Syndrome de Wernicke-Korsakoff

Qu'est-ce que le syndrome de Wernicke-Korsakoff ?

Le syndrome de Wernicke-Korsakoff (WKS) est un spectre de maladies résultant d'une carence en thiamine, généralement liée à l'abus d'alcool.¹

L'encéphalopathie de Wernicke a été décrite à l'origine par le neurologue allemand Karl Wernicke en 1881 sous la forme d'une triade classique de symptômes (confusion mentale, ataxie et ophtalmoplégie).

Le syndrome de Korsakoff est la manifestation tardive de la maladie, lorsque l'encéphalopathie de Wernicke n'a pas été traitée de manière adéquate.²

Quelle est la fréquence du syndrome de Wernicke-Korsakoff ? (Epidémiologie)²

• Les lésions cérébrales liées à l'alcool peuvent contribuer à 10 à 24 % de tous les cas de démence.

• L'incidence du syndrome de Korsakoff est en augmentation depuis quelques années.

• La prévalence globale moyenne du syndrome de Korsakoff varie de 0 à 2 %, mais elle est plus élevée chez les sans-abri, les personnes âgées vivant seules ou isolées et les patients hospitalisés en psychiatrie.

• La prévalence ne reflète pas la consommation d'alcool par habitant. En France, où la consommation de vin est courante, elle est de 0,4 % alors qu'en Australie, elle est de 3 %.

Pathogénie³

La carence en thiamine est fréquemment liée à un trouble sévère de la consommation d'alcool chez environ 50 % des patients. La consommation chronique d'alcool peut entraîner une carence en thiamine :

• Apport nutritionnel insuffisant en thiamine.

• Diminution de l'absorption de la thiamine par le tractus gastro-intestinal.

• Altération de l'utilisation de la thiamine dans les cellules.

Cependant, la susceptibilité à la carence en thiamine diffère d'une personne à l'autre et différentes régions du cerveau peuvent être plus ou moins sensibles à cette condition. La thiamine est un cofacteur nécessaire à trois enzymes dans les voies du métabolisme des glucides :

• Une réduction de la thiamine peut interférer avec de nombreuses fonctions cellulaires.

• Des études IRM suggèrent que la perte neuronale liée à l'alcool affecte principalement le thalamus, l'hypothalamus et les corps mammillaires.²

• Aucun changement n'est constaté dans les ganglions de la base, le noyau basal ou les noyaux sérotoninergiques du raphé.

Nombre de ces régions, qui sont normales chez les personnes souffrant d'une dépendance à l'alcool sans complications, sont endommagées chez les personnes atteintes du syndrome de WKS.

Outre la consommation d'alcool à long terme, une prédisposition génétique, une mauvaise alimentation (ou une alimentation parentérale prolongée) et une capacité réduite du foie à stocker la thiamine sont d'autres causes de carence en thiamine et doivent également être exclues.

D'autres causes sont l'hyperémèse gravidique,⁴ les tumeurs malignes, les syndromes d'immunodéficience, l'anorexie mentale sévère et l'hyperthyroïdie. L'hématome sous-dural chronique a également été documenté comme une cause de WKS ; les symptômes ont persisté après la résolution de l'hématome en raison de changements atrophiques organiques des lobes frontaux et temporaux dus à une compression à long terme.⁵

Signes et symptômes du syndrome de Wernicke-Korsakoff (présentation)⁶⁷

Tout patient ayant abusé de l'alcool et présentant une confusion, des nausées et des vomissements, une fatigue, une faiblesse ou une apathie doit être considéré comme présentant un risque élevé d'encéphalopathie de Wernicke et doit être traité de manière appropriée. Une hypotension ou une hypothermie inexpliquées doivent également éveiller les soupçons.

Symptômes

• Changements de vision :

  • Double vision.

  • Anomalies des mouvements oculaires.

  • Paupières tombantes.

• Perte de coordination musculaire :

  • Marche instable et désordonnée.

• Perte de mémoire, qui peut être profonde.

• Incapacité à former de nouveaux souvenirs.

• Hallucinations.

Signes

Le patient est généralement mentalement alerte et conserve son vocabulaire, sa compréhension, ses capacités motrices, ses habitudes sociales et sa capacité à nommer.

• L'examen du système nerveux peut révéler une polyneuropathie.

• Les réflexes peuvent être diminués (ou d'une intensité anormale), ou des réflexes anormaux peuvent être présents.

• La démarche et la coordination sont anormales lors des tests.

• Les muscles peuvent être faibles et présenter une atrophie.

• Les yeux présentent des anomalies de mouvement - nystagmus, paralysie bilatérale du droit latéral et paralysie du regard conjugué.

• La tension artérielle et la température corporelle peuvent être basses.

• Le pouls peut être rapide.

• La personne peut sembler cachectique.

En outre, les caractéristiques cognitives suivantes sont présentes.

Confabulation

• Falsification de la mémoire en pleine conscience - très caractéristique du syndrome.

• Can answer questions promptly with inaccurate and sometimes bizarre answers.

Perte de mémoire

• L'amnésie antérograde est la principale caractéristique du syndrome. Il s'agit d'une perte de mémoire pour des événements survenus après l'apparition du trouble.

• Incapacité d'apprendre et de répéter des informations simples ou d'apprendre de nouvelles tâches.

• Souvent désorienté dans le temps et l'espace.

Amnésie rétrograde

• Perte de mémoire des événements antérieurs à l'apparition du trouble.

• Certains souvenirs d'événements lointains peuvent être conservés.

• Le télescopage des événements est caractéristique - par exemple, le patient dit que quelque chose s'est produit récemment alors que cela s'est passé il y a de nombreuses années.

Encéphalopathie

Au moins deux des quatre critères suivants doivent être présents pour diagnostiquer une encéphalopathie.⁸

• Carences alimentaires.

• Anomalies oculomotrices.

• Dysfonctionnement cérébelleux.

• Soit une altération de l'état mental, soit un trouble léger de la mémoire.

Des épisodes subcliniques peuvent survenir.

Diagnostic différentiel²

• Mauvais usage des drogues.

• L'acidocétose alcoolique.

• Le delirium tremens.

• Démence.

• Hypoxie chronique.

• Traumatisme crânien fermé.

• Encéphalopathie hépatique.

• État post-ictal.

• Maladie cérébrovasculaire.

• Tumeur cérébrale.

Diagnostic du syndrome de Wernicke-Korsakoff (investigations)⁹

Le diagnostic repose principalement sur les antécédents et l'examen physique. Si l'on soupçonne l'existence d'une maladie, le traitement ne doit pas être retardé dans l'attente des résultats des tests.

• FBC, en particulier en ce qui concerne le MCV.

• U&E (pour exclure l'hypernatrémie, l'hypercalcémie et l'urémie).

• LFT.

• Glucose.

• Gaz du sang artériel (pour exclure l'hypercarbie et l'hypoxie).

• Cholestérol.

• Les taux sériques de thiamine (vitamine B1) peuvent être faibles.

• Le taux de pyruvate est élevé.

• L'activité de la transcétolase érythrocytaire est diminuée en cas de carence en thiamine, mais elle n'est généralement pas nécessaire pour diagnostiquer la maladie.

• Une ponction lombaire peut être nécessaire pour exclure les infections non focales du SNC.

Si les antécédents sont significatifs d'un mésusage chronique (à long terme) de l'alcool, les taux d'alcoolémie ou d'urine peuvent être élevés.

Imagerie

La tomodensitométrie peut être utile dans la phase aiguë, mais elle est moins sensible que l'IRM. L'imagerie pondérée en fonction de la diffusion (une vue améliorée basée sur les propriétés locales de diffusion de l'eau) peut améliorer la sensibilité de l'IRM.¹⁰

Autres procédures

Une électroencéphalographie (EEG) peut être nécessaire pour exclure un état épileptique convulsif ou non convulsif.

Maladies associées

• Neuropathie périphérique.

• Paresthésie.

• Malnutrition.

• Maladie du foie.

• Le délire (environ 10 %).

• Béribéri (environ 5 %).

Prise en charge du syndrome de Wernicke-Korsakoff¹¹

• Un service multidisciplinaire adapté aux besoins de chaque patient, y compris la gestion de l'abus d'alcool.

• Évaluation et réévaluation de la mémoire et de la déficience intellectuelle à moyen terme.

• Des services flexibles, allant des soins résidentiels spécialisés à l'aide à domicile, devraient être disponibles.

• Les évaluations ergothérapeutiques de la vie quotidienne et les évaluations neuropsychologiques des fonctions cognitives actuelles peuvent aider à déterminer si le patient peut rentrer chez lui et, le cas échéant, la nature et le degré de l'aide et de la supervision nécessaires.

• La loi sur la capacité mentale et, parfois, la loi sur la santé mentale peuvent devoir être prises en compte dès les premiers stades du syndrome.

Principes généraux

La prise en charge dépend de la cause sous-jacente. Dans la plupart des cas, le facteur étiologique est l'abus d'alcool, aggravé par une mauvaise alimentation. Il convient d'y remédier. Traiter comme une urgence médicale si les symptômes sont aigus. Les patients présentant une altération de l'état mental ou un pré-coma peuvent avoir besoin d'oxygène et d'une réhydratation par voie intraveineuse. Les patients comateux peuvent nécessiter une intubation pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires.

Pharmacologie

• Thiamine par voie orale (IM ou IV peut être utilisé en soins secondaires) plus complexe de vitamines B ou multivitamines, qui devraient être administrées indéfiniment.¹¹ Le traitement à la thiamine est souvent mis en place par un spécialiste, bien que lorsqu'une carence est suspectée, il devrait être mis en place dans le cadre des soins de santé primaires.

• Proposer de la thiamine par voie orale aux buveurs nocifs ou dépendants si l'une des conditions suivantes est remplie :¹²
  

  • Ils sont mal nourris (ou ont une mauvaise alimentation) ; prescrire 50 mg de thiamine par jour par voie orale (en une seule prise) tant que la malnutrition est présente.

  • Ils souffrent d'une maladie hépatique décompensée.

• Une étude Cochrane a montré que les essais cliniques contrôlés et randomisés ne fournissaient pas suffisamment de preuves pour guider les cliniciens sur la dose, la fréquence, la voie d'administration ou la durée du traitement à la thiamine du WKS dû à l'abus d'alcool.¹³ Cependant, le British National Formulary recommande 25 à 100 mg par jour par voie orale en cas de carence légère en thiamine et 200 à 300 mg par jour par voie orale en cas de carence sévère.¹⁴

• Bien que des réactions allergiques indésirables potentiellement graves puissent (rarement) se produire pendant ou peu après l'administration parentérale, la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA)/Commission on Human Medicines a recommandé que :¹⁴

  • Cela ne doit pas empêcher l'utilisation de la thiamine par voie parentérale chez les patients pour lesquels cette voie d'administration est nécessaire, en particulier chez les patients à risque de WKS pour lesquels un traitement à la thiamine est essentiel.

  • L'administration IV doit se faire par perfusion pendant 30 minutes.

  • Des installations pour le traitement de l'anaphylaxie (y compris des installations de réanimation) doivent être disponibles lors de l'administration parentérale de thiamine.

Complications du syndrome de Wernicke-Korsakoff²

Un certain pourcentage de patients atteints d'encéphalopathie de Wernicke développent le syndrome de Korsakoff. Seuls 20 % de ces patients se rétablissent complètement et un nombre important d'entre eux nécessitent des soins de longue durée.

Le développement du syndrome de Korsakoff peut dépendre en partie du degré de neurotoxicité lié à l'alcool qui se produit avant l'instauration d'une prévention à base de thiamine, mais d'autres carences alimentaires et l'effet neurotoxique direct de l'alcool peuvent également jouer un rôle.¹

• Le syndrome de Korsakoff peut se développer en cas d'encéphalopathie de Wernicke non traitée ou insuffisamment traitée.

• Les symptômes du syndrome de sevrage alcoolique (tremblements, hallucinations, convulsions) peuvent compliquer le tableau.

• Des récidives d'encéphalopathie peuvent survenir chez les patients qui continuent à boire de l'alcool et ne maintiennent pas leur apport en thiamine, ainsi que chez les personnes non alcooliques présentant une carence persistante en thiamine due à un manque d'observance ou à une maladie secondaire non traitée.

• L'insuffisance cardiaque congestive peut être une complication.

• Le nystagmus vertical peut disparaître lentement, mais le nystagmus horizontal fin peut persister indéfiniment. La plupart des autres symptômes oculaires disparaissent rapidement.

• L'ataxie peut persister et entraîner une démarche lente et traînante.

• L'état de confusion globale peut être lent à se résorber, et des difficultés d'apprentissage et des troubles de la mémoire peuvent persister.

Pronostic¹⁵

L'encéphalopathie de Wernicke est une urgence médicale et environ 5 % des patients décèdent au cours de l'hospitalisation initiale. Dans une étude de 2022 portant sur un registre national basé sur la population, la survie médiane dans le syndrome de Wernicke-Korsakoff était de 10,7 ans (IC 95 % : 9,6-11,3 ans). Les principales causes de décès des personnes ayant reçu un diagnostic de syndrome de Wernicke-Korsakoff étaient les maladies de l'appareil circulatoire (24 %), les néoplasmes (16,4 %), les maladies de l'appareil digestif (16 %), les troubles mentaux et du comportement (13,3 %) et les accidents, suicides et autres causes externes (12,1 %). Jusqu'à 25 % des membres du groupe Korsakoff auront besoin de soins résidentiels de longue durée.

Prévention du syndrome de Wernicke-Korsakoff

• L'évitement de l'alcool.

• Les patients présentant une dépendance importante à l'alcool doivent recevoir une supplémentation en thiamine.

• Il n'est pas toujours facile d'identifier les patients à risque, mais des études rétrospectives suggèrent que les patients sans domicile qui ne bénéficient pas d'un soutien social adéquat sont les plus à risque.

• L'identification des personnes à risque de troubles cérébraux liés à l'alcool, la mise en place de plans de soins et d'un suivi adéquat pour ces personnes peuvent être aussi importants que le remplacement de la thiamine.¹⁶