Maladie mixte du tissu conjonctif

Qu'est-ce que la maladie mixte du tissu conjonctif ?

La maladie mixte du tissu conjonctif (MCTD) a été décrite pour la première fois en tant qu'entité distincte en 1972. L'affection initiale a été identifiée dans un groupe de patients qui présentaient des caractéristiques cliniques communes de lupus érythémateux disséminé (LED), de sclérodermie et de myosite.

Elle a été définie comme un état dans lequel il existe des caractéristiques communes à deux ou plusieurs maladies auto-immunes systémiques en présence d'anticorps anti-U1-ribonucléoprotéine (anti-U1-RNP Ab).¹ Des avancées majeures ont été réalisées dans la pathogénie immunitaire de la maladie.²

La MCTD doit être distinguée de la maladie indifférenciée du tissu conjonctif (UCTD). Dans le cas de la MCTD, les patients présentent des caractéristiques de plusieurs maladies du tissu conjonctif différentes. Dans la MCTD, les patients présentent des caractéristiques d'un trouble du tissu conjonctif, mais ne répondent pas aux critères diagnostiques d'une affection spécifique.³

La MCTD évolue parfois vers d'autres troubles du tissu conjonctif et, historiquement, l'idée que la MCTD est une entité clinique distincte a été critiquée. Cependant, peu d'auteurs la rejettent entièrement.⁴ Les critères originaux (critères de Sharp) requis pour établir le diagnostic sont les suivants :

• Pour un diagnostic définitif, quatre critères majeurs sont à prendre en compte : la présence de taux élevés d'anticorps anti-U1-RNP et l'absence d'anticorps anti-muscle lisse.

• Pour un diagnostic probable, trois critères majeurs ou deux critères majeurs (qui doivent provenir des trois premiers de la liste) et deux critères mineurs, ainsi qu'un taux élevé d'anti-U1-RNP Ab.

• Pour un diagnostic possible, trois critères majeurs sans augmentation de l'anti-U1-RNP Ab, ou un critère majeur et trois critères mineurs si l'anti-RNP est augmenté.

• Chez les enfants, le phénomène de Raynaud, la fatigue et la douleur (myalgie et arthralgie) sont des symptômes importants. Le phénomène de Raynaud est un symptôme persistant et tous les enfants qui le présentent doivent être régulièrement évalués pour détecter d'autres signes et symptômes de la MCTD.⁵

• Parmi les autres critères de diagnostic figurent les critères d'Alarcón-Segovia et les critères de consensus japonais de 2019.⁶

Quelle est la fréquence de la MCTD ? (Epidémiologie)

Les femmes sont plus fréquemment touchées que les hommes et la maladie peut survenir à tout âge. L'incidence globale précise de la MCTD est inconnue, car dans certains cas, elle peut être diagnostiquée comme d'autres troubles du tissu conjonctif ou comme des syndromes de chevauchement. Une étude norvégienne a fait état d'un rapport femmes-hommes de 3,3:1 et d'un âge moyen de 37,9 ans au moment du diagnostic de la maladie se déclarant à l'âge adulte. L'incidence de la maladie à l'âge adulte en Norvège au cours de la période 1996-2005 était de 2,1 par million et par an.⁷

Une étude taïwanaise a rapporté un âge moyen d'apparition de la forme pédiatrique de 10,7 ans.⁸

Symptômes de la maladie du tissu conjonctif mixte⁸

Les manifestations cliniques les plus courantes sont le phénomène de Raynaud, les arthralgies, le gonflement des articulations, le dysfonctionnement de l'œsophage, la faiblesse musculaire et l'aspect saucissonné des doigts. Les patients peuvent également présenter une combinaison des signes et symptômes suivants :

• Léthargie, fièvre, faiblesse musculaire, polyarthrite, lymphadénopathie.

• Éruption vasculaire, pétéchiale ou purpurique surélevée ; télangiectasie ; alopécie ; peau tendue et/ou doigts en forme de saucisse.⁹

• Dysphagie (probablement liée à des effets auto-immuns modulés sur la musculature de l'œsophage).¹⁰

• Douleur et/ou sensibilité épigastrique ; douleur thoracique pleurétique.

• L'atteinte cardiaque est fréquente chez les patients, mais souvent inapparente sur le plan clinique. La péricardite est le diagnostic cardiaque le plus fréquent.¹¹ Les autres anomalies comprennent des troubles de la conduction, un épanchement péricardique et un prolapsus de la valve mitrale. Une insuffisance cardiaque systolique et/ou diastolique peut survenir.¹²

• Névralgie du trijumeau ; surdité de perception.¹³

• Calcification sous-cutanée.¹⁴

Diagnostic différentiel

Les diagnostics différentiels sont vastes et comprennent notamment

• Sclérodermie.

• Maladie de Still.

• Polymyosite et dermatomyosite.

• SLE.

• La sarcoïdose.

• Polyarthrite noueuse.

• Syndrome de fatigue chronique.

• Syndrome de Goodpasture.

• Syndrome néphrotique.

Enquêtes

Un patient présentant des caractéristiques évocatrices d'une MCTD peut subir les examens suivants :

• La FBC peut révéler une anémie, une thrombocytopénie et un faible nombre de globules blancs.

• Les analyses d'urine et d'urine peuvent révéler une augmentation de l'urée et de la créatinine en cas d'atteinte rénale.

• Les LFT peuvent montrer une réduction de l'albumine en cas d'atteinte rénale.

• Analyse d'urine - présence possible de sang, de protéines et de cellules.

• Lactate déshydrogénase (LDH) et la créatine kinase peuvent être augmentées en cas de myosite.

• La CRP et/ou l'ESR peuvent être augmentées.

• Les anticorps antinucléaires sont généralement élevés.

• L'ADN double brin est généralement (mais pas toujours) négatif.

• L'anticorps anti-U1-RNP est presque toujours soulevé.¹⁵

• L'anti-UA1-70 kd est présent de façon caractéristique dans les MCTD.

• Le taux d'anticorps anti-ARN-TS1 semble être en corrélation avec une activité de type LED chez les patients atteints de MCTD.¹⁶

• La CXR permet d'évaluer la présence d'infiltrats, d'épanchements ou de cardiomégalie.

• L'ECG (avec les enzymes cardiaques) est utilisé pour exclure l'infarctus du myocarde.

• Un échocardiogramme peut être nécessaire pour exclure un épanchement, une hypertension pulmonaire ou une maladie valvulaire. Une altération globale de la fonction ventriculaire droite est observée chez les patients atteints de MCTD et souffrant d'hypertension pulmonaire. Une altération globale de la fonction ventriculaire gauche est observée chez ces patients, indépendamment de l'hypertension pulmonaire.¹⁷

• Une déglutition barytée, une échographie abdominale et/ou une tomodensitométrie peuvent s'avérer nécessaires en cas de douleurs abdominales, afin d'exclure une sérosite, une pancréatite ou une perforation viscérale liée à une vascularite. La tomodensitométrie pulmonaire à haute définition peut aider à différencier la MCTD d'autres maladies du tissu conjonctif.¹⁸

• L'IRM du cerveau peut être utile pour évaluer les signes ou symptômes neuropsychiatriques.

Traitement et gestion de la MCTD

Non médicamenteux

Tous les patients doivent recevoir des conseils sur le sevrage tabagique, le cas échéant, et éviter l'exposition au froid, en particulier des mains et des pieds. Les patients doivent être encouragés à rester actifs et mobiles, mais à éviter les efforts excessifs.

Drogue¹⁹

• En raison de sa relative rareté, il n'y a pas eu d'essais cliniques contrôlés de grande envergure, ce qui explique l'utilisation de traitements qui se sont avérés bénéfiques pour d'autres maladies rhumatismales.

• Pour les patients atteints d'une maladie légère, le traitement initial consistera probablement en l'administration d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, tels que l'ibuprofène, pour traiter la douleur et l'inflammation.

• L'hydroxychloroquine, un antipaludéen, peut également être utile en cas de maladie légère.

• Dans les cas les plus graves, ou en cas d'atteinte d'un organe secondaire, des corticostéroïdes systémiques sont utilisés.

• Une thérapie adjuvante avec des agents d'épargne stéroïdienne tels que le cyclophosphamide et la ciclosporine peut être utilisée lorsqu'un traitement prolongé avec de fortes doses de stéroïdes est nécessaire.

• Les inhibiteurs calciques tels que la nifédipine peuvent être utilisés pour le traitement du phénomène de Raynaud.

• Le dysfonctionnement de l'œsophage peut nécessiter un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons.

• Les prostaglandines telles que l'époprosténol peuvent être utilisées pour traiter les patients qui ont développé une hypertension pulmonaire secondaire.

• Les symptômes de l'hypertension pulmonaire et du phénomène de Raynaud peuvent également être soulagés par les inhibiteurs de la phosphodiestérase tels que le sildénafil.

• Les antagonistes des récepteurs de l'endothéline tels que l'ambrisentan peuvent contribuer à réduire les symptômes de l'hypertension pulmonaire et à améliorer la tolérance à l'effort.

Pronostic²⁰

Tous les patients atteints de MCTD doivent être régulièrement examinés et réévalués, car certains d'entre eux développeront par la suite d'autres maladies du tissu conjonctif telles que le LED, la sclérodermie ou un syndrome de chevauchement.

Le pronostic est variable. Un tiers des patients sont en rémission à long terme, un tiers ont des handicaps chroniques intermittents tels que l'arthrite, la fatigue chronique et la dyspnée à l'effort et un tiers ont une atteinte systémique sévère avec un décès prématuré. Le taux de mortalité est plus faible chez les enfants que chez les adultes.⁵

Le purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) est une complication rare mais associée à un mauvais pronostic.²¹

La cause la plus fréquente de décès est l'hypertension pulmonaire.²² Une prise en charge attentive des complications pulmonaires améliore le pronostic.²³ Un cas d'hypertension pulmonaire associée à une maladie veino-occlusive pulmonaire sévère a été rapporté.²⁴