Ménopause et sa gestion

Qu'est-ce que la ménopause ?

À mesure que les femmes approchent de la ménopause, les menstruations deviennent irrégulières et finissent par s'arrêter. Il existe un certain nombre d'effets secondaires décrits comme des 'symptômes de la ménopause' - voir la section 'Présentation' ci-dessous.

Le climatère, la phase de transition ménopausique ou la périménopause, est la période de changement menant à la dernière menstruation. La ménopause elle-même est un diagnostic rétrospectif du moment où les menstruations cessent définitivement. Elle ne peut être définie avec certitude qu'après douze mois d'aménorrhée spontanée.

Insuffisance ovarienne prématurée (IOP) is when the menopause occurs under the age of 40 years and is a syndrome consisting of amenorrhoea, elevated gonadotrophins and oestrogen deficiency. It occurs in around 1% of women. The term ménopause précoce is used for those women who go through their menopause between 40-44 years.

Les études de population identifient le tabagisme et les facteurs socio-économiques faibles comme étant associés à la ménopause prématurée. D'autres facteurs pouvant influencer l'âge auquel les femmes ont leur dernière période incluent l'âge à la ménarche, la parité, les antécédents de contraceptifs oraux (car certaines méthodes peuvent provoquer une aménorrhée), l'IMC, l'ethnicité et les antécédents familiaux.^{1 2}

De nombreuses femmes ne consultent pas un médecin pour les symptômes de la ménopause. Les variations dans les habitudes de consultation pour la ménopause peuvent dépendre de nombreux facteurs, notamment l'accès aux soins de santé, les différences culturelles et éducatives, les difficultés psychosociales et la variation de la gravité des symptômes.

La ménopause est un phénomène naturel qui se produit chez toutes les femmes lorsque leur nombre fini de follicules ovariens s'épuise. En conséquence, les niveaux d'hormones œstrogène et progestérone diminuent, et les hormones lutéinisante (LH) et folliculo-stimulante (FSH) augmentent en réponse.

La ménopause peut être induite par l'ablation chirurgicale des ovaires ou par l'ablation iatrogène de la fonction ovarienne par chimiothérapie, radiothérapie ou par traitement avec des analogues de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH).

Les symptômes de la ménopause sont attribués à la sensibilité des tissus à des niveaux d'œstrogènes plus bas. Cela affecte principalement les récepteurs d'œstrogènes dans le cerveau. L'expérience des femmes varie largement ; certaines sont affaiblies et d'autres ne sont pas affectées par leurs symptômes. Certaines femmes ressentent des symptômes tout en ayant encore leurs règles, et d'autres pas avant un an ou plus après leur dernière période.

La phase de transition ménopausique commence généralement lorsque les femmes sont dans la quarantaine avancée. La dernière période menstruelle survient habituellement entre 45 et 55 ans. L'âge moyen de la ménopause chez les femmes au Royaume-Uni est de 51 ans.

Around 80% of women going through their menopause experience symptoms, and around a quarter have severe symptoms. Symptoms of the menopause last far longer than most women anticipate; frequent menopausal vasomotor symptoms (VMS), including night sweats and hot flushes, persist in more than half of women for more than seven years. ²³

Irregularité menstruelle

• La majorité des femmes remarquent des irrégularités dans le cycle menstruel, qui peuvent durer jusqu'à quatre ans.

• Le cycle peut s'allonger à plusieurs mois ou se raccourcir à 2-3 semaines.

• Environ 10 % des femmes connaissent un arrêt brutal de leurs règles.

Bouffées de chaleur et sueurs (également connues sous le nom de symptômes vasomoteurs, SVM)

• Ce sont des symptômes caractéristiques qui surviennent chez environ 80% des femmes.²

• Les bouffées de chaleur affectent généralement le visage, la tête, le cou et la poitrine et durent quelques minutes.

• Ils sont causés par une perte d'homéostasie du centre thermorégulateur central.

Symptômes urinaires et vaginaux

• Les symptômes urogénitaux résultent directement de la perte de l'effet trophique des œstrogènes.

• Ceux-ci peuvent inclure la dyspareunie, l'inconfort et la sécheresse vaginale, les infections récurrentes des voies urinaires inférieures et l'incontinence urinaire.

• Les symptômes urinaires peuvent ne pas se manifester avant 5 à 10 ans après la ménopause.

Troubles du sommeil⁴

• C'est un symptôme courant signalé par les femmes.

• Symptoms may be secondary to VMS, are affected by psychosocial factors and may contribute to depression, irritability and poor concentration.

Mood changes ⁵

• Ceux-ci peuvent inclure l'anxiété, la nervosité, l'irritabilité, la perte de mémoire et la difficulté à se concentrer.

• Perimenopause is accompanied by an increased risk of new and recurrent depression.

Perte de libido

• Cela peut être causé par un certain nombre de facteurs hormonaux ; l'œstrogène, la progestérone et la testostérone ont tous été impliqués.

• La sécheresse vaginale, la perte de l'image de soi et d'autres facteurs psychosociaux jouent également un rôle.

• Les facteurs relationnels et les stress de la vie peuvent également être pertinents ; les femmes d'âge ménopausique ont souvent des emplois exigeants, des responsabilités en matière de garde d'enfants et parfois aussi des responsabilités de soins pour des parents âgés. Un sentiment que la charge mentale de gérer tous ces aspects de la vie n'est pas partagée équitablement peut provoquer des tensions dans une relation et conduire à une perte du désir d'avoir des rapports sexuels.

Autres changements

Ceux-ci peuvent inclure des ongles cassants, un amincissement de la peau, une perte de cheveux et des douleurs généralisées. Ceux-ci sont dus à la baisse des niveaux d'œstrogènes.

Le diagnostic sera généralement évident à partir du tableau clinique, mais il peut être plus difficile à établir chez les femmes plus jeunes aux premiers stades de la ménopause.

D'autres causes d'aménorrhée secondaire, telles que la grossesse et l'hypogonadisme hypogonadotrophique, peuvent devoir être envisagées.

Le diagnostic de la ménopause chez la majorité des femmes est clinique et les investigations ne sont généralement pas recommandées.

Les tests de laboratoire ne sont pas nécessaires pour les femmes suivantes, par ailleurs en bonne santé, âgées de plus de 45 ans et présentant des symptômes de la ménopause :

• Périménopause basée sur les SVM et les règles irrégulières.

• Ménopause chez les femmes qui n'ont pas eu de règles depuis au moins 12 mois et qui n'utilisent pas de contraception hormonale.

• Ménopause basée sur les symptômes chez les femmes sans utérus.

FSH levels may be useful in women who are taking hormonal contraception which has rendered them amenorrhoeic. As they cannot use the cessation of periods to know when to stop their contraception, a single FSH at the age of 50 can be done. If in the menopausal range, contraception can be stopped one year later. It is also recommended in those aged under 45 in whom the menopause is suspected. ⁷

A single raised FSH is not diagnostic for the menopause. A high level will just indicate a lack of ovarian response at a point in time. Similarly, an FSH result in the pre-menopausal range does not rule out that the woman is peri-menopausal and may benefit from hormone replacement therapy (HRT).

Autres tests qui peuvent être pertinents

• Dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire - the NHS offers a health check for all those over the age of 40, so if not done already then it would be appropriate to offer a blood pressure check and blood tests for lipids, HbA1c, renal and liver function.

• Dépistage du col de l'utérus et mammographies - ensure the woman is up to date with her cervical screening and also mammograms (if she has reached the age for NHS screening).

Tests qui sont généralement inutiles

• LH (bien qu'il soit souvent automatiquement effectué avec un FSH par le laboratoire)

• Œstradiol.

• Progestérone.

The following tests ne doit pas être utilisé to diagnose perimenopause or menopause in women aged over 45 years:

• Hormone anti-Müllérienne.

• Inhibine A ou B.

• Estradiol.

• Nombre de follicules antraux.

• Volume ovarien.

La relation entre la ménopause et le développement de conditions associées est parfois difficile à différencier de la morbidité liée à l'âge, mais elle est plus facile à démontrer dans les cas d'insuffisance ovarienne primaire et secondaire prématurée.

• Maladie cardiovasculaire: including maladie coronarienne, AVC et maladie artérielle périphérique. Tous ces éléments augmentent considérablement après la ménopause.

• Ostéoporose: le lien entre l'ostéoporose et la carence en œstrogènes est bien documenté. La ménopause et la perte d'œstrogènes ovariens qui l'accompagne sont associées à une réduction de la densité minérale osseuse (DMO).⁸

• Atrophie urogénitale. ⁹

• Redistribution de la graisse corporelle: la graisse a tendance à se redistribuer autour de l'abdomen avec l'âge. Cela est reconnu comme un facteur de risque indépendant pour les maladies cardiovasculaires et le diabète.

• Démence: An early menopause is associated with an increased risk of dementia, and dementia is more common in women than in men. However, there may be confounding factors for this latter fact, including the fact that women live longer, and men are more likely to die of a cardiovascular cause at a younger age. ^{10 11}

An individualised approach should be undertaken at all stages of diagnosis, investigation and management of menopause. Women should receive adequate information about the symptoms and treatment of the menopause, including benefits and risks of treatment. In addition, women who are likely to go through the menopause as a result of surgical or medical treatment should be given information about menopause and fertility before their treatment. The 2024 update of the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance was accompanied by a discussion aid, giving detailed figures on some of the risks and benefits of HRT - it would be useful to send women a link to this, so that they can read it in their own time.

Mode de vie sain

Encourager un mode de vie sain. Arrêter de fumer, perdre du poids et limiter la consommation d'alcool sont tous bénéfiques pour une femme traversant la ménopause. Les femmes devraient également être encouragées à pratiquer régulièrement des exercices aérobiques et à s'assurer qu'elles ont un apport adéquat en calcium (environ 700 mg/jour). Éviter ou réduire la caféine peut aider.

THS

THS est le traitement le plus efficace pour soulager complètement les symptômes causés par la ménopause, bien qu'il puisse ne pas convenir à tout le monde. Le THS est particulièrement efficace pour traiter :

• VMS (bouffées de chaleur/sueurs nocturnes).

• Sautes d'humeur.

• Symptômes vaginaux et vésicaux.

VMS are usually improved within four weeks of starting treatment and maximal benefits will be gained by three months. They may persist for many years (the average is just over seven years) and therefore treatment may need to be continued. Regular assessment of the benefits versus the risks of ongoing treatment should be undertaken at least annually and are covered in detail in the Hormone Replacement Therapy brochure.

Vaginal symptoms tend to be slower to respond to treatment and to recur if treatment is stopped. There is good evidence for the efficacy of l'HRT topique in the short-term treatment of menopausal atrophic vaginitis.^{2 9}Vaginal symptoms are improved, vaginal atrophy and pH decrease and there is improved epithelial maturation with topical oestrogen preparations compared to placebo or non-hormonal gels. Vaginal lubricants can also be effective to use as non-hormonal alternatives, especially if the main symptoms are pain on intercourse due to dryness. This is discussed in more detail in the leaflet on THS - topique vaginal, including NICE advice about the use of topical HRT in women who have had breast cancer.

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)^{6 13}

• Le THS peut souvent aider à atténuer la dépression qui survient à la suite de la ménopause.

• Menopause-specific cognitive behavioural therapy (CBT) can also be beneficial, used with HRT, or alone for women who do not want HRT, or for whom it is contraindicated. There is evidence that it can be beneficial for VMS, low mood and insomnia.

• Il n'existe pas de preuves solides que les antidépresseurs améliorent la baisse de moral associée à la ménopause, mais ils peuvent être utiles en cas de dépression concomitante.

Voir également le document séparé Thérapie de remplacement hormonal (y compris les avantages et les risques) article.

Alternatives à la TRH

Des alternatives au THS sont disponibles et peuvent être utiles pour les femmes ayant des contre-indications au traitement hormonal (comme les tumeurs hormono-dépendantes) ou pour celles qui perçoivent les risques du THS comme étant trop élevés.

Prescribable alternatives ^{261415 16}

There is marginal evidence for the use of clonidine in the management of VMS, and a significant amount of evidence for the use of selective serotonin reuptake inhibitors and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, although the benefits can sometimes be limited by the side-effect of nausea. Of these options, only clonidine has a UK licence to treat VMS and the others are used on an unlicensed basis. There is also some evidence for gabapentinoids (such as gabapentin), and oxybutynin, both of which are also unlicenced for this indication.

In 2023, the MHRA approved fezolinetant for the management of VMS in the UK. It is a neurokinin 3 receptor antagonist, which acts on the hypothalamic-pituitary-ovarian axis. NICE did not include this drug in the November 2024 update of their menopause guideline and it is therefore currently only available privately. A NICE technical appraisal is in process, with an expected publication date of May 2025.

Over the counter alternatives ^{1617 18}

There are a variety of preparations available over the counter, including black cohosh, soy and red clover. These all contain phyto-oestrogens (a natural form of oestrogen) and also carry a significant placebo effect. There is some evidence for effectiveness of black cohosh for treating VMS, but the evidence for isoflavones and soy is of poor quality. Foods containing soy may also improve symptoms. Women who have had breast cancer should be strongly advised against using anything bought over the counter for the menopause, as there is limited safety data and some evidence of harm; for example, black cohosh reduces the effectiveness of tamoxifen and isoflavones, including red clover, have oestrogenic activity and so should not be used in women with a history of breast cancer. There is also limited evidence regarding their safety with regard to venous thromboembolism,

A particular issue with herbal remedies bought over the counter is that it is often impossible to know if one brand has the same amount of the active ingredient as another; they are not regulated in the same way that prescribed medicines are. A small number of herbal products have the Traditional Herbal Registration Certification Mark, which includes a logo with the initials THR and a picture of a leaf. This indicates that the herbal medicine has been registered with the Medicines and Healthcare products Regulatory Authority (MHRA) and meets its quality standards. Patients who want to use herbal medication should be advised that we can make no promises about safety or efficacy, but that the safest way to do this would be to stick to THR marked products, of which there are a few for the menopause.

La ménopause précoce est définie comme une ménopause survenant entre 40 et 45 ans. Cela se produit chez jusqu'à 20% des femmes. L'IOP est définie comme une ménopause survenant avant l'âge de 40 ans, et cela concerne environ 1% des femmes.

Toutes les femmes ayant une ménopause précoce ont un risque accru d'ostéoporose, de maladies cardiovasculaires et de démence si elles ne reçoivent pas un traitement hormonal substitutif de manière appropriée.

En essence, les principes du remplacement des œstrogènes sont les mêmes que pour les femmes éprouvant des symptômes et des problèmes liés à la ménopause à tout âge. Cependant, les symptômes peuvent être plus sévères lors d'une ménopause prématurée, en particulier après une ménopause chirurgicale, nécessitant souvent des doses plus élevées d'œstrogènes que celles requises après une ménopause spontanée à un âge plus avancé. De plus, l'étiologie de la ménopause prématurée ou précoce doit être prise en compte, car cela peut modifier le traitement proposé (par exemple, si elle suit une chirurgie pour un cancer sensible aux œstrogènes).

Women with an early menopause should be offered HRT unless contra-indicated - the balance of risks and benefits is different for this group of women, with the benefits being more clear-cut, as they are only being given the hormones that most women would have naturally. It is normally continued until they reach at least 51 years. There is no evidence that there is any increased risk of breast cancer compared with normally menstruating women of the same age. They may need larger doses of HRT to control vasomotor symptoms. Caution should only apply in women who have had breast cancer, in which case a written discussion with their oncologist would be sensible. When unsure, referral to a specialist menopause clinic is also useful, although availability of these on the NHS varies by area.

Refer to the Insuffisance ovarienne prématurée article for more detailed information about that condition.

THS bioidentique²⁰

Bioidentical hormones are ones which are exact copies of hormones found naturally, such as progesterone, estradiol and estriol. The word progesterone is used to describe the naturally occurring hormone, whereas the term progestogen describes a synthetic hormone of this type.

The British Menopause Society (BMA) differentiates two types of bioidentical HRT:

• Regulated bioidentical HRT (rBHRT) is prescribed by doctors - examples include micronised progesterone and oestradiol. It is thought that some of these products have benefits over synthetic alternatives, for example that micronised progesterone carries a lower risk of breast cancer than some progestogens, although more data is needed. These products are all MHRA approved.

• Compounded bioidentical HRT (cBHRT) are manufactured by specialist pharmacies, which may be based in the UK or abroad. They have not been evaluated by the MHRA and are sometimes prescribed by healthcare professionals with no qualifications in menopause. Tests to evaluate hormone levels from blood or saliva are often recommended alongside cBHRT, often at large cost, and with no clear evidence. The BMS advise against the use of cBHRT - this view is shared by the International Menopause Society, and the Advertising Standards Association has also ruled against misleading promotion of cBHRT.

The BMS statement on the updated NICE menopause guidance ²¹

The NICE guidance on menopause was updated in November 2024; on the same day, the BMS produced a statement expressing concern about some of the evidence used in the guideline, the scope of the guideline, and some of the figures given. For more detail about this, see the leaflet Thérapie de remplacement hormonal.

Interactions between the NHS and the private sector; use of high-dose HRT ^{22 23}

Patients may choose to see a clinician in the private sector and will sometimes then ask the GP to continue the prescription which has been started privately. Recently, there have been concerns raised about high doses of HRT prescribed in some private clinics. As with any medication, the medicolegal liability lies entirely with the clinician that signs the prescription. If the private prescription is something that the GP would have prescribed anyway, then it is perfectly reasonable to prescribe it on the NHS. However, if the GP does not feel that they are safely able to prescribe and/or monitor, then the patient should be told that they must continue to get their prescription privately, or have a new assessment with the GP who will then prescribe something that they feel more comfortable with. This is discussed in more detail in the leaflet Thérapie de remplacement hormonal.