Syndrome malin des neuroleptiques

Synonyme : Syndrome malin des neuroleptiques

Qu'est-ce que le syndrome malin des neuroleptiques ?¹

Neuroleptic malignant syndrome (NMS) is a rare but potentially life-threatening idiosyncratic reaction to antipsychotic drugs. It causes fever, muscular rigidity, altered mental status and autonomic dysfunction. The syndrome is usually associated with potent neuroleptics such as haloperidol and fluphenazine.

L'anomalie pathologique sous-jacente serait un blocage des récepteurs D2 centraux ou une déplétion en dopamine dans l'hypothalamus et les voies nigrostriatales/vertébrales. Il en résulte une élévation du point de consigne de la température, une altération de l'homéostasie thermique normale et une rigidité musculaire d'origine extrapyramidale. Cependant, cela n'explique pas pourquoi ce phénomène se produit parfois avec des neuroleptiques peu puissants ou d'autres médicaments sans activité antidopaminergique connue.

On pense que d'autres mécanismes tels que des changements dans le métabolisme du calcium du muscle squelettique ou l'hyperactivité sympathoadrénergique peuvent être impliqués. Cette affection présente de nombreuses caractéristiques communes avec le syndrome sérotoninergique et l'hyperpyrexie maligne. Elle pose un problème de diagnostic.

How common is neuroleptic malignant syndrome? (Epidemiology)²

• Incidence ranges from 0.01% to 3.2% of patients taking neuroleptic medications - the incidence has fallen over the years because newer agents are less likely to cause NMS.

• Incidence is higher in those aged under 40 years and in males, probably reflecting the usual age of first use of antipsychotics. However, it can occur at any age in patients receiving precipitating medication.

Risk factors for developing neuroleptic malignant syndrome²³⁴

The main risk factor is that neuroleptic medication has been initiated, or the dose increased. High doses or depot preparations carry a higher risk than lower doses and oral preparations. Risk is increased by the following factors:

• Utilisation de neuroleptiques et susceptibilité génétique/métabolique.

• Rapid withdrawal of anti-Parkinsonian medication, or switching from one anti-Parkinsonian medication to another - this can cause NMS in the absence of antipsychotic use.

• Une température ambiante élevée et la déshydratation semblent augmenter le risque de syndrome.

• Excessive exercise.

• Agitation.

A previous episode of neuroleptic malignant syndrome significantly increases the risk of a future similar reaction; 15-20% of patients who have NMS have had a prior episode.⁵

Plus rarement, l'utilisation d'autres agents ayant une activité antagoniste des récepteurs D2 centraux peut provoquer ce syndrome :

• Prochlorperazine.

• Prométhazine.

• Antipsychotiques atypiques tels que la clozapine, la rispéridone.

• Médicaments anticholinergiques.

• Métoclopramide.

• Amoxapine (tricyclique maintenant abandonné).

• Lithium.

Symptoms of neuroleptic malignant syndrome

²

• Les patients peuvent signaler une dyspnée (due à l'hypoventilation provoquée par la rigidité musculaire), une dysphagie ou des difficultés à marcher avec l'apparition d'une démarche traînante.

• Les tremblements ou les mouvements involontaires peuvent augmenter.

• Dans de rares cas, il peut y avoir des crises oculogyres, des opisthotonos, des crises d'épilepsie ou une chorée.

• The onset is usually gradual over 1 to 3 days and tends to occur within four weeks of starting or increasing neuroleptic medication, with 90% of cases occurring within 10 days. However, it can occur at any time in those taking neuroleptics. There is always a history of taking neuroleptics or other relevant agents within the preceding four weeks.

• Symptoms can persist for up to 5 to 10 days after discontinuation of the offending drug, or longer if depot medication has been used.

Signes

• Il y aura hyperthermie si la température est supérieure à 38°C.

• La rigidité musculaire (de type "tuyau de plomb") sera toujours présente.

• Il est probable qu'il y ait une altération de l'état mental avec une confusion ou une agitation et une altération de la conscience.

• L'instabilité autonome peut se manifester par une pâleur, une tachycardie, une fluctuation de la pression artérielle, une transpiration/salivation excessive, des tremblements et une incontinence.

Diagnostic features of neuroleptic malignant syndrome

Major criteria (all must be present).

• Neuroleptiques dans un délai de 1 à 4 semaines.

• Hyperthermie (supérieure à 38°).

• Rigidité musculaire.

Minor criteria (at least two needed).

• Changement de l'état mental.

• Tachycardie.

• Hypotension ou hypertension.

• Tremblements.

• Incontinence.

• Diaphorèse (transpiration excessive) ou sialorrhée.

• Augmentation de la créatine phosphokinase (CPK) ou de la myoglobine urinaire.

• Elevated white cell count.

• Dysphagie.

• Mutism.

Diagnostic différentiel

• Réaction dystonique/akathisie simple aux neuroleptiques (répond généralement rapidement aux anticholinergiques).

• Syndrome sérotoninergique.

• Hyperpyrexie maligne.

• Toxicité des drogues récréatives, en particulier la cocaïne, les amphétamines, la 3,4-méthylènedioxy-N-méthylamphétamine (MDMA), également connue sous le nom d'"ecstasy".

• Coup de chaleur lié à la phénothiazine (pas de rigidité et absence de transpiration, cause de la pyrexie dans ce cas).

• Catatonie mortelle (syndrome psychiatrique rare - catatonie avec rigidité ± élévation de la créatine kinase (CK), généralement sans implication autonome ou mouvement involontaire).

• Empoisonnement aux organophosphates.

• Coup de chaleur.

• Encéphalite (y compris l'encéphalite à herpès simplex et la rage).

• Réaction hyperthermique aux inhibiteurs de la monoamine-oxydase.

• Polymyosite.

• Rhabdomyolyse.

• Autres formes d'empoisonnement (par exemple, strychnine).

• Toxicité d'autres médicaments (anticholinergiques, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine).

Diagnosis of neuroleptic malignant syndrome (investigations)^{3 2}

• Neuroleptic malignant syndrome is best considered as a medical emergency; any suspicion of NMS should prompt secondary care referral.

• Investigations may show raised white cell count, CK and liver transaminases, metabolic acidosis, hypokalaemia, raised CK, urine myoglobin and a coagulopathy.

• Other tests such as a CT scan, lumbar puncture and chest x-ray are mainly aimed at excluding other differentials.

Treatment of neuroleptic malignant syndrome^{6 2}

⁷

• Management is always in secondary care. Airway and breathing need to be protected if there is evidence of compromise. Severe cases may require circulatory and ventilatory support.

• Intravenous fluids and benzodiazepines might be used and the patient may be cooled to reduce the hyperthermia.

• En cas de surdosage récent de l'agent, le charbon actif peut aider à prévenir l'absorption.

• Les patients agités ont besoin de benzodiazépines par voie intraveineuse. Il est préférable d'éviter ou de minimiser la contention physique, car elle peut aggraver l'hyperthermie.

• Le médicament incriminé doit être arrêté.

• Des fluides IV doivent être administrés en cas de déshydratation.

• L'électroconvulsivothérapie (ECT) est parfois utilisée si les médicaments ne parviennent pas à améliorer l'état de la personne et il semble qu'il y ait des preuves à l'appui de son utilisation.

Pronostic³

Mortality has reduced from 20-30% and is now reported as less than 10%. Death is usually caused by cardiovascular collapse, respiratory failure, myoglobinuric acute kidney injury, arrhythmias or diffuse intravascular coagulation. Morbidity results from respiratory failure, acute kidney injury, seizures and arrhythmia.

Les changements respiratoires, la gravité de l'hyperthermie et l'âge avancé sont associés à une mortalité plus élevée.¹

Si une lésion rénale aiguë se développe au cours d'un épisode de syndrome malin des neuroleptiques, la mortalité augmente jusqu'à 50 %.

Lorsque les neuroleptiques oraux sont arrêtés, le trouble peut durer de 2 à 14 jours ; pour les neuroleptiques à action retardée, la période peut aller jusqu'à 21 jours.

Les perspectives sont bonnes dans l'ensemble :

• Le dépistage précoce de la maladie.

• Les soins de soutien et le traitement sont adéquats.

• Il n'y a pas de complications.

Complications of neuroleptic malignant syndrome^{3 8}

• Arrêt cardiaque.

• Rhabdomyolyse.

• Lésions rénales aiguës.

• Crises d'épilepsie.

• Insuffisance respiratoire.

• Coagulation intravasculaire disséminée.

• Pneumonie d'aspiration.

• Détérioration de l'état psychiatrique due au sevrage de la drogue.

• Infection.

• Insuffisance hépatique.

• Embolie pulmonaire.

Prevention of neuroleptic malignant syndrome

• La connaissance de la maladie et la prise en compte du diagnostic chez les personnes présentant des symptômes pertinents, sous neuroleptiques, sont essentielles pour un diagnostic précoce.

• La surveillance des caractéristiques du syndrome après un changement de neuroleptique peut contribuer à un diagnostic précoce.

• Un diagnostic précoce et l'arrêt de toute drogue incriminée permettront d'arrêter l'aggravation des symptômes.

• Il est important d'avertir du risque de récidive. Les patients doivent être activement encouragés à informer les prestataires de soins de santé de leur sensibilité et recevoir des informations écrites de qualité pour les aider dans ce processus. L'utilisation de bijoux d'identification pour les urgences médicales ou d'autres dispositifs similaires est tout à fait justifiée.