La ménopause et sa gestion

Qu'est-ce que la ménopause ?

À mesure que les femmes se rapprochent de la ménopause, les menstruations deviennent irrégulières et finissent par s'arrêter. Il existe un certain nombre d'effets secondaires décrits comme des "symptômes de la ménopause" - voir la section "Présentation" ci-dessous.

Le climatère, le stade de transition de la ménopause ou la périménopause est la période de changement qui précède les dernières règles. La ménopause elle-même est un diagnostic rétrospectif du moment où les règles cessent définitivement. Elle ne peut être définie avec certitude qu'après douze mois d'aménorrhée spontanée.

On parle d'insuffisance ovarienne prématurée (IOP ) lorsque la ménopause survient avant l'âge de 40 ans. Il s'agit d'un syndrome qui se caractérise par une aménorrhée, une élévation des gonadotrophines et une carence en œstrogènes. Elle concerne environ 1 % des femmes. Le terme ménopause précoce est utilisé pour les femmes qui sont ménopausées entre 40 et 44 ans.

Épidémiologie

Les études de population identifient le tabagisme et les facteurs socio-économiques défavorables comme étant associés à une ménopause prématurée. D'autres facteurs peuvent influencer l'âge auquel les femmes ont leurs dernières règles : l'âge des premières règles, la parité, les antécédents en matière de contraception orale (car certaines méthodes provoquent une aménorrhée), l'IMC, l'origine ethnique et les antécédents familiaux.^{1 2}

De nombreuses femmes ne consultent pas pour les symptômes de la ménopause. Les variations dans les modes de consultation pour la ménopause peuvent dépendre de nombreux facteurs, notamment l'accès aux soins de santé, les différences culturelles et éducatives, les difficultés psychosociales et les variations dans la gravité des symptômes.

Étiologie

La ménopause est un phénomène naturel qui se produit chez toutes les femmes lorsque le nombre limité de follicules ovariens s'épuise. En conséquence, les niveaux d'œstrogènes et de progestérone chutent, et l'hormone lutéinisante (LH) et l'hormone folliculo-stimulante (FSH) augmentent en réponse.

La ménopause peut être induite par l'ablation chirurgicale des ovaires ou par l'ablation iatrogène de la fonction ovarienne par chimiothérapie, radiothérapie ou traitement par des analogues de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH).

Symptômes de la ménopause

Les symptômes de la ménopause sont attribués à la sensibilité des tissus à la baisse des niveaux d'œstrogènes. Ce phénomène affecte principalement les récepteurs d'œstrogènes dans le cerveau. L'expérience des femmes varie considérablement ; certaines sont affaiblies et d'autres ne sont pas affectées par leurs symptômes. Certaines femmes ressentent des symptômes alors qu'elles ont encore leurs règles, tandis que d'autres ne les ressentent qu'un an ou plus après leurs dernières règles.

La phase de transition de la ménopause commence généralement entre le milieu et la fin de la quarantaine. Les dernières règles surviennent généralement entre 45 et 55 ans. L'âge moyen de la ménopause chez les femmes au Royaume-Uni est de 51 ans.

Environ 80 % des femmes ménopausées éprouvent des symptômes, et environ un quart d'entre elles présentent des symptômes graves. Les symptômes de la ménopause durent bien plus longtemps que la plupart des femmes ne le prévoient ; les symptômes vasomoteurs fréquents de la ménopause (VMS), notamment les sueurs nocturnes et les bouffées de chaleur, persistent chez plus de la moitié des femmes pendant plus de sept ans. ²³

Irrégularité menstruelle

• La majorité des femmes remarquent des irrégularités dans le cycle menstruel, qui peuvent durer jusqu'à quatre ans.

• Le cycle peut s'allonger jusqu'à plusieurs mois ou se raccourcir jusqu'à 2 ou 3 semaines.

• Environ 10 % des femmes ont un arrêt brutal de leurs règles.

Bouffées de chaleur et sueurs (également connues sous le nom de symptômes vasomoteurs, VMS)

• Il s'agit de symptômes caractéristiques qui se manifestent chez environ 80 % des femmes.²

• Les bouffées de chaleur affectent généralement le visage, la tête, le cou et la poitrine et durent quelques minutes.

• Elles sont dues à une perte d'homéostasie de la part du centre de thermorégulation.

Symptômes urinaires et vaginaux

• Les symptômes urogénitaux découlent directement de la perte de l'effet trophique des œstrogènes.

• Il peut s'agir de dyspareunie, d'inconfort et de sécheresse vaginale, d'infections récurrentes des voies urinaires inférieures et d'incontinence urinaire.

• Les symptômes urinaires peuvent ne se manifester que 5 à 10 ans après la ménopause.

Troubles du sommeil⁴

• Il s'agit d'un symptôme courant chez les femmes.

• Les symptômes peuvent être secondaires au VMS, sont influencés par des facteurs psychosociaux et peuvent contribuer à la dépression, à l'irritabilité et au manque de concentration.

Changements d'humeur ⁵

• Il peut s'agir d'anxiété, de nervosité, d'irritabilité, de pertes de mémoire et de difficultés de concentration.

• La périménopause s'accompagne d'un risque accru de dépression nouvelle ou récurrente.

Perte de libido

• Ce phénomène peut être causé par un certain nombre de facteurs hormonaux ; les œstrogènes, la progestérone et la testostérone ont tous été mis en cause.

• La sécheresse vaginale, la perte de l'image de soi et d'autres facteurs psychosociaux jouent également un rôle.

• Les facteurs relationnels et le stress de la vie peuvent également entrer en ligne de compte ; les femmes ménopausées ont souvent des emplois exigeants, des responsabilités de garde d'enfants et parfois aussi des responsabilités de soins pour des parents âgés. Le sentiment que la charge mentale liée à la gestion de toutes ces facettes de la vie n'est pas partagée équitablement peut provoquer des tensions dans une relation et entraîner une perte du désir d'avoir des rapports sexuels.

Autres changements

Il peut s'agir d'ongles cassants, d'un amincissement de la peau, d'une perte de cheveux et de douleurs généralisées. Ils sont dus à la baisse du taux d'œstrogènes.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic est généralement évident au vu du tableau clinique, mais il peut être plus difficile à établir chez les jeunes femmes au début de la ménopause.

D'autres causes d'aménorrhée secondaire, telles que la grossesse et l'hypogonadisme hypogonadotrophique, peuvent être envisagées.

Diagnostiquer la ménopause (enquêtes)⁶

Dans la majorité des cas, le diagnostic de la ménopause est clinique et les examens ne sont généralement pas recommandés.

Les tests de laboratoire ne sont pas nécessaires chez les femmes suivantes âgées de plus de 45 ans, par ailleurs en bonne santé et présentant des symptômes de ménopause :

• Périménopause basée sur le VMS et les règles irrégulières.

• Ménopause chez les femmes qui n'ont pas eu de règles depuis au moins 12 mois et qui n'utilisent pas de contraception hormonale.

• Ménopause basée sur les symptômes chez les femmes sans utérus.

Les taux de FSH peuvent être utiles chez les femmes qui prennent une contraception hormonale qui les a rendues aménorrhéiques. Comme elles ne peuvent pas utiliser l'arrêt des règles pour savoir quand arrêter leur contraception, une FSH unique à l'âge de 50 ans peut être effectuée. Si elles sont ménopausées, la contraception peut être arrêtée un an plus tard. Ce test est également recommandé chez les femmes de moins de 45 ans chez qui la ménopause est suspectée. ⁷

Une seule élévation de la FSH ne permet pas de diagnostiquer la ménopause. Un taux élevé indique simplement une absence de réponse ovarienne à un moment donné. De même, un résultat de FSH dans la plage de la pré-ménopause n'exclut pas que la femme soit en péri-ménopause et puisse bénéficier d'un traitement hormonal substitutif (THS).

Autres tests pouvant être pertinents

• Dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire - le NHS propose un bilan de santé à toutes les personnes de plus de 40 ans. Si ce n'est pas déjà fait, il conviendrait donc de proposer un contrôle de la tension artérielle et des tests sanguins pour les lipides, l'HbA1c, les fonctions rénales et hépatiques.

• Dépistage du cancer du col de l'utérus et mammographies - s'assurer que la femme est à jour de son dépistage du cancer du col de l'utérus et de ses mammographies (si elle a atteint l'âge requis pour le dépistage par le NHS).

Des tests qui ne sont généralement pas utiles

• LH (bien que le laboratoire le fasse souvent automatiquement avec une FSH)

• Oestradiol.

• Progestérone.

Les tests suivants ne doivent pas être utilisés pour diagnostiquer la périménopause ou la ménopause chez les femmes âgées de plus de 45 ans :

• Hormone anti-müllérienne.

• Inhibine A ou B.

• Estradiol.

• Nombre de follicules antraux.

• Volume ovarien.

Maladies associées

La relation entre la ménopause et le développement de pathologies associées est parfois difficile à différencier de la morbidité liée à l'âge, mais elle est plus facile à mettre en évidence dans les cas d'insuffisance ovarienne primaire et secondaire prématurée.

• Maladie cardiovasculaire: y compris la maladie coronarienne, l'accident vasculaire cérébral et la maladie artérielle périphérique. Ces maladies augmentent de manière significative après la ménopause.

• OstéoporoseLe lien entre l'ostéoporose et la carence en œstrogènes est bien documenté. La ménopause et la perte d'œstrogènes ovariens qui l'accompagne sont associées à une réduction de la densité minérale osseuse (DMO).⁸

• Atrophie urogénitale. ⁹

• Redistribution de la graisse corporelle: avec l'âge, la graisse a tendance à se redistribuer autour de l'abdomen. Ce phénomène est reconnu comme un facteur de risque indépendant pour les maladies cardiovasculaires et le diabète.

• Démence: Une ménopause précoce est associée à un risque accru de démence, et la démence est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Cependant, il peut y avoir des facteurs confondants pour ce dernier fait, notamment le fait que les femmes vivent plus longtemps et que les hommes sont plus susceptibles de mourir d'une cause cardiovasculaire à un âge plus jeune. ^{10 11}

Traitement et gestion de la ménopause⁶¹²

Une approche individualisée doit être adoptée à tous les stades du diagnostic, de l'examen et de la prise en charge de la ménopause. Les femmes doivent recevoir des informations adéquates sur les symptômes et le traitement de la ménopause, y compris les avantages et les risques du traitement. En outre, les femmes susceptibles d'être ménopausées à la suite d'un traitement chirurgical ou médical doivent recevoir des informations sur la ménopause et la fertilité avant leur traitement. La mise à jour 2024 des recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) était accompagnée d'une aide à la discussion, donnant des chiffres détaillés sur certains des risques et des bénéfices du THS - il serait utile d'envoyer aux femmes un lien vers ce document, afin qu'elles puissent le lire à leur rythme.

Mode de vie sain

Encourager un mode de vie sain. Arrêter de fumer, perdre du poids et limiter la consommation d'alcool sont autant d'éléments bénéfiques pour une femme en période de ménopause. Les femmes doivent également être encouragées à faire régulièrement de l'exercice aérobique et à s'assurer qu'elles ont un apport suffisant en calcium (environ 700 mg/jour). Éviter ou réduire la caféine peut être utile.

HRT

Le THS est le traitement le plus efficace pour soulager complètement les symptômes de la ménopause, bien qu'il ne convienne pas à tout le monde. Le THS est particulièrement efficace pour traiter :

• VMS (bouffées de chaleur/sueurs nocturnes).

• Sautes d'humeur.

• Symptômes vaginaux et vésicaux.

Les VMS s'améliorent généralement dans les quatre semaines qui suivent le début du traitement et les bénéfices maximaux sont obtenus au bout de trois mois. Ils peuvent persister pendant de nombreuses années (la moyenne est d'un peu plus de sept ans) et il peut donc être nécessaire de poursuivre le traitement. Une évaluation régulière des bénéfices par rapport aux risques d'un traitement continu doit être entreprise au moins une fois par an et est couverte en détail dans le dépliant sur le traitement hormonal substitutif .

Les symptômes vaginaux ont tendance à répondre plus lentement au traitement et à réapparaître en cas d'arrêt du traitement. Il existe de bonnes preuves de l'efficacité du THS topique dans le traitement à court terme de la vaginite atrophique ménopausique.^{2 9}Les symptômes vaginaux sont améliorés, l'atrophie vaginale et le pH diminuent et la maturation épithéliale est améliorée avec les préparations topiques à base d'œstrogènes par rapport au placebo ou aux gels non hormonaux. Les lubrifiants vaginaux peuvent également être efficaces en tant qu'alternatives non hormonales, en particulier si les principaux symptômes sont des douleurs lors des rapports sexuels en raison de la sécheresse. Cette question est abordée plus en détail dans la brochure sur le THS - topique vaginal, y compris les conseils du NICE sur l'utilisation du THS topique chez les femmes ayant eu un cancer du sein.

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)^{6 13}

• Le THS peut souvent aider à soulager la mauvaise humeur qui résulte de la ménopause.

• La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) spécifique à la ménopause peut également être bénéfique, utilisée avec le THS ou seule pour les femmes qui ne veulent pas de THS ou pour lesquelles il est contre-indiqué. Il est prouvé qu'elle peut être bénéfique pour le VMS, les troubles de l'humeur et l'insomnie.

• Il n'est pas prouvé que les antidépresseurs améliorent la dépression associée à la ménopause, mais ils peuvent être utiles en cas de dépression coexistante.

Voir également l'article séparé sur le traitement hormonal substitutif (y compris les avantages et les risques).

Alternatives à l'hormonothérapie

Des alternatives au THS sont disponibles et peuvent être utiles pour les femmes présentant des contre-indications au traitement hormonal (comme les tumeurs hormono-dépendantes) ou pour celles qui estiment que les risques du THS sont trop importants.

Produits de substitution prescriptibles ^{261415 16}

Les preuves de l'utilisation de la clonidine dans la prise en charge du VMS sont marginales et celles de l'utilisation des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline sont nombreuses, bien que les avantages puissent parfois être limités par l'effet secondaire de la nausée. Parmi ces options, seule la clonidine dispose d'une licence au Royaume-Uni pour le traitement du VMS, les autres étant utilisées sans licence. Il existe également des preuves de l'efficacité des gabapentinoïdes (tels que la gabapentine) et de l'oxybutynine, qui ne sont pas non plus homologués pour cette indication.

En 2023, la MHRA a approuvé le fezolinetant pour la prise en charge du VMS au Royaume-Uni. Il s'agit d'un antagoniste du récepteur de la neurokinine 3, qui agit sur l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. Le NICE n'a pas inclus ce médicament dans la mise à jour de novembre 2024 de sa directive sur la ménopause et il n'est donc actuellement disponible que dans le secteur privé. Une évaluation technique du NICE est en cours, avec une date de publication prévue pour mai 2025.

Alternatives en vente libre ^{1617 18}

Il existe une variété de préparations en vente libre, notamment l'actée à grappes noires, le soja et le trèfle rouge. Ces préparations contiennent toutes des phyto-œstrogènes (une forme naturelle d'œstrogène) et ont également un effet placebo significatif. Il existe des preuves de l'efficacité de l'actée à grappes noires dans le traitement du VMS, mais les preuves concernant les isoflavones et le soja sont de qualité médiocre. Les aliments contenant du soja peuvent également améliorer les symptômes. Il est fortement déconseillé aux femmes ayant eu un cancer du sein d'utiliser des produits en vente libre pour la ménopause, car les données de sécurité sont limitées et certains éléments indiquent qu'ils sont nocifs ; par exemple, l'actée à grappes noires réduit l'efficacité du tamoxifène et les isoflavones, y compris le trèfle rouge, ont une activité œstrogénique et ne doivent donc pas être utilisés chez les femmes ayant des antécédents de cancer du sein. Les preuves concernant leur sécurité en matière de thromboembolie veineuse sont également limitées,

Les remèdes à base de plantes en vente libre posent un problème particulier : il est souvent impossible de savoir si une marque contient la même quantité de principe actif qu'une autre, car ils ne sont pas réglementés de la même manière que les médicaments prescrits. Un petit nombre de produits à base de plantes portent la marque de certification Traditional Herbal Registration, qui comprend un logo avec les initiales THR et l'image d'une feuille. Cette marque indique que le médicament à base de plantes a été enregistré auprès de la Medicines and Healthcare products Regulatory Authority (MHRA) et qu'il répond à ses normes de qualité. Les patientes qui souhaitent utiliser des médicaments à base de plantes doivent savoir que nous ne pouvons rien promettre en matière de sécurité ou d'efficacité, mais que le moyen le plus sûr est de s'en tenir aux produits portant le label THR, dont il existe un certain nombre pour la ménopause.

Prise en charge de l'insuffisance ovarienne prématurée (IOP) et de la ménopause précoce ¹⁹

La ménopause précoce est définie comme une ménopause survenant entre 40 et 45 ans. Elle concerne jusqu'à 20 % des femmes. La ménopause précoce est définie comme une ménopause survenant avant l'âge de 40 ans et concerne environ 1 % des femmes.

Toutes les femmes ménopausées précocement présentent un risque accru d'ostéoporose, de maladies cardiovasculaires et de démence si elles ne bénéficient pas d'un traitement hormonal substitutif approprié.

En substance, les principes de la substitution œstrogénique sont les mêmes que pour les femmes présentant des symptômes et des problèmes liés à la ménopause à tout âge. Toutefois, les symptômes peuvent être plus graves en cas de ménopause prématurée, en particulier après une ménopause chirurgicale, nécessitant souvent des doses d'œstrogènes plus élevées que celles nécessaires à la suite d'une ménopause spontanée à un âge plus avancé. En outre, l'étiologie de la ménopause prématurée ou précoce doit être prise en compte, car elle peut modifier le traitement proposé (par exemple, si elle fait suite à une intervention chirurgicale pour un cancer sensible aux œstrogènes).

Les femmes souffrant d'une ménopause précoce devraient se voir proposer un THS, sauf contre-indication - l'équilibre entre les risques et les avantages est différent pour ce groupe de femmes, les avantages étant plus clairs, car on ne leur donne que les hormones que la plupart des femmes auraient naturellement. Le traitement est normalement poursuivi jusqu'à ce que les femmes atteignent au moins 51 ans. Il n'existe aucune preuve d'un risque accru de cancer du sein par rapport aux femmes du même âge ayant des règles normales. Elles peuvent avoir besoin de doses plus importantes de THS pour contrôler les symptômes vasomoteurs. La prudence ne s'applique qu'aux femmes ayant eu un cancer du sein, auquel cas il serait judicieux de discuter par écrit avec leur oncologue. En cas de doute, il est également utile de consulter une clinique spécialisée dans la ménopause, bien que la disponibilité de ces cliniques dans le cadre du système national de santé varie d'une région à l'autre.

Reportez-vous à l'article sur l'insuffisance ovarienne prématurée pour obtenir des informations plus détaillées sur cette affection.

Controverses actuelles en matière de THS

THS bioidentique²⁰

Les hormones bioidentiques sont des copies exactes d'hormones présentes dans la nature, comme la progestérone, l'estradiol et l'estriol. Le mot progestérone est utilisé pour décrire l'hormone naturelle, tandis que le terme progestatif décrit une hormone synthétique de ce type.

La British Menopause Society (BMA) distingue deux types de THS bioidentique :

• Le THS bioidentique réglementé est prescrit par les médecins, par exemple la progestérone micronisée et l'œstradiol. On pense que certains de ces produits présentent des avantages par rapport aux alternatives synthétiques, par exemple que la progestérone micronisée présente un risque plus faible de cancer du sein que certains progestatifs, bien que des données supplémentaires soient nécessaires. Ces produits sont tous approuvés par la MHRA.

• Les THS bioidentiques composés sont fabriqués par des pharmacies spécialisées, qui peuvent être basées au Royaume-Uni ou à l'étranger. Ils n'ont pas été évalués par la MHRA et sont parfois prescrits par des professionnels de la santé non qualifiés dans le domaine de la ménopause. Des tests visant à évaluer les niveaux d'hormones dans le sang ou la salive sont souvent recommandés parallèlement au THCB, souvent à un coût élevé et sans preuve évidente. La BMS déconseille l'utilisation des cBHRT - ce point de vue est partagé par l'International Menopause Society, et l'Advertising Standards Association s'est également prononcée contre la promotion trompeuse des cBHRT.

La déclaration de BMS sur la mise à jour des recommandations du NICE sur la ménopause ²¹

Le guide NICE sur la ménopause a été mis à jour en novembre 2024 ; le même jour, le BMS a publié une déclaration exprimant son inquiétude quant à certaines des preuves utilisées dans le guide, à son champ d'application et à certains des chiffres donnés. Pour plus de détails à ce sujet, voir la brochure Hormone replacement therapy.

Interactions entre le NHS et le secteur privé ; utilisation de THS à haute dose ^{22 23}

Les patients peuvent choisir de consulter un clinicien du secteur privé et demanderont parfois au médecin généraliste de poursuivre la prescription commencée dans le secteur privé. Récemment, des inquiétudes ont été soulevées concernant les doses élevées de THS prescrites dans certaines cliniques privées. Comme pour tout médicament, la responsabilité médico-légale incombe entièrement au clinicien qui signe l'ordonnance. Si la prescription privée est quelque chose que le médecin généraliste aurait prescrit de toute façon, il est parfaitement raisonnable de la prescrire dans le cadre du NHS. Toutefois, si le médecin généraliste ne se sent pas en mesure de prescrire et/ou de surveiller en toute sécurité, le patient doit être informé qu'il doit continuer à obtenir sa prescription en privé, ou subir une nouvelle évaluation avec le médecin généraliste qui lui prescrira alors quelque chose avec lequel il se sentira plus à l'aise. Cette question est abordée plus en détail dans la brochure intitulée Hormonothérapie substitutive.