Sevrage alcoolique aigu et delirium tremens

Cet article se concentre spécifiquement sur le sevrage alcoolique aigu et le delirium tremens. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a élaboré des lignes directrices pour la prise en charge clinique des troubles liés à la consommation d'alcool et cet article s'appuie sur ces lignes directrices.¹ .

Voir les articles connexes Alcoolisme et abus d'alcool - Reconnaissance et évaluation, Alcoolisme et dépendance à l'alcool - Prise en charge et Problèmes liés à l'alcool.

L'épidémiologie²

Dans les établissements de soins primaires, la prévalence des troubles liés à la consommation d'alcool varie de 20 à 36 %.

• La dépendance à l'alcool touche 4 % des personnes âgées de 16 à 65 ans en Angleterre (6 % des hommes et 2 % des femmes).³ .

• En l'absence de traitement, 6 % des patients dépendants de l'alcool développent des symptômes de sevrage cliniquement significatifs, et jusqu'à 10 % d'entre eux présentent un delirium tremens.

• Jusqu'à un tiers des personnes qui subissent un sevrage alcoolique important peuvent être victimes d'une crise de sevrage alcoolique.

Sevrage aigu de l'alcool⁴

Le sevrage alcoolique aigu peut être un problème complexe. Certains patients présentent des symptômes légers de sevrage et peuvent être pris en charge dans la communauté en fonction de leur évaluation clinique à ce moment-là ; d'autres présentent des symptômes plus graves ou des antécédents d'effets indésirables et ont besoin d'une surveillance étroite en milieu hospitalier.

Les problèmes associés au sevrage de l'alcool peuvent inclure :

• Symptômes de sevrage désagréables.

• Le delirium tremens.

• Le syndrome de Wernicke-Korsakoff.

• Crises d'épilepsie.

• Dépression.

• Abus de polytoxicomanie.

• Troubles électrolytiques.

• Complications dues à une maladie hépatique associée.

Présentation

Cela peut se faire de différentes manières :

• Un patient peut se présenter en état de sevrage alcoolique aigu.

• Un patient peut être admis à l'hôpital pour une autre raison, ce qui peut précipiter un sevrage alcoolique non planifié. Les troubles liés à la consommation d'alcool peuvent compliquer l'évaluation et le traitement d'autres problèmes médicaux et psychiatriques.

• Un patient peut se présenter en souhaitant s'abstenir de boire de l'alcool, mais être considéré comme présentant un risque de sevrage alcoolique aigu.

Symptômes de sevrage de l'alcool

• Les symptômes se manifestent généralement environ huit heures après une baisse significative du taux d'alcoolémie. Ils atteignent leur maximum le deuxième jour et, au quatrième ou cinquième jour, les symptômes se sont généralement atténués de manière significative.

• Symptômes de sevrage mineurs (pouvant apparaître 6 à 12 heures après l'arrêt de la consommation d'alcool) :
  

  • Insomnie et fatigue.

  • Tremblements.

  • Légère anxiété/sentiment de nervosité.

  • Légère agitation.

  • Nausées et vomissements.

  • Maux de tête.

  • Transpiration excessive.

  • Palpitations.

  • Anorexie.

  • Dépression.

  • Besoin de boire de l'alcool.

• Hallucinose alcoolique (peut apparaître 12 à 24 heures après l'arrêt de la consommation d'alcool) :

  • Comprend les hallucinations visuelles, auditives ou tactiles.

• Crises de sevrage (peuvent apparaître 24 à 48 heures après l'arrêt de l'alcool) :

  • Il s'agit de crises tonico-cloniques généralisées.

• Délire de sevrage de l'alcool ou "delirium tremens" (peut apparaître 48-72 heures après l'arrêt de la consommation d'alcool) :

L'histoire

Posez des questions :

• Quantité d'alcool consommée et durée de la consommation d'alcool.

• Temps écoulé depuis la dernière consommation.

• Si des tentatives de sevrage de l'alcool ont déjà été effectuées.

• Antécédents médicaux, y compris psychiatriques.

• L'historique des médicaments (y compris les médicaments prescrits et les médicaments faisant l'objet d'un usage abusif, ainsi que les allergies médicamenteuses).

• Réseau de soutien.

Il convient de noter que de nombreux patients n'essaient pas nécessairement d'arrêter de boire. Ils peuvent avoir une maladie intercurrente qui les empêche de boire ou des problèmes de disponibilité de l'alcool.

Traitement des symptômes de sevrage de l'alcool

L'objectif du sevrage médicalement assisté est de prévenir les complications, notamment les crises d'épilepsie et le delirium tremens, de rendre le sevrage plus confortable pour le patient et de créer un environnement dans lequel des interventions susceptibles d'aider à maintenir l'abstinence peuvent être introduites.

Décider si le patient doit être admis à l'hôpital

• Previous delirium tremens or alcohol withdrawal seizures or presence of autonomic overactivity or age <18 years are all associated with a higher risk of developing acute alcohol withdrawal and these patients should be admitted. Also, consider admission if there are concerns about the patient's safety - eg, living alone or with psychiatric problems. Patients who have failed detoxification at home should also be admitted and it should be considered in those who have other substance misuse.

• Les patients chez qui l'on soupçonne une encéphalopathie de Wernicke doivent être admis d'urgence pour recevoir un traitement à base de thiamine par voie intraveineuse.

Les médicaments sont-ils toujours nécessaires pour la désintoxication ?
Les médicaments peuvent ne pas être nécessaires pour la désintoxication dans les cas suivants :

• A male patient is drinking <15 units/day or a female patient is drinking <10 units/day AND they do not report any recent withdrawal symptoms or recent drinking to prevent withdrawal symptoms.

• Le patient ne présente pas d'alcool à l'alcootest ni de signes ou de symptômes de sevrage.

Une échelle a également été proposée pour évaluer la gravité du syndrome de sevrage alcoolique : l'échelle révisée Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar).

Médicaments pour le sevrage alcoolique aigu

Benzodiazépines

• Les benzodiazépines sont les médicaments recommandés pour la désintoxication. Elles agissent plus lentement et sont donc moins susceptibles de donner lieu à un usage abusif. Une dose réduite de chlordiazépoxide sur 5 à 7 jours est couramment utilisée.

• L'idéal est de voir le patient tous les jours et de lui délivrer le médicament tous les jours.

• Le diazépam est une alternative.

• Vous pouvez vérifier la présence d'alcool dans l'haleine ou utiliser un alcootest pour confirmer que le patient est abstinent.

• Arrêter la benzodiazépine une fois la désintoxication terminée ou si le patient rechute et recommence à boire pendant la désintoxication.

• Une revue du British Medical Journal (BMJ) a suggéré le régime suivant pour la dépendance modérée à l'alcool dans la communauté ou en tant que patient hospitalisé :
  

  • Jour 1 : 20 mg de chlordiazépoxide quatre fois par jour.

  • Jour 2 : 15 mg de chlordiazépoxide quatre fois par jour.

  • Jour 3 : 10 mg de chlordiazépoxide quatre fois par jour.

  • Jour 4 : 5 mg de chlordiazépoxide quatre fois par jour.

  • Jour 5 : 5 mg de chlordiazépoxide deux fois par jour.

• La dose dépend de facteurs tels que le degré de dépendance à l'alcool, le sexe, le poids et la fonction hépatique actuelle. Des doses plus faibles peuvent être nécessaires en cas de dépendance légère et des doses plus importantes en cas de dépendance sévère. Les personnes présentant un risque élevé de crises d'épilepsie ou de delirium tremens peuvent avoir besoin d'une période de traitement plus longue (maximum de deux semaines).

• Pour la désintoxication alcoolique légère/modérée en soins secondaires, certains hôpitaux disposent d'un système dans lequel les doses régulières de chlordiazépoxide ne sont pas administrées en raison des inquiétudes concernant les effets sédatifs. Ils disposent d'un système de points où les infirmières procèdent régulièrement à une évaluation et, en fonction du score du patient, lui administrent une certaine dose de benzodiazépine (généralement du diazépam).

• Le patient ne doit pas conduire pendant la désintoxication aux benzodiazépines.
  

Thiamine⁵

• La carence en thiamine est fréquente chez les personnes dépendantes de l'alcool, en raison de leur mauvaise alimentation, de la présence d'une gastrite qui peut affecter son absorption et du fait qu'elle est une coenzyme dans le métabolisme de l'alcool.

• Une carence peut provoquer une encéphalopathie de Wernicke qui, si elle n'est pas traitée, peut conduire au syndrome de Korsakoff.

• La thiamine orale est mal absorbée par les buveurs dépendants. Pour cette raison, tous ceux qui subissent une désintoxication dans la communauté devraient être admis pour recevoir par voie parentérale des vitamines du complexe B très puissantes (Pabrinex®) en tant que traitement prophylactique. Cependant, en raison du risque d'anaphylaxie, des installations de réanimation doivent être disponibles au moment de l'administration. Le risque d'anaphylaxie est plus faible si le médicament est administré par voie intramusculaire (IM).

• En traitement prophylactique, une paire d'ampoules de Pabrinex® doit être administrée par voie IM ou intraveineuse (IV) une fois par jour pendant trois à cinq jours. Une paire d'ampoules contient 250 mg de thiamine.

• Si le patient est en bonne santé et bien nourri et que la dépendance à l'alcool n'est pas compliquée, une autre solution consiste à administrer de la thiamine par voie orale à raison d'au moins 300 mg par jour pendant la désintoxication (en doses fractionnées).

• La prescription continue de doses plus faibles de thiamine est suggérée si l'on craint une carence chronique par la suite. Le NICE Clinical Knowledge Summaries (NICE CKS) recommande de prendre 50 mg par jour.

Il peut également être nécessaire d'orienter les patients vers d'autres spécialités (hépatologues, psychiatres, etc.).

Delirium tremens (DT)

This is a medical emergency. A hyperadrenergic state is present. The prevalence of DT in the general population is <1% and nearly 2% in patients with alcohol dependence⁷ .

Caractéristiques cliniques

• Le delirium tremens débute généralement 24 à 72 heures après la réduction ou l'arrêt de la consommation d'alcool.

• Les symptômes/signes diffèrent des symptômes de sevrage habituels en ce sens qu'ils présentent des signes d'altération de l'état mental. Il peut s'agir de :
  

  • Hallucinations (auditives, visuelles ou olfactives).

  • Confusion.

  • Délires.

  • Agitation sévère.

• Des crises d'épilepsie peuvent également survenir.

• L'examen peut révéler des signes d'abus chronique d'alcool/stigmates d'une maladie chronique du foie. Il peut également y avoir :

  • Tachycardie.

  • Hyperthermie et transpiration excessive.

  • Hypertension.

  • Tachypnée.

  • Tremblements.

  • Mydriase.

  • Ataxie.

  • Altération de l'état mental.

  • Collapsus cardiovasculaire.

Facteurs de risque

• Antécédents de delirium tremens.

• Antécédents de crises liées au sevrage alcoolique.

• Infection ou problèmes médicaux coexistants, y compris pancréatite ou hépatite.

• Une consommation d'alcool récemment supérieure à la normale.

• L'âge avancé.

• Fonction hépatique anormale.

• Symptômes de sevrage plus graves lors de la présentation.

Enquêtes

Il s'agit d'un diagnostic clinique et il existe souvent des antécédents connus d'abus d'alcool ou de dépendance à l'alcool.

• Des analyses de sang peuvent aider à évaluer d'autres problèmes médicaux. Une déshydratation et des troubles électrolytiques peuvent être présents. Les tests peuvent inclure

  • FBC.

  • LFT.

  • Coagulation.

  • Gaz du sang artériel (pour rechercher une acidose métabolique).

  • Glucose.

  • Taux d'alcoolémie.

  • U&E et créatinine.

  • Amylase.

  • Créatine phosphokinase (surtout si le patient est resté longtemps inconscient, en raison du risque de rhabdomyolyse).

  • Hémocultures (en cas d'infection).

• Une CXR doit être envisagée en cas de signes de détresse respiratoire. Une pneumonie concomitante est fréquente. Il existe également un risque d'aspiration, en particulier en cas de perte de conscience ou de convulsions.

• Un scanner de la tête peut être nécessaire en cas de crises d'épilepsie ou de signes d'un traumatisme crânien récent.

• L'ECG peut révéler une arythmie.

Gestion

• Cela doit se faire dans un environnement hospitalier. Des soins intensifs peuvent être nécessaires pour les patients très malades.

• Il doit d'abord comprendre l'évaluation et la prise en charge des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation (ABC).

• Toute hypoglycémie doit être traitée.

• La sédation par des benzodiazépines est suggérée. Le diazépam ou le lorazépam sont préférés en fonction du régime de traitement.

• Dans les cas réfractaires aux benzodiazépines, le phénobarbital, le propofol et la dexmédétomidine peuvent être utilisés.^{7 8} .

• Les patients atteints de delirium tremens peuvent également souffrir d'encéphalopathie de Wernicke et doivent être traités pour ces deux affections :

  • Au moins deux paires d'ampoules de Pabrinex® (500 mg de thiamine) doivent être administrées par voie IV trois fois par jour pendant trois jours.

  • Si le patient ne réagit pas, le traitement doit être interrompu.

  • Si les signes ou les symptômes répondent au traitement, continuer avec deux ampoules de Pabrinex® une fois par jour pendant cinq jours ou jusqu'à ce que l'amélioration se poursuive.

Pronostic

Le taux de mortalité en cas de reconnaissance et de traitement précoces est inférieur à 5 %.⁹ .

Suivi après désintoxication et sevrage alcoolique aigu

• Un suivi étroit est nécessaire.

• Le conseil, l'auto-assistance et les groupes tels que les Alcooliques Anonymes peuvent être utiles.

• Dans le cas des patients qui sortent d'un établissement de soins secondaires, il convient d'encourager la participation du médecin généraliste du patient (avec son autorisation).

• Des médicaments peuvent être utilisés dans le cadre de l'abstinence pour prévenir les rechutes. Ils sont abordés dans l'article séparé Alcoolisme et dépendance à l'alcool - Prise en charge.

• Les éventuels problèmes médicaux et psychologiques coexistants doivent également être pris en compte.

Prévention du sevrage alcoolique aigu et du delirium tremens

• Si le problème de la consommation d'alcool est identifié à un stade précoce, il est possible d'éviter les complications, notamment le sevrage alcoolique sévère et le delirium tremens.

• Les patients admis à l'hôpital devraient également faire l'objet d'un dépistage de la dépendance à l'alcool.

• Il existe des preuves qu'un régime cétogène réduit les symptômes de sevrage.¹⁰ .