Cystite interstitielle/syndrome de la vessie douloureuse

Synonymes : syndrome de la douleur vésicale, syndrome de la vessie hypersensible, trigonite

Qu'est-ce que le syndrome de la vessie douloureuse ?

Le syndrome de la vessie douloureuse est une affection chronique de cause inconnue. Les symptômes les plus courants sont l'urgence urinaire, la pollakiurie, la nycturie et la douleur sus-pubienne ou pelvienne, sans qu'aucun facteur étiologique ne soit connu. Le terme "cystite interstitielle" est généralement réservé aux patients présentant des caractéristiques cystoscopiques typiques.

La PBS est une douleur persistante ou récurrente perçue dans la région de la vessie, accompagnée d'au moins un autre symptôme, tel qu'une douleur s'aggravant lors du remplissage de la vessie et une fréquence urinaire diurne et/ou nocturne. Il n'y a pas d'infection avérée ni d'autre pathologie locale évidente. Elle est souvent associée à des conséquences cognitives, comportementales, sexuelles ou émotionnelles négatives, ainsi qu'à des symptômes évoquant un dysfonctionnement des voies urinaires inférieures et un dysfonctionnement sexuel.

L'American Urological Association, l'Association européenne d'urologie et l'International Consultation on Incontinence ont publié des critères de diagnostic de l'incontinence urinaire primaire basés sur les symptômes. Tous comprennent les symptômes de douleur liée à la vessie, au moins un autre symptôme urinaire, l'absence de causes identifiables et une durée minimale des symptômes de six semaines à six mois.¹

Quelle est la fréquence du syndrome de la vessie douloureuse ? (Epidémiologie)

• Le syndrome respiratoire aigu sévère est un diagnostic d'exclusion pour lequel il n'existe pas de test diagnostique définitif. Il est donc difficile d'en estimer la prévalence, qui peut varier selon que les symptômes sont attribués par le clinicien ou rapportés par le patient. Une vaste étude américaine a révélé des taux de prévalence compris entre 2,3 et 6,5 %.¹Cependant, une étude menée aux Pays-Bas a suggéré une prévalence beaucoup plus faible de 0,008 à 0,016 %.²

• Le CPE est entre deux et cinq fois plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.² Cependant, de nombreuses femmes hésitent à se faire soigner.

• L'âge moyen au moment du diagnostic est de 40 ans.³

• La prévalence est la plus élevée chez les femmes entre 50 et 59 ans et chez les hommes entre 56 et 74 ans.²

• On estime que la CI/BPS touche jusqu'à 400 000 patients au Royaume-Uni, dont près de 90 % sont des femmes âgées de 50 à 69 ans.²

• Elle est très rare chez les enfants.

Causes du syndrome de la vessie douloureuse (étiologie)

• Cette affection a une étiologie multifactorielle comprenant un dysfonctionnement épithélial, une infection subclinique, des anomalies mastocytaires et vasculaires, une inflammation neurogène, des phénomènes auto-immuns et une augmentation des nerfs sensoriels dans la vessie.⁴

• On pense qu'il peut y avoir une lésion ou un dysfonctionnement de la couche de glycosaminoglycanes qui recouvre l'urothélium. Cette lésion peut être causée par une cystite bactérienne, un accouchement, une chirurgie pelvienne ou une instrumentation urologique.

• Ces facteurs provoquent l'activation des nerfs sensoriels, l'inflammation neurogène, la douleur et la fibrose.⁵

• Des modifications de la matière grise somatosensorielle se produisent et peuvent jouer un rôle important dans la sensibilité à la douleur ainsi que dans les aspects affectifs et sensoriels de la cystite interstitielle (CI).⁶

• Le stress chronique a également été considéré comme un facteur sous-jacent possible. Il est présent chez plus de 50 % des personnes souffrant du syndrome de la vessie douloureuse.²

• L'utilisation de la kétamine peut produire des symptômes très similaires à ceux du syndrome de la vessie douloureuse et de la cystite interstitielle. Ces symptômes sont tout aussi difficiles à gérer et ne disparaissent pas toujours à l'arrêt de l'utilisation de la kétamine, bien que l'arrêt à un stade précoce soit souvent bénéfique. C'est ce qu'on appelle la "vessie à la kétamine".⁷

Symptôme du syndrome de la vessie douloureuse (présentation)²

Les symptômes varient considérablement en termes de gravité et de nature, mais leur apparition est souvent aiguë. Le diagnostic exige que les symptômes soient présents depuis au moins 6 semaines, que les cultures soient négatives et qu'il n'y ait pas d'autre explication aux symptômes.

• Symptômes récurrents similaires à ceux des infections urinaires (urgence, fréquence, dysurie), douleurs abdominales basses, pression dans la vessie et/ou le bassin, et dyspareunie.

• Les caractéristiques de la douleur sont les suivantes

  • Douleur, pression ou gêne perçue comme étant liée à la vessie, souvent partiellement soulagée par la miction.

  • Localisé au niveau sus-pubien, irradiant parfois vers les aines, le vagin, le rectum ou le sacrum.

  • Soulagée par la miction, mais réapparaît rapidement.

  • Aggravé par la nourriture ou la boisson.

• Chez les femmes, les symptômes s'aggravent souvent pendant les règles.

• Les hommes font souvent état de dysfonctionnements sexuels, plus de 70 % d'entre eux signalant des troubles de l'érection ou de l'éjaculation.²

• Les symptômes varient considérablement d'un individu à l'autre et d'un individu à l'autre au fil du temps.

• L'examen peut être normal en dehors d'une sensibilité sus-pubienne.

• La gravité des symptômes n'a souvent qu'une faible corrélation avec les résultats cliniques.

• Les essais de traitement antibiotique ne permettent pas de guérir la maladie.

Troubles associés

Une association a été signalée entre le PBS et des syndromes non vésicaux tels que le syndrome de la vessie :

• Fibromyalgie.

• Endométriose.⁸

• Syndrome de fatigue chronique.

• Syndrome du côlon irritable.

• Vulvodynie.

• Dépression.

• Troubles paniques.

• La migraine.

• Syndrome de Sicca.

• Trouble de l'articulation temporo-mandibulaire.

• L'asthme.

• Lupus érythémateux disséminé. Il y a une augmentation significative du syndrome de la vessie douloureuse avec le lupus érythémateux disséminé et d'autres maladies auto-immunes telles que la maladie de Sjögren et la polyarthrite rhumatoïde.²

• Douleur chronique.⁹

Diagnostic différentiel

D'autres causes de fréquence urinaire, d'urgence mictionnelle et de douleur pelvienne, notamment :

• Infection ou autres conditions inflammatoires - par exemple, infection récurrente des voies urinaires, diverticule urétral, glande de Bartholin infectée, vaginose tuberculeuse, bactérienne ou virale, schistosomiase.

• Gynécologique - par exemple, tumeur maligne pelvienne, fibromes utérins, endométriose, mittelschmerz (douleur d'ovulation), maladie inflammatoire pelvienne, atrophie génitale, vessie hyperactive.

• Syndrome génito-urinaire de la ménopause (qui peut apparaître avant les autres symptômes de la péri-ménopause).

• Urologique - par exemple, cancer de la vessie, cystite radique, incontinence par regorgement, syndrome de douleur pelvienne chronique, obstruction de l'orifice de sortie de la vessie, urolithiase, urétrite, prostatite chronique, cancer de la prostate. De nombreux spécialistes estiment que la prostatite chronique est surdiagnostiquée chez les hommes qui sont plus susceptibles de souffrir du syndrome de la vessie douloureuse.²

• Neurologique - par exemple, hyperactivité du détrusor, maladie de Parkinson, discopathie lombosacrée, sténose spinale, tumeur spinale, sclérose en plaques, maladie cérébrovasculaire.

• D'autres sont le syndrome du côlon irritable, les néoplasmes gastro-intestinaux, la diverticulite et les adhérences dues à une intervention chirurgicale antérieure.

Diagnostic du syndrome de la vessie douloureuse (investigations)

Le diagnostic et la prise en charge de ce syndrome peuvent être difficiles chez certains patients. Le diagnostic de CI/PBS repose généralement sur une évaluation approfondie et sur l'exclusion d'autres causes.¹⁰

Un journal de la vessie (tableau de la fréquence et du volume) doit être rempli. Un journal alimentaire peut également s'avérer utile pour déterminer si des aliments spécifiques provoquent une poussée des symptômes. Un journal de la vessie (diagramme de fréquence et de volume) doit être établi. Un journal alimentaire peut également s'avérer utile pour déterminer si des aliments spécifiques provoquent une recrudescence des symptômes.¹

• Analyse d'urine et cultures d'urine à mi-parcours : exclure une infection des voies urinaires, y compris la tuberculose.

• Prélèvements cervicaux pour l'herpès et la chlamydia.

• Études urodynamiques : il n'y a pas de résultats spécifiques, mais une douleur lors du remplissage de la vessie qui reproduit les symptômes est très favorable à un diagnostic de CI/PBS.

• Dans la plupart des cas, une cystoscopie est nécessaire pour exclure un cancer de la vessie. Des ulcères de Hunner (zones rouges de la muqueuse souvent associées à de petits vaisseaux irradiant vers une cicatrice centrale, parfois recouverts d'un petit caillot ou d'un dépôt de fibrine) peuvent être observés dans 10 à 50 % des cas.

• Les hommes doivent subir des prélèvements urétraux et des cultures de sécrétions prostatiques (pour la prostatite chronique).

Prise en charge du syndrome de la vessie douloureuse¹⁰

Peu d'affections urogynécologiques cliniques posent autant de problèmes que la CI/PBS. Cela est dû à sa chronicité, à l'altération grave de la qualité de vie, aux difficultés de diagnostic et au traitement insatisfaisant. La prise en charge est souvent difficile et n'est que partiellement efficace. Un diagnostic, un soutien et une prise en charge précoces sont très importants.¹¹

• Une évaluation complète des patients est nécessaire pour identifier les options de traitement adaptées aux besoins de chaque patient.¹²

• Les techniques comportementales, physiques et psychologiques multimodales doivent toujours être envisagées parallèlement aux traitements oraux ou invasifs de l'IC/PBS.⁹

• Le traitement est principalement symptomatique et de soutien.

• Cette pathologie justifie généralement une approche multidisciplinaire pour un résultat optimal.

• Les points suivants sont importants à prendre en compte pour la prise en charge de ces patients :¹³

  • Conscience de la maladie.

  • Contrôle alimentaire utile - certaines données suggèrent qu'il est bénéfique d'éviter l'alcool, les sucreries artificielles, les boissons gazeuses, le café, le thé, les agrumes, les baies, les ananas, les oignons, la sauce soja, les épices, les tomates et le vinaigre. Des bénéfices ont été décrits dans le cadre d'un régime alimentaire plus riche en haricots, en la plupart des céréales complètes, en noix, en protéines animales, en la plupart des légumes, en légumineuses et en produits laitiers.

  • Divers suppléments ont également été proposés.

  • La médecine complémentaire et alternative peut être envisagée car les réponses médicales disponibles sont limitées.

  • L'idéal est de trouver un expert à temps, mais ce n'est pas toujours possible.

La prise en charge conservatrice initiale comprend¹

• La gestion du stress peut être recommandée et l'exercice physique régulier peut être bénéfique.

• Les exercices visant à renforcer les hanches et le tronc, en particulier le yoga, peuvent être bénéfiques.¹³

Traitement non médicamenteux

• Thérapie comportementale : le biofeedback, les exercices du plancher pelvien et les programmes d'entraînement de la vessie peuvent être efficaces.

• Alimentation : certains aliments et boissons tels que l'alcool, les tomates, les épices, le chocolat, les boissons à base de caféine et d'agrumes et les aliments acides peuvent contribuer à l'irritation et à l'inflammation de la vessie. De nombreux patients trouvent avantage à tenir un journal alimentaire pour essayer d'évaluer les aliments qui exacerbent et aggravent leurs symptômes. Une liste complète des aliments à éviter figure dans l'article "Pour en savoir plus".²

• Certaines personnes signalent une réduction des symptômes à la suite d'une distension de la vessie au cours d'une cystoscopie diagnostique. On pense que la distension de la vessie étire les cellules nerveuses et les rend moins sensibles pendant un certain temps.

• La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) peut être utile en association avec d'autres thérapies.

Traitement de la toxicomanie ⁹

Médicaments oraux

• Des analgésiques doivent être utilisés, de préférence en collaboration avec un centre anti-douleur.⁶

• Les corticostéroïdes, la duloxétine ou les prostaglandines n'ont pas fait l'objet de preuves suffisantes et ne sont pas recommandés pour un traitement à long terme.

• L'amitriptyline ou la cimétidine par voie orale peuvent être envisagées lorsque les traitements conservateurs initiaux ont échoué. La cimétidine n'est pas autorisée pour le traitement de la SPB et ne doit être commencée que par un spécialiste.¹

• Le pentosan-polysulfate sodique oral est recommandé par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) comme option pour traiter le syndrome de douleur vésicale avec glomérulations ou lésions de Hunner chez les adultes souffrant d'urgences et de fréquences urinaires et de douleurs modérées à sévères, uniquement si :¹⁴

  • Leur état n'a pas répondu à un essai adéquat des traitements oraux standard.

  • Il n'est pas proposé en combinaison avec les instillations vésicales.

  • Tout traitement antérieur par instillations vésicales n'a pas été interrompu en raison de l'absence de réponse.

  • Il est utilisé dans les soins secondaires.

• L'oxybutynine ou la gabapentine peuvent être envisagées pour certains patients.

• Le traitement oral par la ciclosporine s'est avéré être une stratégie thérapeutique bénéfique pour certains patients atteints de PBS.³ Cependant, les effets indésirables sont importants et doivent être soigneusement pris en compte.

Médicaments intravésicaux

• Il est recommandé d'administrer de la lidocaïne par voie intravésicale avant de recourir à des méthodes plus invasives. L'héparine intravésicale est également parfois utilisée.

• L'acide hyaluronique intravésical ou le sulfate de chondroïtine intravésical sont également parfois utilisés et peuvent être envisagés avant des mesures plus invasives.¹⁵

• L'injection intravésicale de toxine botulique A peut être efficace, mais pas chez tous les patients.^{1 12}

• Cependant, la thérapie intravésicale avec le BCG n'est pas recommandée, pas plus que la thérapie intravésicale avec Clorpactin®.

• La distension de la vessie n'est pas non plus recommandée comme traitement.

Traitement chirurgical

Toute chirurgie ablative des organes devrait être réservée en dernier recours à des chirurgiens expérimentés et compétents.⁹

La chirurgie majeure (cystectomie subtotale et augmentation de la vessie ou dérivation urinaire supravésicale avec vessie intacte) est associée à un bon soulagement des symptômes chez des patients strictement sélectionnés présentant une CI/PBS invalidante, lorsque le traitement conservateur a échoué.¹⁶

Lorsque toutes les autres options thérapeutiques ne parviennent pas à soulager les symptômes invalidants, l'ablation chirurgicale de la vessie malade est l'option ultime, pour laquelle trois techniques principales sont courantes : la cystectomie supratrigonale (épargnant le trigone), la cystectomie sous-trigonale et la cystectomie radicale incluant l'excision de l'urètre.

Pronostic

• Le pronostic est très variable. L'affection peut :

  • Les symptômes disparaissent complètement en l'espace de quelques mois.

  • Suivre une évolution en dents de scie.

  • être totalement asymptomatique avec des poussées intermittentes.

  • Suivre une évolution chroniquement progressive de symptômes croissants sur plusieurs années.

• Certaines personnes se rétablissent spontanément, mais d'autres peuvent souffrir de la maladie pendant de nombreuses années et la maladie peut se résorber spontanément pour réapparaître quelques jours ou quelques mois plus tard.

• Les taux de guérison à court terme (jusqu'à un an) varient de 50 à 75 % pour les thérapies non invasives ou peu invasives, mais l'administration répétée d'un agent thérapeutique est nécessaire. Bien que l'intervention chirurgicale définitive soit associée à des taux de guérison à long terme plus élevés (≥80%), des effets indésirables importants à court et à long terme sont plus fréquents.¹⁷

• L'IC/PBS peut avoir un effet significatif, voire profond, sur l'estime de soi, la fonction sexuelle et la qualité de vie. ²