Mastoïdite

Qu'est-ce que la mastoïdite ?

L'apophyse mastoïde est une extension inférieure de l'os temporal pétreux du crâne et assure une fonction structurelle en tant que point d'ancrage pour les grands muscles du cou. Elle contient de multiples alvéoles qui se développent à partir d'une seule cavité principale (l'antre), après l'âge de 2 ans environ. En coupe transversale, il a un aspect vacuolaire ou en nid d'abeille.

La cavité tympanique de l'oreille moyenne communique avec l'antre mastoïdien par un petit canal qui traverse l'os temporal pétreux. Les cellules aériennes mastoïdiennes sont reliées, en haut, à la fosse crânienne moyenne et, en arrière, à la fosse crânienne postérieure. Cela signifie que la suppuration dans la mastoïde peut, dans de rares cas, s'étendre et provoquer une méningite ou un abcès cérébral. Les autres structures environnantes comprennent le canal du nerf facial, le sinus sigmoïde et le sinus latéral.

La mastoïdite survient lorsqu'une infection suppurative s'étend d'une oreille moyenne affectée par une otite moyenne aux cellules aériennes mastoïdiennes. Le processus infectieux provoque une inflammation de la mastoïde et des tissus environnants et peut entraîner une destruction osseuse.

Classification de la mastoïdite

• La mastoïdite classique, ou aiguë, est une complication rare de l'otite moyenne aiguë (OMA).

• La mastoïdite aiguë est définie comme une inflammation aiguë de la mastoïde avec colliquation de l'os mastoïdien rempli d'air.¹

• La mastoïdite chronique, latente ou masquée, se présente de manière chronique ou subclinique. Elle est généralement associée à une otite moyenne chronique suppurée ou à un cholestéatome.

Spectre de l'otite moyenne²

L'otite moyenne (OM) est un terme générique désignant un groupe d'affections infectieuses et inflammatoires complexes touchant l'oreille moyenne. Toutes les OM impliquent une pathologie de l'oreille moyenne et de la muqueuse de l'oreille moyenne. L'OM est l'une des principales causes de consultation médicale dans le monde et ses complications sont des causes importantes de perte auditive évitable, en particulier dans les pays en voie de développement.³

Il existe plusieurs sous-types d'OM. Il s'agit de l'OMA, de l'otite moyenne avec épanchement (OME), de l'otite moyenne chronique suppurée (OMCS), de la mastoïdite et du cholestéatome. Elles sont généralement décrites comme des maladies distinctes, mais en réalité, les différents types se chevauchent largement. L'OM peut être considérée comme un continuum/un spectre de maladies.

• L'OMA est une inflammation aiguë de l'oreille moyenne qui peut être causée par des bactéries ou des virus. Un sous-type d'OMA est l'OMA suppurative aiguë, caractérisée par la présence de pus dans l'oreille moyenne. Dans environ 5 % des cas, le tympan se perfore.

• L'OME est un état inflammatoire chronique sans inflammation aiguë, qui fait souvent suite à une OMA qui se résout lentement. Il s'agit d'un épanchement de liquide collant derrière une membrane tympanique intacte, en l'absence de signes et de symptômes d'inflammation aiguë.

• La CSOM est une inflammation suppurative de longue durée de l'oreille moyenne, généralement accompagnée d'une perforation persistante de la membrane tympanique.

• La mastoïdite est une inflammation aiguë du périoste mastoïdien et des cellules aériennes qui se produit lorsque l'infection de l'OMA se propage à partir de l'oreille moyenne.

• Le cholestéatome se produit lorsque l'épithélium pavimenteux kératinisant (peau) est présent dans l'oreille moyenne à la suite d'une rétraction de la membrane tympanique.

Quelle est la fréquence de la mastoïdite ? (Epidémiologie)

• La mastoïdite, qu'elle soit aiguë ou chronique, est aujourd'hui assez rare.

• L'incidence dans les pays développés est de 1,2 à 6,1 pour 100 000.⁴

• L'incidence est toutefois en hausse, ce qui est lié à l'antibiothérapie restreinte de l'OMA, au dosage inadéquat, au choix des antibiotiques et à l'augmentation de la résistance des bactéries.¹

• Les complications graves étant rares, l'utilisation systématique d'antibiotiques dans l'OMA n'est pas considérée comme justifiée par la réduction potentielle du risque de ces complications. Voir l'article séparé Otite moyenne aiguë chez l'enfant.

Facteurs de risque de la mastoïdite

• La mastoïdite est plus fréquente chez les jeunes enfants, avec un pic d'incidence à l'âge de 6-13 mois.

• Les patients immunodéprimés peuvent être plus enclins à contracter une mastoïdite.

• Les enfants ou les adultes présentant une déficience intellectuelle ou des difficultés de communication sont considérés comme sensibles à la maladie, peut-être parce qu'ils ne sont pas en mesure de communiquer leurs symptômes.

• La préexistence d'un cholestéatome est un facteur de risque de mastoïdite ultérieure.

Organismes infectieux¹

• Streptococcus pneumoniae (le plus fréquemment isolé).

• Streptococcus pyogenes.

• Staphylococcus spp.

• Haemophilus influenzae (assez rare).

• Pseudomonas aeruginosa (de plus en plus fréquent).

• Moraxella catarrhalis.

• Autres organismes à Gram négatif (plus fréquents dans la forme chronique).

• Mycobactéries (rares).

• Aspergillus et autres champignons (rares).

Symptômes de la mastoïdite

Un diagnostic précoce et un traitement rapide sont importants pour réduire le risque de complications.⁵

Mastoïdite aiguë (classique)

• Antécédents d'épisodes aigus ou récurrents d'otite moyenne.

• Otalgie intense et douleur derrière l'oreille.

• Fièvre.

• Les nourrissons peuvent présenter une irritabilité, des pleurs incessants et des problèmes d'alimentation.

• Gonflement, rougeur ou masse molle et sensible derrière l'oreille.

• L'oreille externe peut faire saillie vers l'avant ; une fluctuation peut parfois être mise en évidence derrière l'oreille (examen par l'arrière).

• Un écoulement auriculaire peut être présent et le tympan peut être perforé.

• La membrane tympanique est bombée et érythémateuse.

• Le patient ne se sent pas bien.

Mastoïdite chronique

• Se présente de manière subtile ou subclinique après un épisode d'OMA ou avec des antécédents d'otite moyenne chronique suppurée.

• Crises récurrentes d'otalgie et de douleurs rétro-aurales.

• Maux de tête récurrents.

• Épisodes de fièvre.

• Les nourrissons peuvent présenter une irritabilité, des pleurs incessants et des problèmes d'alimentation.

• La membrane tympanique peut sembler infectée ou être normale.

• Il peut n'y avoir aucune preuve externe d'inflammation péri-mastoïdienne.

Autres points sur l'examen

• Recherchez les signes d'une atteinte neurologique locale. Il peut y avoir une paralysie ipsilatérale du VIe ou du VIIe nerf crânien ou une douleur dans la distribution de la division ophtalmique du Ve nerf crânien.

• Le patient peut se plaindre de surdité et il peut y avoir des signes de surdité de transmission (test de Rinne négatif ; test de Weber - son localisé/plus fort dans l'oreille affectée).

Diagnostic différentiel

• Otite moyenne ou externe.

• Traumatisme de l'oreille/mastoïde.

• Augmentation des ganglions lymphatiques cervicaux.

• Méningite.

• Cellulite.

• Gonflement de la parotide.

• Kystes ou tumeurs osseuses.

• Fracture de la base du crâne.

• Autre source de septicémie intracrânienne ou localisée.

• Pyrexie d'origine inconnue.

Diagnostic de la mastoïdite (investigations)⁶

• La FBC peut montrer une leucocytose.

• L'ESR et la CRP peuvent être élevées.

• Des hémocultures doivent être réalisées.

• Le liquide peut être extrait de l'oreille moyenne par perforation du tympan ou par intervention (tympanocentèse) et doit être envoyé pour coloration de Gram, culture et coloration acido-alcoolique.

• La radiographie du crâne de la région mastoïdienne n'est généralement pas utile, mais elle peut montrer une opacification des cellules aériennes mastoïdiennes.

• La tomodensitométrie et/ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent être utilisées pour faciliter le diagnostic et rechercher des complications intracrâniennes.⁷

• Une ponction lombaire doit être effectuée en cas de suspicion de propagation intracrânienne.

• Les audiogrammes effectués pendant et après une mastoïdite permettent de quantifier et de surveiller toute perte auditive associée.

Traitement de la mastoïdite

• Les patients chez qui l'on suspecte une mastoïdite doivent généralement être pris en charge en milieu hospitalier.⁸

• Une suspicion clinique appropriée et un diagnostic rapide sont importants pour réduire la probabilité de complications.

• Le traitement initial habituel consiste en une antibiothérapie intraveineuse (IV) à forte dose et à large spectre, administrée pendant au moins 1 à 2 jours (par exemple, avec une céphalosporine de troisième génération).

• Des antibiotiques oraux sont généralement utilisés après cela, et le traitement IV commence après 48 heures sans fièvre et se poursuit pendant au moins 1 à 2 semaines.

• Le paracétamol, l'ibuprofène et d'autres agents peuvent être administrés comme antipyrétiques et/ou analgésiques.

• La myringotomie ± l'insertion d'un tube de tympanostomie peut être effectuée dans certains cas comme procédure thérapeutique, ou pour recueillir le liquide de l'oreille moyenne pour la culture.

• La mastoïdectomie immédiate est généralement la méthode de choix pour traiter une mastoïdite active avec formation d'abcès sous-périosté.¹

• Une intervention chirurgicale, généralement sous la forme d'une mastoïdectomie ou d'une tympanoplastie, est également proposée en cas de problème :

  • Ostéite mastoïdienne.

  • Extension intracrânienne.

  • Coexistence d'un cholestéatome.

  • Amélioration limitée après l'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse.

• La mastoïdectomie peut être :

  • Simple : les cellules aériennes mastoïdiennes infectées sont enlevées.

  • Radical : la membrane tympanique et la plupart des structures de l'oreille moyenne sont enlevées et la trompe d'Eustache est fermée.

  • Modifié : les osselets et une partie de la membrane tympanique sont conservés.

• L'incision et le drainage d'un abcès sous-périosté est une autre procédure qui peut être nécessaire.

• Les patients présentant une dissémination intracrânienne peuvent également nécessiter une intervention neurochirurgicale.

• Dans les cas où les organismes infectants sont inhabituels, l'intervention d'un spécialiste des maladies infectieuses peut s'avérer utile.

Complications de la mastoïdite

Les complications de la mastoïdite ont été considérablement réduites grâce à l'introduction des antibiotiques. La plupart des complications suivantes sont désormais très rares :

• Perte auditive de transmission et/ou neurosensorielle.

• Labyrinthite.

• Ostéomyélite ou érosion osseuse.

• Extension au zygoma (mastoïdite zygomatique).

• Abcès sous-périosté (abcès entre le périoste et l'os mastoïde ; donne l'apparence d'une oreille saillante).

• Paralysies des nerfs crâniens (en particulier V, VI et VII).

• Propagation intracrânienne entraînant un abcès extradural, un abcès cérébral, un empyème sous-dural et une méningite.

• Thrombose du sinus veineux intracrânien (par exemple, thrombose du sinus latéral).

• Pétrose provoquant le syndrome de Gradenigo (paralysie du VIe nerf crânien + douleur faciale trigéminale profonde + otite moyenne suppurée).⁹

• Spasme de l'artère carotide, artérite, occlusion, rupture ou emboles septiques métastatiques entraînant une infection intracérébrale (tous très rares et associés aux cas les plus graves).

Pronostic

• Le pronostic pour la grande majorité des cas diagnostiqués à un stade précoce est excellent, avec un faible risque de complications ou de perte auditive sévère.

• La plupart des cas ayant connu un épisode de mastoïdite aiguë ne présentent pas de séquelles otologiques à long terme.¹⁰

• Les cas compliqués peuvent toutefois entraîner une morbidité importante, voire la mort.