Cystite interstitielle/syndrome de la vessie douloureuse

Synonymes : syndrome de la douleur vésicale, syndrome de la vessie hypersensible, trigonite

Qu'est-ce que le syndrome de la vessie douloureuse ?

Le syndrome de la vessie douloureuse (SVD) est une affection chronique de cause inconnue. Les symptômes courants incluent l'urgence urinaire, la fréquence, la nycturie et la douleur suprapubienne ou pelvienne sans facteur étiologique connu. Le terme 'cystite interstitielle' est généralement réservé aux patients présentant des caractéristiques cystoscopiques typiques.

Le PBS est l'apparition de douleurs persistantes ou récurrentes perçues dans la région de la vessie, accompagnées d'au moins un autre symptôme, tel qu'une douleur s'aggravant avec le remplissage de la vessie et une fréquence urinaire diurne et/ou nocturne. Il n'y a pas d'infection prouvée ou d'autre pathologie locale évidente. Il est souvent associé à des conséquences cognitives, comportementales, sexuelles ou émotionnelles négatives, ainsi qu'à des symptômes suggérant une dysfonction des voies urinaires inférieures et une dysfonction sexuelle.

L'Association Américaine d'Urologie, l'Association Européenne d'Urologie et la Consultation Internationale sur l'Incontinence ont publié des critères diagnostiques basés sur les symptômes pour le PBS. Tous incluent les symptômes de douleur liée à la vessie, au moins un autre symptôme urinaire, l'absence de causes identifiables et une durée minimale des symptômes de six semaines à six mois.¹

Quelle est la fréquence du syndrome de la vessie douloureuse ? (Épidémiologie)

• Le PBS est un diagnostic d'exclusion sans test diagnostique définitif. Par conséquent, il est difficile d'estimer la prévalence, qui peut dépendre de la manière dont les symptômes sont attribués par le clinicien ou rapportés par le patient. Une grande étude américaine a trouvé des taux de prévalence de 2,3 à 6,5 %.¹Cependant, une étude aux Pays-Bas a suggéré une prévalence beaucoup plus faible de 0,008 - 0,016%.²

• Le PBS est entre deux et cinq fois plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.² Cependant, de nombreuses femmes hésitent souvent à chercher un traitement.

• L'âge moyen au moment du diagnostic est de 40 ans.³

• La prévalence est la plus élevée chez les femmes entre 50 et 59 ans et chez les hommes entre 56 et 74 ans.²

• On estime que la CI/BPS affecte jusqu'à 400 000 patients au Royaume-Uni, dont près de 90 % sont des femmes âgées de 50 à 69 ans.²

• C'est très rare chez les enfants.

Causes du syndrome de la vessie douloureuse (étiologie)

• Cette condition a une étiologie multifactorielle incluant une dysfonction épithéliale, une infection subclinique, des anomalies des mastocytes et vasculaires, une inflammation neurogène, des phénomènes auto-immuns et une régulation à la hausse des nerfs sensoriels dans la vessie.⁴

• On pense qu'il peut y avoir une lésion ou un dysfonctionnement de la couche de glycosaminoglycanes qui recouvre l'urothélium. Cette lésion peut être causée par une cystite bactérienne, un accouchement, une chirurgie pelvienne ou une instrumentation urologique.

• Ces facteurs provoquent l'activation des nerfs sensoriels, l'inflammation neurogène, la douleur et la fibrose.⁵

• Des changements dans la matière grise somatosensorielle se produisent, ce qui peut jouer un rôle important dans la sensibilité à la douleur ainsi que dans les aspects affectifs et sensoriels de la cystite interstitielle (CI).⁶

• Le stress chronique a également été postulé comme un facteur sous-jacent possible. Il est présent chez plus de 50 % des personnes développant le syndrome de la vessie douloureuse.²

• L'utilisation de la kétamine peut produire des symptômes très similaires au syndrome de la vessie douloureuse et à la cystite interstitielle. Il est tout aussi difficile à gérer et ne se résout pas toujours à l'arrêt de l'utilisation de la kétamine, bien que l'arrêt aux premiers stades soit souvent bénéfique. Cela est connu sous le nom de "vessie de kétamine".⁷

Symptôme du syndrome de la vessie douloureuse (présentation)²

Les symptômes varient largement en gravité et en nature, mais l'apparition des symptômes est souvent aiguë. Le diagnostic nécessite que les symptômes soient présents depuis au moins 6 semaines avec des cultures négatives et aucune autre explication pour les symptômes.

• Symptômes récurrents similaires aux infections urinaires (urgence, fréquence, dysurie), douleur abdominale basse, pression dans la vessie et/ou le bassin, et dyspareunie.

• Les caractéristiques de la douleur incluent :

  • Douleur, pression ou inconfort perçu comme étant lié à la vessie, souvent partiellement soulagé par la miction.

  • Situé suprapubiquement, irradiant parfois vers l'aine, le vagin, le rectum ou le sacrum.

  • Soulagé par la miction mais revient bientôt.

  • Agravé par la nourriture ou la boisson.

• Chez les femmes, les symptômes sont souvent pires pendant les menstruations.

• Les hommes signalent souvent des dysfonctionnements sexuels, plus de 70 % rapportant des dysfonctionnements érectiles ou éjaculatoires.²

• Il existe une grande variation des symptômes entre les individus et chez un même individu au fil du temps.

• L'examen peut être normal à l'exception d'une sensibilité suprapubienne.

• La gravité des symptômes est souvent peu corrélée avec les résultats cliniques.

• Les essais de traitement antibiotique ne guérissent pas la condition.

Troubles associés

Une association a été signalée entre le PBS et des syndromes non-vésicaux tels que :

• Fibromyalgie.

• Endométriose.⁸

• Syndrome de fatigue chronique.

• Syndrome du côlon irritable.

• Vulvodynie.

• Dépression.

• Troubles paniques.

• Migraine.

• Syndrome de Sicca.

• Trouble de l'articulation temporo-mandibulaire.

• asthme.

• Lupus érythémateux systémique. Il y a une augmentation significative du syndrome de la vessie douloureuse avec le LES et d'autres maladies auto-immunes telles que le syndrome de Sjögren et la polyarthrite rhumatoïde.²

• Douleur chronique.⁹

Diagnostic différentiel

Autres causes de fréquence urinaire, d'urgence mictionnelle et de douleur pelvienne, y compris :

• Infection ou autres conditions inflammatoires - par exemple, infection urinaire récurrente, diverticule urétral, infecté Glande de Bartholin, tuberculeux, vaginose bactérienne ou virale, schistosomiase.

• Gynécologique - par exemple, malignité pelvienne, fibromes utérins, endometriosis, mittelschmerz (douleur d'ovulation), une maladie inflammatoire pelvienne, atrophie génitale, vessie hyperactive.

• Syndrome génito-urinaire de la ménopause (qui peut commencer avant d'autres symptômes périménopausiques).

• Urologique - par exemple, cancer de la vessie, cystite radique, incontinence par regorgement, syndrome de douleur pelvienne chronique, obstruction de la sortie vésicale, urolithiasis, urétrite, prostatite chronique, cancer de la prostate. De nombreux spécialistes estiment que la prostatite chronique est surdiagnostiquée chez les hommes qui sont plus susceptibles de souffrir du syndrome de la vessie douloureuse.²

• Neurologique - par exemple, hyperactivité du détrusor, maladie de Parkinson, maladie du disque lombo-sacré, sténose spinale, tumeur spinale, sclérose en plaques, maladie cérébrovasculaire.

• D'autres incluent le syndrome du côlon irritable, néoplasme gastro-intestinal, diverticulite et adhérences de la chirurgie précédente.

Diagnostic du syndrome de la vessie douloureuse (investigations)

Le diagnostic et la gestion de ce syndrome peuvent être difficiles chez certains patients. Le diagnostic de l'IC/PBS repose généralement sur une évaluation approfondie et l'exclusion d'autres causes.¹⁰

Un journal de la vessie (tableau de fréquence et de volume) doit être complété. Un journal alimentaire peut également être utile pour identifier si certains aliments provoquent une poussée des symptômes. Un journal de la vessie (tableau de fréquence et de volume) doit être complété. Un journal alimentaire peut également être utile pour identifier si certains aliments provoquent une poussée des symptômes.¹

• Analyse d'urine et urine de milieu de jet pour cultures urinaires : exclure une infection urinaire, y compris la tuberculose.

• Écouvillons cervicaux pour l'herpès et la chlamydia.

• Études urodynamiques : il n'y a pas de résultats spécifiques, mais la douleur lors du remplissage de la vessie qui reproduit les symptômes soutient fortement un diagnostic de CI/PBS.

• La plupart des cas nécessitent une cystoscopie pour exclure le cancer de la vessie. Les ulcères de Hunner (zones muqueuses rougies souvent associées à de petits vaisseaux irradiant vers une cicatrice centrale, parfois recouvertes d'un petit caillot ou d'un dépôt de fibrine) peuvent être observés dans 10 à 50 % des cas.

• Les hommes devraient subir des prélèvements urétraux et des cultures de sécrétions prostatiques (pour la prostatite chronique).

Gestion du syndrome de la vessie douloureuse¹⁰

Il existe peu de conditions urogynécologiques cliniques plus difficiles que l'IC/PBS. Cela est dû à sa chronicité, à la grave altération de la qualité de vie, aux difficultés diagnostiques et au traitement insatisfaisant. La gestion est souvent difficile et seulement partiellement efficace. Un diagnostic précoce, un soutien et une gestion sont très importants.¹¹

• Une évaluation complète des patients est nécessaire pour identifier les options de traitement adaptées aux besoins de chaque patient.¹²

• Les techniques multimodales comportementales, physiques et psychologiques doivent toujours être envisagées en complément des traitements oraux ou invasifs de l'IC/PBS.⁹

• Le traitement est principalement symptomatique et de soutien.

• Cette condition nécessite généralement une approche multidisciplinaire pour un résultat optimal.

• Les éléments suivants sont importants à considérer pour la gestion de ces patients :¹³

  • Conscience de l'état.

  • Contrôle alimentaire utile - certaines preuves ont suggéré des avantages à éviter l'alcool, les bonbons artificiels, les boissons gazeuses, le café, le thé, les agrumes, les baies, les ananas, les oignons, la sauce soja, les épices, les tomates et le vinaigre. Des avantages ont été décrits pour un régime plus riche en haricots, la plupart des grains entiers, les noix, les protéines animales, la plupart des légumes, les légumineuses et les produits laitiers.

  • Divers compléments ont également été suggérés.

  • La médecine complémentaire et alternative peut être envisagée car il existe peu de réponses médicales disponibles.

  • Il est idéal de trouver un expert tôt, mais ce n'est pas toujours possible.

La gestion conservatrice initiale comprend :¹

• La gestion du stress peut être recommandée et l'exercice régulier peut être bénéfique.

• Les exercices pour renforcer les hanches et le tronc, en particulier avec le yoga, peuvent être bénéfiques.¹³

Traitement non médicamenteux

• Thérapie comportementale : le biofeedback, les exercices du plancher pelvien et les programmes d'entraînement de la vessie peuvent être efficaces.

• Régime alimentaire : certains aliments et boissons tels que l'alcool, les tomates, les épices, le chocolat, les boissons caféinées et les boissons aux agrumes ainsi que les aliments acides peuvent contribuer à l'irritation et à l'inflammation de la vessie. De nombreux patients trouvent bénéfice à tenir un journal alimentaire pour essayer d'évaluer quels aliments exacerbent et aggravent leurs symptômes. Une liste complète des aliments à éviter se trouve dans l'article de lecture complémentaire.²

• Certaines personnes signalent une réduction des symptômes après la distension de la vessie lors d'une cystoscopie diagnostique. On pense que la distension de la vessie provoque un étirement des cellules nerveuses, les rendant ainsi moins sensibles pendant un certain temps.

• La stimulation électrique transcutanée des nerfs (TENS) peut aider en conjonction avec d'autres thérapies.

Traitement médicamenteux ⁹

Médicaments oraux

• Les analgésiques doivent être utilisés, de préférence en collaboration avec une clinique de la douleur.⁶

• Il n'existe pas de preuves solides pour les corticostéroïdes, la duloxétine ou les prostaglandines et ils ne sont pas recommandés pour un traitement à long terme.

• L'amitriptyline orale ou la cimétidine peuvent être envisagées lorsque les traitements conservateurs initiaux ont échoué. La cimétidine n'est pas autorisée pour traiter le PBS et ne devrait être commencée que par un spécialiste.¹

• Le pentosan-polysulfate de sodium oral est recommandé par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) comme une option pour traiter le syndrome de douleur vésicale avec glomérulations ou lésions de Hunner chez les adultes présentant une urgence et une fréquence urinaires, et une douleur modérée à sévère, uniquement si :¹⁴

  • Leur condition n'a pas répondu à un essai adéquat de traitements oraux standard.

  • Il n'est pas proposé en combinaison avec des instillations vésicales.

  • Tout traitement antérieur par instillations vésicales n'a pas été arrêté en raison d'un manque de réponse.

  • Il est utilisé dans les soins secondaires.

• L'oxybutynine ou la gabapentine pourraient être envisagées pour certains patients.

• Le traitement oral avec la ciclosporine s'est avéré être une stratégie thérapeutique bénéfique pour certains patients atteints de PBS.³ Cependant, les effets indésirables sont significatifs et doivent être soigneusement pris en compte.

Médicaments intravésicaux

• Il est recommandé que la lidocaïne intravésicale soit administrée avant des méthodes plus invasives. L'héparine intravésicale est également parfois utilisée.

• L'acide hyaluronique intravésical ou le sulfate de chondroïtine intravésical est également parfois utilisé et peut être envisagé avant des mesures plus invasives.¹⁵

• L'injection intravésicale de toxine botulique A peut être efficace, mais pas pour tous les patients.^{1 12}

• Cependant, la thérapie intravésicale avec BCG n'est pas recommandée, pas plus que la thérapie intravésicale avec Clorpactin®.

• La distension de la vessie n'est également pas recommandée comme traitement.

Traitement chirurgical

Toute chirurgie ablative d'organe ne devrait être envisagée qu'en dernier recours par des chirurgiens expérimentés et compétents.⁹

La chirurgie majeure (cystectomie subtotale et augmentation de la vessie ou dérivation urinaire supravésicale avec vessie intacte) est associée à un bon soulagement des symptômes chez des patients strictement sélectionnés souffrant de CI/PBS invalidante, où le traitement conservateur a échoué.¹⁶

Lorsque toutes les autres options de traitement échouent à soulager les symptômes invalidants, l'ablation chirurgicale de la vessie malade est l'option ultime, pour laquelle trois techniques majeures sont courantes : la cystectomie supratrigonale (épargnant le trigone), la cystectomie subtrigonale et la cystectomie radicale incluant l'excision de l'urètre.

Pronostic

• Le pronostic est très variable. La condition peut :

  • Avoir une résolution complète des symptômes en quelques mois.

  • Suivez un cours de croissance et de décroissance.

  • Être complètement asymptomatique avec des poussées intermittentes.

  • Suivre un cours chroniquement progressif de symptômes croissants sur plusieurs années.

• Certaines personnes se rétablissent spontanément, mais des individus peuvent avoir la condition pendant de nombreuses années et il peut y avoir une résolution spontanée pour revenir seulement quelques jours ou mois plus tard.

• Les taux de guérison à court terme (jusqu'à un an) varient de 50 % à 75 % pour les thérapies non invasives ou peu invasives, mais une administration répétée d'un agent thérapeutique est nécessaire. Bien qu'une intervention chirurgicale définitive soit associée à des taux de guérison à long terme plus élevés (≥80 %), des effets indésirables significatifs à court et à long terme surviennent plus fréquemment.¹⁷

• La CI/PBS peut avoir un effet significatif et même profond sur l'estime de soi, la fonction sexuelle et la qualité de vie. ²