Syndrome malin des neuroleptiques

Synonyme : Syndrome malin des neuroleptiques

Qu'est-ce que le syndrome malin des neuroleptiques ?¹

Le syndrome malin des neuroleptiques est une réaction idiosyncrasique rare mais potentiellement mortelle aux médicaments antipsychotiques. Il se traduit par de la fièvre, une rigidité musculaire, une altération de l'état mental et un dysfonctionnement autonome. Ce syndrome est généralement associé à des neuroleptiques puissants tels que l'halopéridol et la fluphénazine.

L'anomalie pathologique sous-jacente serait un blocage des récepteurs D2 centraux ou une déplétion en dopamine dans l'hypothalamus et les voies nigrostriatales/vertébrales. Il en résulte une élévation du point de consigne de la température, une altération de l'homéostasie thermique normale et une rigidité musculaire d'origine extrapyramidale. Cependant, cela n'explique pas pourquoi ce phénomène se produit parfois avec des neuroleptiques peu puissants ou d'autres médicaments sans activité antidopaminergique connue.

On pense que d'autres mécanismes tels que des changements dans le métabolisme du calcium du muscle squelettique ou l'hyperactivité sympathoadrénergique peuvent être impliqués. Cette affection présente de nombreuses caractéristiques communes avec le syndrome sérotoninergique et l'hyperpyrexie maligne. Elle pose un problème de diagnostic.

L'épidémiologie²

• Des données regroupées de 1966 à 1997 suggèrent que l'incidence du syndrome malin des neuroleptiques (SMN) varie de 0,2 % à 3,2 % des patients psychiatriques hospitalisés recevant des neuroleptiques.

• Avec l'arrivée de nouveaux neuroleptiques, l'incidence est tombée à environ 0,01 % à 0,02 %.

• L'incidence est plus élevée chez les personnes âgées de moins de 40 ans et chez les hommes, ce qui reflète probablement l'utilisation d'antipsychotiques. Cependant, elle peut survenir à tout âge chez les patients recevant des médicaments précipitants.³

• Une revue de la littérature entre 1990 et 2008 a permis de recenser 20 cas chez des patients âgés de 11 à 18 ans.⁴

Symptômes du syndrome malin des neuroleptiques

• Les patients peuvent signaler une dyspnée (due à l'hypoventilation provoquée par la rigidité musculaire), une dysphagie ou des difficultés à marcher avec l'apparition d'une démarche traînante.

• Les tremblements ou les mouvements involontaires peuvent augmenter.

• Dans de rares cas, il peut y avoir des crises oculogyres, des opisthotonos, des crises d'épilepsie ou une chorée.

Le syndrome malin des neuroleptiques est le plus fréquent après l'instauration ou l'augmentation de la posologie d'un traitement neuroleptique et, dans 90 % des cas, il survient dans les 10 jours.⁶ L'apparition est généralement progressive sur 1 à 3 jours et tend à se produire dans les quatre semaines qui suivent le début ou l'augmentation du traitement neuroleptique. Cependant, elle peut survenir à tout moment chez les personnes prenant des neuroleptiques. Il y a toujours des antécédents de prise de neuroleptiques ou d'autres agents pertinents au cours des quatre semaines précédentes.

Les symptômes peuvent persister jusqu'à 5 à 10 jours après l'arrêt du médicament incriminé, ou plus longtemps s'il s'agit d'un médicament en dépôt.

Signes

• Il y aura hyperthermie si la température est supérieure à 38°C.

• La rigidité musculaire (de type "tuyau de plomb") sera toujours présente.

• Il est probable qu'il y ait une altération de l'état mental avec une confusion ou une agitation et une altération de la conscience.

• L'instabilité autonome peut se manifester par une pâleur, une tachycardie, une fluctuation de la pression artérielle, une transpiration/salivation excessive, des tremblements et une incontinence.

Diagnostic différentiel

• Réaction dystonique/akathisie simple aux neuroleptiques (répond généralement rapidement aux anticholinergiques).

• Syndrome sérotoninergique.

• Hyperpyrexie maligne.

• Toxicité des drogues récréatives, en particulier la cocaïne, les amphétamines, la 3,4-méthylènedioxy-N-méthylamphétamine (MDMA), également connue sous le nom d'"ecstasy".

• Coup de chaleur lié à la phénothiazine (pas de rigidité et absence de transpiration, cause de la pyrexie dans ce cas).

• Catatonie mortelle (syndrome psychiatrique rare - catatonie avec rigidité ± élévation de la créatine kinase (CK), généralement sans implication autonome ou mouvement involontaire).

• Empoisonnement aux organophosphates.

• Coup de chaleur.

• Encéphalite (y compris l'encéphalite à herpès simplex et la rage).

• Réaction hyperthermique aux inhibiteurs de la monoamine-oxydase.

• Polymyosite.

• Rhabdomyolyse.

• Autres formes d'empoisonnement (par exemple, strychnine).

• Toxicité d'autres médicaments (anticholinergiques, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine).

Enquêtes^{2 6}

• La FBC montre souvent une leucocytose.

• Les analyses d'urine et d'urine peuvent révéler des perturbations métaboliques dues à une acidose ou à des lésions rénales aiguës.

• L'hypocalcémie est une association fréquente.

• Prélèvement de sang artériel pour évaluer l'équilibre acido-basique.

• Les LFT peuvent montrer une élévation des transaminases et de la lactate déshydrogénase (LDH) d'origine musculaire.

• La CK est généralement élevée.

• La myoglobine urinaire doit être vérifiée.

• Les études de coagulation - en particulier le temps de prothrombine, le temps de thromboplastine partielle activée et le rapport international normalisé (INR) - doivent être vérifiées (pour détecter une coagulopathie).

• Un dépistage urinaire des drogues doit être effectué (en particulier pour les salicylates, la cocaïne et les amphétamines).

• En cas de suspicion de septicémie, il convient de procéder à des hémocultures et à d'autres cultures pertinentes.

• L'imagerie peut être indiquée :

  • Une CXR doit être envisagée en cas de suspicion de septicémie.

  • tomodensitométrie de la tête, afin d'exclure d'autres diagnostics.

• Une ponction lombaire peut être nécessaire pour exclure d'autres diagnostics (en particulier en cas de fièvre et d'altération de l'état mental). Le syndrome malin des neuroleptiques ne s'accompagne d'aucun signe significatif dans le liquide céphalo-rachidien (LCR), si ce n'est une élévation des protéines.

Traitement du syndrome malin des neuroleptiques⁸

Il est préférable de considérer le syndrome malin des neuroleptiques comme une urgence médicale et de le prendre en charge dans un hôpital de soins aigus.⁹

Les voies respiratoires et la respiration doivent être protégées s'il y a des signes de compromission. Les cas graves peuvent nécessiter une assistance circulatoire et ventilatoire.

• Les patients agités ont besoin de benzodiazépines par voie intraveineuse. Il est préférable d'éviter ou de minimiser la contention physique, car elle peut aggraver l'hyperthermie.

• Le médicament incriminé doit être arrêté.

• Des fluides IV doivent être administrés en cas de déshydratation.

• En cas de surdosage récent de l'agent, le charbon actif peut aider à prévenir l'absorption.

• Des dispositifs de refroidissement et des antipyrétiques sont utilisés pour traiter l'hyperthermie.

• En cas de rhabdomyolyse et de lésions rénales aiguës, l'alcalinisation de l'urine et la dialyse sont souvent nécessaires.

• Les médicaments dopaminergiques, tels que la bromocriptine et l'amantadine, et les relaxants musculaires, tels que le dantrolène sodique, sont fréquemment utilisés dans les cas graves, mais il existe peu de preuves empiriques de leur efficacité. Toutefois, de nombreux rapports anecdotiques font état de leur utilité.

• L'électroconvulsivothérapie (ECT) est parfois utilisée si les médicaments ne parviennent pas à améliorer l'état de la personne et il semble qu'il y ait des preuves à l'appui de son utilisation.

Pronostic^{2 10}

La mortalité est passée de 20 à 30 % à 5-11,6 %. Le décès est généralement causé par un collapsus cardiovasculaire, une insuffisance respiratoire, des lésions rénales aiguës myoglobinuriques, des arythmies ou une coagulation intravasculaire diffuse. La morbidité est due à l'insuffisance respiratoire, aux lésions rénales aiguës, aux convulsions et à l'arythmie.

Les changements respiratoires, la gravité de l'hyperthermie et l'âge avancé sont associés à une mortalité plus élevée.¹

Si une lésion rénale aiguë se développe au cours d'un épisode de syndrome malin des neuroleptiques, la mortalité augmente jusqu'à 50 %.

Lorsque les neuroleptiques oraux sont arrêtés, le trouble peut durer de 2 à 14 jours ; pour les neuroleptiques à action retardée, la période peut aller jusqu'à 21 jours.

Les perspectives sont bonnes dans l'ensemble :

• Le dépistage précoce de la maladie.

• Les soins de soutien et le traitement sont adéquats.

• Il n'y a pas de complications.

Complications^{2 11}

• Arrêt cardiaque.

• Rhabdomyolyse.

• Lésions rénales aiguës.

• Crises d'épilepsie.

• Insuffisance respiratoire.

• Coagulation intravasculaire disséminée.

• Pneumonie d'aspiration.

• Détérioration de l'état psychiatrique due au sevrage de la drogue.

• Infection.

• Insuffisance hépatique.

• Embolie pulmonaire.

Prévention du syndrome malin des neuroleptiques

• La connaissance de la maladie et la prise en compte du diagnostic chez les personnes présentant des symptômes pertinents, sous neuroleptiques, sont essentielles pour un diagnostic précoce.

• La surveillance des caractéristiques du syndrome après un changement de neuroleptique peut contribuer à un diagnostic précoce.

• Un diagnostic précoce et l'arrêt de toute drogue incriminée permettront d'arrêter l'aggravation des symptômes.

• Il est important d'avertir du risque de récidive. Les patients doivent être activement encouragés à informer les prestataires de soins de santé de leur sensibilité et recevoir des informations écrites de qualité pour les aider dans ce processus. L'utilisation de bijoux d'identification pour les urgences médicales ou d'autres dispositifs similaires est tout à fait justifiée.