Vaginose bactérienne

Qu'est-ce que la vaginose bactérienne ?

La vaginose bactérienne (VB) est la cause la plus fréquente de pertes vaginales anormales chez les femmes en âge de procréer.

Causes de la vaginose bactérienne (étiologie)¹

La VB est causée par une prolifération d'organismes principalement anaérobies dans le vagin. Les organismes les plus courants sont Gardnerella vaginalis, Prevotella spp, Mycoplasma hominis et Mobiluncus spp, mais de nombreux autres ont été identifiés. Ils remplacent les lactobacilles, qui sont les bactéries dominantes présentes dans le vagin normal. Le pH passe de moins de 4,5 à 6. On ne pense pas que la VB soit sexuellement transmissible (elle peut survenir chez les vierges) ; cependant, l'activité sexuelle a été liée au développement de l'infection.

Facteurs de risque de la vaginose bactérienne²

• Activité sexuelle (on ne pense pas que la VB soit directement transmise par voie sexuelle ; cependant, elle est plus fréquemment identifiée chez les personnes sexuellement actives).

• Nouveau partenaire sexuel.

• Autres infections sexuellement transmissibles (IST).

• Ethnicité (plus fréquente chez les femmes d'origine afro-caribéenne).

• Présence d'un dispositif contraceptif intra-utérin (DCIU) en cuivre.³

• Douches vaginales.

• Bains moussants.

• Relations sexuelles orales réceptives. Les femmes qui ont des rapports sexuels avec d'autres femmes partagent les mêmes types de lactobacilles, sont plus susceptibles d'avoir des schémas de flore vaginale concordants et présentent un risque accru de VB.⁴

• Fumer.

Facteurs de protection

• Pilule contraceptive orale combinée (les œstrogènes favorisent les lactobacilles).

• Utilisation de préservatifs.

• Partenaire circoncis.

Quelle est la fréquence de la vaginose bactérienne ? (Epidémiologie)

• La VB est la cause la plus fréquente de pertes vaginales pathologiques chez les femmes en âge de procréer.

• Les taux de prévalence rapportés varient considérablement. Dans le passé, la prévalence a été rapportée à 5 % dans un groupe d'étudiants asymptomatiques, à 12 % chez des femmes enceintes fréquentant une clinique prénatale, à 30 % chez des femmes subissant une interruption de grossesse (TOP).⁴

• La prévalence est plus élevée chez les femmes sexuellement actives que chez les femmes non sexuellement actives, de sorte que l'on utilise parfois le terme "sexuellement associé" plutôt que "sexuellement transmis".

• La prévalence est plus élevée chez les femmes ayant des rapports sexuels avec d'autres femmes, bien qu'il puisse y avoir des facteurs de confusion.⁵

Symptômes de la vaginose bactérienne (présentation)⁴

• Pertes vaginales nauséabondes, à l'odeur de poisson, sans douleur ni irritation.

• Environ la moitié des femmes infectées sont asymptomatiques.

• À l'examen, la paroi vaginale est généralement recouverte d'une fine couche de pertes blanches.

Diagnostic différentiel⁶

• Autres infections vaginales - par exemple, candida, trichomonase, chlamydia, gonorrhée, herpès simplex.

• Autres causes bénignes de pertes vaginales - par exemple, pertes physiologiques, irritants chimiques, corps étrangers, grossesse, ectropion cervical.

• Tumeurs de la vulve, du vagin, du col de l'utérus ou de l'endomètre.

• Pertes vaginales post-ménopausiques dues à une vaginite atrophique.

• Pertes vaginales après une intervention chirurgicale gynécologique.

Diagnostic de la vaginose bactérienne (investigations)

Le diagnostic de la bactérie BV dans le cadre des soins primaires peut s'avérer difficile d'un point de vue logistique. Il existe deux façons de diagnostiquer la VB ; toutes deux reposent sur la microscopie et peuvent être difficiles à organiser dans un cabinet de médecine générale.

• Les critères d'Amsel exigent qu'au moins trois des éléments suivants soient pris en compte pour le diagnostic :¹

  • Décharge homogène comme ci-dessus.

  • Microscopie montrant des cellules épithéliales vaginales recouvertes d'un grand nombre de bacilles ("clue cells").

  • pH vaginal > 4,5.

  • Odeur de poisson lors de l'ajout d'hydroxyde de potassium à 10 % dans les sécrétions vaginales.

• Aspect microscopique d'un frottis de pertes vaginales coloré au Gram et analysé selon les critères d'Ison/Hay :⁷

  • Grade 1 : normal. Les lactobacilles prédominent.

  • Grade 2 : intermédiaire. Quelques lactobacilles, mais présence d'autres organismes.

  • Grade 3 : BV. D'autres organismes prédominent. Peu ou pas de lactobacilles.

L'isolement de G. vaginalis ne peut être utilisé comme critère de diagnostic car il est présent dans la flore normale de 40 % des femmes. Les laboratoires de pathologie utilisent diverses méthodes pour diagnostiquer la VB en dehors des cliniques spécialisées. En général, un écouvillon de pertes vaginales placé sur une lame de microscope est nécessaire. Parfois, le laboratoire peut préparer la lame à partir d'un écouvillon.

Par conséquent, dans certaines circonstances, il peut être raisonnable de poser un diagnostic empirique. Une femme peut être traitée de manière empirique si

• Les symptômes et les signes sont typiques (écoulement malodorant sans douleur ni irritation).

• Ils présentent un faible risque d'IST (c'est-à-dire qu'ils n'ont pas moins de 25 ans, qu'ils n'ont pas eu de nouveau partenaire sexuel récemment, qu'ils n'ont pas eu plus d'un partenaire sexuel au cours de l'année précédente et qu'ils n'ont pas d'antécédents d'IST).

• Elles ne sont pas postnatales ou post-mise en couple.

• Elles n'ont pas subi récemment une TOP ou une intervention chirurgicale gynécologique.

• Elles ne sont pas enceintes.

• Ils n'ont pas été traités récemment contre la maladie de von Willebrand.

• Il n'y a pas de signes d'autres causes de pertes vaginales (fièvre, saignements, douleurs, démangeaisons).

• Le pH est élevé si l'on dispose de papier pH pour le mesurer (voir ci-dessous).

Si le diagnostic/traitement empirique n'est pas approprié, examinez et faites des prélèvements selon le protocole du laboratoire de pathologie local, ou adressez-vous à la clinique locale de médecine génito-urinaire (GUM) pour des tests. Si la femme est exposée à d'autres IST, des prélèvements pour d'autres infections (chlamydia, gonorrhée) doivent également être effectués.

Comment mesurer le pH vaginal

• Si le papier pH est disponible, cette opération peut être réalisée dans le cadre des soins primaires.

• Prélever un écouvillon sur la paroi latérale du vagin.

• Veillez à ne pas écouvillonner le col de l'utérus, dont le pH est plus élevé. Le sang ou le sperme peuvent également augmenter le pH.

• Passer l'écouvillon sur le papier pH. Comparer la couleur à l'étalon pour obtenir une mesure.

• Un pH élevé suggère la présence d'une VB, mais n'est pas spécifique. (Il peut être élevé dans d'autres pathologies telles que la trichomonase).

Prise en charge de la vaginose bactérienne

• Éviter les douches vaginales⁸

• Déconseiller l'utilisation de gel douche, de bain moussant, d'agents antiseptiques ou de shampoing dans le bain.

• Les femmes asymptomatiques n'ont généralement pas besoin de traitement, sauf si elles sont enceintes. Si elles ont un TOP, un traitement préalable est approprié pour réduire le risque de complications. S'il existe des risques supplémentaires d'accouchement prématuré, les femmes enceintes asymptomatiques peuvent avoir besoin d'un traitement. Cette question doit être discutée au cas par cas avec leur obstétricien.

• Les options de traitement sont les suivantes⁴

  • Métronidazole oral 400-500 mg bd pendant 5-7 jours. Traitement de choix. Ce traitement peut être utilisé chez les femmes enceintes.

  • Métronidazole oral 2 g par jour. À éviter chez les femmes enceintes.

  • Gel vaginal de métronidazole 0,75 % une fois par jour pendant cinq jours.

  • Gel vaginal à la clindamycine 2% une fois par jour pendant sept jours.

  • Tinidazole oral 2 g stat.

  • Clindamycine orale 300 mg bd pendant sept jours.

  • Des alternatives aux antibiotiques ont été approuvées depuis la publication des lignes directrices susmentionnées (voir ci-dessous).

• Aucun de ces régimes de traitement n'est connu pour être supérieur - tous ont des taux de guérison de 70 à 80 %.⁹

• Les femmes qui allaitent doivent généralement se voir prescrire un traitement intravaginal plutôt qu'un traitement oral.

• Il n'est pas nécessaire d'effectuer un nouveau test pour prouver la disparition des symptômes (sauf si un traitement est prescrit pendant la grossesse pour réduire le risque d'accouchement prématuré, auquel cas un nouveau test doit être effectué au bout d'un mois et un nouveau traitement doit être proposé si la VB est réapparue).

• Notez que les crèmes et les gels vaginaux peuvent affaiblir les préservatifs.

• Il n'est pas nécessaire de sélectionner les partenaires.

• Il n'existe pas de traitement prescrit pour la VB récurrente, mais l'utilisation régulière (hors licence) du gel de métronidazole 0,75 % en tant que traitement suppressif peut être efficace.

• Astodrimer gel (voir ci-dessous les alternatives aux antibiotiques) est approuvé pour la prévention de la récurrence de la VB et des symptômes associés. Dans une étude de phase 3, randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo, l'astodrimer a réduit de manière significative les taux de récidive de la VB à la semaine 16 (44,2 % contre 54,3 %), a augmenté le délai avant la récidive de la VB et a réduit les symptômes de la VB à 16 semaines (27,9 % contre 40,6 %).¹⁰

• Il n'existe actuellement aucune preuve de l'efficacité des antiseptiques ou des désinfectants dans le traitement de la VB.¹¹

• Il existe des preuves positives de l'utilisation des probiotiques contre la VB. ¹²
  

Alternatives au traitement antibiotique

L'astodrimer fait partie de la classe des nouveaux composés à charge de surface. La taille et la charge de surface du dendrimère contribuent à la fonction du composé, qui est d'inhiber la croissance des bactéries en bloquant leur attachement aux cellules et en inhibant la formation et la perturbation des biofilms.

Un essai en double aveugle, randomisé, multicentrique et contrôlé par placebo a montré que l'astodrimer gel une fois par jour pendant sept jours était supérieur au placebo pour le traitement de la VB.¹³

Le traitement a été bien toléré et a permis une résolution rapide des symptômes de la vésicule biliaire. Les patients ont trouvé le traitement pratique et tolérable, et supérieur au placebo en ce qui concerne la satisfaction globale et l'efficacité perçue. Les taux de guérison clinique étaient généralement favorables ou comparables à ceux rapportés avec les antibiotiques conventionnels.

Complications de la vaginose bactérienne

• La VB peut augmenter le risque d'acquisition et de transmission du VIH et d'autres IST.

• Pendant la grossesse, la VB est associée à diverses complications, notamment :¹⁴

  • Fausse couche tardive.

  • Accouchement prématuré.

  • Rupture prématurée des membranes.

  • Faible poids à la naissance.

  • L'endométrite du post-partum.

Il n'y a cependant pas d'évidence pour le dépistage de la VB pendant la grossesse, puisqu'il n'y a pas d'évidence que son traitement réduise les risques tels que les naissances prématurées. De même, il existe peu de preuves que le traitement des femmes asymptomatiques pendant la grossesse prévient les naissances prématurées ; chaque femme doit donc être évaluée individuellement.

Perspectives de la vaginose bactérienne (pronostic)

• Elle peut se résorber sans traitement.

• Jusqu'à 70 % des patients font une rechute dans les trois mois suivant un traitement réussi.³