Candidose vaginale et vulvaire

Synonymes : muguet, candidose vulvo-vaginale

Qu'est-ce que la candidose vaginale et vulvaire ?

Ceci est une infection à levures du tractus reproducteur féminin inférieur.

L'organisme infectieux est un champignon qui se reproduit par bourgeonnement :

• 85-90% des cas sont dus à Candida albicans.¹

• D'autres organismes incluent Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei et Candida parapsilosis.

D'autres infections fongiques du vagin sont causées par Saccharomyces cerevisiae (levure de bière) et (rarement) Trichosporon spp.

Le Candida est un organisme commensal normal dans le vagin. Des recherches récentes suggèrent que la candidose vaginale et vulvaire symptomatique (CVV) n'est pas due à une infection opportuniste ou à une immunodéficience, mais est une réponse d'hypersensibilité à l'organisme commensal. Cette réponse peut être génétiquement déterminée et l'œstrogène semble également jouer un rôle.

Incidence et prévalence²

• L'âge de pic d'incidence est de 20 à 40 ans.

• 70% des femmes déclarent avoir eu une vulvovaginite à candida à un moment de leur vie.

• 8% ont une infection récurrente.

• 10 % des femmes ont une colonisation vaginale asymptomatique par Candida spp. et n'ont pas besoin de traitement.

Le taux d'incidence de la VVC aiguë est presque impossible à estimer, car elle est sous-déclarée aux cliniciens en raison de l'existence de traitements en vente libre efficaces. Bien que la VVC ne soit pas grave, l'ampleur du fardeau de la maladie entraîne environ 1,8 milliard de dollars de coûts médicaux chaque année et l'impact économique dû aux heures de travail perdues a récemment été extrapolé pour atteindre un milliard de dollars supplémentaires par an rien qu'aux États-Unis.³

Facteurs de risque⁴

• Grossesse.

• Diabète sucré (la tolérance au glucose altérée pendant la grossesse ne semble pas être un facteur de risque statistiquement significatif).

• Traitement avec des antibiotiques à large spectre.

• Chimiothérapie.

• Corps étranger vaginal.

• Les contraceptifs peuvent prédisposer à des candidoses vaginales et vulvaires récurrentes - mais les preuves sont contradictoires et de mauvaise qualité.

Symptômes

• Prurit vulvaire.

• Douleur vulvaire.

• Écoulement blanc, 'fromageux'. L'écoulement n'est pas offensant. Un écoulement malodorant ou purulent suggère une infection bactérienne.

• Dyspareunie (superficielle).

• Dysurie (externe).

Les symptômes ont tendance à s'aggraver avant les règles et à s'atténuer pendant les menstruations.

Signes

• Érythème vulvaire, possiblement avec fissuration.

• Œdème vulvaire.

• Lésions satellites.

• Excoriation.

• Vaginose bactérienne (VB).

• Trichomonas vaginalis.

• Infections sexuellement transmissibles (IST).

• Vaginite atrophique ou hypo-œstrogénisme.

• Infection helminthique (particulièrement oxyure/oxyures chez les jeunes filles).

• Lichen scléreux.

• Dermatite de contact (se renseigner sur les nouveaux produits d'hygiène).

• Eczéma.

• Psoriasis.

• Irritation mécanique - par exemple, cyclistes de longue distance, abus sexuels chez les filles.

• Fistule rectovésicale.

• Infection des voies urinaires.

• Les prélèvements vaginaux de routine ne sont pas nécessaires.

• En cas d'infection bactérienne/résistante ou compliquée suspectée, prélevez des échantillons du fornix antérieur ou de la paroi vaginale latérale et envoyez-les pour microscopie, culture et sensibilité.

• Les écouvillons auto-prélevés semblent être une alternative valable pour détecter les infections à candida.⁶

• Prendre un échantillon d'urine à mi-jet (MSU) si les symptômes peuvent être dus à une infection urinaire.

Conseils généraux

• Utilisez un substitut de savon pour nettoyer la zone vulvaire (conseillez au patient de ne pas l'utiliser en interne et de ne pas l'utiliser plus d'une fois par jour).

• Utilisez un émollient pour hydrater la peau vulvaire.

• Portez des sous-vêtements amples (bien qu'il y ait peu de preuves pour étayer cela).

• Évitez d'appliquer des irritants topiques tels que des produits parfumés.

• Bonne hygiène.

Traitement pharmacologique

Les traitements à base d'azole, tant topiques qu'oraux, offrent un taux de guérison clinique et mycologique de plus de 80 % dans les cas de candidose vaginale et vulvaire aiguë non compliquée.⁴ Les préférences personnelles, la disponibilité et l'abordabilité influenceront le choix.

Pour un seul épisode

• Prescrire soit un antifongique intravaginal, tel que des ovules de clotrimazole ou de miconazole, soit un antifongique oral, tel que le fluconazole ou l'itraconazole.

• En cas de symptômes vulvaires, envisagez également un imidazole topique (par exemple, clotrimazole ou miconazole). Des packs combinés de pessaire/crème vaginale et de crème topique sont disponibles.

• Notez que le traitement topique peut aggraver les symptômes de brûlure au cours des premiers jours et que le patient peut préférer un traitement oral s'il a une vulve enflammée/œdémateuse.

• Le clotrimazole intravaginal, la crème de clotrimazole et le fluconazole oral peuvent être achetés sans ordonnance.

• Conseillez à la femme de revenir si ses symptômes ne se sont pas résolus dans les 7 à 14 jours.

• Si les symptômes disparaissent, il n'est pas nécessaire de faire un test de guérison ou un suivi.

Infections sévères

• Prendre des prélèvements vaginaux et les envoyer pour culture, microscopie et sensibilité afin de confirmer le diagnostic.

• Traiter avec deux doses de fluconazole oral (150 mg) à trois jours d'intervalle.

• Si le fluconazole oral est contre-indiqué, traiter avec un ovule de 500 mg de clotrimazole, deux doses à trois jours d'intervalle.

• Envisagez d'ajouter une crème topique à base d'imidazole, comme le clotrimazole, si des symptômes vulvaires sont présents.

• Conseillez à la femme de revenir si ses symptômes ne se sont pas résolus dans les 7 à 14 jours.

• Consultez un spécialiste pour les filles de moins de 16 ans.

Échec du traitement

• Exclure une mauvaise observance. Envisager un traitement court par antifongique oral s'il y a eu une mauvaise observance du traitement intravaginal.

• Si les symptômes s'améliorent et que l'observance a été bonne, envisagez de prescrire un traitement prolongé soit par voie intravaginale, soit par voie orale.

• Les traitements topiques peuvent provoquer une irritation vulvovaginale, il convient donc de le prendre en compte.

• Cherchez un diagnostic alternatif :

  • Envisagez de mesurer le pH vaginal (Candida spp. pH ≤4,5 ; vaginose bactérienne et T. vaginalis pH >4.5).

  • Prendre un écouvillon vaginal pour microscopie, culture et sensibilité.

• Consultez un spécialiste pour les filles de moins de 16 ans, si :

  • Le traitement échoue à nouveau.

  • Le diagnostic n'est pas certain.

  • Une espèce non-albicans est identifiée.

  • L'échec du traitement n'est pas expliqué.

Rarement, les partenaires masculins peuvent avoir une candidose balanite. Il n'existe aucune preuve pour soutenir le traitement des partenaires sexuels masculins asymptomatiques dans le cas de candidose vaginale et vulvaire, qu'elle soit épisodique ou récurrente. Il y a également un manque de preuves concernant la transmission sexuelle de la candidose génitale Candida spp. entre les femmes ayant des relations sexuelles avec des femmes.

Traitement pendant la grossesse⁴

• Le clotrimazole ou le miconazole intravaginal doivent être utilisés. Il n'y a aucune preuve que l'un soit plus efficace que l'autre.

• Le traitement doit être poursuivi pendant sept jours.

• Le clotrimazole ou le miconazole topique peuvent également être utilisés pour les symptômes vulvaires.

• Certaines femmes préfèrent insérer les pessaires à la main pour éviter tout dommage au col de l'utérus.

• Conseiller à la femme de revenir si les symptômes ne se sont pas résolus dans les 7 à 14 jours.

• Consultez une clinique de médecine génito-urinaire en cas de suspicion d'une IST.

Patients immunodéprimés

Pour les personnes atteintes de diabète ou de VIH contrôlé, gérez les infections simples, sévères et récurrentes comme pour les femmes sans diabète ou VIH.

L'avis des experts est que les femmes atteintes du VIH et de candidose vulvovaginale symptomatique (y compris les infections récurrentes) devraient être traitées de la même manière que les femmes qui ne sont pas séropositives.⁴ Cependant, la candidose vulvovaginale survient plus fréquemment et est plus susceptible de persister chez les femmes séropositives, et des traitements plus longs peuvent être nécessaires.

Une fois qu'un diagnostic de candidose non compliquée a été établi, les femmes peuvent être conseillées de traiter les épisodes ultérieurs avec des produits en vente libre. Cependant, il est conseillé de consulter un avis médical supplémentaire si :

• <16 ou >60 ans.

• Enceinte ou allaitante.

• Symptômes différents de la normale - par exemple, écoulement malodorant, ulcères, cloques.

• Problèmes systémiques.

• Les symptômes ne s'atténuent pas après l'utilisation d'un traitement en vente libre.

• Deux épisodes en six mois et le patient n'a pas consulté de professionnel de santé à ce sujet depuis plus d'un an.

• Le patient/partenaire a eu une IST antérieure.

• Saignements menstruels anormaux ou douleur abdominale basse.

• Réaction indésirable antérieure aux traitements antifongiques, ou ils ont été inefficaces.

Traitements alternatifs

• Il n'existe aucune preuve soutenant l'utilisation de lactobacilles oraux ou vaginaux pour la prévention et le traitement de la candidose vaginale et vulvaire. Cependant, il n'existe aucune preuve qu'ils causent des dommages.

• Il n'existe que des preuves de faible qualité pour soutenir l'utilisation des probiotiques.⁷⁸

• L'huile d'arbre à thé et d'autres huiles essentielles ont démontré des propriétés antifongiques in vitro. Cependant, elles peuvent provoquer des réactions d'hypersensibilité et il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander leur utilisation.

• Le taux de guérison est de 80 % pour les cas non compliqués.²

• La dépression et les problèmes psychosexuels peuvent survenir chez les femmes qui souffrent d'épisodes récurrents.

• Le traitement pendant la grossesse est plus susceptible d'échouer ; d'où la période de traitement plus longue conseillée.

Les avancées dans la compréhension des mécanismes pathogènes présents dans le candida ont conduit au développement d'un vaccin qui est actuellement en phase d'essais.⁹¹⁰

La candidose vaginale et vulvaire récurrente est définie par quatre épisodes ou plus en un an, avec une résolution partielle ou complète des symptômes entre les épisodes.¹²

Environ 5 % des femmes qui développent un épisode de candidose vaginale et vulvaire développeront une maladie récurrente.

C'est généralement dû à une infection par C. albicans et divers facteurs de l'hôte, y compris :

• Diabète sucré.

• Immunosuppression.

• Utilisation d'antibiotiques à large spectre.

• Un lien possible avec l'allergie, en particulier la rhinite allergique.

Investigation

• Envoyez un prélèvement vaginal haut pour microscopie, culture et sensibilité afin d'exclure des diagnostics alternatifs.

• Envisagez de mesurer le pH vaginal (voir sous 'Échec du traitement', ci-dessus).

• Vérifiez la NFS et la glycémie à jeun, selon le niveau de suspicion clinique.

Traitement⁵

Commencer le traitement d'induction

• SOIT trois doses de fluconazole 150 mg (1 dose de 150 mg à prendre toutes les 72 heures); OU un traitement topique à l'imidazole pendant 10-14 jours selon la réponse.

• Une crème topique peut être utilisée en complément de ce qui précède pour les symptômes vulvaires.

Entretien et traitement supplémentaire

• Donner une ordonnance pour un 'traitement selon les besoins', OU prescrire un régime d'entretien de six mois.¹²

• Dans tous les cas, réévaluer le patient après six mois.

• Les possibilités pour le programme d'entretien incluent :

  • 500 mg de clotrimazole intravaginal une fois par semaine.

  • 150 mg de fluconazole oral une fois par semaine.

  • 50-100 mg d'itraconazole oral une fois par jour.

  • Zafirlukast 20 mg deux fois par jour pendant six mois peut également induire une rémission. Cela peut être une alternative pour la prophylaxie d'entretien, en particulier chez les femmes atopiques.

  • Il a également été démontré que la cétirizine 10 mg par jour pendant six mois induit une rémission chez les femmes pour lesquelles le fluconazole seul ne permet pas une résolution complète des symptômes.

  • Une revue Cochrane de 2022 a trouvé peu de différence d'efficacité entre les régimes possibles.¹³

La prophylaxie réduit les rechutes à entre 9-19% des femmes, mais la guérison reste difficile à atteindre.¹²

Autres considérations dans l'infection récurrente

• Donner des conseils généraux comme pour une infection non récurrente.

• Considérez un examen contraceptif :

  • La candidose vaginale et vulvaire semble être plus fréquente si le vagin est exposé aux œstrogènes, mais il est incertain que les contraceptifs hormonaux combinés augmentent réellement le risque de candidose vaginale et vulvaire, car les preuves sont contradictoires.

  • Une étude montre que passer à un contraceptif injectable uniquement à base de progestatif peut aider à soulager les symptômes chez les femmes souffrant de candidose vaginale et vulvaire récurrente.¹⁴

  • L'effet du passage à d'autres formes de contraception uniquement à base de progestatif n'est pas certain.

• Optimiser le contrôle glycémique chez les personnes atteintes de diabète.

• Consultez un spécialiste pour les filles de moins de 16 ans.