponse à des irritants - par exemple, la poussière de charbon et la silice.

• La maladie pulmonaire parenchymateuse diffuse (DPLD), qui survient dans la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) et la pneumopathie d'hypersensibilité.

La fibrose pulmonaire de cause connue est parfois appelée fibrose pulmonaire interstitielle ou non idiopathique.

Quelle est la fréquence de la fibrose pulmonaire ? (Epidémiologie)

La FPI est la maladie pulmonaire interstitielle la plus courante, avec une incidence estimée au Royaume-Uni à environ 7,44 pour 100 000 habitants. On estime à plus de 32 000 le nombre de personnes vivant avec la FPI au Royaume-Uni. ¹²

La FPI est rare chez les personnes de moins de 45 ans et, au Royaume-Uni, l'âge médian de présentation est de 74 ans. La prévalence est d'environ 15 à 25 cas pour 100 000 personnes et augmente avec l'âge. Environ deux tiers des personnes atteintes de FPI fument ou ont des antécédents de tabagisme. La FPI coexiste souvent avec une maladie pulmonaire obstructive chronique.^{3 2}

Causes de la fibrose pulmonaire (étiologie)

• L'étiologie et la pathogénie de la FPI sont inconnues. Elle fait partie d'un ensemble d'affections connues sous le nom de maladies pulmonaires interstitielles.

• La fibrose pulmonaire peut être associée à un certain nombre de maladies du tissu conjonctif, notamment la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé, la sclérose systémique et le syndrome de Sjögren.

• La fibrose pulmonaire peut également résulter de certaines expositions professionnelles, notamment l'amiante, la poussière de charbon et la silice. Certains médicaments peuvent également provoquer une fibrose pulmonaire, notamment l'amiodarone, la nitrofurantoïne et la bléomycine.

• La fibrose pulmonaire peut également survenir à la suite de l'inhalation de substances irritantes, comme dans le cas de la pneumopathie d'hypersensibilité causée par l'exposition à des oiseaux ou à des moisissures.

• IPF may show familial clusters (<5% of all cases) but the genetic reason for this is not yet fully understood, as it does not occur in a predictable fashion. ⁴Genetic predisposing factors known to increase the risk of pulmonary fibrosis have been detected in at least 30% of patients who have sporadic or familial pulmonary fibrosis

Facteurs de risque ⁴

• Tabagisme - facteur de risque dans les cas familiaux et sporadiques, en particulier en cas d'antécédents de tabagisme de plus de 20 paquets-années.

• La maladie est fréquente dans certaines professions, par exemple chez les personnes qui travaillent avec de la silice, de l'amiante, des métaux lourds ou du feuillage moisi, ainsi que chez les coiffeurs.

• Les facteurs environnementaux comprennent l'élevage de pigeons et les systèmes de ventilation contaminés.

• Les infections virales chroniques ont été étudiées en tant que facteurs de risque potentiels, en particulier l'hépatite C et le virus d'Epstein-Barr. Le COVID-19 est désormais reconnu comme une cause de fibrose pulmonaire à long terme. ⁵⁶

• Reflux gastro-œsophagien avec micro-aspiration.

Symptômes de la fibrose pulmonaire (présentation)

Le diagnostic de fibrose pulmonaire doit être envisagé chez tout patient présentant un essoufflement, en particulier en cas d'antécédents médicaux préexistants ou d'exposition environnementale susceptible d'être associée à la fibrose pulmonaire (voir ci-dessus).

Les caractéristiques suggérant la possibilité d'une IPF sont les suivantes^{7 8}

• Âge supérieur à 45 ans.

• Essoufflement persistant à l'effort.

• Toux sèche persistante.

• Crépitants inspiratoires bilatéraux à l'auscultation du thorax.

• Articulation des doigts

• Spirométrie normale ou altérée, généralement avec un schéma restrictif, mais parfois avec un schéma obstructif.

Les patients peuvent souffrir de troubles systémiques et présenter un syndrome grippal, de la fatigue ou une perte de poids au moment de la consultation. Les caractéristiques extrapulmonaires peuvent inclure des arthralgies, des douleurs musculaires et des éruptions cutanées. L'apnée obstructive du sommeil peut être une caractéristique fréquente.

D'autres signes à l'examen peuvent inclure la tachypnée, la cyanose et également des signes de cœur pulmonaire et d'insuffisance cardiaque droite dans les stades plus avancés.

Enquêtes⁷

• L'évaluation initiale doit comprendre une anamnèse détaillée, un examen clinique et des analyses sanguines (par exemple, FBC, ESR, CRP, auto-anticorps) pour évaluer l'exposition environnementale et professionnelle, les maladies du tissu conjonctif et les antécédents médicamenteux.

• CXR.

• Test de la fonction pulmonaire (spirométrie et transfert de gaz).

• Une tomodensitométrie du thorax (y compris des images à haute résolution - HRCT) sera généralement effectuée dans le cadre des soins secondaires. L'HRCT révèle un schéma de pneumonie interstitielle habituelle (prédominance basale sous-pleurale, schéma réticulaire, nid d'abeille, et absence de caractéristiques incohérentes - par exemple, micronodules ou kystes).

• Si les caractéristiques cliniques, la fonction pulmonaire et les résultats radiologiques ne permettent pas de poser un diagnostic sûr, il convient d'envisager un lavage broncho-alvéolaire ou une biopsie transbronchique et/ou une biopsie pulmonaire chirurgicale.

Diagnostic différentiel

En raison de la nature non spécifique des symptômes et des signes présentés, de nombreux autres diagnostics doivent être envisagés, allant de troubles très courants tels que l'insuffisance cardiaque à des maladies beaucoup plus rares. Les autres diagnostics à envisager sont les suivants

• Insuffisance cardiaque.

• Maladie pulmonaire obstructive chronique.

• La sarcoïdose.

• Embolie pulmonaire.

• Cancer du poumon.

• Pneumonie d'hypersensibilité.

• Pneumonie.

• L'asbestose.

Maladies associées

La FPI peut être associée à plusieurs troubles auto-immuns tels que

• Maladie thyroïdienne.

• Sclérose systémique.

• Polyarthrite rhumatoïde.

• Maladie auto-immune du foie.

• Lupus érythémateux disséminé.

Prise en charge de la fibrose pulmonaire ⁴⁹

La prise en charge doit être assurée par une équipe pluridisciplinaire et inclure la gestion de toute cause sous-jacente associée à la fibrose pulmonaire ainsi qu'une évaluation en vue d'une réadaptation pulmonaire. ¹⁰

Les évaluations en vue d'une réadaptation pulmonaire doivent être effectuées au moment du diagnostic et répétées à des intervalles de 6 ou 12 mois. La réadaptation pulmonaire, y compris les exercices et les composantes éducatives, doit être adaptée aux besoins de chaque patient.⁷

Soutien

• Une thérapie de soutien avec de l'oxygène est recommandée pour les personnes présentant une hypoxémie importante au repos.

• La physiothérapie peut être utile.

• L'exercice régulier et le contrôle du poids doivent être encouragés.

• Vacciner contre la grippe et le pneumocoque.

• Encouragez le patient à arrêter de fumer s'il continue à le faire.

• Le traitement par inhibiteurs de la pompe à protons était recommandé dans les lignes directrices précédentes, mais des recherches plus récentes suggèrent qu'ils ne sont pas associés à une réduction de la mortalité ou de l'admission. ¹¹

• En phase terminale de la maladie, les opiacés peuvent soulager la toux excessive.

La réadaptation pulmonaire semble être sans danger pour les personnes atteintes de fibrose pulmonaire et réduit probablement la dyspnée, améliorant la qualité de vie et la capacité d'exercice fonctionnel à court et à long terme.¹⁰

Médical ⁴

Il est admis depuis un certain temps que l'efficacité des thérapies médicales est décevante. Les médicaments doivent être mis en place sous la supervision d'un spécialiste. La prise en charge comprendra le traitement de toute cause sous-jacente, l'oxygénothérapie et d'autres traitements de soutien des symptômes.

• La pirfénidone est recommandée par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) comme option pour le traitement de la FPI, mais seulement si :¹²

  • La personne a une capacité vitale forcée (CVF) comprise entre 50 % et 80 % de la valeur prédite.

  • Le traitement est interrompu en cas de progression de la maladie (diminution absolue de 10 % ou plus de la CVF prédite au cours d'une période de 12 mois).

  • La structure tarifaire convenue est respectée.

• Le nintedanib, un inhibiteur intracellulaire de la tyrosine kinase aux propriétés antifibrotiques et anti-inflammatoires, est nouvellement autorisé pour le traitement de la FPI et a été approuvé par le NICE. Les essais cliniques ont montré qu'il ralentissait le taux de déclin des tests de la fonction pulmonaire de manière similaire à la pirfénidone. Il était initialement soumis aux mêmes restrictions, mais en 2023, il a été approuvé par le NICE pour les personnes dont la CVF est supérieure à 80 %, si la structure de prix convenue est respectée. Il a été démontré qu'il ralentissait la diminution de la fonction pulmonaire dans ce groupe. ⁷¹³

Ni la pirfénidone ni le nintedanib ne guérissent la FPI - ils ralentissent la progression plutôt que de l'arrêter. ¹⁴

Chirurgie^{1 15}

Une transplantation pulmonaire peut être nécessaire pour les patients qui ne répondent pas au traitement médical. La transplantation pulmonaire offre des avantages en termes de survie chez des patients soigneusement sélectionnés. 32% des transplantations pulmonaires dans le monde sont réalisées sur des patients atteints de FPI et 41% pour un type quelconque de maladie pulmonaire interstitielle.

La sélection des patients est importante - le risque de décès sans transplantation, les comorbidités, l'âge et les interventions chirurgicales antérieures sont autant d'éléments à prendre en compte.

Autres traitements à envisager

• Exacerbations aiguës - les corticostéroïdes sont recommandés.

• Hypertension pulmonaire - le traitement n'est pas recommandé dans la majorité des cas, mais les cliniciens doivent examiner chaque cas individuellement.

Complications de la fibrose pulmonaire

Il peut s'agir de ⁴

• Hypertension pulmonaire.

• Cancer du poumon.

• Embolie pulmonaire.

• Insuffisance cardiaque ventriculaire droite.

• Maladie coronarienne.

Pronostic

La survie médiane des personnes atteintes de FPI au Royaume-Uni est d'environ 3 à 5 ans à partir du moment du diagnostic. La survie est réduite en présence de comorbidités. Une étude prospective portant sur 3 580 patients a montré que la survie à cinq ans était de 53,7 % chez les personnes sans comorbidités, mais qu'elle tombait à 41,1 % chez les personnes présentant quatre comorbidités ou plus. ²¹⁶¹⁷