Tranquillisation rapide

See also the separate Bipolar disorder article.

Qu'est-ce que la tranquillisation rapide ?

Les lignes directrices 2015 du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) définissent la tranquillisation rapide (RT) comme "l'utilisation de médicaments par voie parentérale (généralement intramusculaire (IM) ou, exceptionnellement, intraveineuse) si une médication orale n'est pas possible ou appropriée et qu'une sédation urgente avec des médicaments est nécessaire".

L'objectif doit être de maintenir l'utilisateur du service dans un état aussi calme que possible tout en étant capable de maintenir la communication avec lui. Il est admis que la RT peut conduire à une sédation/anesthésie profonde, même si ce n'est pas l'intention manifeste.¹

Tenez toujours compte des antécédents de la situation aiguë : la situation a-t-elle été exacerbée par une mauvaise communication, un manque d'intimité, la surpopulation, l'ennui, de longs délais d'attente ou un manque d'informations ? La British Association for Psychopharmacology et la National Association of Psychiatric Intensive Care and Low Secure Units ont élaboré en 2018 une directive consensuelle commune fondée sur des données probantes qui recommande la désescalade comme mesure préventive.²

Le guide NICE recommande qu'après un épisode de RT, le patient soit invité à consigner sa propre expérience de l'incident et que la décision de recourir à la RT lui soit expliquée et consignée dans ses notes.³

Évaluation initiale

Dans l'idéal, il s'agirait d'inclure

• Historique complet - provenant d'autant de sources que possible.

• Statut juridique - déterminer si le patient est déjà soumis à la loi sur la capacité mentale.

• Si le patient est déjà placé dans un service psychiatrique (de manière informelle ou en vertu de l'article 5(2)), le traitement de RT peut être administré en vertu du droit commun.

• Examen de l'état mental.

• Antécédents psychiatriques.

• Antécédents médicamenteux complets - y compris l'abus d'alcool et de substances.

• Examen physique (s'il est possible de le faire en toute sécurité).

• Dépistage récent des drogues (si disponible).

Il faut toujours penser à des causes organiques (en particulier en cas de fluctuations des niveaux de conscience, de désorientation, d'hallucinations visuelles) ou à un traumatisme crânien antérieur.

Questions juridiques

• La RT doit être humaine, éthique, légale et cliniquement efficace.

• Tenir compte de l'existence d'une planification préalable des soins.

• Dans les situations de violence, la sécurité de tous doit être la première préoccupation. Dans la mesure du possible, le traitement sans consentement doit s'inscrire dans le cadre de l'une des sections de la loi sur la capacité mentale relatives au traitement (généralement la section 3). Les décisions prises de bonne foi par le personnel médical dans une situation aiguë, afin d'éviter un risque grave, peuvent toutefois être sanctionnées par le droit commun sans recours à la loi sur la capacité mentale. Tout traitement doit être raisonnable et proportionné.

Facteurs de risque de tranquillisation rapide

Les risques sont accrus chez les enfants, les personnes âgées fragiles, les femmes enceintes, les personnes atteintes de démence à corps de Lewy ou les personnes souffrant d'une maladie concomitante.

Ces risques sont les suivants

• Perte de conscience.

• Obstruction des voies respiratoires.

• Dépression respiratoire ± arrêt .

• Hypotension ou collapsus cardiovasculaire.

• Arrêt cardiaque.

• Crise d'épilepsie.

• Effets secondaires extrapyramidaux (EPSE) ou syndrome malin des neuroleptiques.

Exclure les contre-indications médicales à la RT (par exemple, les maladies cardiaques ou les troubles respiratoires) et s'assurer que les installations pour la RCP de base et le flumazénil sont disponibles. En particulier, en cas d'intervalle QT prolongé (ou en l'absence d'ECG), le lorazépam IM est préférable à l'halopéridol IM et à la prométhazine.

Régimes parentéraux^{1 2 4}

• Utiliser le lorazépam IM seul ou l'halopéridol IM et la prométhazine combinés.

• Si seul l'halopéridol est disponible, il peut être utilisé seul, mais il existe des preuves en faveur de l'ajout de la prométhazine lorsqu'elle est disponible.

• Lorsque vous décidez d'utiliser un médicament, tenez compte des éléments suivants :

  • Les préférences de l'utilisateur du service ou les déclarations préalables.

  • Co-morbidités, grossesse et interactions avec d'autres médicaments.

  • Possibilité d'intoxication.

  • Utilisation antérieure de ces médicaments et effets indésirables éventuels, y compris la dose quotidienne totale si une dose a déjà été administrée ce jour-là.

• En cas de réponse partielle au lorazépam IM, administrer une autre dose, mais en cas de réponse partielle à l'halopéridol IM et à la prométhazine, envisager l'administration d'une dose de lorazépam IM.

Contrôle

• Après l'utilisation de la RT, le pouls, la pression artérielle, la fréquence respiratoire, la température, l'hydratation et l'état de conscience doivent être surveillés toutes les heures, de même que les éventuels effets secondaires. Cette surveillance doit se poursuivre jusqu'à ce qu'il n'y ait plus d'inquiétude concernant la santé physique.

• La surveillance doit être effectuée toutes les 15 minutes si l'une des conditions suivantes s'applique :

  • La dose maximale prévue par le BNF a été dépassée.

  • Le patient a consommé des drogues illicites ou de l'alcool.

  • Il existe un problème de santé physique préexistant.

  • Les interventions restrictives ont causé des dommages.

Documentation

Envisagez de documenter les éléments suivants :

• La raison de l'utilisation de RT.

• Situation juridique (c'est-à-dire la partie de la loi sur la santé mentale utilisée).

• Évaluation physique - tout risque médical reconnu.

• Diagnostic du patient.

• Médicaments administrés - dans quel ordre et à quelle dose.

• Résultat.

• Tableau de suivi et plan permanent.

Débriefing

Discuter, en tant qu'événement important, de la question de savoir si la nécessité d'une RT aurait pu être anticipée et évitée. Discuter du récit du patient, s'il est disponible.

Prévention : désescalade²

Les preuves concernant la désescalade sont peu nombreuses, mais sa pratique est considérée comme une bonne pratique clinique et on pense qu'elle est associée à une diminution des récidives de comportements agressifs ou violents.⁵ Elle varie d'une unité à l'autre, mais les éléments clés peuvent être les suivants :

• L'établissement d'un contact verbal.

• Éviter la provocation.

• Être concis.

• Être à l'écoute du patient.

• Respecter le patient et son espace personnel.

• Négocier et essayer de se mettre d'accord ou de se mettre d'accord sur un désaccord.

• Offrir des choix et de l'optimisme.

• Fixer des limites claires.

• Identifier les souhaits ou les sentiments du patient.

• Débriefing du patient et du personnel.

• Planification proactive de la désescalade.