Études urodynamiques

Quelles sont les études urodynamiques ?

L'urodynamique est l'étude du stockage et de l'évacuation de l'urine du tractus urinaire. L'objectif est de reproduire les symptômes du patient et de fournir une explication physiopathologique en identifiant tous les facteurs qui contribuent à la dysfonction du bas appareil urinaire, y compris ceux qui sont asymptomatiques. Il y a un manque de preuves concernant le moment où l'urodynamique devrait être utilisée dans la vessie non neurogène.¹

L'urodynamique consiste en divers tests, chacun étant conçu pour évaluer un aspect différent de la fonction des voies urinaires inférieures. Les tests urodynamiques tels que la cystométrie, l'uroflowmétrie, les études de débit-pression, l'électromyographie et les tests de vidéourodynamique fournissent des informations objectives concernant la fonction normale et anormale des voies urinaires et du plancher pelvien et, par conséquent, une meilleure compréhension de la cause des symptômes des voies urinaires inférieures (LUTS).

Les études urodynamiques sont particulièrement recommandées si les symptômes du bas appareil urinaire (LUTS) persistent et suggèrent une hyperactivité du détrusor ou une incompétence du sphincter.²

Cependant, une revue Cochrane des études urodynamiques pour la gestion de l'incontinence urinaire chez les enfants et les adultes (2013) a conclu que :³

• Bien que les tests urodynamiques aient modifié la prise de décision clinique, il y avait certaines preuves que cela n'a pas entraîné de meilleurs résultats en termes de différence dans les taux d'incontinence urinaire après le traitement.

• Il n'y avait aucune preuve concernant leur utilisation chez les hommes, les enfants ou les personnes atteintes de maladies neurologiques.

• Des essais définitifs plus larges sont nécessaires, dans lesquels les personnes sont réparties aléatoirement pour une prise en charge selon les résultats urodynamiques ou pour une prise en charge basée sur l'historique et l'examen clinique, afin de déterminer si la réalisation d'urodynamiques entraîne des taux de continence plus élevés après le traitement.

Une autre revue Cochrane sur les études urodynamiques invasives pour la gestion des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) chez les hommes avec dysfonctionnement mictionnel (2015) est parvenue à des conclusions similaires.⁴

Évaluation initiale⁵

Graphiques de fréquence et de volume (journaux de miction, journaux de vessie et graphiques)

Les informations provenant d'un journal mictionnel peuvent fournir des informations supplémentaires précieuses, mais ne doivent pas être utilisées isolément.

• Les journaux de miction font souvent partie de l'évaluation initiale des patients se plaignant de LUTS, en particulier ceux qui présentent des symptômes de stockage tels qu'une augmentation fréquence urinaire et incontinence urinaire.

• Les journaux de miction sont également connus sous le nom de graphiques de temps de miction, graphiques de fréquence/volume et journaux de la vessie.

• Les journaux fournissent une indication du schéma de miction et de la gravité des symptômes.

• Il est recommandé d'utiliser un journal entre 3 et 7 jours.

Les journaux définis par la Société Internationale de la Continence (ICS) incluent :⁶

• Tableau des horaires de miction: enregistre uniquement les moments où des vides se produisent sans données sur le volume.

• Graphique de fréquence/volume: enregistre l'heure et le volume de chaque miction.

• Journal de la vessie: enregistre l'heure et le volume de chaque miction et peut également inclure d'autres données telles que les épisodes d'incontinence, l'utilisation de protections, la consommation de liquides et l'urgence.

Les conclusions peuvent inclure :

• Fréquence accrue et volumes normaux - une production urinaire augmentée sur 24 heures, suggérant une consommation élevée de liquides. Cela peut être lié à diabète sucré ou diabète insipide mais est plus souvent habituel (polydipsie psychogène).

• Volumes réduits avec une variation minimale du volume évacué, suggérant une pathologie de la paroi vésicale telle qu'un carcinome in situ ou cystite interstitielle.

• Volumes réduits avec variation du volume évacué, suggérant une hyperactivité du détrusor sous-jacente.

• Augmentation de la production nocturne. Voir séparément Nocturie article.

Tests de pad

• Une méthode objective non invasive pour détecter l'incontinence urinaire. Elle peut être utile pour confirmer la présence d'incontinence lorsque d'autres tests n'ont pas réussi à démontrer une fuite urinaire.

• L'objectif principal du test est de déterminer la quantité d'urine perdue pendant une période spécifiée (par exemple, une heure), car le degré d'incontinence est souvent peu clair à partir de l'historique.

• L'utilité des tests de protection pour quantifier la gravité et prédire le résultat du traitement est incertaine, bien que les tests postopératoires précoces puissent prédire la continence future chez les hommes après une prostatectomie.

• Le test de stress du tapis de trampoline est simple à réaliser et a démontré sa capacité à détecter des fuites chez plus de 90 % des femmes qui n'ont pas eu de fuites lors du test de stress du tapis de saut.⁷

Débit urinaire

La nécessité d'une évaluation initiale du débit est parfois contestée en soins primaires et la présence d'un débit réduit peut généralement être déterminée par un historique clinique approfondi.

• L'uroflowmétrie est utile dans l'évaluation de la fonction mictionnelle pour une large gamme de conditions urologiques. L'uroflowmétrie est un test non invasif qui mesure le débit d'urine évacuée.

• Il peut souvent être utilisé pour suggérer la présence d'une obstruction de la sortie de la vessie ou d'un muscle détrusor mal fonctionnant.

• L'uroflowmétrie est réalisée à l'aide d'un débitmètre pour mesurer la quantité de liquide évacuée par unité de temps - exprimée en millilitres par seconde (ml/s).

• Les patients sont invités à uriner normalement, soit assis, soit debout, avec une vessie confortablement pleine.

• Un débit basé sur un volume évacué de moins de 150 ml est insuffisant pour une interprétation fiable.

• Les hommes de moins de 40 ans ont généralement des débits maximaux supérieurs à 25 ml/s. Les débits diminuent avec l'âge et les hommes de plus de 60 ans, sans obstruction urinaire, ont généralement des débits maximaux supérieurs à 15 ml/s.

Mesure du résidu post-mictionnel²

Le volume résiduel post-mictionnel (VRP) est une partie importante de l'évaluation des patients présentant des symptômes de dysfonctionnement mictionnel ou des infections urinaires récurrentes, qui peuvent être dues à une vidange incomplète de la vessie.

• C'est important car cela peut aggraver les symptômes et, plus rarement, être associé à une infection urinaire, une dilatation des voies urinaires supérieures et une insuffisance rénale.

• À la fois l'obstruction de la sortie de la vessie et l'hypoactivité du détrusor contribuent au développement du PVR.

• Les appareils à ultrasons portables peuvent être utilisés pour scanner et calculer le volume d'urine dans la vessie (que ce soit en cas de rétention urinaire ou après miction).

• Les résultats des études sur la meilleure méthode de mesure du PVR ont conduit au consensus que la mesure par échographie du PVR est en réalité meilleure que la cathétérisation.⁸

• Le volume de PVR doit être mesuré chez les patients souffrant d'incontinence urinaire qui présentent des symptômes de vidange. Il doit également être mesuré lors de l'évaluation des patients présentant une incontinence urinaire compliquée.

• Le volume de PVR doit être surveillé chez les patients recevant des traitements susceptibles de provoquer ou d'aggraver une dysfonction urinaire.

Cystométrie multicanal

• La mesure simultanée de la pression vésicale et du débit urinaire permet la meilleure évaluation de la présence ou de l'absence d'une obstruction de la sortie de la vessie.

• La cystométrie fournit des informations sur le fonctionnement des voies urinaires inférieures pendant les phases de stockage et de vidange du cycle vésical et soutient souvent un diagnostic définitif pour les symptômes du bas appareil urinaire (LUTS).

• La cystométrie peut aider à éclairer les décisions concernant la gestion future, y compris une éventuelle chirurgie pour l'obstruction de la sortie vésicale ou l'hyperactivité du détrusor, ainsi que les dysfonctionnements neurologiques des voies urinaires inférieures.

• La cystométrie multicanaux peut également aider à caractériser la compliance, la sensation et la capacité de la vessie.

Pression au point de fuite

• Lorsque la vessie se remplit pendant la cystométrie, elle peut soudainement se contracter et expulser de l'eau sans avertissement. Le manomètre enregistre la pression au moment où la fuite s'est produite.

• Il peut également être demandé au patient d'exercer une pression abdominale sur la vessie en toussant, en changeant de position ou en essayant la manœuvre de Valsalva. Ces actions aident à évaluer les muscles du sphincter.

La profilométrie de pression urétrale est également utilisée pour évaluer la fonction urétrale. Elle est très précise dans le diagnostic, la classification et la localisation de l'obstruction de l'écoulement vésical chez les hommes présentant une dysfonction mictionnelle.⁹

Étude du débit sous pression

• Après la cystométrie, on demande au patient de vider la vessie. Le cathéter peut mesurer les pressions vésicales nécessaires pour uriner et le débit que génère une pression donnée.

• Cette étude de débit sous pression aide à identifier l'obstruction de la sortie de la vessie que les hommes peuvent éprouver avec l'élargissement de la prostate.

• L'obstruction de la sortie de la vessie est moins fréquente chez les femmes, mais peut survenir à la suite d'un prolapsus génito-urinaire ou après une intervention chirurgicale pour incontinence urinaire.

Urodynamique ambulatoire

La dynamique urinaire ambulatoire peut détecter des variations physiologiques inattendues par rapport à la normale plus souvent que la cystométrie conventionnelle, mais la pertinence clinique de cela est incertaine. En pratique, elle est rarement réalisée.²

Le Comité de l'ICS sur l'urodynamique recommande son utilisation comme outil de diagnostic de deuxième ligne lorsque les examens urodynamiques de laboratoire en cabinet n'ont pas permis d'établir un diagnostic.¹⁰

• L'urine est d'abord évacuée dans des toilettes spéciales qui enregistrent le volume d'urine évacué et le débit urinaire.

• Une échographie peut alors vérifier si la vessie a été vidée.

• Deux tubes fins sont ensuite introduits, l'un dans la vessie pour mesurer les pressions à l'intérieur de la vessie et l'autre dans le rectum pour mesurer la pression abdominale.

• Un protège-slip électronique est porté pour enregistrer toute fuite d'urine.

• On demande ensuite au patient de s'habiller, de marcher, de manger, de boire et d'aller aux toilettes normalement.

• Le test doit être poursuivi jusqu'à ce que le patient ait uriné à au moins deux reprises et on lui demande de noter quand il a uriné et quand il a ressenti des symptômes tels que l'urgence (et ce qu'il faisait à ce moment-là).