Otite moyenne chronique suppurée

Qu'est-ce que l'otite moyenne chronique suppurée ?¹

L'otite moyenne chronique suppurée (OMCS) est une inflammation chronique de l'oreille moyenne et de la cavité mastoïdienne. Il s'agit principalement d'une maladie des pays en voie de développement. Les caractéristiques cliniques sont une otorrhée récurrente due à une perforation du tympan, avec une surdité de transmission de gravité variable.

La CSOM est considérée comme une complication de l'otite moyenne aiguë. La pathologie sous-jacente de la CSOM est un cycle continu d'inflammation, d'ulcération, d'infection et de granulation. Une perforation persistante de la membrane tympanique entraîne une infection récurrente de l'oreille moyenne et une inflammation chronique. La CSOM peut être causée par une infection bactérienne et/ou fongique (souvent polymicrobienne), notamment Pseudomonas aeruginosa (la plus courante), Staphylococcus aureus, Proteus spp, Aspergillus spp, Candida albicans. Ce processus peut se poursuivre, détruisant les structures environnantes et entraînant les diverses complications de la CSOM.

Épidémiologie

• En 2004, l'Organisation mondiale de la santé a estimé la prévalence au Royaume-Uni à moins de 1 %. Une étude systématique plus récente a indiqué que l'incidence de la CSOM en 2005 en Europe occidentale était de 3,57 %.¹

• Dans le monde, entre 65 et 330 millions de personnes sont touchées, dont 60 % développent une perte auditive importante. Ce fardeau pèse de manière disproportionnée sur les enfants des pays en développement.²

Facteurs de risque³

• Épisodes multiples d'otite moyenne aiguë (OMA).

• Vivre dans des conditions de promiscuité.

• Être membre d'une grande famille.

• Fréquentation d'une garderie.

• Les études portant sur l'éducation parentale, le tabagisme passif, l'allaitement, le statut socio-économique et le nombre annuel d'infections des voies respiratoires supérieures (IVRS) ne révèlent que des associations peu concluantes.

• Les anomalies craniofaciales augmentent le risque : la fente labiale ou palatine, le syndrome de Down, le syndrome du cri du chat, l'atrésie choanale et la microcéphalie augmentent tous le risque de CSOM.

Spectre de l'otite moyenne⁴

L'otite moyenne (OM) est un terme générique désignant un groupe d'affections infectieuses et inflammatoires complexes touchant l'oreille moyenne. Toutes les OM impliquent une pathologie de l'oreille moyenne et de la muqueuse de l'oreille moyenne. L'OM est l'une des principales causes de consultation médicale dans le monde et ses complications sont des causes importantes de perte auditive évitable, en particulier dans les pays en voie de développement.²

Il existe plusieurs sous-types d'OM. Il s'agit de l'otite moyenne aiguë, de l'otite moyenne avec épanchement (OME), de la CSOM, de la mastoïdite et du cholestéatome. Ils sont généralement décrits comme des maladies distinctes, mais en réalité, les différents types se chevauchent largement. L'OM peut être considérée comme un continuum de maladies :

• L'OMA est une inflammation aiguë de l'oreille moyenne qui peut être causée par des bactéries ou des virus. Un sous-type d'OMA est l'OMA suppurative aiguë, caractérisée par la présence de pus dans l'oreille moyenne. Dans environ 5 % des cas, le tympan se perfore.

• L'OME est un état inflammatoire chronique sans inflammation aiguë, qui fait souvent suite à une OMA qui se résout lentement. Il s'agit d'un épanchement de liquide collant derrière une membrane tympanique intacte, en l'absence de signes et de symptômes d'inflammation aiguë.

• La CSOM est une inflammation suppurative de longue durée de l'oreille moyenne, généralement accompagnée d'une perforation persistante de la membrane tympanique.

• La mastoïdite est une inflammation aiguë du périoste mastoïdien et des cellules aériennes qui se produit lorsque l'infection de l'OMA se propage à partir de l'oreille moyenne.

• Le cholestéatome se produit lorsque l'épithélium pavimenteux kératinisant (peau) est présent dans l'oreille moyenne à la suite d'une rétraction de la membrane tympanique.
  

Présentation¹

Symptômes

• La CSOM se manifeste généralement pour la première fois dans l'enfance, souvent sous la forme d'une perforation tympanique spontanée à la suite d'une infection aiguë de l'oreille moyenne.

• La CSOM se manifeste par un écoulement chronique de l'oreille (otorrhée), avec des antécédents possibles d'OMA récurrente, de perforation traumatique ou d'insertion d'œilletons.

• L'OMS indique qu'une otorrhée durant une période de deux semaines ou plus peut indiquer une CSOM, mais certains experts suggèrent qu'une durée d'écoulement de plus de six semaines devrait être utilisée pour poser le diagnostic.

• L'otorrhée doit survenir sans otalgie ni fièvre.

• La fièvre, les vertiges et les otalgies doivent inciter à consulter en urgence pour exclure les complications intratemporales ou intracrâniennes.

• La perte d'audition est fréquente dans l'oreille touchée. Renseignez-vous sur l'impact de cette perte sur le développement de la parole, l'école ou le travail. Une perte auditive mixte (conductive et neurosensorielle) suggère une maladie étendue.

Signes

• Le conduit auditif externe peut éventuellement être œdémateux mais n'est généralement pas sensible.

• L'écoulement varie de fétide, purulent et fromager à clair et séreux.

• Un tissu de granulation est souvent observé dans le canal médian ou l'espace de l'oreille moyenne.

• La muqueuse de l'oreille moyenne vue à travers la perforation peut être œdémateuse ou même polypoïde, pâle ou érythémateuse.

Perforation de la membrane tympanique

Par Michael Hawke MD (Won work), CC BY 4.0via Wikimedia Commons

Les symptômes d'alerte qui peuvent indiquer des complications graves (comme une mastoïdite et/ou une infection intracrânienne) chez une personne atteinte de CSOM sont les suivants :

• Maux de tête.

• Nystagmus.

• Vertigo.

• Fièvre.

• Labyrinthite.

• Paralysie faciale.

• Gonflement/tendresse derrière l'oreille.

L'état plus grave du CSOM, avec un écoulement chronique de mucus par une grande perforation centrale, est décrit dans la section "Lectures complémentaires et références".

Diagnostic différentiel

• Otite moyenne aiguë suppurée.

• Otite moyenne avec épanchement.

• Otite externe (canal enflammé, eczémateux sans perforation).

• Corps étranger.

• Cérumen impacté.

• Cholestéatome.

• Granulomatose avec polyangéite.

• Tumeur.

NB: l'otite moyenne séreuse chronique n'est pas la même que l'otite moyenne suppurée chronique. La première peut être définie comme un épanchement de l'oreille moyenne, sans perforation, persistant pendant plus de 1 à 3 mois.

Enquêtes¹

• Ne pas effectuer de prélèvement dans l'oreille dans le cadre des soins primaires, car l'utilité clinique de cette opération est incertaine.

• Un audiogramme révèle normalement une perte auditive de type conductif. Une perte auditive mixte peut suggérer une maladie plus étendue et d'éventuelles complications.

• Des études d'imagerie peuvent être utiles :
  

  • La tomodensitométrie en cas d'échec du traitement peut révéler un cholestéatome occulte, un corps étranger ou une tumeur maligne. Il peut être particulièrement utile en préopératoire.⁵

  • Une tomodensitométrie fine peut révéler une érosion osseuse due à un cholestéatome, une érosion ossiculaire, une atteinte de l'apex pétreux et un abcès sous-périosté.

  • L'IRM est préférable si l'on soupçonne des complications intratemporales ou intracrâniennes. Elle montre mieux les tissus mous et peut révéler une inflammation durale, une thrombose du sinus sigmoïde, une labyrinthite et des abcès extraduraux et intracrâniens.

Gestion¹

Soins primaires

• En cas de suspicion de CSOM, il convient de consulter un ORL, de ne pas effectuer de prélèvement dans l'oreille et de ne pas initier de traitement.

• Si une complication grave est suspectée - par exemple, une tuméfaction ou une sensibilité post-auriculaire (suggérant une mastoïdite), une paralysie faciale, des vertiges ou des signes d'infection intracrânienne (voir les sections Symptômes et Complications de cet article), organisez une admission urgente ou une évaluation par un ORL.

• Un spécialiste ORL sera en mesure de microsucer l'exsudat du conduit auditif et donc de visualiser la membrane tympanique avec précision.

• Peu de non-spécialistes disposent de l'équipement ou de la formation nécessaire pour effectuer un nettoyage auditif.

• Les antibiotiques topiques utilisés par les spécialistes sont soit en vente libre (quinolones), soit déconseillés en cas de perforation du tympan (aminoglycosides).

• Il faut conseiller aux patients de garder l'oreille affectée au sec.

Soins secondaires

Le traitement conservateur de la CSOM comporte trois volets :

• Un antibiotique approprié, généralement administré par voie topique.

• Toilette auditive intensive régulière (microsuccion) pour éliminer les débris.

• Contrôle du tissu de granulation.

Médicaments

• La toilette auditive et les antibiotiques topiques semblent efficaces pour résoudre l'otorrhée. Les résultats à long terme (guérison de la perforation tympanique, prévention des récidives et amélioration de l'audition) doivent faire l'objet d'études plus approfondies.

• Le traitement topique est plus efficace pour éliminer les écoulements auditifs que le traitement systémique⁷ - probablement en raison des concentrations locales plus élevées d'antibiotiques obtenues.

• En ce qui concerne l'utilisation d'antibiotiques systémiques pour l'otite moyenne suppurative chronique, une revue Cochrane a trouvé :⁸

  • Il existe peu de données permettant de déterminer si les antibiotiques systémiques sont efficaces pour résoudre les problèmes d'écoulement de l'oreille chez les personnes atteintes de CSOM.

  • Lorsqu'ils sont utilisés seuls (avec ou sans toilette auditive), il n'est pas certain que les antibiotiques systémiques soient plus efficaces que le placebo ou l'absence de traitement.

  • Lorsqu'il est ajouté à une intervention efficace telle que les antibiotiques topiques, il semble qu'il y ait peu ou pas de différence dans la résolution de l'écoulement de l'oreille (preuves à faible degré de certitude).

  • Les données n'étaient disponibles que pour certaines classes d'antibiotiques et il n'est pas certain qu'une classe d'antibiotiques systémiques soit plus efficace qu'une autre.

  • Les effets indésirables des antibiotiques systémiques ont été peu signalés dans les études incluses. Les preuves de leur efficacité étant très rares, la possibilité d'effets indésirables peut nuire à leur utilisation dans le cadre de la MOCS.

• S'ils sont utilisés, les antibiotiques doivent être actifs contre les organismes à Gram négatif, en particulier les pseudomonas, et les organismes à Gram positif, en particulier les staphylocoques dorés :

  • Les aminoglycosides et les flouroquinolones répondent tous deux à ces critères, mais des problèmes de sécurité subsistent dans les deux cas. De nombreuses autorités recommandent de ne pas utiliser les aminosides topiques en cas de perforation du tympan, en raison de leur ototoxicité. Cependant, de nombreux spécialistes continuent à les utiliser avec précaution, considérant qu'une OM insuffisamment traitée comporte un risque plus élevé de déficience auditive et de complications.⁹

  • Les quinolones topiques sont efficaces par rapport à l'absence de traitement médicamenteux ou aux antiseptiques topiques uniquement ; toutefois, les preuves de leur supériorité par rapport aux autres antibiotiques topiques ne sont qu'indirectes.¹⁰ Les spécialistes britanniques utilisent soit des quinolones en vente libre, soit des aminoglycosides (parce que leur efficacité l'emporte sur les risques d'ototoxicité). L'utilisation des flouroquinolones chez les enfants suscite des inquiétudes particulières en raison d'études menées sur des animaux juvéniles indiquant un risque de lésions articulaires chez les jeunes. Le traitement à court terme s'est avéré sûr.¹¹ Une étude a établi un lien entre la ciprofloxacine et l'arthropathie chez les patients pédiatriques, bien que l'effet soit réversible. Aucun lien n'a été établi entre la durée d'administration et la fréquence de l'arthropathie.¹¹

  • L'échec des antibiotiques est généralement dû à l'absence de pénétration des débris plutôt qu'à une résistance bactérienne.

• Les stéroïdes topiques sont utilisés pour réduire la formation de granulomes et il est conventionnel d'utiliser des préparations combinées d'antibiotiques et de stéroïdes.

• Le traitement systémique est réservé aux patients qui ne répondent pas au traitement topique. Si un foyer d'infection dans la mastoïde ne peut être atteint par des gouttes topiques, des antibiotiques administrés par voie systémique (généralement par voie IV) peuvent pénétrer en concentrations suffisantes pour contrôler ou éliminer l'infection. Le traitement topique est poursuivi simultanément. Ce traitement est généralement effectué à l'hôpital et s'accompagne d'un régime de toilettes auditives intensives.

• Le traitement doit être poursuivi pendant trois à quatre semaines après la fin de l'otorrhée.

Chirurgie

• Il existe peu de données actualisées sur les procédures chirurgicales pour le CSOM.¹²

• Cependant, une petite série de cas en Inde suggère que la chirurgie peut généralement rendre une oreille "sèche" et donc guérir du CSOM, lorsque les autres traitements ont échoué.¹³

• Le type d'intervention chirurgicale dépend de la gravité de la maladie et peut consister en une myringoplastie (réparation de la perforation du tympan seule) ou une tympanoplastie (réparation du tympan et intervention chirurgicale sur les os de l'oreille interne).

• Si l'otoscopie révèle un tissu de granulation de type dangereux, des polypes auditifs ou une infection persistant malgré un traitement médical approprié, il convient de rechercher un cholestéatome. L'objectif du traitement qui s'ensuit est de créer une oreille saine, bien que la procédure chirurgicale appropriée soit souvent controversée.

• En présence d'un cholestéatome (CSOM peu sûr), la mastoïdectomie radicale classique, la mastoïdectomie radicale modifiée ou la "tympanoplastie par approche combinée" (tympanotomie antérieure plus mastoïdectomie étendue) peuvent être utilisées en fonction de l'étendue du cholestéatome et, plus important encore, de l'expérience du chirurgien. Quelle que soit l'intervention choisie, le but de la chirurgie est d'éliminer toute la maladie et de redonner au patient une oreille sèche et fonctionnelle.

• La paralysie faciale peut survenir avec ou sans cholestéatome. Une exploration chirurgicale avec mastoïdectomie doit être entreprise rapidement.

• La labyrinthite survient lorsque l'infection s'est propagée à l'oreille interne. Une exploration chirurgicale précoce pour éliminer l'infection réduit les dommages au labyrinthe. Un débridement chirurgical agressif de la maladie (y compris une labyrinthectomie) est entrepris pour prévenir une méningite ou une encéphalite potentiellement mortelle.

• En cas de surdité de transmission due à la CSOM (perforation du tympan et/ou rupture de la chaîne ossiculaire), l'ablation chirurgicale de l'infection et du cholestéatome, suivie d'une reconstruction de la chaîne ossiculaire, permet de réduire la perte auditive.

• Les implants cochléaires ont été utilisés dans les cas de CSOM, mais il est essentiel d'éradiquer d'abord toutes les maladies.¹⁴

Complications^{1 15}

Les complications de la CSOM sont rares mais peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

Les complications intratemporales comprennent

• Pétrose.

• Paralysie faciale.¹⁶

• Labyrinthite.

Les complications intracrâniennes comprennent

• Thrombophlébite du sinus latéral.

• Méningite.

• Abcès intracrânien.

Les séquelles comprennent

• Perte auditive. Une étude d'observation basée sur la population a démontré un risque élevé de perte auditive au cours de la vie à la suite d'une CSOM dans l'enfance, jusqu'à 91 % d'entre eux souffrant d'une perte auditive au moins légère.

• Les facteurs de risque de perte auditive chez les personnes atteintes de CSOM sont les suivants :
  

  • Le diabète.

  • Fumer.

  • Durée plus longue de la maladie.

  • Présence d'otorrhée (écoulement actif).

  • Taille de la perforation tympanique.

• Tympanosclérose.

Pronostic³

Le pronostic est bon dans les pays développés où l'accès aux antibiotiques et au traitement chirurgical est aisé. Toutefois, dans les pays non développés, l'issue peut être variable, avec des complications et une mortalité importantes.

Les perforations de la membrane tympanique peuvent guérir spontanément mais peuvent parfois persister, entraînant une déficience auditive légère à modérée. Si cela se produit au cours des deux premières années de la vie, cela est associé à une augmentation des troubles de l'apprentissage et à une diminution des résultats scolaires.