Études urodynamiques

Qu'est-ce qu'une étude urodynamique ?

L'urodynamique est l'étude du stockage et de l'évacuation de l'urine par les voies urinaires. L'objectif est de reproduire les symptômes du patient et d'en fournir une explication physiopathologique en identifiant tous les facteurs qui contribuent au dysfonctionnement des voies urinaires inférieures, y compris ceux qui sont asymptomatiques. Il n'y a pas assez de preuves pour savoir quand l'urodynamique doit être utilisée dans le cas d'une vessie non neurogène.¹

L'urodynamique comprend plusieurs tests, chacun d'entre eux étant conçu pour évaluer un aspect différent de la fonction des voies urinaires inférieures. Les tests urodynamiques tels que la cystométrie, l'urodynamétrie, l'étude de la pression et du débit, l'électromyographie et les tests vidéo-urodynamiques fournissent des informations objectives sur le fonctionnement normal et anormal des voies urinaires et du plancher pelvien et, par conséquent, une meilleure compréhension de la cause de la lithiase urinaire basse.

Les études urodynamiques sont particulièrement recommandées si l'UGT est persistante et suggère une hyperactivité du détrusor ou une incompétence sphinctérienne.²

Cependant, une revue Cochrane des études urodynamiques pour la gestion de l'incontinence urinaire chez les enfants et les adultes (2013) a conclu que :³

• Bien que les tests urodynamiques aient modifié la prise de décision clinique, certains éléments indiquent que cela n'a pas entraîné de meilleurs résultats en termes de différence dans les taux d'incontinence urinaire après le traitement.

• Il n'y avait pas de données sur leur utilisation chez les hommes, les enfants ou les personnes souffrant de maladies neurologiques.

• Des essais définitifs de plus grande envergure sont nécessaires, dans lesquels les patients sont répartis de manière aléatoire entre une prise en charge basée sur les résultats urodynamiques et une prise en charge basée sur l'anamnèse et l'examen clinique, afin de déterminer si la réalisation d'un examen urodynamique se traduit par des taux de continence plus élevés après le traitement.

Une autre revue Cochrane sur les études urodynamiques invasives pour la prise en charge des symptômes des voies urinaires inférieures (LUTS) chez les hommes présentant un dysfonctionnement mictionnel (2015) a abouti à des conclusions similaires.⁴

Évaluation initiale⁵

Tableaux de fréquence et de volume (journaux des mictions, journaux et tableaux de la vessie)

Les informations fournies par le journal des mictions peuvent apporter des informations complémentaires précieuses, mais ne doivent pas être utilisées isolément.

• Les carnets mictionnels font souvent partie de l'évaluation initiale des patients qui se plaignent d'un syndrome urinaire aigu, en particulier ceux qui présentent des symptômes de stockage tels qu'une augmentation de la fréquence urinaire et une incontinence urinaire.

• Les journaux des mictions sont également connus sous le nom de tableaux de temps de miction, de tableaux de fréquence/volume et de journaux de la vessie.

• Les journaux fournissent des indications sur les habitudes mictionnelles et la gravité des symptômes.

• Il est recommandé d'utiliser un journal entre 3 et 7 jours.

Les agendas définis par la Société internationale de la continence (ICS) sont les suivants :⁶

• Tableau des temps de miction: enregistre uniquement les temps de miction, sans données sur le volume.

• Tableau de fréquence/volume: enregistre le temps et le volume de chaque miction.

• Journal de la vessie: il enregistre l'heure et le volume de chaque miction et peut également inclure d'autres données telles que les épisodes d'incontinence, l'utilisation de serviettes hygiéniques, la consommation de liquides et l'urgence.

Les résultats peuvent inclure

• Fréquence accrue et volumes normaux - production accrue d'urine sur 24 heures, suggérant une consommation élevée de liquide. Ce phénomène peut être lié à un diabète sucré ou à un diabète insipide, mais il est plus souvent habituel (polydipsie psychogène).

• Volumes réduits avec variation minime du volume mictionnel, suggérant une pathologie de la paroi de la vessie telle qu'un carcinome in situ ou une cystite interstitielle.

• Volumes réduits avec variation du volume mictionnel, suggérant une hyperactivité sous-jacente du détrusor.

• Augmentation de la production nocturne. Voir l'article séparé sur la nycturie.

Tests de tampons

• Une méthode objective non invasive pour détecter l'incontinence urinaire. Elle peut être utile pour confirmer la présence d'une incontinence lorsque d'autres tests n'ont pas permis de mettre en évidence une fuite urinaire.

• L'objectif principal du test est de déterminer la quantité d'urine perdue au cours d'une période donnée (par exemple, une heure), car le degré d'incontinence n'est souvent pas clair d'après les antécédents.

• L'utilité des tests au tampon pour quantifier la gravité et prédire l'issue du traitement est incertaine, bien que les tests postopératoires précoces puissent prédire la continence future chez les hommes ayant subi une prostatectomie.

• L'épreuve d'effort sur trampoline est simple à réaliser et il a été démontré qu'elle permettait de détecter des fuites chez plus de 90 % des femmes qui n'avaient pas de fuites lors de l'épreuve d'effort sur coussin sauteur.⁷

Débit urinaire

La nécessité d'une évaluation initiale du débit est parfois contestée dans les soins primaires et la présence d'un débit réduit peut généralement être établie par une histoire clinique approfondie.

• L'uroflowmétrie est utile dans l'évaluation de la fonction mictionnelle pour un large éventail de pathologies urologiques. L'uroflowmetrie est un test non invasif qui mesure la vitesse d'écoulement de l'urine mictionnelle.

• Il peut souvent être utilisé pour suggérer la présence d'une obstruction de l'orifice de sortie de la vessie ou d'un mauvais fonctionnement du muscle détrusor.

• L'urodébitmétrie est réalisée à l'aide d'un débitmètre qui mesure la quantité de liquide évacuée par unité de temps, exprimée en millilitres par seconde (ml/s).

• On demande aux patients d'uriner normalement, en position assise ou debout, avec une vessie confortablement remplie.

• Un débit basé sur un volume mictionnel inférieur à 150 ml est insuffisant pour permettre une interprétation fiable.

• Les hommes âgés de moins de 40 ans ont généralement un débit maximal supérieur à 25 ml/s. Les débits diminuent avec l'âge et les hommes âgés de plus de 60 ans, sans obstruction urinaire, ont généralement des débits maximaux supérieurs à 15 ml/s.

Mesure du résidu post-mictionnel²

Le volume résiduel post-mictionnel (RPM) est un élément important de l'évaluation des patients présentant des symptômes de dysfonctionnement mictionnel ou des infections urinaires récurrentes, qui peuvent être dus à une vidange incomplète de la vessie.

• Elle est importante car elle peut aggraver les symptômes et, plus rarement, être associée à une infection urinaire, à une dilatation des voies urinaires supérieures et à une insuffisance rénale.

• L'obstruction de l'orifice de sortie de la vessie et la sous-activité du détrusor contribuent toutes deux au développement de la RVP.

• Des appareils portables à ultrasons peuvent être utilisés pour scanner et calculer le volume d'urine dans la vessie (que ce soit en cas de rétention urinaire ou après la miction).

• Les résultats des études portant sur la meilleure méthode de mesure de la RVP ont abouti à un consensus selon lequel la mesure de la RVP par ultrasons est en fait meilleure que le cathétérisme.⁸

• Le volume de la RVP doit être mesuré chez les patients souffrant d'incontinence urinaire et présentant des symptômes mictionnels. Il doit également être mesuré lors de l'évaluation des patients souffrant d'incontinence urinaire compliquée.

• Le volume de la RVP doit être surveillé chez les patients recevant des traitements susceptibles de provoquer ou d'aggraver un dysfonctionnement de la miction.

Cystométrie multicanaux

• La mesure simultanée de la pression vésicale et du débit permet d'évaluer au mieux la présence ou l'absence d'une obstruction de l'orifice vésical.

• La cystométrie fournit des informations sur la fonction des voies urinaires inférieures pendant les phases de stockage et de miction du cycle vésical et permet souvent d'établir un diagnostic définitif de l'UBT.

• La cystométrie peut aider à prendre des décisions sur la prise en charge future, y compris une éventuelle intervention chirurgicale en cas d'obstruction de l'orifice vésical ou d'hyperactivité du détrusor, et de dysfonctionnement neurologique des voies urinaires inférieures.

• La cystométrie multicanaux peut également aider à caractériser la compliance, la sensation et la capacité de la vessie.

Pression au point de fuite

• Pendant le remplissage de la vessie au cours de la cystométrie, la vessie peut se contracter soudainement et expulser de l'eau sans avertissement. Le manomètre enregistre la pression à l'endroit où la fuite s'est produite.

• On peut également demander au patient d'exercer une pression abdominale sur la vessie en toussant, en changeant de position ou en essayant une manœuvre de Valsalva. Ces actions permettent d'évaluer les muscles sphincters.

La profilométrie de la pression urétrale est également utilisée pour évaluer la fonction urétrale. Elle est très précise pour le diagnostic, le classement et la localisation de l'obstruction de l'écoulement de la vessie chez les hommes souffrant de dysfonctionnement mictionnel.⁹

Étude des flux de pression

• Après la cystométrie, le patient est invité à vider sa vessie. La sonde permet de mesurer les pressions vésicales nécessaires pour uriner et le débit qu'une pression donnée génère.

• Cette étude du débit de pression permet d'identifier l'obstruction de l'orifice de sortie de la vessie que les hommes peuvent rencontrer en cas d'hypertrophie de la prostate.

• L'obstruction de l'orifice de sortie de la vessie est moins fréquente chez les femmes, mais elle peut survenir à la suite d'un prolapsus génito-urinaire ou d'une intervention chirurgicale pour l'incontinence urinaire.

Urodynamique ambulatoire

L'urodynamique ambulatoire peut détecter des écarts physiologiques inattendus par rapport à la normale plus souvent que la cystométrie conventionnelle, mais la pertinence clinique de ce phénomène est incertaine. Dans la pratique, cette méthode n'est pas souvent utilisée.²

Le comité de l'ICS sur l'urodynamique recommande son utilisation comme outil de diagnostic de deuxième intention lorsque l'urodynamique en laboratoire n'a pas permis d'établir un diagnostic.¹⁰

• L'urine est d'abord évacuée dans des toilettes spéciales qui enregistrent le volume d'urine évacué et le débit d'urine.

• Une échographie permet alors de vérifier si la vessie a été vidée.

• Deux tubes fins sont ensuite introduits, l'un dans la vessie pour mesurer la pression à l'intérieur de la vessie et l'autre dans le rectum pour mesurer la pression abdominale.

• Un tampon électronique de continence est porté pour enregistrer les fuites d'urine.

• Le patient est ensuite invité à s'habiller, à se déplacer, à manger, à boire et à aller aux toilettes normalement.

• Le test doit être poursuivi jusqu'à ce que le patient ait uriné au moins deux fois. Le patient est invité à noter le moment où il a uriné et celui où il a ressenti des symptômes tels que l'urgence (et ce qu'il faisait à ce moment-là).