Tuberculose spinale

Synonymes : Maladie de Pott de la colonne vertébrale

Qu'est-ce que la tuberculose vertébrale ?

Les sites habituellement touchés par la tuberculose spinale sont les vertèbres thoraciques inférieures et les vertèbres lombaires supérieures.¹ La source de l'infection se situe généralement en dehors de la colonne vertébrale. Elle se transmet le plus souvent par voie sanguine à partir des poumons. Il y a une combinaison d'ostéomyélite et d'arthrite infectieuse.

En général, plus d'une vertèbre est touchée. La zone la plus touchée est la partie antérieure du corps vertébral, adjacente à la plaque sous-chondrale. La tuberculose peut se propager de cette zone aux disques intervertébraux adjacents. Chez l'adulte, la discopathie est secondaire à la propagation de l'infection à partir du corps vertébral, mais chez l'enfant, il peut s'agir d'un site primaire, car le disque est vasculaire chez l'enfant.

C'est l'endroit où la tuberculose affecte le plus souvent le système squelettique, bien qu'elle puisse également toucher les hanches et les genoux. L'infection se propage à partir de deux vertèbres adjacentes dans l'espace discal voisin. Si une seule vertèbre est touchée, le disque est normal ; en revanche, si deux vertèbres sont touchées, le disque entre elles s'effondre, car il est avasculaire et ne peut pas recevoir de nutriments. Une caséation se produit, avec un rétrécissement vertébral et finalement un effondrement vertébral et des lésions de la colonne vertébrale. Une masse sèche de tissu mou se forme souvent et la surinfection est rare.

Quelle est la fréquence de la tuberculose vertébrale ? (Epidémiologie)

• L'épidémiologie de la tuberculose est influencée par des facteurs tels que le développement socio-économique, le mode de vie, la situation géographique et l'accès aux services médicaux.²

• La tuberculose spinale est rare au Royaume-Uni (les cas notifiés ont un taux d'incidence de 8,4 pour 100 000 habitants).³ mais ailleurs, elle représente environ 50 % des tuberculoses musculo-squelettiques.⁴

• La tuberculose spinale représente environ 1 % de tous les cas de tuberculose et environ 15 % des cas de tuberculose extrapulmonaire.⁵

• Plus de 90 % des cas de tuberculose surviennent dans les pays en développement, mais une résurgence mondiale touche également les pays développés.

• Inde, Chine,⁶ L'Indonésie, le Pakistan et le Bangladesh comptent le plus grand nombre de cas, mais on observe une nette augmentation du nombre de cas dans l'ex-Union soviétique et en Afrique subsaharienne, parallèlement à la propagation du VIH.

Facteurs de risque

• Tuberculose endémique.

• Mauvaises conditions socio-économiques.

• Infection par le VIH.⁴

Symptômes de la tuberculose spinale (présentation)^{2 7}

Les infections spinales tuberculeuses doivent être suspectées chez les patients présentant une histoire insidieuse et progressive de douleurs dorsales et chez les personnes originaires d'une zone endémique, en particulier lorsque les vertèbres thoraciques sont touchées et qu'il existe un schéma de destruction osseuse avec une préservation relative des disques et des masses de tissus mous paravertébraux et épiduraux.⁸

• L'apparition est progressive.

• Les douleurs dorsales sont localisées.

• Fièvre, sueurs nocturnes, anorexie et perte de poids.

• Les signes peuvent inclure une cyphose (fréquente) et/ou un gonflement paravertébral.

• Les patients atteints ont tendance à adopter une position protectrice, droite et raide.

• S'il y a une atteinte neuronale, il y aura des signes neurologiques.

• Un abcès du psoas peut se présenter sous la forme d'une masse dans l'aine et ressembler à une hernie :
  

  • L'abcès du psoas provient le plus souvent d'un abcès tuberculeux de la vertèbre lombaire qui se déplace de la colonne vertébrale à l'intérieur de la gaine du muscle psoas.⁹

  • Les autres causes comprennent l'extension de la septicémie rénale et la perforation postérieure de l'intestin.

  • Il y a un gonflement sensible sous le ligament inguinal et elles sont généralement apyrexiales.

  • Cette affection peut être confondue avec une hernie fémorale ou une hypertrophie des ganglions lymphatiques inguinaux.

• La tuberculose spinale chez l'enfant nécessite un indice de suspicion particulièrement élevé pour le diagnostic.^{10 11}

Diagnostic différentiel⁷

• Ostéite pyogénique de la colonne vertébrale.

• Tumeurs de la colonne vertébrale.

Diagnostic de la tuberculose vertébrale

• ESR élevé.

• Test cutané de Mantoux fortement positif.

• La radiographie de la colonne vertébrale peut être normale au début de la maladie, car 50 % de la masse osseuse doit être perdue pour que les changements soient visibles à la radiographie. La radiographie simple peut montrer une destruction vertébrale et un rétrécissement de l'espace discal.

• L'IRM peut mettre en évidence l'étendue de la compression vertébrale et peut révéler des changements à un stade précoce. Les éléments osseux visibles dans la tuméfaction, ou les abcès, suggèrent fortement une tuberculose vertébrale plutôt qu'une tumeur maligne.

• La tomodensitométrie et la scintigraphie osseuse nucléaire peuvent également être utilisées, mais l'IRM est la meilleure solution pour évaluer le risque pour la moelle épinière.

• Une biopsie à l'aiguille de l'os ou du tissu synovial est habituelle.¹² La présence de bacilles tuberculeux constitue un diagnostic, mais une culture est généralement nécessaire. La culture doit inclure la mycologie.

• Tous les patients présentant une tuberculose extrapulmonaire doivent bénéficier d'une radiographie pulmonaire et, si possible, d'une culture d'un échantillon respiratoire spontané afin d'exclure ou de confirmer une tuberculose pulmonaire coexistante. Des tests spécifiques pour exclure ou confirmer d'autres localisations de la tuberculose doivent également être envisagés.¹³

Maladies associées

• La co-infection de la tuberculose avec le VIH est devenue courante. Elle atteint 11 % dans certaines régions du Royaume-Uni et plus de 60 % dans des pays comme la Zambie, le Zimbabwe et l'Afrique du Sud.

• La maladie est plus fréquente dans certaines catégories de la société, telles que les personnes dépendantes de l'alcool, les personnes sous-alimentées, les minorités ethniques et les personnes âgées.

• La maladie est également plus fréquente chez les patients ayant subi une gastrectomie pour un ulcère gastroduodénal.

Distribution

• La zone la plus souvent touchée va de T10 à L1.

• La région thoracique inférieure est la plus fréquemment touchée (40 à 50 %), la colonne lombaire arrivant en deuxième position (35 à 45 %).

• La colonne cervicale représente environ 10 %.

Prise en charge de la tuberculose vertébrale

Voir également l'article séparé sur la tuberculose.

• Le traitement médical est la base, mais une intervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire.^{12 14}

• La possibilité d'une tuberculose multirésistante doit être envisagée.⁶

• L'immobilisation de la colonne vertébrale dure généralement deux ou trois mois.

• La chirurgie est réservée à certains cas de déformation progressive ou lorsque le déficit neurologique n'est pas amélioré par le traitement antituberculeux.¹⁵

• Les approches multidisciplinaires du diagnostic et de la prise en charge peuvent améliorer les résultats dans les deux cas.¹¹

Chirurgie

La plupart des patients atteints de tuberculose vertébrale peuvent être traités avec succès de manière conservatrice par chimiothérapie, attelle externe et repos prolongé. Cependant, une déformation cyphotique, une instabilité rachidienne et un déficit neurologique sont souvent associés à une approche conservatrice.¹⁶

Le débridement, la stabilisation par fusion et la correction de la déformation de la colonne vertébrale sont les pierres angulaires du traitement chirurgical.¹⁷

• Une étude Cochrane a montré qu'il n'avait pas été démontré que la chirurgie de routine en complément d'un traitement médical améliorait les résultats, mais le problème est que les preuves sont insuffisantes.¹⁸

• Une étude indienne suggère que la chirurgie n'est pas obligatoire.¹⁹

• Chez les patients atteints de tuberculose vertébrale, il convient d'envisager une intervention chirurgicale en cas d'instabilité de la colonne vertébrale ou de signes de compression de la moelle épinière.¹³

• Les patients qui présentent une cyphose de 60° ou plus (ou une cyphose susceptible d'évoluer) nécessitent une décompression antérieure, un raccourcissement postérieur, une stabilisation postérieure instrumentée et une greffe osseuse antérieure et postérieure au stade actif de la maladie.²⁰

Complications de la tuberculose spinale

• La destruction osseuse progressive entraîne un affaissement des vertèbres et une cyphose :¹²
  

  • Le canal rachidien peut être rétréci par des abcès, du tissu de granulation ou une invasion durale directe. Cela entraîne une compression de la moelle épinière et des signes neurologiques (y compris la faiblesse et la paralysie).

  • La cyphose est due à un affaissement de la partie antérieure de la colonne vertébrale et peut être grave.

  • Les lésions de la colonne vertébrale thoracique présentent un risque de cyphose plus élevé que celles de la colonne vertébrale lombaire.

  • Les problèmes neurologiques peuvent être évités grâce à un diagnostic précoce et à un traitement rapide. Il peut inverser la paralysie et minimiser le handicap.

  • La combinaison d'un traitement conservateur et d'une décompression chirurgicale donne de bons résultats chez la plupart des patients.

  • La meilleure façon d'éviter une paraplégie tardive est de prévenir le développement d'une cyphose sévère.²⁰

  • Les patients atteints de tuberculose de la colonne vertébrale et susceptibles de présenter une cyphose sévère doivent être opérés au stade actif de la maladie.

• Un abcès froid peut survenir si l'infection s'étend aux ligaments et aux tissus mous adjacents. Les abcès de la région lombaire peuvent descendre le long de la gaine du psoas jusqu'à la région du trigone fémoral et finir par s'éroder dans la peau et former des sinus.

Pronostic

• Les progrès sont lents et durent des mois, voire des années.

• Le pronostic est meilleur en cas de dépistage précoce et les régimes modernes de chimiothérapie sont plus efficaces.

• Un mauvais pronostic est associé aux maladies compliquées, c'est-à-dire celles qui présentent une instabilité, un déficit neurologique ou une déformation.⁷

• Le diagnostic peut être difficile et est souvent tardif. ^{6 11 12}

Prévention de la tuberculose vertébrale

Voir aussi Prévention et dépistage de la tuberculose.

• Comme pour toutes les tuberculoses, la vaccination par le BCG.

• Amélioration des conditions socio-économiques.

• Prévention du VIH et du sida.