Candidose vaginale et vulvaire

Synonymes : muguet, candidose vulvo-vaginale

Qu'est-ce que la candidose vaginale et vulvaire ?

Il s'agit d'une infection à levures du tractus génital féminin inférieur.

Comment la candidose vaginale et vulvaire se développe-t-elle (pathogénie) ?

L'organisme infectieux est un champignon qui se reproduit par bourgeonnement :

• 85-90% des cas sont dus à Candida albicans.¹

• Les autres organismes comprennent Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei et Candida parapsilosis.

D'autres infections fongiques du vagin sont causées par Saccharomyces cerevisiae (levure de bière) et (rarement) Trichosporon spp.

Candida est un organisme commensal normal du vagin. Des recherches récentes suggèrent que la candidose vaginale et vulvaire symptomatique n'est pas due à une infection opportuniste ou à une immunodéficience, mais qu'il s'agit d'une réaction d'hypersensibilité à l'organisme commensal. Cette réponse peut être déterminée génétiquement et les œstrogènes semblent également jouer un rôle.

Quelle est la fréquence de la candidose vaginale et vulvaire (épidémiologie) ?

Incidence et prévalence²

• Le pic d'incidence se situe entre 20 et 40 ans.

• 70 % des femmes déclarent avoir souffert d'une vulvovaginite candidosique au cours de leur vie.

• 8 % ont une infection récurrente.

• 10 % des femmes présentent une colonisation vaginale asymptomatique par Candida spp. et n'ont pas besoin de traitement.

Il est pratiquement impossible d'estimer le taux d'incidence de la VVC aiguë, car elle n'est pas signalée aux cliniciens en raison de l'existence d'options thérapeutiques efficaces en vente libre. Bien que la CVV ne soit pas grave, l'ampleur de la maladie entraîne des coûts médicaux d'environ 1,8 milliard de dollars par an et l'impact économique dû aux heures de travail perdues a récemment été extrapolé pour approcher un milliard de dollars supplémentaires par an, rien qu'aux États-Unis.³

Facteurs de risque⁴

• Grossesse.

• Diabète sucré (l'intolérance au glucose pendant la grossesse ne semble pas être un facteur de risque statistiquement significatif).

• Traitement par des antibiotiques à large spectre.

• Chimiothérapie.

• Corps étranger vaginal.

• Les contraceptifs peuvent prédisposer aux candidoses vaginales et vulvaires récurrentes, mais les preuves sont contradictoires et de mauvaise qualité.

Symptômes et signes de la candidose vaginale et vulvaire (présentation)⁵

Symptômes

• Prurit vulvaire.

• Douleurs de la vulve.

• Écoulement blanc et "ringard". Ces écoulements ne sont pas gênants. Un écoulement nauséabond ou purulent suggère une infection bactérienne.

• Dyspareunie (superficielle).

• Dysurie (externe).

Les symptômes ont tendance à être exacerbés avant les règles et à disparaître pendant les menstruations.

Signes

• Érythème vulvaire, avec éventuellement des fissures.

• Œdème vulvaire.

• Lésions satellites.

• Excoriation.

Diagnostic différentiel²

• Vaginose bactérienne (BV).

• Trichomonas vaginalis.

• Infections sexuellement transmissibles (IST).

• Vaginite atrophique ou hypo-œstrogénie.

• Infection helminthique (en particulier le ver filiforme et le ver d'épingle chez les jeunes filles).

• Lichen scléreux.

• Dermatite de contact (se renseigner sur les nouveaux produits d'hygiène).

• Eczéma.

• Psoriasis.

• Irritation mécanique - par exemple, cyclistes de longue distance, abus sexuels chez les jeunes filles.

• Fistule rectovésicale.

• Infection des voies urinaires.

Diagnostic de la candidose vaginale et vulvaire (investigations)

• Les prélèvements vaginaux de routine ne sont pas nécessaires.

• En cas de suspicion d'infection bactérienne/résistante ou compliquée, prélever des écouvillons du fornix antérieur ou de la paroi vaginale latérale et les envoyer pour examen microscopique, culture et antibiogramme.

• Les auto-prélèvements semblent être une alternative valable pour la détection des infections à candida.⁶

• Prélever un échantillon d'urine à mi-parcours (MSU) si les symptômes peuvent être dus à une infection des voies urinaires.

Prise en charge des candidoses vaginales et vulvaires⁴

Conseils généraux

• Utiliser un substitut de savon pour nettoyer la région vulvaire (conseiller à la patiente de ne pas l'utiliser en interne et de ne pas l'utiliser plus d'une fois par jour).

• Utiliser un émollient pour hydrater la peau de la vulve.

• Porter des sous-vêtements amples (bien qu'il y ait peu de preuves à l'appui).

• Évitez d'appliquer des produits topiques irritants tels que les produits parfumés.

• Bonne hygiène.

Traitement pharmacologique

Les traitements azolés topiques et oraux permettent d'obtenir un taux de guérison clinique et mycologique de plus de 80 % en cas de candidose vaginale et vulvaire aiguë non compliquée.⁴ Les préférences personnelles, la disponibilité et l'accessibilité financière influencent le choix.

Pour un seul épisode

• Prescrire un antifongique intravaginal, tel que le clotrimazole ou les pessaires de miconazole, ou un antifongique oral, tel que le fluconazole ou l'itraconazole.

• En cas de symptômes vulvaires, envisagez également l'utilisation d'un imidazole topique (par exemple, le clotrimazole ou le miconazole). Il existe des emballages combinés de pessaire/crème vaginale et de crème topique.

• Notez que le traitement topique peut aggraver les symptômes de brûlure dans les premiers jours et que le patient peut préférer un traitement oral s'il a une vulve enflammée/oedémateuse.

• Le clotrimazole intravaginal, la crème de clotrimazole et le fluconazole oral sont en vente libre.

• Conseillez à la femme de revenir si ses symptômes n'ont pas disparu au bout de 7 à 14 jours.

• Si les symptômes disparaissent, il n'est pas nécessaire de procéder à un test de guérison ou à un suivi.

Infections graves

• Prélever des écouvillons vaginaux et les envoyer pour culture, microscopie et sensibilité afin de confirmer le diagnostic.

• Traiter avec deux doses de fluconazole oral (150 mg) à trois jours d'intervalle.

• Si le fluconazole oral est contre-indiqué, traiter avec un pessaire de 500 mg de clotrimazole, deux doses à trois jours d'intervalle.

• Envisager l'ajout d'une crème topique à base d'imidazole, telle que le clotrimazole, en cas de symptômes vulvaires.

• Conseillez à la femme de revenir si ses symptômes n'ont pas disparu au bout de 7 à 14 jours.

• Demander l'avis d'un spécialiste pour les filles de moins de 16 ans.

Échec du traitement

• Exclure les cas de mauvaise observance. Envisager un traitement antifongique oral de courte durée en cas de mauvaise observance du traitement intravaginal.

• Si les symptômes s'améliorent et que l'observance est bonne, il faut envisager de prescrire un traitement prolongé par voie intravaginale ou orale.

• Les traitements topiques peuvent provoquer une irritation vulvo-vaginale, ce qui doit être pris en compte.

• Cherchez un autre diagnostic :

  • Envisager de mesurer le pH vaginal(Candida spp. pH ≤4,5 ; vaginose bactérienne et T. vaginalis pH >4,5).

  • Prélever un écouvillon vaginal pour l'examen microscopique, la culture et la sensibilité.

• Pour les filles de moins de 16 ans, il faut demander l'avis d'un spécialiste si :

  • Le traitement échoue à nouveau.

  • Le diagnostic n'est pas certain.

  • Une espèce non albicans est identifiée.

  • L'échec du traitement n'est pas expliqué.

Dans de rares cas, les partenaires masculins peuvent présenter une balanite candidosique. Il n'y a pas de preuves en faveur du traitement des partenaires sexuels masculins asymptomatiques en cas de candidose vaginale et vulvaire épisodique ou récurrente. Il n'existe pas non plus de preuves de la transmission sexuelle de Candida spp. génitales entre femmes ayant des rapports sexuels avec des femmes.

Traitement pendant la grossesse⁴

• Le clotrimazole ou le miconazole intravaginal doivent être utilisés. Rien ne prouve que l'un soit plus efficace que l'autre.

• Le traitement doit être poursuivi pendant sept jours.

• Le clotrimazole ou le miconazole topiques peuvent également être utilisés pour traiter les symptômes vulvaires.

• Certaines femmes préfèrent insérer les pessaires à la main pour éviter d'endommager le col de l'utérus.

• Conseillez à la femme de revenir si les symptômes n'ont pas disparu au bout de 7 à 14 jours.

• Adressez-vous à une clinique de médecine génito-urinaire en cas de suspicion d'IST.

Patients immunodéprimés

Pour les personnes dont le diabète ou le VIH est contrôlé, traiter les infections non compliquées, graves et récurrentes comme pour les femmes non diabétiques ou non séropositives.

Selon l'avis des experts, les femmes séropositives présentant une candidose vulvovaginale symptomatique (y compris des infections récurrentes) devraient être traitées de la même manière que les femmes non séropositives.⁴ Cependant, la candidose vulvovaginale est plus fréquente et plus susceptible de persister chez les femmes séropositives, et un traitement plus long peut s'avérer nécessaire.

Autotraitement

Une fois que le diagnostic de candidose non compliquée a été posé, on peut conseiller aux femmes de traiter les épisodes ultérieurs avec des produits en vente libre. Toutefois, il est conseillé de demander un avis médical plus approfondi si

• <16 or >60 years old.

• Enceinte ou allaitante.

• Symptômes différents de la normale - par exemple, écoulement malodorant, ulcères, cloques.

• Troubles systémiques.

• Les symptômes ne disparaissent pas après l'utilisation d'un traitement en vente libre.

• Deux épisodes en six mois et le patient n'a pas consulté un professionnel de la santé à ce sujet depuis plus d'un an.

• Le patient/partenaire a déjà eu une IST.

• Saignements menstruels anormaux ou douleurs abdominales basses.

• Réaction indésirable antérieure aux traitements antifongiques ou inefficacité de ces derniers.

Traitements alternatifs

• Il n'existe pas de preuves en faveur des lactobacilles oraux ou vaginaux pour la prévention et le traitement de la candidose vaginale et vulvaire. Cependant, il n'existe aucune preuve qu'ils soient nocifs.

• Il n'existe que des preuves de faible qualité en faveur de l'utilisation des probiotiques.⁷⁸

• L'huile d'arbre à thé et d'autres huiles essentielles se sont révélées antifongiques in vitro. Cependant, elles peuvent provoquer des réactions d'hypersensibilité et les preuves sont insuffisantes pour recommander leur utilisation.

Complications et pronostic

• Le taux de guérison est de 80 % pour les cas non compliqués.²

• La dépression et les problèmes psychosexuels peuvent survenir chez les femmes qui souffrent d'épisodes récurrents.

• Le traitement pendant la grossesse est plus susceptible d'échouer, d'où l'intérêt d'une période de traitement plus longue.

Prévention de la candidose vaginale et vulvaire

Les progrès réalisés dans la compréhension des mécanismes pathogènes du candida ont conduit à la mise au point d'un vaccin qui est actuellement à l'essai.⁹¹⁰

Candidose vaginale et vulvaire récurrente¹¹

La candidose vaginale et vulvaire récurrente est définie comme quatre épisodes ou plus en un an, avec une résolution partielle ou complète des symptômes entre les épisodes.¹²

Environ 5 % des femmes qui présentent un épisode de candidose vaginale et vulvaire développeront une maladie récurrente.

Elle est généralement due à une infection par C. albicans et à divers facteurs liés à l'hôte, notamment :

• Diabète sucré.

• Immunosuppression.

• Utilisation d'antibiotiques à large spectre.

• Un lien possible avec l'allergie, en particulier la rhinite allergique.

Enquête

• Envoyer un écouvillon vaginal élevé pour microscopie, culture et sensibilité afin d'exclure d'autres diagnostics.

• Envisagez de mesurer le pH vaginal (voir la section "Échec du traitement" ci-dessus).

• Vérifier la formule sanguine et la glycémie à jeun, en fonction du degré de suspicion clinique.

Traitement⁵

Commencer le traitement d'induction

• SOIT trois doses de 150 mg de fluconazole (1 x 150 mg à prendre toutes les 72 heures) ; SOIT un traitement topique à base d'imidazole pendant 10-14 jours en fonction de la réponse.

• Une crème topique peut être utilisée en plus des produits ci-dessus pour les symptômes vulvaires.

Entretien et traitement ultérieur

• Donnez une ordonnance pour un "traitement au besoin", OU prescrivez un régime d'entretien de six mois.¹²

• Dans les deux cas, il faut revoir le patient après six mois.

• Les possibilités de régime d'entretien sont les suivantes :

  • 500 mg de clotrimazole intravaginal une fois par semaine.

  • 150 mg de fluconazole par voie orale une fois par semaine.

  • 50-100 mg d'itraconazole par voie orale une fois par jour.

  • Le zafirlukast, à raison de 20 mg deux fois par jour pendant six mois, peut également induire une rémission. Il peut s'agir d'une alternative pour la prophylaxie d'entretien, en particulier chez les femmes atopiques.

  • Il a également été démontré que la cétirizine, à raison de 10 mg par jour pendant six mois, induisait une rémission chez les femmes pour lesquelles le fluconazole seul ne permettait pas une résolution complète des symptômes.

  • Une étude Cochrane de 2022 a montré qu'il n'y avait guère de différence d'efficacité entre les différents régimes possibles.¹³

La prophylaxie permet de réduire les rechutes à 9-19% des femmes, mais la guérison reste difficile à obtenir.¹²

Autres considérations en cas d'infection récurrente

• Donner des conseils généraux comme dans le cas d'une infection non récurrente.

• Envisager un examen de la contraception :

  • La candidose vaginale et vulvaire semble être plus fréquente si le vagin est exposé aux œstrogènes, mais il n'est pas certain que les contraceptifs hormonaux combinés augmentent réellement le risque de candidose vaginale et vulvaire, car les preuves sont contradictoires.

  • Une étude montre que le passage à un contraceptif injectable progestatif peut aider à soulager les symptômes chez les femmes souffrant de candidoses vaginales et vulvaires récurrentes.¹⁴

  • L'effet du passage à d'autres formes de contraception à base de progestatifs n'est pas certain.

• Optimiser le contrôle de la glycémie chez les diabétiques.

• Demander l'avis d'un spécialiste pour les filles de moins de 16 ans.